Diagnoza gruczolaka prostaty

Diagnostyka gruczolaka prostaty ma następujące cele:

• identyfikacja choroby, określenie jej stadium i towarzyszących powikłań;
• diagnostyka różnicowa gruczolaka prostaty z innymi chorobami prostaty i zaburzeniami oddawania moczu;
• wybór optymalnej metody leczenia.

Jednym z pilnych zadań na etapie diagnostyki gruczolaka prostaty jest standaryzacja stosowanych metod badawczych i opracowanie optymalnego algorytmu diagnostycznego. Zgodnie z zaleceniami IV posiedzenia Międzynarodowego Komitetu Pojednawczego ds. Przerostu Prostaty (Paryż, 1997) zdefiniowano obowiązkowe metody badawcze do wstępnej oceny stanu pacjenta, zalecane i opcjonalne metody badawcze. Odrębnie wyróżniono metody diagnostyczne niezalecane do wstępnego badania.

Pierwsze obejmuje zebranie wywiadu, ilościową analizę skarg pacjentów z wykorzystaniem systemu punktacji objawów choroby prostaty IPSS i skali jakości życia (QOL), wypełnianie dzienniczka oddawania moczu (rejestrowanie częstotliwości i objętości oddawanego moczu), badanie fizykalne, badanie per rectum prostaty i pęcherzyków nasiennych, ogólną analizę moczu, ocenę czynności nerek (oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy) i analizę PSA w surowicy.

Zalecane metody obejmują UFM i ultrasonograficzne oznaczanie moczu resztkowego. Opcjonalne metody obejmują dogłębne badanie pacjenta za pomocą testu przepływu ciśnieniowego i metod wizualizacji: przezbrzuszne i TRUS, urografię wydalniczą, uretrocystoskopię. Wsteczna uretrografia, profilometria cewki moczowej, cystouretrografia mikcyjna i EMG zwieracza cewki moczowej nie są zalecane do wstępnego badania.

Podczas drugiej wizyty, po ocenie parametrów laboratoryjnych, wykonuje się badanie per rectum prostaty, przezbrzuszną echografię nerek, pęcherza moczowego, prostaty oraz TRUS prostaty i pęcherzyków nasiennych. Po wykonaniu UFM, ilość zalegającego moczu określa się metodą ultrasonograficzną. Wykonuje się również analizę wydzieliny prostaty w celu identyfikacji i oceny ciężkości współistniejącego przewlekłego zapalenia prostaty.

Aby ustalić rozpoznanie "gruczolaka prostaty" i charakter zaburzeń urodynamicznych, wykonuje się, w zależności od wskazań: kompleksową UDI (cystomanometrię, "ciśnienie-przepływ", EMG, profil ciśnienia w cewce moczowej), urografię wydalniczą, uretrocystografię, renografię lub dynamiczną nefroscyntygrafię, biopsję prostaty itp.

Podział objawów na obturacyjne i drażniące jest uważany za fundamentalnie istotny w ujęciu klinicznym. Pozwala on, na pierwszym etapie, przypuszczalnie ocenić stopień udziału składowych mechanicznych i dynamicznych niedrożności oraz zaplanować dalszy program badania pacjenta, w tym w celu diagnostyki różnicowej gruczolaka prostaty z innymi chorobami, którym towarzyszą podobne zaburzenia oddawania moczu.

Aby zebrać odpowiedni wywiad, należy zwrócić szczególną uwagę na czas trwania choroby, stan dróg moczowych, wcześniejsze leczenie operacyjne i manipulacje na nich, dowiedzieć się, jakie leczenie było prowadzone i jest obecnie prowadzone w przypadku gruczolaka prostaty. Wyjaśnia się charakter chorób współistniejących. W tym przypadku szczególną uwagę zwraca się na choroby, które mogą prowadzić do zaburzeń oddawania moczu (stwardnienie rozsiane, parkinsonizm, udar, choroby rdzenia kręgowego, choroby i urazy kręgosłupa, cukrzyca, alkoholizm itp.). Ponadto ocenia się ogólny stan zdrowia pacjenta i stopień przygotowania do ewentualnej interwencji chirurgicznej.

Objawy gruczolaka prostaty należy oceniać ilościowo, stosując międzynarodowy system całkowitej oceny objawów chorób prostaty IPSS i jakości życia QOL. Całkowity wynik dokumentuje się następująco: S - 0-35; QOL - 6. W tym przypadku nasilenie objawów z IPSS 0-7 ocenia się jako nieistotne, 8-19 jako umiarkowane, a 20-35 jako ciężkie. Podczas ogólnego badania pacjenta z gruczolakiem prostaty należy zwrócić szczególną uwagę na badanie i palpację okolicy nadłonowej, aby wykluczyć przepełnienie pęcherza, ocenić napięcie zwieracza odbytnicy, odruch opuszkowo-jamisty, ocenić funkcję motoryczną i wrażliwość skóry kończyn dolnych w celu zidentyfikowania objawów współistniejących zaburzeń neurogennych.

Mimo znaczącej roli technicznych narzędzi diagnostycznych, palpacja prostaty ma ogromne znaczenie, ponieważ ocena jej wyników obejmuje osobiste doświadczenie lekarza. Badanie per rectum pozwala określić wielkość, konsystencję i konfigurację prostaty, jej bolesność (w przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego), zmiany w pęcherzykach nasiennych i szybko zidentyfikować palpacyjne objawy raka prostaty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka laboratoryjna gruczolaka prostaty

Diagnostyka laboratoryjna gruczolaka prostaty ogranicza się do identyfikacji powikłań zapalnych, objawów niewydolności nerek i wątroby oraz zmian w krzepnięciu krwi. Kliniczne badania krwi i moczu w kierunku niepowikłanego gruczolaka prostaty powinny być prawidłowe. W przypadku powikłań zapalnych może wystąpić reakcja leukocytarna i wzrost OB.

W przewlekłej niewydolności nerek poziom hemoglobiny i liczba czerwonych krwinek mogą się zmniejszyć. Leukocyturia wskazuje na dodanie powikłań zapalnych, a krwiomocz może być konsekwencją żylaków w szyi pęcherza, kamieni pęcherza moczowego i przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego. Aby wyjaśnić wszystkie przypadki mikrohematurii, należy podjąć odpowiednie środki diagnostyczne. Przed operacją, we wszystkich przypadkach, należy wykonać badanie bakteriologiczne moczu w celu określenia wrażliwości mikroflory na antybiotyki i leki chemioterapeutyczne.

O upośledzonej funkcji nerek świadczy zwiększony poziom kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. Wcześniejszym objawem jest spadek zdolności nerek do koncentracji, na co wskazuje spadek ciężaru właściwego moczu.

Dysfunkcja wątroby może towarzyszyć przewlekłej niewydolności nerek lub być następstwem chorób współistniejących, co można wykryć poprzez oznaczenie całkowitej, bezpośredniej i pośredniej bilirubiny, aktywności aminotransferazy, cholinoesterazy protrombiny, zawartości białka i frakcji białkowych krwi. Dysproteinemia jest ważnym objawem diagnostycznym powolnego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek u pacjentów z gruczolakiem prostaty, co wskazuje na zaburzenie syntezy białek przez wątrobę. Badania pokazują, że w fazie utajonej odmiedniczkowego zapalenia nerek u pacjentów z gruczolakiem prostaty występuje tendencja do spadku całkowitego białka we krwi, podczas gdy w fazie aktywnego stanu zapalnego obserwowano hiperproteinemię. narastającą wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek.

Badanie krzepnięcia krwi przed operacją ma ogromne znaczenie. Dysfunkcja nerek u pacjentów z gruczolakiem prostaty w trakcie rozwoju przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek wiąże się ze zmianami w układzie hemokoagulacji, co objawia się zarówno spadkiem zdolności krzepnięcia krwi, jak i objawami hiperkoagulacji i leży u podstaw możliwych powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych.

Oznaczanie poziomu PSA w połączeniu z palpacją prostaty i echografią przezodbytniczą jest obecnie najlepszym sposobem wykrywania raka towarzyszącego gruczolakowi prostaty i wyboru grupy pacjentów do biopsji. Szerokie zastosowanie długoterminowej terapii lekowej i alternatywnych metod termicznych leczenia gruczolaka prostaty sprawia, że badanie to jest bardziej istotne.

Wartości PSA mogą być zmienione przez takie czynniki jak wytrysk w dniu poprzedzającym badanie, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, manipulacje instrumentalne w okolicy cewki moczowej prostaty, niedokrwienie lub zawał gruczołu krokowego. Obecnie bada się wpływ badania per rectum.

Wartość diagnostyczna metody znacznie wzrasta przy określeniu stężenia wolnej frakcji PSA i jej stosunku do całkowitego PSA w surowicy krwi. Wiadomo, że antygen swoisty dla stercza może być reprezentowany przez formy wolne (PSA 10-40%) i formy związane z a1-antychymotrypsyną (PSA-ACT -60-90%), a2-makroglobuliną (<0,1%), inhibitorem proteazy (<1,0%) i inhibitorem inter-a-trypsyny (<0,1%). Ustalono, że w raku prostaty zawartość PSA jest niższa niż w gruczolaku prostaty. Stosunek (PSA/PSA mniejszy niż 15% wskazuje na możliwą obecność utajonego raka prostaty. Pacjenci z tym wskaźnikiem wymagają biopsji.

Diagnostyka instrumentalna gruczolaka prostaty

Głównymi wskazaniami do biopsji w gruczolaku prostaty są dane kliniczne wskazujące na możliwość połączenia tej choroby z rakiem prostaty. Obecność palpacyjnych objawów podejrzenia raka prostaty lub wzrost poziomu PSA powyżej 10 ig/ml (przy wartości PSA >0,15) powoduje konieczność biopsji prostaty. Lista wskazań do biopsji u pacjentów z gruczolakiem prostaty może być rozszerzona. Rosnące zainteresowanie farmakoterapią i rosnąca rola zachowawczych metod leczenia dyktują potrzebę bardziej aktywnych działań ukierunkowanych na identyfikację utajonego raka, tym bardziej że 20-40% złośliwych nowotworów prostaty we wczesnym stadium nie towarzyszy wzrost poziomu PSA. Ponadto w niektórych przypadkach biopsja prostaty może pomóc przewidzieć wyniki zachowawczego leczenia.

Badanie endoskopowe dolnych dróg moczowych u pacjentów z gruczolakiem prostaty jest uważane za metodę opcjonalną. Uretrocystoskopia jest wskazana w przypadku obecności krwiomoczu, nawet anamnestycznego, lub podejrzenia guza pęcherza moczowego na podstawie badania rentgenowskiego lub USG prostaty. W niektórych przypadkach znaczne zmiany w wypieraczu spowodowane jego przerostem, beleczkowaniem, uchyłkowatością lub tworzeniem się kamieni nie pozwalają wykluczyć obecności guza pęcherza moczowego. Jest to wskazanie do badania endoskopowego. Ponadto wynik niektórych alternatywnych metod leczenia gruczolaka prostaty, takich jak termoterapia, zogniskowana ablacja termiczna ultradźwiękami, przezcewkowa destrukcja termiczna częstotliwości radiowej, śródmiąższowa koagulacja laserowa, przezcewkowa ablacja igłowa, rozszerzanie balonem, stentowanie, zależy od anatomicznej konfiguracji prostaty, co uzasadnia zastosowanie uretrocystoskopii w przygotowaniu do tych procedur. Potrzebę badania endoskopowego ustala się w każdym konkretnym przypadku, na podstawie sytuacji klinicznej.

Dynamiczne metody radioizotopowe odgrywają ważną rolę w ocenie stanu czynnościowego nerek i górnych dróg moczowych. Dynamiczna nefroscyntygrafia i radioizotopowa renografia pozwalają na ocenę funkcji filtracyjnych i wydzielniczych nerek, transportu moczu przez górne drogi moczowe, wykonanie radioizotopowego UFM i określenie ilości zalegającego moczu.

Metody badania rentgenowskiego były ostatnio wiodącymi metodami w diagnostyce i ustalaniu taktyki leczenia pacjentów z gruczolakiem prostaty. Jednak ostatnio pogląd na rolę tych metod uległ zmianie, co znalazło odzwierciedlenie w zaleceniach Międzynarodowego Komitetu Konsensusowego ds. Gruczolaka Prostaty, zgodnie z którymi urografia wydalnicza jest klasyfikowana jako metoda opcjonalna i powinna być wykonywana u poszczególnych pacjentów zgodnie z następującymi wskazaniami:

• obecne lub przebyte zakażenia dróg moczowych;
• krwiomocz;
• Obecna lub przebyta kamica układu moczowego:
• historia przebytych operacji układu moczowo-płciowego.

Badanie rentgenowskie zwykle rozpoczyna się od badania obrazowego układu moczowego, które może ujawnić kamienie w projekcji nerek, moczowodów lub pęcherza moczowego. Urografia wydalnicza pozwala wyjaśnić stan górnych dróg moczowych, stopień poszerzenia miedniczki nerkowej i moczowodów oraz zidentyfikować współistniejące choroby urologiczne. Jednak wykonywanie urografii wydalniczej w niewydolności nerek jest niewłaściwe ze względu na niską zawartość informacji.

Cystografia jest cenną metodą diagnostyczną gruczolaka prostaty. Cystografia zstępująca pokazuje pęcherz z ubytkiem wypełnienia w okolicy szyi w postaci wzgórka spowodowanego powiększonym gruczołem krokowym. Mogą być również widoczne uchyłki, kamienie i nowotwory pęcherza moczowego. W przypadku ucisku śródściennych moczowodów przez tkankę hiperplastyczną i deformacji ich segmentów przypęcherzowych ze wzrostem pod- lub retrotrygonalnym można zaobserwować charakterystyczny objaw radiograficzny „haczyków na ryby”. Czasami w celu uzyskania wyraźniejszych obrazów pęcherza wykonuje się wstępującą cysto- i pneumocystografię lub łączoną cystografię Kneise'a-Schöbera z jednoczesnym podaniem 10-15 ml RVC i 150-200 ml tlenu. Jednak zakres zastosowania tych badań jest obecnie ograniczony do diagnostyki współistniejących nowotworów pęcherza moczowego, ponieważ konfigurację, kierunek wzrostu i wielkość prostaty można skuteczniej rejestrować za pomocą USG.

Wsteczne uretrocystografie w gruczolaku prostaty wykazują wydłużenie, deformację i zwężenie cewki moczowej stercza. Najczęstszym wskazaniem do tej metody jest konieczność diagnostyki różnicowej gruczolaka prostaty z innymi chorobami, które manifestują objawy niedrożności podpęcherzowej: zwężenie cewki moczowej i stwardnienie szyi pęcherza moczowego. Ponadto uretrocystografię można wykorzystać do pomiaru długości cewki moczowej stercza od szyi pęcherza do guzka nasiennego, co jest czasami konieczne przy planowaniu leczenia metodami termicznymi, rozszerzaniem balonowym lub stentowaniem prostaty.

TK uzupełnia dane diagnostyczne dotyczące prostaty uzyskane za pomocą echografii i dostarcza obszernych informacji na temat jej topograficznego i anatomicznego związku z sąsiednimi narządami. Ma to ogromne znaczenie w różnicowaniu gruczolaka prostaty od raka i pozwala uzyskać dokładne informacje na temat rozprzestrzeniania się procesu złośliwego poza torebkę i zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Obraz gruczolaka prostaty na TK przedstawiają jednorodne masy o wyraźnych, równych konturach. Najważniejszymi objawami zmian narządowych podczas rozwoju raka są rozmyte kontury gruczołu, asymetryczne powiększenie, niejednorodność struktury z obszarami zwiększonej gęstości i rozrzedzenia oraz powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Metoda ta nie pozwala jednak na różnicowanie raka z gruczolakiem prostaty i przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego na wczesnym etapie.

Ostatnio opublikowano dane na temat stosowania MRI w chorobach prostaty. Jedną z zalet tej metody jest dokładniejsze określenie struktury anatomicznej, konfiguracji i wielkości narządu dzięki uzyskaniu obrazu w trzech wymiarach przestrzennych. Inną zaletą jest możliwość oceny cech tkankowych i identyfikacji anatomii strefowej prostaty. MRI pozwala na jednoznaczną identyfikację stref centralnej, obwodowej i przejściowej prostaty, pomiar i porównanie ich rozmiarów oraz określenie objętości tkanki hiperplastycznej. Dokładność badania zwiększa się dzięki zastosowaniu specjalnych cewek emitujących przezodbytniczych. W typowych przypadkach wyniki MRI pozwalają przypuszczalnie ocenić strukturę morfologiczną prostaty i stosunek podścieliska do nabłonka. W przypadku hiperplazji gruczołowej obraz ma gęstość zbliżoną do tkanki tłuszczowej, a przy przewadze składnika podścieliska charakterystyczna jest większa gęstość. Ma to istotne znaczenie przy określaniu taktyki leczenia, przede wszystkim zachowawczego.

U zdecydowanej większości starszych i niedołężnych mężczyzn (80-84%) skarżących się na częste i utrudnione oddawanie moczu, słaby strumień moczu i parcie na mocz, gdy powiększenie prostaty zostanie wykryte badaniem per rectum i USG, rozpoznanie gruczolaka prostaty nie budzi wątpliwości. Jednak u 16-20% pacjentów objawy dysfunkcji dolnych dróg moczowych nie są związane z gruczolakiem prostaty. W takim przypadku przeprowadza się diagnostykę różnicową z procesami obturacyjnymi i nieobturacyjnymi o innej etiologii, które charakteryzują się podobnymi objawami klinicznymi.

Dzięki badaniu USG jesteśmy w stanie uzyskać niezwykle istotne informacje na temat stanu, wielkości nerek i grubości miąższu, obecności i stopnia zmian zastoinowych w miedniczce nerkowej, współistniejących chorób urologicznych, a także stanu pęcherza moczowego i prostaty.

W gruczolaku prostaty badania ultrasonograficzne ujawniają powiększenie prostaty o różnym stopniu, które w postaci zaokrąglonej formacji o gładkich konturach częściowo zamyka światło pęcherza moczowego. W tym przypadku ocenia się wielkość i konfigurację prostaty, kierunek wzrostu węzłów, zmiany w echostrukturze, obecność kamieni i zwapnień. Podczas badania należy określić objętość pęcherza w momencie wystąpienia parcia na mocz, zwrócić uwagę na gładkość jego konturów, ultrasonograficzne objawy przerostu wypieracza i beleczkowania. Metoda pozwala z dużą wiarygodnością wykluczyć obecność uchyłków, kamieni i nowotworów pęcherza moczowego. Jednak możliwości diagnostyczne przezbrzusznego badania ultrasonograficznego ograniczają się do uzyskania jedynie ogólnego pojęcia o prostacie. W większości przypadków metoda nie pozwala na identyfikację konkretnych objawów raka prostaty, zwłaszcza we wczesnych stadiach. Możliwy jest błąd w pomiarze objętości prostaty i tkanki przerostowej.

TRUS jest ważnym etapem diagnostyki gruczolaka prostaty (prostaty). Pozwala na szczegółową ocenę budowy prostaty, dokładne pomiary jej wielkości i objętości, osobne obliczanie objętości węzłów przerostowych, wykrywanie ultrasonograficznych objawów raka prostaty, przewlekłego zapalenia prostaty, stwardnienia prostaty. Zastosowanie nowoczesnych transrektalnych czujników wielo- lub dwupłaszczyznowych o zmiennej częstotliwości skanowania (5-7 MHz) pozwala na uzyskanie szczegółowego obrazu narządu zarówno w przekroju podłużnym, jak i poprzecznym, co znacznie zwiększa możliwości diagnostyczne metody i dokładność pomiarów.

Najwcześniejszym objawem echograficznym gruczolaka prostaty jest zwiększenie rozmiarów prostaty, głównie wymiaru przednio-tylnego w stosunku do wysokości. W większości przypadków węzły hiperplastyczne różnicuje się łańcuchem zwapnień na granicy z obwodowymi częściami prostaty. Echogeniczność węzłów zależy od przewagi elementów podścieliskowych lub gruczołowych. Rozwój choroby prowadzi do dalszej zmiany konfiguracji prostaty, która nabiera kształtu kulistego lub jajowatego. Jednocześnie obserwuje się zwiększenie objętości strefy centralnej w porównaniu do obwodowej, która jest ściskana i wypychana na zewnątrz przez tkankę hiperplastyczną prostaty, przy czym znaczną objętość strefy obwodowej można uwidocznić jako cienki hipoechogeniczny pasek na obwodzie narządu, w okolicy sąsiadującej z odbytem.

W niektórych przypadkach prostata przyjmuje kształt gruszki z powodu izolowanego powiększenia środkowego płata przy braku wyraźnych zmian hiperplastycznych w płatach bocznych. Często ten wariant rozwoju gruczolaka prostaty obserwuje się u pacjentów z długą historią przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego. obecność zmian sklerotycznych i ognisk zwapnień w centralnej części prostaty, co można zauważyć podczas echografii. Identyfikacja przypadków gruczolaka prostaty z towarzyszącym powiększeniem środkowego płata ma fundamentalne znaczenie, ponieważ szybki postęp niedrożności podpęcherzowej u takich pacjentów sprawia, że stosowanie metod konserwatywnych jest mało obiecujące.

Często badania ultrasonograficzne prostaty ujawniają kamienie, ogniska zwapnień i małe torbiele. Zwapnienia obserwuje się u 70% pacjentów, głównie w dwóch obszarach:

• przycewkowo i w strefie centralnej, co najczęściej obserwuje się u chorych z gruczolakiem prostaty ze wzrostem w płacie środkowym i historią przewlekłego zapalenia prostaty;
• na granicy strefy centralnej i obwodowej w okolicy torebki chirurgicznej, która jest czasami prawie całkowicie zwapniona. Ten wariant jest zwykle obserwowany przy znacznej objętości tkanki hiperplastycznej, co prowadzi do ucisku strefy obwodowej prostaty.

Pojawienie się wielu małych torbielowatych formacji w projekcji powiększonej strefy centralnej prostaty wskazuje na końcowy etap procesu hiperplazji, który morfologicznie odpowiada 5. typowi struktury ośrodków proliferacyjnych prostaty. Ten objaw ma istotne znaczenie prognostyczne, zwłaszcza przy planowaniu farmakoterapii.

Tak więc echografia przezodbytnicza jest obecnie jedną z wiodących metod diagnostyki gruczolaka prostaty, umożliwiającą ocenę objętości, konfiguracji i echostruktury prostaty. Jednocześnie kierunek wzrostu węzłów przerostowych, stopień wzrostu środkowego płata i charakterystyka wewnętrznej struktury narządu mają istotniejsze znaczenie kliniczne niż proste stwierdzenie wzrostu objętości prostaty. Dlatego echografię przezodbytniczą należy wykonać u każdego pacjenta z gruczolakiem prostaty.

Wprowadzenie nowych technologii ultrasonograficznych otwiera nowe perspektywy w diagnostyce: przezodbytnicza ultrasonografia Dopplera z kolorowym odwzorowaniem naczyń prostaty, urządzenia pozwalające na wizualizację trzeciej projekcji i budowę trójwymiarowego obrazu narządu, a także komputerowe systemy przetwarzania obrazu ultrasonograficznego (AUDEX) w celu wczesnej diagnostyki raka prostaty.

UFM to najprostszy test przesiewowy, który może zidentyfikować pacjentów z niedrożnością podpęcherzową i wybrać grupę pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu na granicy normy do dogłębnego badania urodynamicznego. W niedrożności podpęcherzowej spowodowanej gruczolakiem prostaty maksymalna i średnia objętościowa prędkość przepływu moczu spada, a czas oddawania moczu wydłuża się. Krzywa uroflowmetryczna staje się bardziej płaska i wydłużona, a przy znacznym zaburzeniu czynności oddawania moczu ledwo odrywa się od poziomu podstawowego. Uroflowmetria

Najczęściej stosowanymi parametrami do oceny krzywej uroflowmetrycznej są maksymalny przepływ (Qmax) i objętość wydalanego moczu (V). Wyniki są dokumentowane jako Qmax (w ml/s). Parametry uroflowmetryczne silnie zależą od objętości oddawanego moczu, wieku pacjenta i warunków badania. W związku z tym, aby uzyskać bardziej wiarygodne dane, zaleca się przeprowadzenie UFM co najmniej 2 razy w warunkach czynnościowego wypełnienia pęcherza (150-350 ml), gdy występuje naturalna potrzeba oddania moczu. Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na szybkość oddawania moczu są napięcie brzucha i jego fizjologiczne opóźnienie spowodowane lękiem pacjenta oraz uczuciem dyskomfortu wywołanym potrzebą oddania moczu w obecności personelu medycznego. Arbitralne napięcie ucisku brzucha w celu ułatwienia oddawania moczu wywołuje pojawienie się nienormalnie wysokich wybuchów Qmax na tle charakterystycznego przerywanego oddawania moczu na krzywej mikrofonowej. W przypadku zwężenia cewki moczowej obserwuje się wykres przypominający plateau, a krzywa z szybkim wzrostem do Qmax w czasie krótszym niż 1 s od rozpoczęcia oddawania moczu jest typowa dla niestabilnego wypieracza.

Pomimo tego, że UFM jest badaniem przesiewowym, dostarcza niezwykle ważnych informacji na temat charakteru zaburzeń oddawania moczu, pozwalając w niektórych przypadkach na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej gruczolaka prostaty z innymi chorobami lub na wyselekcjonowanie grupy pacjentów do dalszych badań urodynamicznych. Wartości Qmax przekraczające 15 ml/s uważa się za prawidłowe. Aby zwiększyć informatywność metody, UFM należy oceniać biorąc pod uwagę cały zestaw wskaźników, obejmujący, oprócz Qmax i V, informacje o całkowitym czasie oddawania moczu (Ttotal), czasie jego zatrzymania przed pojawieniem się pierwszych kropli moczu (T), czasie osiągnięcia maksymalnej szybkości przepływu (Tmax) i średniej szybkości przepływu moczu (Qcp). Określono granice obiektywności metody. Zatem normalny wskaźnik Ttotal wynosi 10 s dla objętości 100 ml i 23 s dla 400 ml. Przy objętości moczu w pęcherzu mniejszej niż 100 ml i większej niż 400 ml UFM jest nieinformatywne.

Wiarygodne porównanie wyników kilku badań, przeprowadzonych u jednego pacjenta w dłuższym okresie czasu lub porównanie danych uzyskanych od różnych grup pacjentów, jest możliwe jedynie na podstawie obliczenia specjalnych wskaźników, które przedstawiają proporcjonalny lub procentowy stosunek rzeczywistej wartości danego wskaźnika uroflowmetrycznego do jego wartości prawidłowej ustalonej dla danej objętości oddawanego moczu.

Badania na dużą skalę wykazały zależność zmian parametrów oddawania moczu od wieku. Normalnie Qmax zmniejsza się z wiekiem o około 2 ml/s na każde 10 lat życia. Jeśli normalny wskaźnik Qmax dla mężczyzn bez objawów dysfunkcji dolnych dróg moczowych w wieku 50 lat wynosi średnio 15 ml/s, to w wieku 83 lat wynosi już 6,3 ml/s. Taka dynamika parametrów urodynamicznych u mężczyzn bez klinicznych objawów gruczolaka prostaty jest wynikiem starzenia się ściany pęcherza moczowego.

W tym zakresie zmodyfikowane nomogramy dostosowane do każdej grupy wiekowej są obecnie proponowane do porównawczej oceny uroflowgramów i obliczania wskaźników uroflowmetrycznych. W nowoczesnych modelach uroflowmetrów obliczenia te są wykonywane automatycznie.

Określenie ilości zalegającego moczu ma fundamentalne znaczenie dla określenia stopnia zaawansowania choroby i wskazań do leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Zaleca się wykonanie go metodą ultrasonograficzną bezpośrednio po oddaniu moczu. Wskazane jest połączenie tego badania z UFM. Niedawno opracowana technika radioizotopowego UFM daje możliwość jednoczesnego nieinwazyjnego określenia początkowej objętości pęcherza, szybkości przepływu i objętości zalegającego moczu. Radionuklidowe UFM wykonuje się zwykle 1-2 godziny po renografii lub nefroscyntygrafii z hippuranem. Metoda opiera się na graficznym zapisie ilości związku radioaktywnego, który gromadzi się w pęcherzu po podaniu dożylnym i szybkości ewakuacji podczas oddawania moczu. Na podstawie pomiaru aktywności nad pęcherzem po oddaniu moczu ocenia się ilość zalegającego moczu.

Ilość moczu resztkowego u tego samego pacjenta może się różnić w zależności od stopnia wypełnienia pęcherza. Gdy jest on przepełniony, mocz resztkowy może pojawić się nawet u tych pacjentów, którzy wcześniej go nie mieli, dlatego jeśli podczas pierwszego oznaczenia zostanie wykryta znaczna objętość moczu resztkowego, zaleca się powtórzenie badania.

Dodatkowe możliwości wykrywania ukrytej dekompensacji wypieracza daje farmakouroflowmetria z określeniem ilości zalegającego moczu po podaniu furosemidu. Jeśli przy umiarkowanie wyrażonej niedrożności podpęcherzowej na tle przerostu wypieracza w fazie wielomoczowej obserwuje się wzrost Qmax przy braku zalegającego moczu, to przy znacznym zmniejszeniu pojemności rezerwowej dolnych dróg moczowych następuje trwały spadek Qmax na tle zauważalnego wydłużenia czasu oddawania moczu i zwiększenia objętości zalegającego moczu.

Standaryzowane badanie skarg pacjentów z wykorzystaniem skali IPSS, badanie prostaty za pomocą palca. UFM w połączeniu z przezbrzusznym i TRUS oraz echograficznym oznaczaniem moczu zalegającego są głównymi metodami obiektywnego monitorowania ambulatoryjnego i oceny skuteczności leczenia. Obecność i kierunek objawów klinicznych gruczolaka prostaty zależą od relacji trzech głównych składników: powiększenia prostaty z powodu hiperplazji, nasilenia objawów i stopnia niedrożności podpęcherzowej.

Sektor C - pacjenci z przerostem prostaty, objawami dysfunkcji dolnych dróg moczowych oraz IVO.

Sektor S - chorzy z przebiegiem choroby bezobjawowym lub skąpoobjawowym w przypadku współistnienia rozrostu gruczołu krokowego i żyły dolnej.

Sektor P - pacjenci z objawami dysfunkcji dolnych dróg moczowych i objawami niedrożności bez oznak gruczolaka prostaty. Do tej grupy mogą należeć pacjenci ze stwardnieniem szyi pęcherza moczowego, zwężeniem cewki moczowej, rakiem prostaty lub przewlekłym zapaleniem prostaty.

Sektor B - pacjenci z objawami gruczolaka prostaty przy braku lub nieznacznym wyrażeniu objawów obturacyjnych. Obejmuje dwie grupy pacjentów: z pierwotnie zmniejszoną kurczliwością wypieracza oraz przypadki gruczolaka prostaty w połączeniu z hiperrefleksją pęcherza moczowego. Jest to najbardziej złożona kategoria pacjentów, wymagająca ukierunkowanej diagnostyki różnicowej.

Głównymi celami rozszerzonego badania UDI u pacjentów z objawami dysfunkcji dolnych dróg moczowych są:

• określenie związku między istniejącą dysfunkcją dolnych dróg moczowych, powiększeniem prostaty i niedrożnością:
• potwierdzenie niedrożności dolnych dróg moczowych, określenie jej stopnia i lokalizacji;
• ocena kurczliwości mięśnia wypieracza;
• identyfikacja subklinicznej neuropatycznej dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej i jej wpływu na rozwój niedrożności cewki moczowej przez gruczoł krokowy;
• przewidywanie rezultatów wybranej metody leczenia.

Badając pacjentów z objawami charakterystycznymi dla gruczolaka prostaty, można wyróżnić następujące rodzaje zaburzeń urodynamicznych dolnych dróg moczowych:

• mechaniczne IVO wywołane wzrostem gruczolaka prostaty;
• niedrożność dynamiczna (współczulna) wywołana skurczem elementów mięśni gładkich szyi pęcherza moczowego, prostaty i cewki moczowej sterczowej;
• zmniejszona kurczliwość mięśnia wypieracza;
• niestabilność wypieracza (obturacyjna lub idiopatyczna);
• hiperrefleksja wypieracza neurogennego:
• nadwrażliwość prostaty lub pęcherza moczowego.

Metody urodynamiczne odgrywają szczególną rolę w badaniu pacjentów z historią klinicznych lub subklinicznych manifestacji chorób ośrodkowego układu nerwowego: polineuropatii cukrzycowej, udaru mózgu, choroby Parkinsona, zmian krążków międzykręgowych itp. w połączeniu z powiększeniem prostaty. Szczegółowe badanie urodynamiczne u takich pacjentów pozwala określić udział istniejących zaburzeń neurogennych w objawach gruczolaka prostaty.

Cystomanometria - określanie ciśnienia śródpęcherzowego na różnych etapach napełniania pęcherza moczowego i podczas oddawania moczu. Jednoczesny pomiar ciśnienia śródbrzusznego pozwala uniknąć zniekształceń wyników badania z powodu napięcia mięśni brzucha, ruchu pacjenta i innych czynników. W połączeniu z EMG zwieraczy metoda jest bardzo przydatna u pacjentów z podejrzeniem neurogennych zaburzeń oddawania moczu. Ważnymi parametrami metody są pojemność cystometryczna, pierwsze odczucie parcia na mocz, podatność pęcherza moczowego i zdolność do tłumienia aktywności wypieracza podczas napełniania.

Podczas fazy napełniania dane cystomanometrii pozwalają nam ocenić funkcję rezerwuarową wypieracza pęcherza, a zależność między ciśnieniem a objętością pęcherza charakteryzuje jego właściwości sprężyste. Krzywa cystomanometrii odzwierciedla fazę początkowego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, spowodowanego zdolnością do kurczenia się, i następującą po niej względnie stabilną fazę akomodacji (adaptacji) do zwiększającej się objętości pęcherza.

U zdrowej osoby pierwsza potrzeba oddania moczu pojawia się, gdy pęcherz jest wypełniony do 100-150 ml, a ciśnienie śródpęcherzowe wynosi 7-10 cm H2O. Silna potrzeba występuje, gdy pęcherz jest wypełniony do 250-350 ml, a ciśnienie śródpęcherzowe wynosi 20-35 cm H2O. Ten rodzaj reakcji pęcherza nazywa się normorefleksyjną. Znaczny wzrost ciśnienia śródpęcherzowego i wystąpienie silnej potrzeby oddania moczu przy małej objętości moczu (100-150 ml) odpowiada hiperrefleksji wypieracza. Znaczny wzrost ciśnienia śródpęcherzowego (do 10-15 cm H2O) przy wypełnieniu pęcherza do 600-800 ml wskazuje na hiporefleksję wypieracza.

Cystomanometria podczas oddawania moczu pozwala ocenić drożność odcinka pęcherzowo-moczowodowego i zdolność skurczową wypieracza. Normalnie maksymalne ciśnienie śródpęcherzowe podczas oddawania moczu u mężczyzn wynosi 45-50 cm H2O. Wzrost ciśnienia śródpęcherzowego podczas oddawania moczu wskazuje na obecność przeszkody w opróżnianiu pęcherza.

Spadek Qmax w większości przypadków wskazuje na wzrost oporu wewnątrzcewkowego, ale może być związany ze spadkiem zdolności skurczowej wypieracza. Jeśli analiza obowiązkowych i zalecanych badań nie daje wystarczających podstaw do rozpoznania niedrożności pęcherza moczowego, wówczas pacjent, zwłaszcza podejmując decyzję o wyborze inwazyjnych metod leczenia gruczolaka prostaty, powinien przejść badanie ciśnieniowo-przepływowe. Metoda polega na rejestracji ciśnienia wewnątrzpęcherzowego podczas oddawania moczu z jednoczesnym pomiarem objętościowego natężenia przepływu moczu podczas UFM.

Badanie ciśnienia i przepływu jest jedynym sposobem na odróżnienie pacjentów z niskim Qmax z powodu dysfunkcji wypieracza od pacjentów z prawdziwą niedrożnością odpływu z pęcherza moczowego. Niskie natężenie przepływu moczu przy wysokim ciśnieniu śródpęcherzowym wskazuje na niedrożność odpływu z pęcherza moczowego. Z drugiej strony połączenie niskiego ciśnienia śródpęcherzowego ze stosunkowo wysokimi wartościami Qmax wskazuje na niedrożność odpływu z pęcherza moczowego bez obturacji.

Pacjenci z zaburzeniami granicznymi są przedmiotem dużego zainteresowania klinicznego. Wymagają dynamicznej obserwacji i powtarzanych badań w celu zidentyfikowania prawdziwej natury dominujących zaburzeń urodynamicznych. Jeśli pacjent z objawami dysfunkcji układu moczowego nie ma objawów IVO, tradycyjne metody leczenia chirurgicznego prawdopodobnie nie będą skuteczne.

Stan aparatu zamykającego pęcherz moczowy ocenia się na podstawie wyników określania profilu ciśnienia wewnątrzcewkowego. Mierzy się i rejestruje opór stawiany przez wypływający płyn (lub gaz) przez zwieracze wewnętrzny i zewnętrzny oraz prostatę. Metoda ta nie znalazła jednak szerokiego zastosowania w pierwotnej diagnostyce gruczolaka prostaty i jest stosowana głównie w badaniu pacjentów z pooperacyjnym nietrzymaniem moczu.

Choroby wymagające diagnostyki różnicowej gruczolaka prostaty

Choroby z objawami niedrożnościowymi:

• zwężenie cewki moczowej;
• stwardnienie szyi pęcherza moczowego;
• stwardnienie prostaty;
• upośledzona kurczliwość pęcherza (przyczyny neurogenne lub inne);
• rak prostaty.

Choroby z objawami drażniącymi:

• zakażenie układu moczowego;
• zapalenie gruczołu krokowego;
• niestabilność wypieracza;
• rak pęcherza moczowego (in situ);
• ciało obce (kamień) pęcherza moczowego:
• kamienie w dolnej jednej trzeciej moczowodu.

Jak pokazano powyżej, parcie naglące na mocz i nietrzymanie moczu mogą występować również w chorobach nieobturacyjnych i są związane z niestabilnością skurczów wypieracza. Zaburzenia oddawania moczu u mężczyzn w podeszłym wieku i w podeszłym wieku związane z niestabilnością skurczów wypieracza obserwuje się w miażdżycy tętnic mózgowych, parkinsonizmie, dyskogennych chorobach kręgosłupa, niedokrwistości złośliwej i szczególnie często w cukrzycy. U tych pacjentów występuje zwykle osłabienie strumienia moczu, który jest wydalany małymi porcjami, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza i obecność zalegającego moczu. Objawy te są często interpretowane jako przejawy niedrożności prostaty, a pacjenci poddawani są leczeniu operacyjnemu. Operacja wykonana nieprawidłowo, w przypadkach, gdy niestabilność wypieracza nie jest następstwem niedrożności podpęcherzowej, znacznie pogarsza stan pacjenta.

Neurogenna hiporefleksja wypieracza (arefleksja) charakteryzuje się trudnościami w oddawaniu moczu, co może prowadzić do błędnej diagnozy gruczolaka prostaty. Występuje, gdy przewodzenie impulsów eferentnych do pęcherza z segmentów SII-IV rdzenia kręgowego jest upośledzone, a także gdy upośledzone są drogi aferentne z pęcherza do odpowiadających im segmentów rdzenia kręgowego lub uszkodzone są drogi przewodzenia nadrdzeniowego. Arefleksja wypieracza może być następstwem niedokrwiennej lub pourazowej mielopatii, stwardnienia rozsianego, zmian w krążkach międzykręgowych, polineuropatii cukrzycowej. Rozpoznanie choroby neurologicznej, która spowodowała arefleksję wypieracza, można ustalić na podstawie wywiadu, badań neurologicznych i urodynamicznych. Uszkodzenie odcinków krzyżowych rdzenia kręgowego diagnozuje się na podstawie zmniejszenia powierzchownej wrażliwości w okolicy krocza i zaniku odruchu opuszkowo-jamistego, który jest spowodowany krótkotrwałym uciskiem żołędzi prącia. W odpowiedzi następuje szybki skurcz zwieracza odbytu i skurcz mięśnia opuszkowo-jamistego, określany wizualnie. Brak odruchu opuszkowo-jamistego wskazuje na uszkodzenie łuku odruchowego na poziomie odcinków krzyżowych rdzenia kręgowego. Rozpoznanie zerwania odruchu wypieracza potwierdza się badaniem UDI: „ciśnienie-przepływ” lub cystomanometrią w połączeniu z EMG zwieracza zewnętrznego.

Metodycznie i prawidłowo zorganizowane badanie pacjentów pozwala na wczesne wykrycie większości z powyższych schorzeń.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]