Stwardnienie gruczołu krokowego

Skleroza prostaty to choroba, w której obkurczający się miąższ gruczołu uciska część sterczową cewki moczowej, zwęża szyję pęcherza moczowego i części pęcherzowe moczowodów, uciska nasieniowody, prowadzi do zaburzenia aktu oddawania moczu, zastoju moczu w górnych drogach moczowych, zmniejszenia czynności nerek i zaburzenia różnych faz cyklu kopulacyjnego.

Kod ICD-10

N42.8. Inne określone choroby gruczołu krokowego.

Co jest przyczyną stwardnienia prostaty?

Stwardnienie prostaty rozwija się w wyniku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, chociaż niektórzy badacze zauważyli etiologiczną rolę oddziaływania mechanicznego na gruczoł krokowy, anomalie rozwojowe, czynniki alergiczne, immunologiczne, miażdżycę naczyniową, skutki hormonalne. Stwierdzono, że stwardnienie prostaty jest niezależną chorobą polietiologiczną.

W etiologii bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego najczęstszymi patogenami (65-80%) są patogeny Gram-ujemne, przede wszystkim Escherichia coli lub kilka mikroorganizmów.

Etiologia przewlekłego niebakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego nie została wystarczająco zbadana. Uważa się jednak, że refluks uretroprostatyczny odgrywa znaczącą rolę w powstawaniu przewlekłego bakteryjnego i niebakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego, które w przypadku sterylnego moczu sprzyja rozwojowi chemicznego stanu zapalnego.

Patogeneza stwardnienia prostaty

Wiadomo, że w patogenezie obu postaci przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego istotne znaczenie mają zaburzenia mikrokrążenia w gruczole krokowym, ujawniane badaniami reograficznymi i echo-Dopplerowskimi.

Rozwój stwardnienia gruczołu krokowego następuje w przebiegu przewlekłego zapalenia bakteryjnego i niebakteryjnego i jest uważany za końcowe stadium przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego.

W naturalnym przebiegu choroby proces sklerotyzacji może obejmować szyję pęcherza moczowego, trójkąt pęcherza moczowego, ujścia moczowodów i pęcherzyki nasienne.

Wszystko to przyczynia się do postępu IBO, rozwoju przewlekłej niewydolności nerek i dysfunkcji seksualnych.

Stwardnienie prostaty nie jest uważane za powszechną chorobę, chociaż jej rzeczywista częstość występowania nie została wystarczająco zbadana.

Zatem, zdaniem badaczy, u 5% pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego zdiagnozowano III stadium choroby (włóknienie stwardnienia).

Stwardnienie prostaty stwierdzono u 13% pacjentów leczonych z powodu ostrego i przewlekłego zatrzymania moczu.

Objawy stwardnienia prostaty

Głównymi objawami klinicznymi stwardnienia prostaty są objawy charakterystyczne dla IVO o dowolnej etiologii:

• utrudnione, często bolesne oddawanie moczu, aż do bólu;
• uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza;
• ostre lub przewlekłe zatrzymanie moczu.

Oprócz tego pacjenci skarżą się na:

• ból w kroczu, nad wzgórkiem łonowym, w pachwinie, odbycie;
• dysfunkcje seksualne (obniżony popęd seksualny, pogorszenie erekcji, bolesny stosunek i orgazm).

W miarę postępu zaburzeń odpływu moczu rozwija się ureterohydronefroza i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, pojawia się pragnienie, suchość w ustach i suchość skóry, czyli objawy charakterystyczne dla niewydolności nerek.

Warto zaznaczyć, że ogólny stan chorych może być przez długi czas zadowalający, pomimo dość wyraźnych zmian w nerkach i drogach moczowych.

Wygląd chorych z niewydolnością nerek ulega znacznej zmianie i charakteryzuje się bladością skóry o żółtawym odcieniu, pastowatością twarzy i wychudzeniem.

Nerek zazwyczaj nie da się wyczuć palpacyjnie; w przypadku znacznej objętości zalegającego moczu w dolnej części brzucha, palpacyjnie można wykryć kulisty, bolesny pęcherz moczowy.

W przypadku występowania zapalenia najądrza badanie palpacyjne ujawnia powiększone, umiarkowanie bolesne przydatki jądra.

Badanie per rectum ujawnia gruczoł krokowy o zmniejszonych rozmiarach, gęsty, asymetryczny, gładki i wolny od guzków.

Masaż sklerotycznego gruczołu krokowego nie powoduje wydzielania wydzieliny, co świadczy o utracie jego funkcji.

Klasyfikacja stwardnienia prostaty

Zmiany morfologiczne w gruczole krokowym są polimorficzne. VS Karpenko i in. (1985) opracowali histologiczną klasyfikację stwardnienia prostaty.

Czynniki patogenetyczne:

• Stwardnienie gruczołu krokowego z ogniskowym rozrostem miąższu.
• Stwardnienie prostaty z zanikiem miąższu.
• Stwardnienie gruczołu krokowego w połączeniu z rozrostem gruczolakowatym guzkowym.
• Stwardnienie prostaty z transformacją torbielowatą.
• Marskość gruczołu krokowego:
  • w połączeniu z zakaźnym zapaleniem pęcherzykowym lub miąższowym (śródmiąższowym) gruczołu krokowego;
  • w połączeniu z alergicznym zapaleniem gruczołu krokowego;
  • bez zapalenia gruczołu krokowego: zmiany zanikowe, zmiany dystroficzne, wrodzone anomalie rozwojowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnoza stwardnienia prostaty

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka laboratoryjna stwardnienia prostaty

Badania krwi i moczu mogą wykryć zmiany zapalne w nerkach, drogach moczowych oraz dysfunkcję nerek wywołaną stwardnieniem prostaty, a także ocenić stopień zaawansowania choroby.

Leukocyturia, bakteriuria są częstymi objawami; kreatynina i anemia pojawiają się wraz z rozwojem i postępem niewydolności nerek. UFM ma duże znaczenie dla określenia ciężkości IVO. Maksymalna szybkość przepływu moczu spada do 4-6 ml/s, a czas oddawania moczu wydłuża się u większości pacjentów.

TRUS jest niezwykle cenny, ponieważ określa objętość i echostrukturę gruczołu krokowego, a także pomaga odróżnić stwardnienie prostaty od gruczolaka i raka. Metoda ta umożliwia również określenie objętości zalegającego moczu, identyfikację pogrubienia ściany pęcherza moczowego i obecności jego fałszywych uchyłków.

Badanie ultrasonograficzne nerek i górnych dróg moczowych pozwala na ustalenie ureterohydronefrozy. Konwencjonalne metody badania radiologicznego wykonuje się w następującej kolejności: przegląd i urografia wydalnicza (według wskazań: infuzyjna, w połączeniu z wprowadzeniem leków moczopędnych, opóźniona), cystouretrografia zstępująca. W przypadku braku informacji o stanie odcinka sterczowego cewki moczowej wykonuje się wstępującą uretrocystografię.

Jednakże żadna z tych metod radiologicznych nie dostarcza informacji na temat wielkości i stanu gruczołu krokowego.

Dane takie można uzyskać za pomocą promieni rentgenowskich i rezonansu magnetycznego.

Wymienione metody diagnostyki radiacyjnej są mało inwazyjne, a jeśli dostarczają informacji o stanie odcinka sterczowego cewki moczowej, można uniknąć wstępującej uretrocystografii. Wstępująca uretrocystografia kontrastowa, według uzasadnionych wskazań, pomaga zdiagnozować zwężenie odcinka sterczowego cewki moczowej, powiększenie pęcherza moczowego i refluks pęcherzowo-moczowodowo-miedniczkowy.

Metoda ta jest jednak inwazyjna, nie do końca bezpieczna (możliwe jest wystąpienie powikłań infekcyjnych i zapalnych, w tym ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i urosepsy) i nie pozwala uzyskać informacji na temat stanu gruczołu krokowego.

Badanie wazovesikulografii nie ma bezpośredniego związku z diagnostyką stwardnienia gruczołu krokowego, jednak pozwala ocenić rozległość rozprzestrzeniania się procesu zapalnego do pęcherzyków nasiennych i otaczających tkanek, a jego wyniki mogą być brane pod uwagę przy wyborze zakresu zabiegu operacyjnego.

Wskazania do przeprowadzenia tego badania, według niektórych autorów:

• zaburzenie erekcji;
• bolesny orgazm;
• ból głęboko w jamie miednicy, kroczu lub odbycie

Stwierdzono, że zmiany patologiczne w pęcherzykach nasiennych występują u 35% chorych na stwardnienie prostaty.

Badania radionuklidów mogą być stosowane w celu pełniejszej oceny stanu czynnościowego nerek i górnych dróg moczowych.

Uretrocystoskopia jest wykonywana na ostatnim etapie badania, ponieważ może aktywować infekcję dróg moczowych. Ta metoda jest stosowana w celu oceny drożności cewki moczowej sterczowej, określenia objawów IVO (belkowanie ściany pęcherza, fałszywe uchyłki) oraz wykluczenia lub diagnozy chorób towarzyszących (kamienie, rak pęcherza).

Diagnozę stwardnienia prostaty można zatem ustalić na podstawie:

• pacjenci skarżą się na trudności w oddawaniu moczu, często bolesne oddawanie moczu;
• historia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, operacja prostaty;
• zmniejszenie wielkości gruczołu, stwierdzone badaniem per rectum, TRUS (w tym spowolnienie krążenia krwi podczas echo-Dopplerografii), obrazowaniem rentgenowskim lub rezonansem magnetycznym;
• diagnostyka zmian retencyjnych w górnych i dolnych drogach moczowych.

Diagnostyka różnicowa stwardnienia prostaty

Diagnostykę różnicową stwardnienia prostaty przeprowadza się z gruczolakiem, rakiem i, rzadziej, gruźlicą tego narządu. Dla gruczolaka, jak i dla stwardnienia prostaty charakterystyczne są objawy drażniące i niedrożnościowe. Podobne objawy są możliwe w przypadku raka i gruźlicy gruczołu krokowego. Jednak badanie per rectum z gruczolakiem prostaty zwykle ujawnia jego powiększenie o gęsto-elastycznej konsystencji, podczas gdy w przypadku raka ujawnia nierównomierną gęstość i gruźlicę narządu. W przypadku podejrzenia gruźlicy poszukuje się mykobakterii w wydzielinie gruczołu krokowego i ejakulacie.

Nowoczesne metody badań laboratoryjnych i radiologicznych, a w razie konieczności także biopsja prostaty, pozwalają skutecznie rozwiązywać problemy diagnostyki różnicowej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie stwardnienia prostaty

Leczenie zachowawcze stwardnienia prostaty, obejmujące farmakoterapię, ma znaczenie pomocnicze i jest stosowane na ogół w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym.

Pomimo opinii niektórych autorów o celowości wykonania bougienage cewki moczowej, nie ma alternatywy dla leczenia operacyjnego stwardnienia prostaty, ponieważ bougienage i cewnikowanie cewki moczowej są nie tylko nieskuteczne, ale także przyczyniają się do zakażenia dróg moczowych, zaostrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek i pogorszenia przebiegu choroby.

Celem zabiegu jest usunięcie sklerotycznego gruczołu krokowego i przywrócenie odpływu moczu w odcinku pęcherzowo-moczowodowym.

Wskazania do leczenia operacyjnego stwardnienia prostaty:

• ostre i przewlekłe zatrzymanie moczu powikłane zwiększoną objętością, uchyłkami, kamieniami pęcherza moczowego;
• zaburzenia odpływu moczu z górnych dróg moczowych, powikłane odpływem pęcherzowo-moczowodowym, ureterohydronefrozy, odmiedniczkowym zapaleniem nerek, utajoną i wyrównaną niewydolnością nerek;
• refluks cewkowo-pęcherzykowy powikłany ropniakiem pęcherzyków nasiennych.

Przeciwwskazania tymczasowe to:

• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek;
• okresowe stadium przewlekłej niewydolności nerek;
• niedokrwistość.

Leczenie operacyjne stwardnienia prostaty jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:

• stadium terminalne przewlekłej niewydolności nerek;
• dekompensacja chorób współistniejących;
• otępienie starcze;
• psychoza.

Obecnie w leczeniu stwardnienia prostaty stosuje się następujące zabiegi:

• TUR sklerotycznego gruczołu krokowego;
• prostatektomia przezpęcherzowa;
• prostatovesikulektomia – gdy proces zapalny rozprzestrzenia się na pęcherzyki nasienne;
• adenomoprostatektomia – gdy w tkance bliznowatej gruczołu znajdują się węzły gruczolakowate;
• wycięcie pęcherzyka nasiennego - wykonywane w przypadku ropniaka pęcherzyków nasiennych;
• prostatektomia z plastyką pourazowego zwężenia cewki moczowej - stosowana w przypadkach nawracających zwężeń cewki moczowej, gdy w procesie bierze udział gruczoł krokowy na skutek refluksu cewkowo-prostatowego.

Zabieg TUR w przypadku stwardnienia prostaty wykonuje się przy użyciu klasycznej technologii.

Dzięki tej pomocy TUR raka pęcherza moczowego i usuwanie kamieni pęcherza moczowego można wykonać jednocześnie z resekcją stwardniałego gruczołu krokowego. Do zalet tej metody należy możliwość i skuteczność powtórnej resekcji blizn powstałych w odcinku podpęcherzowym.

Technika prostatektomii jest następująca. Po cyfrowej i wizualnej rewizji wewnętrznego ujścia cewki moczowej podejmuje się decyzję o zakresie zabiegu. Jeśli czubek palca wskazującego ledwo przechodzi przez zwężoną szyjkę pęcherza i tylną część cewki moczowej, a metalowe narzędzia kalibru 19-22 swobodnie pokonują zwężone obszary odcinka prostaty cewki moczowej, nie stanowi to podstawy do odmowy prostatektomii.

Zacisk umieszcza się na tylnym półkolu wewnętrznego otworu cewki moczowej. Szyjkę pęcherza moczowego pociąga się do góry. Skalpelem wykonuje się nacięcie w tylnej ścianie cewki moczowej w miejscu, w którym gruczoł krokowy styka się z szyjką pęcherza moczowego.

Mobilizowaną tkankę prostaty chwyta się zaciskiem. Gruczoł odcina się nożyczkami od otaczających tkanek ze wszystkich stron, unikając uszkodzenia szyi pęcherza moczowego. W celu hemostazy zakłada się 1-2 szwy w kształcie litery U, które wraz z dwoma drenami wyprowadza się przez cewkę moczową. Zszywa się przednią ścianę pęcherza moczowego i przednią ścianę jamy brzusznej, pozostawiając drenaż w przestrzeni przedpęcherzowej. Pęcherz moczowy jest stale przepłukiwany przez dreny cewki moczowej. Szwy hemostatyczne usuwa się po 18-24 godzinach, system irygacyjny - po 7 dniach.

Powikłania śródoperacyjne prostatektomii obejmują uszkodzenie przedniej ściany odbytnicy (rzadko). W takim przypadku uszkodzony obszar zszywa się i zakłada tymczasową kolostomię, którą następnie zamyka się chirurgicznie. Krwawienie z obszaru operacyjnego o objętości większej niż 500 ml wymaga uzupełnienia utraconej krwi. W okresie pooperacyjnym często obserwuje się zaostrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek i pogorszenie niewydolności nerek, dlatego stosuje się leki przeciwbakteryjne zgodnie z rodzajem czynnika bakteryjnego i jego wrażliwością na leki przeciwbakteryjne, przeprowadza się działania detoksykacyjne.

Niektórzy badacze szacują, że wskaźnik śmiertelności wynosi 2,6%.

Najczęstszymi przyczynami zgonów u pacjentów są ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, urosepsica, obustronne zapalenie płuc i terminalna niewydolność nerek. Biorąc pod uwagę traumatyczny charakter prostatektomii, trudność kontrolowania objętości wyciętej tkanki i ryzyko uszkodzenia odbytnicy, należy wziąć pod uwagę, że w dzisiejszych warunkach główną metodą leczenia operacyjnego stwardnienia prostaty jest TUR tkanki sklerotycznej.

Odległe wyniki leczenia operacyjnego stwardnienia prostaty są zadowalające: za pomocą tych operacji można przywrócić drożność odcinka pęcherzowo-cewkowego, a także częściowo przywrócić funkcję nerek.

Jak zapobiegać stwardnieniu prostaty?

Zapobieganie stwardnieniu prostaty jest możliwe, jeśli wczesna diagnostyka przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego zostanie przeprowadzona zgodnie z nowoczesną klasyfikacją, a leczenie będzie adekwatne do postaci zapalenia gruczołu krokowego (bakteryjne, niebakteryjne).

Klasyfikacja kliniczna V.S. Karpenki przewiduje wyróżnienie czterech stadiów upośledzenia oddawania moczu w tej chorobie.

• Stopień I - zaburzenia czynnościowe oddawania moczu.
• Stopień II – zaburzenia czynnościowe pasażu moczu przez górne i dolne drogi moczowe.
• Stopień III - trwałe zaburzenia czynnościowe urodynamiczne i początkowe zmiany morfologiczne w narządach moczowych i przewodach nasiennych.
• Stopień IV: zmiany końcowe w miąższu nerek, moczowodach, pęcherzu moczowym i przewodach nasiennych.

Rokowanie w przypadku stwardnienia prostaty

Rokowanie w przypadku stwardnienia prostaty jest zadowalające, jeżeli operację przeprowadzi się przed wystąpieniem ciężkiego stadium przewlekłej niewydolności nerek.