Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

Jeśli sytuacja z zakaźnym (a dokładniej bakteryjnym) zapaleniem gruczołu krokowego jest mniej lub bardziej jasna, to przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego o podłożu bakteryjnym jest nadal poważnym problemem urologicznym z wieloma nierozwiązanymi pytaniami. Być może pod maską choroby zwanej przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego kryje się cały szereg chorób i stanów patologicznych charakteryzujących się różnymi zmianami organicznymi w tkankach i zaburzeniami czynnościowymi nie tylko gruczołu krokowego, narządów męskiego układu rozrodczego i dolnych dróg moczowych, ale także innych narządów i układów w ogóle.

Brak jednolitej definicji przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego negatywnie wpływa na skuteczność diagnostyki i leczenia tej choroby.

Według definicji Narodowego Instytutu Zdrowia USA, rozpoznanie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego oznacza obecność bólu (dyskomfortu) w okolicy miednicy, krocza i narządów moczowo-płciowych przez co najmniej 3 miesiące. W tym przypadku może nie być dysurii, a także flory bakteryjnej w wydzielinie gruczołu krokowego.

Głównym obiektywnym objawem przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jest obecność procesu zapalnego w prostacie, potwierdzona badaniem histologicznym tkanki gruczołu krokowego (uzyskanej w wyniku biopsji punkcyjnej lub interwencji chirurgicznej) i/lub badaniem mikrobiologicznym wydzieliny gruczołu krokowego; lub charakterystyczne zmiany w prostacie ujawnione w badaniu USG, objawy zaburzeń oddawania moczu.

Kody ICD-10

• N41.1 Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego.
• N41.8 Inne choroby zapalne gruczołu krokowego.
• N41.9 Zapalna choroba gruczołu krokowego, nieokreślona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest najczęstszą chorobą zapalną męskiego układu rozrodczego i jedną z najczęstszych chorób męskich w ogóle. Jest to najczęstsza choroba urologiczna u mężczyzn poniżej 50 roku życia. Średni wiek pacjentów cierpiących na przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego wynosi 43 lata. W wieku 80 lat aż 30% mężczyzn cierpi na przewlekłe lub ostre zapalenie gruczołu krokowego.

Częstość występowania przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego w populacji ogólnej wynosi 9%. W Rosji przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, według najbardziej przybliżonych szacunków, jest powodem, dla którego mężczyźni w wieku produkcyjnym zgłaszają się do urologa w 35% przypadków. U 7-36% pacjentów jest ono powikłane zapaleniem pęcherzyków, zapaleniem najądrza, zaburzeniami układu moczowego, funkcjami rozrodczymi i seksualnymi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Co jest przyczyną przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego?

Współczesna medycyna uważa przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego za chorobę polietiologiczną. Występowanie i nawroty przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, oprócz działania czynników infekcyjnych, są spowodowane zaburzeniami neurowegetatywnymi i hemodynamicznymi, którym towarzyszy osłabienie odporności miejscowej i ogólnej, procesy autoimmunologiczne (działanie endogennych immunomodulatorów - cytokin i leukotrienów), hormonalne, chemiczne (refluks moczu do przewodów prostaty) i biochemiczne (możliwa rola cytrynianów), a także aberracje peptydowych czynników wzrostu. Czynnikami ryzyka rozwoju przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są:

• czynniki związane ze stylem życia powodujące zakażenie układu moczowo-płciowego (nieregularne stosunki płciowe bez zabezpieczenia i higieny osobistej, obecność stanu zapalnego i/lub zakażenia narządów moczowych i narządów płciowych u partnera seksualnego):
• wykonywanie manipulacji przezcewkowych (w tym przezcewkowej resekcji prostaty) bez profilaktycznej terapii antybakteryjnej:
• obecność stałego cewnika cewkowego:
• przewlekła hipotermia;
• siedzący tryb życia;
• nieregularne życie seksualne.

Wśród czynników etiopatogenetycznych przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego duże znaczenie mają zaburzenia immunologiczne, w szczególności brak równowagi między różnymi czynnikami immunokompetentnymi. Przede wszystkim dotyczy to cytokin - niskocząsteczkowych związków o charakterze polipeptydowym, które są syntetyzowane przez komórki limfoidalne i nielimfoidalne i mają bezpośredni wpływ na aktywność funkcjonalną komórek immunokompetentnych.

Dużą wagę przywiązuje się do refluksu wewnątrzsterczowego moczu jako jednego z głównych czynników rozwoju tzw. chemicznego, niebakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego.

Rozwój diagnostyki funkcjonalnej pozwolił na dokładniejsze badanie układu nerwowego i diagnostykę zaburzeń neurogennych narządów miednicy i prostaty. Dotyczy to przede wszystkim mięśni dna miednicy i elementów mięśni gładkich ściany pęcherza moczowego, cewki moczowej i prostaty. Neurogenna dysfunkcja mięśni dna miednicy jest uważana za jedną z głównych przyczyn niezapalnej postaci przewlekłego abakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego.

Zespół przewlekłego bólu miednicy może być również związany z powstawaniem punktów spustowych mięśniowo-powięziowych zlokalizowanych w miejscach przyczepu mięśni do kości i powięzi miednicy. Uderzenie w te punkty spustowe, zlokalizowane w bliskim sąsiedztwie układu moczowo-płciowego, powoduje ból promieniujący do okolicy nadłonowej, krocza i innych stref projekcyjnych narządów płciowych. Z reguły punkty te powstają podczas chorób, urazów i interwencji chirurgicznych na narządach miednicy.

Objawy przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Objawy przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego obejmują ból lub dyskomfort, zaburzenia oddawania moczu i dysfunkcję seksualną. Głównym objawem przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jest ból lub dyskomfort w okolicy miednicy, który trwa 3 miesiące lub dłużej. Najczęstszym miejscem występowania bólu jest krocze, ale dyskomfort może również wystąpić w okolicy nadłonowej, pachwinowej, odbytniczej i innych obszarach miednicy, na wewnętrznej stronie ud, a także w mosznie i okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Jednostronny ból jąder zwykle nie jest oznaką zapalenia gruczołu krokowego. Ból podczas i po ejakulacji jest najbardziej specyficzny dla przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego.

Funkcje seksualne są upośledzone, w tym tłumienie libido i pogorszenie jakości spontanicznych i/lub odpowiednich erekcji, chociaż u większości pacjentów nie rozwija się ciężka impotencja. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest jedną z przyczyn przedwczesnego wytrysku (PE), ale w późniejszych stadiach choroby wytrysk może być powolny. Możliwa jest zmiana („wymazanie”) emocjonalnego zabarwienia orgazmu.

Zaburzenia oddawania moczu częściej objawiają się objawami drażniącymi, rzadziej objawami nietrzymania moczu.

W przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego można stwierdzić zaburzenia ilościowe i jakościowe ejakulatu, które rzadko są przyczyną niepłodności.

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest chorobą falową, okresowo narastającą i malejącą. Ogólnie rzecz biorąc, objawy przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego odpowiadają stadiom procesu zapalnego.

Stadium wysiękowe charakteryzuje się bólem w mosznie, w pachwinach i okolicy nadłonowej, częstym oddawaniem moczu i dyskomfortem pod koniec oddawania moczu, przyspieszonym wytryskiem, bólem pod koniec lub po wytrysku, wzmożonymi i bolesnymi, wystarczającymi erekcjami.

W stadium alternatywnym pacjent może odczuwać ból (nieprzyjemne odczucia) w okolicy nadłonowej, rzadziej w mosznie, okolicy pachwinowej i kości krzyżowej. Oddawanie moczu zwykle nie jest upośledzone (lub jest częstsze). Na tle przyspieszonego, bezbolesnego wytrysku obserwuje się normalny wzwód.

Faza proliferacyjna procesu zapalnego może objawiać się osłabieniem intensywności strumienia moczu i częstszym oddawaniem moczu (w zaostrzeniach procesu zapalnego). Ejakulacja na tym etapie nie jest upośledzona lub jest nieco spowolniona, intensywność prawidłowych erekcji jest prawidłowa lub umiarkowanie zmniejszona.

W stadium zmian bliznowaciejących i stwardnienia prostaty pacjentom dokucza uczucie ciężkości w okolicy nadłonowej, w kości krzyżowej, częste oddawanie moczu w dzień i w nocy (całkowita częstomocz), słaby, przerywany strumień moczu i nagląca potrzeba oddania moczu. Wytrysk jest powolny (aż do jego braku), wystarczający, a niekiedy spontaniczne erekcje są osłabione. Często na tym etapie zwraca się uwagę na „wymazany” orgazm.

Oczywiście, ścisłe zaawansowanie procesu zapalnego i zgodność objawów klinicznych z nim nie zawsze się ujawniają i nie u wszystkich pacjentów, podobnie jak różnorodność objawów przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego. Częściej obserwuje się jeden lub dwa objawy, które są właściwe dla różnych grup, na przykład ból w kroczu i częste oddawanie moczu lub parcie naglące z przyspieszonym wytryskiem.

Wpływ przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego na jakość życia, według ujednoliconej skali oceny jakości życia, jest porównywalny z wpływem zawału mięśnia sercowego, dławicy piersiowej czy choroby Leśniowskiego-Crohna.

[ 12 ]

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Nadal nie ma jednolitej klasyfikacji przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego. Najwygodniejsza w użyciu jest klasyfikacja zapalenia gruczołu krokowego zaproponowana w 1995 r. przez amerykański Narodowy Instytut Zdrowia.

• Typ I - ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego.
• Typ II – przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, stwierdzane w 5–1 przypadkach.
• Typ III – przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (zespół przewlekłego bólu miednicy), diagnozowane w 90% przypadków;
• Typ IIIA (postać zapalna) – ze zwiększoną liczbą leukocytów w wydzielinie gruczołu krokowego (ponad 60% ogólnej liczby przewlekłych zapaleń gruczołu krokowego);
• Typ IIIB (postać niezapalna) – bez zwiększenia liczby leukocytów w wydzielinie prostaty (ok. 30%);
• Typ IV - bezobjawowe zapalenie prostaty, wykryte przypadkowo podczas badania innych chorób na podstawie wyników analizy wydzieliny prostaty lub jej biopsji (zapalenie prostaty histologiczne). Częstość występowania tej postaci choroby jest nieznana.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Rozpoznanie jawnego przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego nie jest trudne i opiera się na klasycznej triadzie objawów. Biorąc pod uwagę, że choroba często przebiega bezobjawowo, konieczne jest zastosowanie kompleksu metod fizykalnych, laboratoryjnych i instrumentalnych, w tym określenie stanu immunologicznego i neurologicznego.

Kwestionariusze mają ogromne znaczenie przy ocenie subiektywnych objawów choroby. Opracowano wiele kwestionariuszy, które wypełnia pacjent, a które pomagają lekarzowi w wyrobieniu sobie poglądu na temat częstotliwości i intensywności bólu, zaburzeń oddawania moczu i zaburzeń seksualnych, stosunku pacjenta do tych klinicznych objawów przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, a także w ocenie stanu psychoemocjonalnego pacjenta. Najpopularniejszym kwestionariuszem jest obecnie Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). Kwestionariusz został opracowany przez amerykański Narodowy Instytut Zdrowia i jest skutecznym narzędziem do identyfikacji objawów przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego i określania jego wpływu na jakość życia.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka laboratoryjna przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

To właśnie diagnostyka laboratoryjna przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego pozwala na postawienie diagnozy „przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego” (od 1961 r., kiedy Farman i McDonald ustanowili „złoty standard” w diagnostyce zapalenia gruczołu krokowego – 10–15 leukocytów w polu widzenia) oraz przeprowadzenie diagnostyki różnicowej między jego postacią bakteryjną i niebakteryjną.

Diagnostyka laboratoryjna pozwala również wykryć ewentualne zakażenie prostaty atypową, niespecyficzną florą bakteryjną i grzybiczą, a także wirusami. Przewlekłe zapalenie prostaty diagnozuje się, jeśli wydzielina prostaty lub 4 próbki moczu (3-4-szklane próbki zaproponowali Meares i Stamey w 1968 r.) zawierają bakterie lub więcej niż 10 leukocytów w polu widzenia. Jeśli w wydzielinie prostaty nie ma wzrostu bakterii przy zwiększonej liczbie leukocytów, konieczne jest przeprowadzenie badania na chlamydię i inne choroby przenoszone drogą płciową.

W badaniu mikroskopowym wydzieliny z cewki moczowej określa się liczbę leukocytów, śluzu, nabłonka, a także rzęsistków pochwowych, gonokoków i flory nieswoistej.

Badanie zeskrobin z błony śluzowej cewki moczowej metodą PCR pozwala na określenie obecności drobnoustrojów wywołujących choroby przenoszone drogą płciową.

Badanie mikroskopowe wydzieliny prostaty pozwala określić liczbę leukocytów, ziaren lecytyny, ciałek amyloidowych, ciałek Trousseau-Lallemanda i makrofagów.

Przeprowadza się badanie bakteriologiczne wydzieliny prostaty lub moczu uzyskanego po jej masażu. Na podstawie wyników tych badań określa się charakter choroby (bakteryjne lub bezbakteryjne zapalenie prostaty). Zapalenie prostaty może powodować wzrost stężenia PSA. Pobranie krwi w celu określenia stężenia PSA w surowicy należy wykonać nie wcześniej niż 10 dni po badaniu per rectum. Mimo to przy stężeniu PSA powyżej 4,0 ng/ml wskazane jest zastosowanie dodatkowych metod diagnostycznych, w tym biopsji prostaty w celu wykluczenia raka prostaty.

W diagnostyce laboratoryjnej przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego duże znaczenie ma badanie stanu odporności (stanu odporności humoralnej i komórkowej) oraz poziomu przeciwciał niespecyficznych (IgA, IgG i IgM) w wydzielinie gruczołu krokowego. Badania immunologiczne pomagają określić stadium procesu i monitorować skuteczność leczenia.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostyka instrumentalna przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

TRUS prostaty w przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego charakteryzuje się wysoką czułością, ale niską swoistością. Badanie pozwala nie tylko na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, ale także na określenie postaci i stadium choroby z późniejszym monitorowaniem w trakcie leczenia. USG umożliwia ocenę wielkości i objętości prostaty, echostruktury (torbiele, kamienie, zmiany włóknisto-stwardnieniowe w narządzie, ropnie, obszary hipoechogeniczne w strefie obwodowej prostaty), wielkości, stopnia rozrostu, gęstości i echo-jednorodności zawartości pęcherzyków nasiennych.

UDI (UFM, ocena profilu ciśnienia w cewce moczowej, badanie ciśnienia/przepływu, cystometria) i miografia mięśni dna miednicy dostarczają dodatkowych informacji w przypadku podejrzenia zaburzeń oddawania moczu o podłożu neurogennym i dysfunkcji mięśni dna miednicy, a także badania IVO, które często towarzyszy przewlekłemu zapaleniu gruczołu krokowego.

U pacjentów ze zdiagnozowaną IVO należy wykonać badanie rentgenowskie w celu wyjaśnienia przyczyny jej wystąpienia oraz ustalenia taktyki dalszego leczenia.

Tomografię komputerową i rezonans magnetyczny narządów miednicy wykonuje się w celu diagnostyki różnicowej z rakiem prostaty, a także w przypadkach podejrzenia niezapalnej postaci zapalenia gruczołu krokowego o podłożu bakteryjnym, gdy konieczne jest wykluczenie zmian patologicznych w obrębie kręgosłupa i narządów miednicy.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Ustalenie charakteru dominującego procesu patologicznego w prostacie jest szczególnie ważne, ponieważ pod „maską” przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego ujawniają się różne zaburzenia trofizmu, unerwienia, skurczu, wydzielin i innych funkcji tego narządu. Niektóre z nich można przypisać objawom abakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego, na przykład jego atonicznej postaci.

Należy także różnicować przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego o podłożu bakteryjnym:

• ze schorzeniami psychoneurologicznymi - depresją, dysfunkcją neurogenną pęcherza (w tym dyssynergią wypieraczowo-zwieraczową), pseudodyssynergią, odruchową dystrofią współczulną;
• w chorobach zapalnych innych narządów – śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie spojenia łonowego;
• z dysfunkcją seksualną;
• z innymi przyczynami dysurii - przerostem szyi pęcherza moczowego, objawowym gruczolakiem prostaty, zwężeniem cewki moczowej i kamicą układu moczowego;
• z chorobami odbytnicy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Leczenie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Leczenie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, jak każdej przewlekłej choroby, powinno być prowadzone zgodnie z zasadami konsekwencji i kompleksowego podejścia. Przede wszystkim należy zmienić styl życia pacjenta, jego myślenie i psychologię. Poprzez wyeliminowanie wpływu wielu szkodliwych czynników, takich jak brak aktywności fizycznej, alkohol, przewlekła hipotermia i inne. W ten sposób nie tylko zatrzymujemy dalszy postęp choroby, ale także wspomagamy powrót do zdrowia. To, jak również normalizacja życia seksualnego, diety i wiele więcej, jest etapem przygotowawczym w leczeniu. Następnie następuje główny, podstawowy kurs, który obejmuje stosowanie różnych leków. Takie podejście krok po kroku do leczenia choroby pozwala kontrolować jej skuteczność na każdym etapie, wprowadzając niezbędne zmiany, a także zwalczać chorobę zgodnie z tą samą zasadą, na której się rozwinęła. - od czynników predysponujących do wywołujących.

Wskazania do hospitalizacji

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego z reguły nie wymaga hospitalizacji. W ciężkich przypadkach przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego kompleksowa terapia prowadzona w szpitalu jest skuteczniejsza niż leczenie w warunkach ambulatoryjnych.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Leczenie farmakologiczne przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Konieczne jest jednoczesne stosowanie kilku leków i metod, działających na różne ogniwa patogenezy, w celu wyeliminowania czynnika zakaźnego, normalizacji krążenia krwi w narządach miednicy (w tym poprawy mikrokrążenia w prostacie), odpowiedniego drenażu zrazików prostaty, zwłaszcza w strefach obwodowych, normalizacji poziomu głównych hormonów i reakcji immunologicznych. Na tej podstawie można zalecić leki przeciwbakteryjne i antycholinergiczne, immunomodulatory, NLPZ, angioprotektory i leki rozszerzające naczynia krwionośne, a także masaż prostaty w przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego. W ostatnich latach przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego leczono lekami, które wcześniej nie były stosowane w tym celu: blokery receptorów alfa1-adrenergicznych (terazosyna), inhibitory 5-a-reduktazy (finasteryd), inhibitory cytokin, leki immunosupresyjne (cyklosporyna), leki wpływające na metabolizm kwasu moczowego (allopurynol) i cytryniany.

Podstawą leczenia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego wywołanego czynnikami zakaźnymi jest leczenie przeciwbakteryjne przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, przeprowadzane z uwzględnieniem wrażliwości konkretnego patogenu na konkretny lek. Skuteczność terapii przeciwbakteryjnej nie została udowodniona dla wszystkich rodzajów zapalenia gruczołu krokowego. W przewlekłym bakteryjnym zapaleniu gruczołu krokowego leczenie przeciwbakteryjne przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jest skuteczne i prowadzi do wyeliminowania patogenu w 90% przypadków, pod warunkiem, że leki są dobierane z uwzględnieniem wrażliwości drobnoustrojów na nie, a także właściwości samych leków. Konieczne jest prawidłowe dobranie ich dawki dobowej, częstotliwości podawania i czasu trwania leczenia.

W przewlekłym bezbakteryjnym zapaleniu gruczołu krokowego i zespole zapalnym przewlekłego bólu miednicy (w przypadku, gdy patogen nie zostanie wykryty w wyniku zastosowania mikroskopowych, bakteriologicznych i immunologicznych metod diagnostycznych), można zastosować krótki cykl empirycznego leczenia przeciwbakteryjnego przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego i, jeśli okaże się klinicznie skuteczny, kontynuować go. Skuteczność empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej u pacjentów z zarówno bakteryjnym, jak i bezbakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego wynosi około 40%. Wskazuje to na niewykrywalną florę bakteryjną lub pozytywną rolę innych czynników bakteryjnych (chlamydia, mykoplazma, ureaplazma, flora grzybicza, rzęsistek, wirusy) w rozwoju zakaźnego procesu zapalnego, co do tej pory nie zostało potwierdzone. Flora, której nie określono standardowym badaniem mikroskopowym lub bakteriologicznym wydzieliny gruczołu krokowego, może w niektórych przypadkach zostać wykryta poprzez badanie histologiczne wycinków z biopsji gruczołu krokowego lub innymi subtelnymi metodami.

W przypadku niezapalnego przewlekłego zespołu bólu miednicy i bezobjawowego przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, potrzeba terapii przeciwbakteryjnej jest kontrowersyjna. Czas trwania terapii przeciwbakteryjnej nie powinien być dłuższy niż 2-4 tygodnie, po czym, jeśli wyniki są pozytywne, jest ona kontynuowana przez 4-6 tygodni. Jeśli nie ma efektu, antybiotyki można odstawić i przepisać leki z innych grup (na przykład blokery receptorów alfa1-adrenergicznych, wyciągi ziołowe z Serenoa repens).

Lekami z wyboru w terapii empirycznej przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są fluorochinolony, ponieważ charakteryzują się wysoką biodostępnością i dobrze przenikają do tkanki gruczołu (stężenie niektórych z nich w wydzielinie gruczołu krokowego przewyższa to w surowicy krwi). Inną zaletą leków z tej grupy jest ich aktywność wobec większości drobnoustrojów Gram-ujemnych, a także chlamydii i ureaplazmy. Wyniki leczenia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego nie zależą od stosowania żadnego konkretnego leku z grupy fluorochinolonów.

W przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego najczęściej stosuje się:

• norfloksacyna w dawce 400 mg 2 razy dziennie przez 10-14 dni;
• pefloksacyna w dawce 400 mg 2 razy dziennie przez 10-14 dni;
• cyprofloksacyna w dawce 250-500 mg 2 razy dziennie przez 14-28 dni.

Jeśli fluorochinolony są nieskuteczne, należy przepisać skojarzoną terapię antybakteryjną: amoksycylinę + kwas klawulanowy i klindamycynę. Tetracykliny (doksycyklina) nie straciły na znaczeniu, zwłaszcza jeśli podejrzewa się zakażenie chlamydiami.

Najnowsze badania wykazały, że klarytromycyna dobrze przenika do tkanki gruczołu krokowego i jest skuteczna w walce z wewnątrzkomórkowymi patogenami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, w tym z ureaplazmą i chlamydią.

Leki przeciwbakteryjne zaleca się również w celu zapobiegania nawrotom bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego.

Jeśli wystąpią nawroty, poprzedni cykl leków przeciwbakteryjnych może zostać przepisany w niższych dawkach jednorazowych i dziennych. Nieskuteczność terapii przeciwbakteryjnej wynika zazwyczaj z nieprawidłowego wyboru leku, jego dawkowania i częstości lub obecności bakterii utrzymujących się w przewodach, zrazikach lub zwapnieniach i pokrytych ochronną błoną zewnątrzkomórkową.

Biorąc pod uwagę ważną rolę refluksu wewnątrzsterczowego w patogenezie przewlekłego bezbakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego, jeśli objawy obturacyjne i drażniące choroby utrzymują się po terapii przeciwbakteryjnej (a czasami razem z nią), wskazane są alfa-blokery. Ich stosowanie wynika z faktu, że do 50% ciśnienia wewnątrzcewkowego u ludzi jest utrzymywane przez stymulację receptorów alfa-1-adrenergicznych. Funkcję skurczową prostaty kontrolują również receptory alfa-1-adrenergiczne, które są zlokalizowane głównie w elementach podścieliska gruczołu. Alfa-blokery zmniejszają zwiększone ciśnienie wewnątrzcewkowe i rozluźniają szyję pęcherza moczowego oraz mięśnie gładkie prostaty, zmniejszając napięcie wypieracza. Pozytywny efekt występuje w 48-80% przypadków, niezależnie od stosowania konkretnego leku z grupy alfa-blokerów.

Stosowane są następujące alfa-blokery:

• tamsulosyna - 0,2 mg/dobę,
• terazosyna - 1 mg/dobę ze zwiększeniem dawki do 20 mg/dobę;
• alfuzosyna - 2,5 mg 1-2 razy dziennie.

Pod koniec lat 90. pojawiły się pierwsze publikacje naukowe na temat stosowania finasterydu w prostatodynii. Działanie tego leku opiera się na hamowaniu aktywności enzymu 5-a-reduktazy, który przekształca testosteron w jego formę prostaty, 5-a-dihydrotestosteron. Jego aktywność w komórkach prostaty jest 5 razy lub więcej wyższa niż aktywność testosteronu. Androgeny odgrywają główną rolę w związanej z wiekiem aktywacji proliferacji składników podścieliska i nabłonka oraz innych procesów prowadzących do wzrostu prostaty. Stosowanie finasterydu prowadzi do zaniku tkanki podścieliska (po 3 miesiącach) i gruczołowej (po 6 miesiącach przyjmowania leku), przy czym objętość tej ostatniej w prostacie zmniejsza się o około 50%. Zmniejsza się również stosunek nabłonka do podścieliska w strefie przejściowej. W związku z tym hamowana jest również funkcja wydzielnicza. Przeprowadzone badania potwierdziły zmniejszenie nasilenia bólu i objawów drażniących w przewlekłym abakteryjnym zapaleniu gruczołu krokowego i przewlekłym zespole bólowym miednicy. Pozytywny efekt finasterydu może wynikać ze zmniejszenia objętości gruczołu krokowego, czemu towarzyszy zmniejszenie nasilenia obrzęku tkanki śródmiąższowej, zmniejszenie napięcia gruczołu i, odpowiednio, zmniejszenie ciśnienia na jego torebkę.

Ból i objawy drażniące są wskazaniem do przepisania NLPZ, które stosuje się zarówno w terapii złożonej, jak i jako samodzielny alfa-bloker, gdy leczenie przeciwbakteryjne jest nieskuteczne (diklofenak w dawce 50-100 mg/dobę).

Niektóre badania wykazały skuteczność ziołolecznictwa, ale wyniki te nie zostały potwierdzone w wieloośrodkowych badaniach kontrolowanych placebo.

W naszym kraju najbardziej rozpowszechnione są preparaty lecznicze na bazie Serenoa repens (palmy sabałowej). Według współczesnych danych skuteczność tych preparatów leczniczych zapewnia obecność w ich składzie fitosteroli, które mają kompleksowe działanie przeciwzapalne na proces zapalny w prostacie. Ten efekt Serenoa repens wynika ze zdolności ekstraktu do hamowania syntezy mediatorów zapalnych (prostaglandyn i leukotrienów) poprzez hamowanie fosfolipazy A2, która aktywnie uczestniczy w przekształcaniu fosfolipidów błonowych w kwas arachidonowy, a także hamowanie cyklooksygenazy (odpowiedzialnej za powstawanie prostaglandyn) i lipooksygenazy (odpowiedzialnej za powstawanie leukotrienów). Ponadto preparaty Serenoa repens mają wyraźne działanie przeciwobrzękowe. Zalecany czas trwania terapii przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego preparatami na bazie ekstraktu Serenoa repens wynosi co najmniej 3 miesiące.

Jeżeli objawy kliniczne choroby (ból, dysuria) utrzymują się po zastosowaniu antybiotyków, alfa-blokerów i NLPZ, dalsze leczenie powinno być ukierunkowane albo na złagodzenie bólu, albo na rozwiązanie problemów z oddawaniem moczu, albo na korektę obu powyższych objawów.

W przypadku bólu, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne działają przeciwbólowo, blokując receptory histaminowe H1 i działając antycholinesterazą. Najczęściej przepisywane są amitryptylina i imipramina. Należy jednak zachować ostrożność. Działania niepożądane obejmują senność i suchość w ustach. W niezwykle rzadkich przypadkach w celu złagodzenia bólu można stosować narkotyczne leki przeciwbólowe (tramadol i inne leki).

Jeśli w obrazie klinicznym choroby przeważa dysuria, przed rozpoczęciem farmakoterapii należy wykonać badanie UDI (UFM) i, jeśli to możliwe, wideourodynamiczne. Dalsze leczenie przepisuje się w zależności od uzyskanych wyników. W przypadku zwiększonej wrażliwości (nadreaktywności) szyi pęcherza moczowego, leczenie prowadzi się jak w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego, tj. przepisuje się amitryptylinę, leki przeciwhistaminowe i wkraplanie roztworów antyseptycznych do pęcherza moczowego. W przypadku hiperrefleksu wypieracza przepisuje się leki antycholinesterazowe. W przypadku hipertoniczności zewnętrznego zwieracza pęcherza moczowego przepisuje się benzodiazepiny (np. diazepam), a jeśli farmakoterapia jest nieskuteczna, przepisuje się fizjoterapię (łagodzenie skurczów), neuromodulację (np. stymulację krzyżową).

Opierając się na nerwowo-mięśniowej teorii etiopatogenezy przewlekłego niebakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego, można przepisać leki rozkurczowe i zwiotczające mięśnie.

W ostatnich latach, opierając się na teorii udziału cytokin w rozwoju przewlekłego stanu zapalnego, rozważa się możliwość zastosowania w przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego inhibitorów cytokin, takich jak przeciwciała monoklonalne przeciwko czynnikowi martwicy nowotworu (infliksimab), inhibitory leukotrienów (zafirlukast, który należy do nowej klasy NLPZ) i inhibitory czynnika martwicy nowotworu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Leczenie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego bez leków

Obecnie dużą wagę przywiązuje się do miejscowego stosowania metod fizykalnych, które pozwalają na nieprzekraczanie średnich dawek terapeutycznych leków przeciwbakteryjnych dzięki pobudzeniu mikrokrążenia i w konsekwencji zwiększonemu gromadzeniu się leków w gruczole krokowym.

Najskuteczniejsze metody fizykalne leczenia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego:

• przezodbytnicza hipertermia mikrofalowa;
• fizjoterapia (laseroterapia, terapia błotna, fono- i elektroforeza).

W zależności od charakteru zmian w tkance prostaty, obecności lub braku zmian zastoinowych i proliferacyjnych, a także współistniejącego gruczolaka prostaty, stosuje się różne reżimy temperaturowe hipertermii mikrofalowej. W temperaturze 39-40 °C głównymi efektami mikrofalowego promieniowania elektromagnetycznego, oprócz powyższych, są działanie przeciwzastoinowe i bakteriostatyczne, a także aktywacja komórkowego ogniwa odporności. W temperaturze 40-45 °C przeważają efekty sklerotyzujące i neuroanalgetyczne, przy czym efekt przeciwbólowy wynika z tłumienia wrażliwych zakończeń nerwowych.

Terapia magneto-laserowa o niskiej energii działa na prostatę podobnie jak hipertermia mikrofalowa w temperaturze 39-40 °C, tj. pobudza mikrokrążenie, działa antykohezyjnie, sprzyja gromadzeniu się leków w tkance prostaty i aktywacji komórkowego ogniwa odporności. Ponadto terapia laserowa działa biostymulująco. Metoda ta jest najskuteczniejsza, gdy przeważają zmiany zastoinowo-naciekowe w narządach układu rozrodczego i dlatego jest stosowana w leczeniu ostrego i przewlekłego zapalenia pęcherzyków stercza i jądra najądrza. W przypadku braku przeciwwskazań (kamienie prostaty, gruczolak) masaż prostaty nie traci swojej wartości terapeutycznej. Leczenie sanatoryjne i racjonalna psychoterapia są z powodzeniem stosowane w leczeniu przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Pomimo rozpowszechnienia i znanych trudności w diagnozie i leczeniu, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego nie jest uważane za chorobę zagrażającą życiu. Dowodzą tego przypadki długotrwałej i często nieskutecznej terapii, zamieniającej proces leczenia w przedsięwzięcie czysto komercyjne z minimalnym ryzykiem dla życia pacjenta. Znacznie poważniejsze niebezpieczeństwo stwarzają jego powikłania, które nie tylko zaburzają proces oddawania moczu i negatywnie wpływają na funkcje rozrodcze mężczyzny, ale także prowadzą do poważnych zmian anatomicznych i czynnościowych w górnych drogach moczowych - stwardnienia gruczołu krokowego i szyi pęcherza moczowego.

Niestety, powikłania te często występują u pacjentów młodych i w średnim wieku. Dlatego coraz bardziej istotne staje się stosowanie przezcewkowej elektrochirurgii (jako zabiegu małoinwazyjnego). W przypadku ciężkiego organicznego IVO spowodowanego stwardnieniem szyi pęcherza moczowego i stwardnieniem prostaty, nacięcie przezcewkowe wykonuje się o godzinie 5, 7 i 12 na konwencjonalnej tarczy zegara lub ekonomiczną elektroresekcję prostaty. W przypadkach, gdy wynikiem przewlekłego zapalenia prostaty jest stwardnienie prostaty z ciężkimi objawami, które nie reagują na leczenie zachowawcze, wykonuje się najbardziej radykalną przezcewkową elektroresekcję prostaty. Przezcewkową elektroresekcję prostaty można również stosować w przypadku banalnego kamiczego zapalenia prostaty. Zwapnienia zlokalizowane w strefie centralnej i przejściowej zaburzają trofizm tkanek i zwiększają przekrwienie w izolowanych grupach zrazików, co prowadzi do rozwoju bólu, który trudno leczyć zachowawczo. W takich przypadkach należy wykonać elektroresekcję, aż do usunięcia zwapnień tak całkowicie, jak to możliwe. W niektórych klinikach TRUS jest stosowany do kontrolowania resekcji zwapnień u takich pacjentów.

Innym wskazaniem do zabiegu endoskopowego jest stwardnienie gruczolaka nasiennego, któremu towarzyszy niedrożność przewodów wytryskowych i wydalniczych prostaty. Tacy pacjenci z reguły zgłaszają się do lekarza ze skargami o charakterze seksualnym: bladym zabarwieniem emocjonalnym orgazmu, aż do całkowitego braku doznań, bólu podczas wytrysku lub braku plemników (zespół anejakulacyjny). Niedrożność przewodów odpływowych prostaty utrudnia ewakuację wydzieliny prostaty, powodując jej zastój w zrazikach i tym samym pogarszając nie tylko funkcję wydzielniczą gruczołu (produkcja kwasu cytrynowego, cynku, enzymów litycznych i innych substancji), ale także funkcję barierową. W rezultacie zmniejsza się synteza humoralnych i komórkowych czynników obronnych, co wpływa na stan lokalnej odporności. W takich przypadkach, w celu przywrócenia drożności nasieniowodów i przewodów sterczowych, jedną z możliwości jest resekcja guzka nasiennego, nacięcie przewodów wytryskowych i pęcherzyków nasiennych.

Innym problemem jest diagnostyka i leczenie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego u pacjentów z gruczolakiem gruczołu krokowego poddawanych zabiegowi chirurgicznemu. Przebieg gruczolaka gruczołu krokowego jest powikłany przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego o różnym nasileniu u 55,5-73% pacjentów. Z całej tej grupy pacjentów, tylko u 18-45% pacjentów przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest diagnozowane na etapie przedszpitalnym podczas badań ambulatoryjnych, a kolejne 10-17% jest diagnozowane w szpitalu w ramach rutynowego badania przedoperacyjnego. Pozostali pacjenci są operowani z wcześniej niezdiagnozowanym przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego, często w fazie ostrej, z wyraźnymi zmianami zapalnymi w miąższu i zrazikach, które stają się objawami chirurgicznymi.

Często podczas przezcewkowej elektroresekcji prostaty uwalniana jest zawartość przewodów i zatok sterczowych otwartych podczas resekcji, która może mieć albo gęstą, lepką konsystencję (w przypadku procesu ropnego w prostacie) i być uwalniana jak „pasta z tubki”, albo płynno-surowiczo-ropna. I to pomimo faktu, że wszelkie przezcewkowe manipulacje endoskopowe podczas zaostrzenia przewlekłych procesów zapalnych narządów męskiego układu rozrodczego są przeciwwskazane ze względu na ryzyko rozwoju wtórnego stwardnienia prostaty i szyi pęcherza moczowego w okresie pooperacyjnym, a także zwężenia tylnej części cewki moczowej. Rozwiązanie tego problemu komplikuje trudność uzyskania obiektywnych danych laboratoryjnych i instrumentalnych potwierdzających całkowitą sanitację prostaty po zabiegu. Innymi słowy, nie wystarczy wykryć obecność stanu zapalnego prostaty w okresie przedoperacyjnym; konieczne jest również udowodnienie skuteczności późniejszej terapii przeciwbakteryjnej i przeciwzapalnej, co może być nieco trudniejsze do wykonania.

Jeśli podczas interwencji przezcewkowej zostanie zdiagnozowane zaostrzenie przewlekłego procesu zapalnego (ropna lub surowiczo-ropna wydzielina z zatok stercza), operację należy zakończyć usunięciem całego pozostałego gruczołu. Prostatę usuwa się przez elektroresekcję z następową punktową koagulacją krwawiących naczyń elektrodą kulkową i założeniem cystostomii trokarowej w celu zmniejszenia ciśnienia śródpęcherzowego i zapobieżenia resorpcji zakażonego moczu do przewodów stercza.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Jakie są rokowania w przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego?

Wyleczenie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, jak każdej choroby przewlekłej, oznacza osiągnięcie nieskończenie długiej remisji. Kryteria wyleczenia pacjentów ze zdiagnozowanym przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego, zaproponowane przez Dimminga i Chittenhama w 1938 r., są nadal aktualne. Należą do nich całkowity brak objawów, normalny poziom leukocytów w wydzielinie gruczołu krokowego, brak klinicznie istotnego stężenia bakterii patogennych (i/lub oportunistycznych) w badaniu bakteriologicznym i w natywnym preparacie wydzieliny gruczołu krokowego, wyeliminowanie wszystkich ognisk infekcji, normalny lub zbliżony do normalnego poziom przeciwciał.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]