Diagnoza niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej

Nie ma powszechnie akceptowanych algorytmów diagnostycznych niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej. Złożoność diagnostyki pogłębia brak dokładnego określenia charakteru i liczby (specyficzności) objawów. Szczyt diagnostyki przypada na wiek szkolny. Czynnikami prognostycznymi historii genealogicznej powstawania niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej są objawy CTD u krewnych I i II stopnia (deformacje klatki piersiowej, wypadnięcie zastawki serca, nadmierna ruchomość stawów, nadmierna rozciągliwość i ścieńczenie skóry, patologia kręgosłupa, krótkowzroczność). Dane rodowodowe wskazują na gromadzenie się patologii związanej z CTD w rodzinach: osteochondroza, zapalenie wielostawowe, żylaki, przepukliny, choroby krwotoczne. Obecność nadmiernej ruchomości stawów często można ustalić u krewnych.

Pewne kombinacje zewnętrznych oznak pozwalają nam założyć konkretny zespół chorobowy lub fenotyp. Fenotypy stawów i hipermobilność stawów mają najniższą swoistość i czułość diagnostyczną, ponieważ można je wykryć w prawie wszystkich zespołach dysplastycznych i fenotypach. Krótkowzroczność, skolioza i asteniczna budowa ciała mają również niską swoistość. Fenotypy skóry, arachnodaktylia i deformacje klatki piersiowej mają najwyższą czułość diagnostyczną. Drobne anomalie serca są najbardziej ściśle związane z fenotypami zewnętrznymi i wewnętrznymi DST.

Zespół hipermobilności stawów diagnozuje się w przypadku obecności 2 głównych kryteriów, 1 głównego i 2 mniejszych kryteriów lub 4 mniejszych kryteriów. Dwa mniejsze kryteria wystarczą, jeśli bliski krewny cierpi na tę chorobę. Zespół hipermobilności stawów wyklucza się w zespołach Marfana lub Ehlersa-Danlosa (z wyjątkiem typu hipermobilności). Zespół hipermobilności stawów jest częstą i łagodną odmianą UCTD, z drugiej strony może być objawem poważniejszej i klinicznie istotnej choroby. Podczas wykrywania objawów zespołu hipermobilności stawów należy ocenić obecność i nasilenie fenotypów dysplazji szkieletowej i skórnej oraz oznak zaangażowania układu sercowo-naczyniowego i wzrokowego.

Zmienione kryteria diagnostyczne łagodnego zespołu hipermobilności stawów (Grahame R. i in., 2000)

Duże kryteria

Kryteria drugorzędne

Wynik w skali Beightona 4/9 lub wyższy (zarówno w chwili egzaminu, jak i w przeszłości) Ból stawów 4 lub więcej stawów trwający ponad 3 miesiące

Wskaźnik Beightona 1,2 lub 3/9 Bóle stawów (>3 miesiące) w 1-3 stawach lub ból pleców, spondyloza, spondyloza/spondyloliza Zwichnięcie/podwichnięcie więcej niż jednego stawu lub jednego stawu występujące wielokrotnie Zapalenie tkanek miękkich wokół stawu. Trzy lub więcej zmian (np. zapalenie nadkłykcia, zapalenie pochewki ścięgna, zapalenie kaletki) Wygląd marfanoidalny Nieprawidłowości skórne: pasma, nadmierna rozciągliwość, cienka skóra, blizny przypominające papier chusteczkowy Objawy związane z narządami wzroku: źrenica nakątna, krótkowzroczność, kształt oczu antymongoloidalnych Żylaki lub przepuklina, wypadanie macicy/odbytnicy

Rozpoznanie niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej, podejrzewanej podczas badania, wymaga badania instrumentalnego. Objawy diagnostyczne DCT, ujawnione podczas badania:

• układ sercowo-naczyniowy: szmer skurczowy, wypadanie płatków zastawki, tętniaki przegrody międzyprzedsionkowej i zatok Valsalvy, struny głosowe rzekome, dystonia mięśni brodawkowatych, poszerzenie korzenia aorty;
• układ oddechowy: dyskineza tchawiczo-oskrzelowa, zespół hiperwentylacji, nadreaktywność oskrzeli;
• układ pokarmowy: skłonność do chorób zapalnych błon śluzowych żołądka i jelit, przewlekłe załamania i deformacje pęcherzyka żółciowego, nadmiernie długie, hipoplastyczne jelito, opadanie trzewi;
• układ moczowy: nefroptoza, atonia miedniczek nerkowych i kielichów, zwiększona ruchomość nerek, zdwojenie nerek lub dróg moczowych, białkomocz ortostatyczny, wydalanie zwiększonych ilości oksyproliny;
• OUN: zaburzenia termoregulacji, asymetria odruchów ścięgnistych, zaburzenia piramidowe, rozszczep kręgosłupa, młodzieńcza osteochondroza;
• układ mięśniowo-szkieletowy: niestabilność kręgosłupa szyjnego, skolioza kręgosłupa piersiowego i szyjnego, podwichnięcia kręgów szyjnych, zmniejszona gęstość mineralna kości.

W celu postawienia rozpoznania wskazane jest wykorzystanie kryteriów powyższych 10 zespołów dysplastycznych i fenotypów.

Obraz przypominający zespół Marfana wskazuje na dominujące zaangażowanie układu kostnego (obecność czterech lub więcej cech szkieletowych).

Fenotyp podobny do zespołu Marfana obejmuje szeroki zakres stanów od „niekompletnego zespołu Marfana” do stosunkowo łagodniejszych stanów, które diagnozuje się, gdy istnieją dowody zaangażowania co najmniej trzech układów: kostnego, sercowo-naczyniowego i co najmniej jednego z dwóch – płucnego lub wzrokowego. Poniżej znajduje się lista objawów trzewnych:

• układ sercowo-naczyniowy: poszerzenie aorty, drobne anomalie serca (oprócz wypadania płatka zastawki mitralnej), poszerzenie tętnicy płucnej, zwapnienie zastawki mitralnej;
• układ oddechowy: dyskineza tchawiczo-oskrzelowa, przebyta odma samoistna;
• układ wzrokowy: krótkowzroczność, nienaturalnie płaska rogówka.

Fenotyp MASS rozpoznajemy poprzez:

• w przypadku wypadania płatka zastawki mitralnej;
• poszerzenie aorty w obrębie 2a;
• zajęcie skóry (nadmierna rozciągliwość, rozstępy);
• zaangażowanie układu kostnego.

Pierwotne (izolowane) wypadanie płatka zastawki mitralnej:

• Objawy wypadania płatka zastawki mitralnej w badaniu EchoCG, w tym zwyrodnienie śluzakowe zastawki;
• objawy ze strony skóry, układu kostnego i stawów;
• brak oznak poszerzenia aorty.

Fenotyp podobny do zespołu Ehlersa (klasyczny) obejmuje szeroki zakres stanów, od „niepełnego” EDS do bardzo łagodnych i klinicznie mniej istotnych stanów, które diagnozuje się na podstawie objawów zajęcia skóry, układu mięśniowego i naczyń krwionośnych.

Fenotyp hipermobilności podobny do zespołu Ehlersa:

• nadmierna ruchomość stawów (do 4 punktów wg Beightona);
• ból trwający krócej niż 3 miesiące w 1-3 stawach, rzadkie podwichnięcia, spondyloza;
• powikłania hipermobilności (skręcenia, zwichnięcia i podwichnięcia, płaskostopie);
• oznaki zajęcia skóry i/lub szkieletu.

Łagodna hipermobilność stawów:

• oznaki nadmiernej ruchomości stawów (4 lub więcej punktów według Beightona);
• nie występują bóle stawów ani zmiany w obrębie układu kostno-szkieletowego i skóry.

Nieklasyfikowalny fenotyp niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej:

• wykryj 6 lub więcej dowolnych zewnętrznych fenotypów DST;
• nie ma wystarczającej liczby objawów pozwalających na rozpoznanie wyżej wymienionych fenotypów dysplastycznych.

Zwiększona stygmatyzacja dysplastyczna:

• 3-5 zewnętrznych suszarek do włosów DST;
• różne kombinacje czynników kostno-szkieletowych, skórnych i stawowych;
• Nie stwierdzono istotnych drobnych anomalii serca ani innych objawów trzewnych wskazujących na chorobę tkanki łącznej.

Zwiększona stygmatyzacja dysplastyczna z przewagą objawów trzewnych:

• zjawiska izolowanej dysplazji zewnętrznej;
• 3 lub więcej niewielkich anomalii serca i/lub tkanki łącznej innych narządów wewnętrznych.

Wykazano wiarygodne różnice w objawach klinicznych poszczególnych zespołów dysplastycznych i fenotypów o różnej wartości prognostycznej. Nieklasyfikowany fenotyp i zwiększona stygmatyzacja dysplastyczna mają minimalne objawy kliniczne dysplazji i są zbliżone do wariantów prawidłowych. Fenotypy 1-4 częściowo pokrywają się w objawach klinicznych z zespołem Marfana, 5-7 - z klasycznymi i hipermobilnymi typami EDS. W przypadku 3 ostatnich typów możemy mówić o nieklasyfikowanym DCT. U dzieci nieco trudniej jest odróżnić niezróżnicowaną dysplazję tkanki łącznej według zespołów i fenotypów ze względu na niepełne ukształtowanie narządów i układów.

Nie zawsze można jednoznacznie odróżnić formy klinicznie zróżnicowane od niezróżnicowanych; często rozpoznanie stawia się wyłącznie na podstawie ilościowego zliczenia objawów.

Molekularna diagnostyka genetyczna wrodzonej CTD jest obiecująca. Jednak większość metod biochemicznych i molekularnych genetycznych jest pracochłonna i wymaga drogiego sprzętu. Dlatego metody badań kliniczno-anamnesyjnych i czynnościowych są najbardziej dostępne do badań przesiewowych dzieci. Takie dzieci są często obserwowane przez różnych wąskich specjalistów, z których każdy przepisuje własne leczenie, czasami przedwcześnie i bez pożądanego efektu. Dziecku stawia się wiele diagnoz, podczas gdy nie ma zrozumienia patologii organizmu jako całości. Konieczne jest wyodrębnienie takich pacjentów w specjalnej grupie wysokiego ryzyka z patologią wielu narządów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]