Rozpoznanie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek

Rozpoznanie kliniczne opiera się na typowym obrazie klinicznym (zespół nerczycowy, białkomocz, krwiomocz, nadciśnienie tętnicze), wynikach badań laboratoryjnych, które pozwalają ustalić aktywność kłębuszkowego zapalenia nerek i ocenić stan czynnościowy nerek. Tylko badanie histologiczne tkanki nerkowej pozwala ustalić wariant morfologiczny kłębuszkowego zapalenia nerek. W takim przypadku konieczna jest ocena obecności wskazań do biopsji nerki, której wyniki mogą determinować wybór dalszej taktyki leczenia i rokowanie choroby.

Wskazania do biopsji nerki u dzieci z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek

Zespół kliniczny lub choroba		Wskazania do biopsji nerki
Zespół nerczycowy		SRNS NS w pierwszym roku życia NS wtórny
Białkomocz		Utrzymująca się białkomocz >1 g na dobę Zmniejszenie czynności nerek Podejrzenie patologii układowej lub rodzinnej
Ostry zespół nerczycowy		Postęp choroby 6-8 tygodni po wystąpieniu objawów (zwiększająca się białkomocz, utrzymujące się nadciśnienie tętnicze, zmniejszona czynność nerek)
Przewlekła niewydolność nerek		Wyjaśnienie charakteru uszkodzenia nerek w celu wyjaśnienia rokowania choroby po leczeniu zastępczym (w początkowym stadium przewlekłej niewydolności nerek i przy braku zmniejszenia wielkości obu nerek)
BPGN		We wszystkich przypadkach
Choroby układowe: zapalenie naczyń, toczniowe zapalenie nerek		Aby wyjaśnić diagnozę Zmniejszenie czynności nerek
Krwiomocz		Podejrzenie dziedzicznej choroby nerek Długotrwała hematuria kłębuszkowa Białkomocz >1 g na dobę

Morfologicznym podłożem minimalnych zmian jest zaburzenie struktury i funkcji podocytów, ujawnione przez EM nefrobiopsji, prowadzące do utraty selektywności ładunku GBM i rozwoju białkomoczu. W kłębuszkach nerkowych nie występują złogi immunoglobulin. U niektórych pacjentów z NSMI proces ten przekształca się w FSGS.

Charakterystyka morfologiczna FSGS:

• zmiany ogniskowe - stwardnienie pojedynczych kłębuszków;
• stwardnienie segmentarne – stwardnienie kilku płatów kłębuszka nerkowego;
• globalne uszkodzenie kłębuszków nerkowych - całkowite uszkodzenie kłębuszków nerkowych.

EM nefrobiopsji ujawnia rozproszoną utratę „małych” wypustek podocytów. Immunofluorescencja ujawnia segmentową luminescencję IgM w dotkniętych kłębuszkach w 40% przypadków. Obecnie istnieje 5 wariantów morfologicznych FSGS (w zależności od miejscowego poziomu uszkodzenia kłębuszków): typowy (niespecyficzny), naczyniowy (w obszarze szypuły naczyniowej), komórkowy, cewkowy (cewkowa strona kłębuszka), zapadający się.

Charakterystyczną cechą nefropatii błoniastej jest rozlane pogrubienie ścian naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, ujawniane w badaniu morfologicznym materiału pobranego z nefrobiopsji, połączone z podnabłonkowym odkładaniem się kompleksów immunologicznych, rozszczepianiem i podwajaniem GBM.

MPGN to immunoglomerulopatia charakteryzująca się proliferacją komórek mezangialnych i ekspansją mezangialną, pogrubieniem i rozszczepieniem (podwójny kontur) ściany naczyń włosowatych z powodu interpozycji mezangialnej. Badanie histologiczne z wykorzystaniem mikroskopii elektronowej identyfikuje 3 typy morfologiczne MPGN, chociaż interpretacja cech morfologicznych MPGN pozostaje do dziś przedmiotem debaty.

• Typ I MPGN charakteryzuje się prawidłową lamina densa w GBM i dominującą obecnością podśródbłonkowych złogów kompleksów immunologicznych.
• Typ II MPGN (choroba „gęstych” złogów) jest reprezentowany przez gęste, jednorodne złogi w GB.
• W typie III MPGN (z barwieniem srebrem ultracienkich skrawków) określane są pęknięcia lamina densa w GBM i akumulacja nowej substancji błonopodobnej zlokalizowanej warstwowo. Bardziej powszechne są mieszane złogi zlokalizowane podśródbłonkowo, podnabłonkowo i w mezangium.

MsPGN charakteryzuje się proliferacją komórek mezangialnych, ekspansją mezangium, odkładaniem kompleksów immunologicznych w mezangium i podśródbłonku. Rozpoznanie nefropatii IgA opiera się na obrazie klinicznym (mikro- lub makrohematuria, częściej w trakcie lub po ostrej infekcji wirusowej układu oddechowego), danych z wywiadu rodzinnego i, głównie, badaniu morfologicznym tkanki nerkowej. Charakter i nasilenie objawów klinicznych i laboratoryjnych choroby mają jedynie względne znaczenie dla rozpoznania nefropatii IgA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Badania laboratoryjne

Zawartość IgA we krwi nie ma wysokiej wartości diagnostycznej, ponieważ jest podwyższona u 30-50% pacjentów dorosłych i tylko u 8-16% dzieci. Miano ASLO we krwi jest podwyższone tylko u niewielkiej liczby pacjentów. Stężenie frakcji _dopełniacza C3 we krwi nie jest obniżone. Biopsja skóry nie ma wysokiej swoistości i czułości w diagnostyce nefropatii IgA.

Badanie histologiczne tkanki nerkowej u pacjentów z nefropatią IgA ujawnia dominujące utrwalanie ziarnistych złogów IgA w mezangium kłębuszkowym (często w połączeniu ze złogami IgM i (y), często obserwuje się ekspansję mezangium z powodu hiperproliferacji komórek. W przypadku EM zmiany w GBM w postaci złogów podśródbłonkowych można wykryć u 40-50% dzieci i 15-40% dorosłych, których obecność wskazuje na niekorzystne rokowanie w przebiegu choroby.

W badaniu immunofluorescencyjnym tkanki nerkowej wyróżnia się 5 typów RPGN:

• I - liniowa luminescencja immunoglobulin, brak ANCA;
• II - ziarnista luminescencja immunoglobulin, brak anty-GBM i ANCA;
• III - brak luminescencji immunoglobuliny, ANCA+;
• IV - liniowa luminescencja anty-GBM, ANCA+;
• V - brak przeciwciał anty-GBM i ANCA.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa między ostrymi i przewlekłymi postaciami kłębuszkowego zapalenia nerek jest często trudna. Ważne jest wyjaśnienie okresu od początku choroby zakaźnej do pojawienia się objawów klinicznych kłębuszkowego zapalenia nerek. W ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek okres ten wynosi 2-4 tygodnie, a w przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek może wynosić tylko kilka dni lub częściej nie ma związku z poprzednimi chorobami. Zespół moczowy może być równie wyraźny, ale uporczywy spadek gęstości względnej moczu poniżej 1015 i spadek funkcji filtracyjnej nerek są bardziej charakterystyczne dla procesu przewlekłego. Ponadto ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek charakteryzuje się niskim stężeniem _frakcji dopełniacza C3 we krwi przy prawidłowej zawartości _C4.

Najczęściej zachodzi potrzeba przeprowadzenia diagnostyki różnicowej pomiędzy różnymi wariantami morfologicznymi przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Przebieg MPGN w niektórych przypadkach może przypominać objawy nefropatii IgA, ale zwykle towarzyszy mu wyraźniejsza białkomocz i nadciśnienie tętnicze, charakterystyczny jest spadek stężenia frakcji dopełniacza C3 we krwi _, często w połączeniu ze spadkiem stężenia C4 _. Rozpoznanie potwierdza się dopiero na podstawie nefrobiopsji.

Diagnostyka różnicowa z nefropatią IgA możliwa jest jedynie na podstawie badania wycinków nerek za pomocą badania immunofluorescencyjnego i stwierdzenia przeważnie ziarnistych złogów IgA w mezangium.

Ponadto przeprowadza się diagnostykę różnicową w przypadku chorób przebiegających z krwiomoczem.

• Dziedziczne zapalenie nerek (zespół Alporta) objawia się uporczywą krwiomoczem o różnym nasileniu, często w połączeniu z białkomoczem. Patologia nerek charakteryzuje się rodzinną naturą, przewlekłą niewydolnością nerek u krewnych, a często odnotowuje się niedosłuch odbiorczy. Najczęstszym typem dziedziczenia jest dziedziczenie dominujące sprzężone z chromosomem X, autosomalne recesywne i autosomalne dominujące są rzadkie.
• Choroba cienkiej błony podstawnej. Wraz z ospałym krwiomoczem, często rodzinnym, EM tkanki nerkowej wykazuje rozproszone, równomierne ścieńczenie GBM (<200-250 nm w ponad 50% naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych). Nie ma złogów IgA w mezangium i ekspansji macierzy mezangialnej charakterystycznej dla nefropatii IgA.
• Zapalenie nerek w krwotocznym zapaleniu naczyń (chorobie Schönleina-Henocha), w przeciwieństwie do nefropatii IgA, towarzyszy pozanerkowym objawom klinicznym w postaci symetrycznej wysypki krwotocznej, głównie na podudziach, często w połączeniu z zespołami brzusznymi i stawowymi. Zmiany histopatologiczne w preparatach nefrobiopsyjnych w postaci utrwalonych złogów IgA w mezangium kłębuszkowym są identyczne jak w nefropatii IgA. Często konieczne jest wykluczenie uszkodzenia nerek w układowych chorobach tkanki łącznej: SLE, guzkowym zapaleniu okołotętniczym, mikroskopowym zapaleniu naczyń, zespole Wegenera itp. Aby wyjaśnić rozpoznanie, konieczne jest oznaczenie markerów układowej patologii we krwi: ANF, przeciwciał przeciwko DNA, ANCA (okołojądrowe i cytoplazmatyczne), czynnika reumatoidalnego, stężenia frakcji dopełniacza, komórek LE, krioprecypityn we krwi. Badanie przeciwciał przeciwko GBM i ANCA ma na celu wyjaśnienie natury RPGN i uzasadnienie terapii.

Objawy kliniczne zapalenia nerek toczniowego mogą być podobne do nefropatii IgA, jednak z reguły później dołączają się ogólnoustrojowe objawy kliniczne pozanerkowe, obserwuje się wzrost miana przeciwciał przeciwko DNA i spadek stężenia składników układu dopełniacza we krwi, stwierdza się antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciwko kardiolipinom M i G, rzadziej stwierdza się komórki LE.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]