Diagnoza zwężenia zastawki aortalnej

Wskazania do konsultacji u innych specjalistów

Jeżeli istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, zaleca się konsultację z kardiochirurgiem.

Fizyczna diagnostyka zwężenia aorty

Wstępną diagnozę ciężkiego zwężenia aorty można postawić na podstawie:

• szmer skurczowy wyrzutowy;
• spowolnienie i obniżenie tętna w tętnicach szyjnych;
• rozproszony impuls wierzchołkowy;
• zmniejszenie intensywności składowej aorty w powstawaniu drugiego tonu serca z możliwym paradoksalnym rozszczepieniem.

Osłuchiwanie

Szmer skurczowy w zwężeniu aorty jest szorstki, pojawia się wkrótce po pierwszym tonie, zwiększa intensywność i osiąga szczyt w połowie okresu wyrzutu, po czym stopniowo maleje i zanika przed zamknięciem zastawki aortalnej. Szmer jest najlepiej słyszalny u podstawy serca, jest dobrze przewodzony do naczyń szyi. W CAS, w przeciwieństwie do reumatycznego i dwupłatkowego zwężenia aorty, wzrostowi ciężkości wady towarzyszą następujące zmiany w szmerze skurczowym:

• zmniejszając jego intensywność;
• zmiana barwy dźwięku z szorstkiej na miękką;
• przesunięcie maksimum osłuchowego w stronę wierzchołka serca (objaw Galawerdina).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elektrokardiografia w zwężeniu aorty

Głównymi wskaźnikami elektrokardiograficznymi zwężenia aorty są objawy przerostu mięśnia sercowego lewej komory, a jednocześnie ich brak nie wyklucza obecności nawet krytycznego zwężenia aorty, zwłaszcza u osób starszych. Często obserwuje się odwrócenie fali E i obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach z korowym położeniem kompleksu komorowego. Często stwierdza się obniżenie odcinka ST o więcej niż 0,2 mV, co jest pośrednim objawem współistniejącego przerostu lewej komory. Rzadko można zauważyć „zawałowe” zmiany EKG, polegające na zmniejszeniu amplitudy fali R w prawych odprowadzeniach piersiowych.

Migotanie przedsionków u pacjentów z niekrytycznym zwężeniem aorty wskazuje na zaangażowanie zastawki mitralnej. Rozprzestrzenianie się zwapnień z zastawki aortalnej do układu przewodzącego serca powoduje różne rodzaje bloków przedsionkowo-komorowych i śródkomorowych, zwykle obserwowane u pacjentów z towarzyszącym zwapnieniem zastawki mitralnej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rentgen klatki piersiowej

Zwykle diagnozuje się zwapnienie zastawki aortalnej i poststenotyczne rozszerzenie aorty. W późniejszych stadiach obserwuje się rozszerzenie lewej komory i objawy przekrwienia płuc. Przy współistniejącym uszkodzeniu zastawki mitralnej stwierdza się rozszerzenie lewego przedsionka.

Echokardiografia

Zalecane pacjentom ze zwężeniem aorty w następujących celach (klasa I).

• Diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania zwężenia aorty (poziom wiarygodności B).
• Ocena stopnia przerostu lewej komory, wielkości komory i funkcji lewej komory (poziom wiarygodności B).
• Badanie dynamiczne pacjentów z rozpoznanym zwężeniem aorty, gdy zmienia się nasilenie objawów klinicznych (poziom wiarygodności B).
• Ocena ciężkości wady i funkcji lewej komory u pacjentek ze stwierdzonym zwężeniem aorty w czasie ciąży (poziom wiarygodności B).
• Dynamiczne monitorowanie pacjentów bezobjawowych; corocznie w przypadku ciężkiego zwężenia aorty; co 1–2 lata w przypadku umiarkowanego zwężenia aorty i co 3–5 lat w przypadku łagodnego zwężenia aorty (poziom wiarygodności B).

Stopień zwężenia aorty ocenia się według następujących kryteriów.

Stopień zwężenia aorty w badaniu echokardiograficznym 2D

Wskaźnik;		Stopień
	I	II	III
Powierzchnia ujścia aorty, cm2	>1,5	1,0-1,5	<1,0
Średni gradient ciśnienia na zastawce aorty (norma <10), mmHg.	<25	25-40	>40
Maksymalna prędkość przepływu krwi przez zastawkę przedsionkową (norma 1,0-1,7) m/s	<3.0	3,0-4,0	>4,0
Wskaźnik otwarcia zaworu, cm2 / m2	-	-	<.0,6

W niektórych przypadkach występują znaczne trudności w diagnostyce różnicowej między reumatycznym i wapniejącym zwężeniem aorty, czego dodatkowe objawy wskazano w tabeli.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Charakterystyka porównawcza reumatycznego i wapniowego zwężenia aorty

Znaki	Zwężenie aorty wapniowej	Reumatyczne zwężenie aorty
Wiek	20-50 lat	Ponad 60 lat
Podłoga	Przeważnie mężczyźni	Przeważnie żeńskie
Anamneza	Historia ARF	Brak historii ARF
Dynamika objawów choroby	Stopniowy rozwój triady Robertsa (dławica piersiowa, omdlenie, duszność)	Objawy są niejednoznaczne, choroba zaczyna się od pojawienia się objawów CHF (76-85%)
Cechy szumu skurczowego	Szorstki dźwięk zlokalizowany nad aortą i promieniujący do naczyń szyi	Cichy, często muzyczny szmer („krzyk mewy”) nad aortą, z dominującym przewodzeniem do wierzchołka serca, gdzie często osiąga maksimum (objaw Gailave-dina)
II ton	Osłabiony	Normalny lub rozszerzony
ton IV	Rzadko	Często
Zmiany w płatkach zastawki aortalnej	Zrosty brzeżne, zwapnienie. Unieruchomienie zastawek z następowym zwapnieniem pierścienia włóknistego zastawki aortalnej.	Rozszerzenie, zwapnienie pierścienia włóknistego z następczą redukcją w obszarze otworu i rozprzestrzenieniem się zwapnienia na płatki. Zagęszczenie i pogrubienie płatków (stwardnienie aorty) z długotrwałą zachowaną ruchomością
Rozszerzenie aorty po zwężeniu	Bardzo rzadko (<10%)	Często (45-50%)
Uszkodzenie innych zaworów	Często	Rzadko
Choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa)	Rzadko (<20%)	Często (>50%)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Test wysiłkowy w celu wykrycia zwężenia aorty

Może być wykonywane u pacjentów bezobjawowych ze zwężeniem aorty w celu wykrycia objawów lub nieprawidłowych zmian ciśnienia krwi (spadek lub wzrost ciśnienia skurczowego poniżej 20 mmHg) wywołanych wysiłkiem fizycznym (poziom wiarygodności B). Test wysiłkowy nie jest wskazany w przypadku występowania objawów zwężenia aorty (poziom wiarygodności B).

Koronarografia

Badanie jest wskazane u pacjentów ze zwężeniem aorty w celu potwierdzenia współistniejącej choroby tętnic wieńcowych, a także przed wymianą zastawki aortalnej (AVR) w celu określenia zakresu interwencji chirurgicznej.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]