Rumień wielopostaciowy: diagnostyka i leczenie

Rumień wielopostaciowy (EM) to ostra choroba skóry i błon śluzowych o podłożu immunologicznym, charakteryzująca się „zmianami docelowymi”, najczęściej na grzbietowej powierzchni dłoni i stóp, czasami obejmująca błony śluzowe (jamy ustnej, oczu, narządów płciowych). Najczęstszym czynnikiem wyzwalającym jest zakażenie wirusem opryszczki pospolitej, a u dzieci istotną rolę odgrywa Mycoplasma pneumoniae. Spotykane są również postacie polekowe, ale rzadziej niż w zespole Stevensa-Johnsona/toksycznej martwicy naskórka. EM jest obecnie uważany za odrębną jednostkę chorobową, różniącą się od SJS/TEN pod względem przyczyn, obrazu klinicznego i rokowania.

Klinicznie wyróżnia się EM minor (bez istotnych zmian błon śluzowych) i EM major (z wyraźnym zapaleniem błon śluzowych). Epizody mogą być pojedyncze, nawracające lub uporczywe; u niektórych pacjentów nawroty są ściśle zsynchronizowane z reaktywacją opryszczki. W ostatnich latach opisano odrębną odmianę „wysypki i zapalenia błon śluzowych związanego z mykoplazmą” (MIRM/RIME), charakteryzującą się dominującym zapaleniem błon śluzowych i stosunkowo rzadką wysypką.

Zrozumienie patogenezy opiera się na odpowiedzi typu opóźnionego (typu IV) obejmującej limfocyty T, interferon-γ oraz rozpoznanie antygenów/DNA wirusa w skórze. W rumieniu opryszczkowym związanym z opryszczką wykazano transport fragmentów DNA wirusa HSV do skóry przez komórki prezentujące antygen. Wyjaśnia to „zaostrzenie” wysypki 1-3 tygodnie po epizodzie opryszczki.

Kod według ICD-10 i ICD-11

W ICD-10 rumień wielopostaciowy (EM) jest kodowany w bloku L51 „Rumień wielopostaciowy”; częściej stosuje się L51.0 (postać niepęcherzowa) i L51.9 (nieokreślony rumień wielopostaciowy). Ważne: zespół Stevensa-Johnsona (L51.1) i toksyczna nekroliza naskórka (L51.2) są rozpatrywane oddzielnie od rumienia wielopostaciowego we współczesnych klasyfikacjach (a nie jako „pojedyncze spektrum”), co znajduje odzwierciedlenie w wytycznych klinicznych z ostatnich lat.

W ICD-11 EM znajduje się w sekcji EB12 „Rumień wielopostaciowy”, która obejmuje EB12.0 „Rumień wielopostaciowy skóry (minus)” oraz kategorie wariantów ze zmianami na błonach śluzowych. ICD-11 obsługuje postkoordynację (wyjaśnienie przyczyn/czynników), co jest przydatne w przypadku wskazania związku z HSV lub Mycoplasma pneumoniae.

Tabela 1. Kody ICD dla EM

Klasyfikacja	Kod	Tytuł/wyjaśnienie	Komentarz
ICD-10	L51.0	EM niepęcherzowy	Klasyczne „cele”, bez rozległego zapalenia błony śluzowej
ICD-10	L51.9	EM, nieokreślony	Używane, gdy brakuje danych
ICD-11	EB12.0	Rumień wielopostaciowy skóry (minus)	Głównie objawy skórne
ICD-11	EB12 (grupa)	Rumień wielopostaciowy	Obejmuje warianty z zapaleniem błony śluzowej

Epidemiologia

EM może wystąpić w każdym wieku, najczęściej u młodych dorosłych (około 20-40 lat). Według danych zbiorczych, częstość występowania szacuje się na „znacznie mniej niż 1%”, z niewielką przewagą mężczyzn w niektórych źródłach; około 20% przypadków występuje u dzieci. Dokładne dane dotyczące populacji są skąpe ze względu na mylne rozpoznanie SJS/TEN w starszych badaniach.

Infekcje są główną przyczyną, odpowiadając za 80-90% przypadków. Wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex) jest uważany za czynnik wyzwalający większość nawrotów u dorosłych, podczas gdy Mycoplasma pneumoniae odgrywa istotniejszą rolę u dzieci. Odnotowano zwiększoną częstość występowania EM w kontekście COVID-19/po szczepieniu, ale te powiązania są zazwyczaj przejściowe.

Badania sztuczne wykazują, że EM wywołany lekami występuje rzadziej niż w przypadku SJS/TEN; klasyczne szacunki populacyjne „na milion osobolat” dotyczą ciężkich reakcji na leki i nie odzwierciedlają prawdziwej częstości występowania „zakaźnego” EM.

Tabela 2. Punkty orientacyjne epidemiologiczne

Wskaźnik	Stopień	Komentarz
Wiek szczytów	20-40 lat	Do 20% stanowią dzieci
Podłoga	Nieznaczna przewaga mężczyzn	W serii dla dzieci jest rozłożenie
Udział zakażeń wśród przyczyn	80-90%	U dorosłych częściej występuje HSV, u dzieci M. pneumoniae
Nawrót	20-40%	Często synchroniczne z reaktywacją wirusa HSV

Powody

Głównymi czynnikami wyzwalającymi są wirus opryszczki pospolitej typu 1/2 (szczególnie w nawracającym EM u dorosłych) oraz Mycoplasma pneumoniae (częściej występująca u dzieci i młodzieży, często z dominującym zapaleniem błon śluzowych – MIRM/RIME). Inne wymieniane zakażenia to paciorkowce, gruźlica i przypadki poszczepienne.

Czynniki wyzwalające leki są mniej powszechne niż w przypadku SJS/TEN, ale opisano je w przypadku β-laktamów, makrolidów, leków przeciwgruźliczych, leków przeciwdrgawkowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych itp. W niektórych przypadkach możliwe są czynniki wyzwalające pochodzenia roślinnego/kontaktowego (trujący bluszcz itp.).

Tabela 3. Częste prowokatory EM

Grupa	Przykłady	Porady
Wirusy	HSV-1/2, rzadziej CMV, enterowirusy	Nawroty synchroniczne z opryszczką
Bakteria	Mycoplasma pneumoniae, paciorkowce	Kaszel/zapalenie gardła, ciężkie zapalenie błon śluzowych (MIRM/RIME)
Leki	Penicyliny, sulfonamidy, makrolidy, leki przeciwdrgawkowe	Chronologia podawania 1-4 tygodnie przed wysypką
Inny	Szczepienie (rzadko), kontakt z agentami	Potrzebna jest dokładna historia

Czynniki ryzyka

Czynniki nawrotu obejmują częste reaktywacje wirusa HSV, niepełną supresję wirusa, stres/deprywację snu, promieniowanie ultrafioletowe, menstruację i współistniejące infekcje. Ciąża została opisana jako potencjalny czynnik modyfikujący przebieg choroby.

Związki zależne od wieku: Dzieci i młodzież częściej chorują na M. pneumoniae, podczas gdy młodzi dorośli częściej chorują na HSV. W niektórych badaniach wykazano, że płeć męska była powiązana z częstszym występowaniem EM.

Patogeneza

EM to reakcja nadwrażliwości typu IV. W postaci związanej z HSV fragmenty wirusowego DNA są transportowane do skóry/błon śluzowych, gdzie uruchamiana jest kaskada limfocytów T, co prowadzi do produkcji interferonu-γ, rozwoju zapalenia skóry na granicy międzykomórkowej i pojawienia się typowych „celów”.

U M. pneumoniae dominują mechanizmy immunologiczne z wyraźnym zapaleniem błony śluzowej, co doprowadziło do zaklasyfikowania MIRM/RIME jako odrębnej kategorii kliniczno-etiologicznej: dużo śluzu, mało skóry.

Objawy

Zmiany skórne to „cele” o średnicy do 2-3 cm z koncentrycznymi strefami: strefą centralną (erozja/pęcherzyk/krwotok), bladą, obrzękową strefą pośrednią oraz obwodowymi strefami rumieniowymi. Wysypka jest symetryczna, rozpoczyna się dystalnie i rozprzestrzenia się dośrodkowo; swędzenie i pieczenie są możliwe, ale niekonieczne.

Zapalenie błony śluzowej może przybierać różne formy, od łagodnego zapalenia jamy ustnej do ciężkich nadżerek warg, jamy ustnej, narządów płciowych i oczu (EM major); objawy ogólne (gorączka, bóle stawów) częściej towarzyszą postaciom mukozatycznym. W MIRM/RIME, pomimo ciężkiego zapalenia błony śluzowej, zajęcie skóry może być minimalne.

Tabela 4. Typowe objawy

Podpisać	Jak to wygląda?	Gdzie szukać
Cele	3 strefy, przejrzysty, zaokrąglony kształt	Tylna część dłoni/stóp, prostowniki
Pęcherz/erozja w środku	Często skorupa	Usta, grzbiety dłoni
Zapalenie błony śluzowej	Ból, strupy, nadżerki	Usta, genitalia, oczy
Prodrom	Gorączka, złe samopoczucie	Częściej z EM major

Klasyfikacja, formy i etapy

Mniejszy EM – głównie skórne „cele” bez istotnego zapalenia błon śluzowych.
Duży EM – obecność istotnego zapalenia błon śluzowych (1-3 błon śluzowych), czasami z łagodnym złuszczaniem naskórka (<10%). SJS/TEN to odrębne zespoły polekowe, które różnią się od EM morfologią, przyczynami i rokowaniem.

MIRM/RIME - zapalenie błon śluzowych o podłożu mykoplazmatycznym z umiarkowanymi objawami skórnymi, głównie u dzieci i młodzieży; wymaga poszukiwania M. pneumoniae i leczenia przeciwbakteryjnego.

Tabela 5. Czym EM różni się od SSD/TEN

Kryterium	EM (moll/dur)	SSD/TEN
Spust	Najczęstsze zakażenie (HSV)	Częściej medycyna
Morfologia	Wypukłe „cele”, bardziej lokalnie	Płaskie, nietypowe „cele”, zlewające się plamki
Odwarstwienie naskórka	Brak/niewielkie (<10%)	Ciężkie (10-30->30%)
Prognoza	Często samoograniczenie	Wysoka zachorowalność/śmiertelność

Komplikacje i konsekwencje

Odwodnienie i ból z ciężkim zapaleniem błony śluzowej; towarzyszące bakteryjne zakażenie nadżerek. Uszkodzenie oka (zapalenie spojówek, nadżerki) wymaga natychmiastowej konsultacji okulistycznej.

Nawracająca choroba upośledza jakość życia (jedzenie, sen, mowa). MIRM/RIME charakteryzuje się bólem i utratą masy ciała z powodu niemożności jedzenia; w przypadku zaburzeń nawodnienia wskazana jest hospitalizacja.

Kiedy udać się do lekarza

Natychmiast – z szybko narastającym zapaleniem błon śluzowych, niemożnością jedzenia i picia, objawami ocznymi, objawami infekcji (ropa, wysoka gorączka) lub rozległą, bolesną wysypką. Są to wskazania do osobistej konsultacji, a często i hospitalizacji.

Planowe - w przypadku nawracających epizodów EM (dobór profilaktyki), w przypadku związku wysypek z przyjmowaniem leków (przegląd terapii), w przypadku objawów infekcji dróg oddechowych u dzieci/młodzieży (szukanie M. pneumoniae).

Diagnostyka

Krok 1. Badanie kliniczne. Lekarz szuka „celów”, symetrii i rozprzestrzenienia dośrodkowego oraz ocenia błony śluzowe. Zdjęcia wysypki z pierwszych dni pomagają to potwierdzić. W przypadku podejrzenia SJS/TEN, rozpoznanie opiera się na rodzaju elementów i obszarze odwarstwienia.

Krok 2. Poszukiwanie przyczyny. Infekcje w wywiadzie (opryszczka wargowa/genitaliów w ciągu 1-3 tygodni), objawy ze strony układu oddechowego (M. pneumoniae), ocena nowych leków w ciągu 1-4 tygodni przed wysypką. W razie potrzeby, PCR/serologia na obecność HSV (nie zawsze daje jednoznaczne wyniki) oraz testy na obecność M. pneumoniae (rozmaz PCR/serologia surowicy).

Krok 3. Podstawowe badania. W celu oceny nasilenia i wykluczenia alternatywnych metod przeprowadza się pełną morfologię krwi, oznaczenie białka C-reaktywnego (CRP) oraz badania biochemiczne. Biopsja skóry (w przypadku atypii lub wątpliwości) ujawnia zapalenie skóry z martwiczymi keratynocytami; badanie histologiczne pomaga odróżnić EM od zapalenia naczyń/dermatoz pęcherzowych.

Krok 4. Ocena ryzyka i wybór trasy. W przypadku ciężkiego zapalenia błon śluzowych, bólu i odwodnienia zaleca się hospitalizację, nawodnienie, łagodzenie bólu, pielęgnację błon śluzowych oraz konsultację okulistyczną. W przypadku podejrzenia MIRM, zgodnie ze wskazaniami, przeprowadza się diagnostykę układu oddechowego/prześwietlenia rentgenowskie.

Tabela 6. Droga diagnostyczna

Scena	Cel	Narzędzia
Weryfikacja kliniczna	Potwierdź EM, wyklucz SSD/TEN	Badanie, fotografia, ocena obszaru oderwania
Poszukiwania etiologiczne	Znajdź wyzwalacz	Historia HSV/leków, PCR/serologia M. pneumoniae
Potwierdzenie/Wykluczenie	Diagnostyka różnicowa	Biopsja skóry w celu wykrycia atypii
Ocena stopnia zaawansowania	Podejmij decyzję o hospitalizacji	CBC/CRP, nawodnienie, okulista

Diagnostyka różnicowa

SJS/TEN. Płaskie, nietypowe „cele”/zlewające się plamy, poważne odwarstwienie naskórka, zazwyczaj związane z lekami – inna strategia leczenia.

Rumień utrwalony polekowy, pokrzywka, wysypka wirusowa, choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń i dermatozy pęcherzowe. Pomocna jest morfologia docelowa, wywiad dotyczący czynników wyzwalających oraz, w razie potrzeby, biopsja. Osobna klasyfikacja to MIRM/RIME (minimalne na skórze, maksymalne na błonach śluzowych).

Tabela 7. Od EM do diagnozy: kluczowe różnice

Państwo	Co to jest „dla”?	Co jest przeciw?
EM	Wypukłe „cele”, połączenie HSV	Duże odwarstwienie naskórka
SSD/TEN	Plamki płaskie/nietypowe leki „cele”	Klasyczne wypukłe „cele”
MIRM/RIME	Ciężkie zapalenie błony śluzowej, mała skóra, zakażenie MP	Miejscowa wysypka bez podłoża zakaźnego
Stały lek	Jedna/kilka zmian, powtarzających się w tym samym miejscu	Symetryczne wielokrotne „cele”

Leczenie

Pierwszą zasadą jest łagodzenie bólu i ochrona bariery ochronnej. W przypadku łagodnego EM: odpoczynek, pielęgnacja skóry, miejscowe kortykosteroidy o umiarkowanej mocy na swędzące miejsca oraz doustne leki przeciwhistaminowe w razie potrzeby. W przypadku zmian błony śluzowej jamy ustnej: płukanie jamy ustnej środkiem znieczulającym (np. lepką mieszanką z lidokainą do płukania i wypluwania), stosowanie past ochronnych, dieta lekkostrawna i nawadnianie. Dolegliwości oczne: natychmiastowa konsultacja okulistyczna.

W przypadku zidentyfikowania prawdopodobnego czynnika wyzwalającego, należy go wyleczyć/wyeliminować. W przypadku opryszczki wczesna terapia przeciwwirusowa może złagodzić przebieg; w przypadku M. pneumoniae należy stosować makrolidy/doksycyklinę zgodnie z wiekiem i lokalnymi protokołami. W przypadku wystąpienia przyczyny związanej z przyjmowaniem leków, należy przerwać podawanie podejrzewanego leku i ocenić ryzyko oraz możliwości leczenia alternatywnego. Nadkażenie bakteryjne nadżerek wymaga miejscowego/ogólnoustrojowego leczenia przeciwbakteryjnego.

Nawracająca EM związana z HSV: Podstawową strategią jest supresyjna terapia przeciwwirusowa przez 6-12 miesięcy, a następnie próba deeskalacji. Najczęściej stosowane schematy leczenia to: acyklowir 400 mg dwa razy dziennie, walacyklowir 500 mg raz lub dwa razy dziennie oraz famcyklowir 250-500 mg dwa razy dziennie; dobór i dawkowanie ustalane są indywidualnie, z uwzględnieniem czynności nerek i interakcji lekowych. W przypadku oporności na acyklowir możliwa jest zmiana leku na inny.

Dowody naukowe dotyczące profilaktyki przeciwwirusowej w dużej mierze opierają się na badaniach nad nawracającą opryszczką: codzienne stosowanie zmniejsza częstotliwość nawrotów i wydłuża czas do wystąpienia nowego ogniska. W praktyce klinicznej profilaktykę rozważa się w przypadku ≥5 epizodów EM rocznie lub w przypadku mniejszej liczby epizodów, jeśli są one ciężkie lub obejmują istotne zapalenie błon śluzowych. Decyzję należy podjąć po konsultacji z dermatologiem/specjalistą chorób zakaźnych.

Kortykosteroidy ogólnoustrojowe w leczeniu EM. W przypadku ciężkiego zapalenia błon śluzowych bez objawów SJS/TEN, niektóre wytyczne zalecają krótkotrwałą kurację steroidami ogólnoustrojowymi (np. prednizolonem), ale dowody naukowe są sprzeczne. Korzyścią jest szybkie zmniejszenie bólu i stanu zapalnego, natomiast ryzykiem powikłań immunologicznych i infekcyjnych. Stosowanie powinno być krótkotrwałe i uzasadnione, szczególnie u dzieci.

MIRM/RIME. Cel: terapia antybakteryjna przeciwko M. pneumoniae, intensywna pielęgnacja błon śluzowych, łagodzenie bólu i nawodnienie; w przypadku ciężkich zmian w jamie ustnej/oczach wymagana jest hospitalizacja. Leki immunomodulujące omawiane są indywidualnie, ale leczenie infekcji i wsparcie pozostają podstawą.

Opcje leczenia drugiej linii w przypadku uporczywego/opornego na leczenie EM (jeśli leki przeciwwirusowe/steroidy są nieskuteczne, a SJS/TEN zostało wykluczone): opisano odpowiedź na dapson, hydroksychlorochinę/lek przeciwmalaryczny, azatioprynę, talidomid, apremilast i inne; jakość danych naukowych waha się od serii przypadków do kohort. Selekcja wymaga monitorowania bezpieczeństwa i zaangażowania specjalisty.

Aktualne opcje leczenia. Inhibitory JAK (np. upadacytynib) są badane w przypadkach opornych na leczenie, z obiecującymi wynikami w przypadku przewlekłego EM. Ostateczne dane z randomizacji nie są jeszcze dostępne, a podejście jest ściśle zindywidualizowane i stosowane poza wskazaniami.

Rehabilitacja i wsparcie. W przypadku zapalenia błony śluzowej jamy ustnej należy zadbać o odpowiednią higienę, stosować delikatne płyny do płukania jamy ustnej bez alkoholu, unikać kwaśnych/pikantnych potraw i zapewnić wsparcie żywieniowe. W przypadku spierzchniętych ust należy je delikatnie zmiękczyć emolientami. Nauczenie pacjentów rozpoznawania nawrotów opryszczki i rozpoczęcia leczenia doraźnego może dodatkowo zmniejszyć nasilenie nawrotów EM.

Algorytm monitorowania. Po ustąpieniu ostrej fazy, należy przeanalizować czynniki wyzwalające, opracować plan profilaktyki (terapia przeciwwirusowa w przypadku HSV-EM), ustalić „Plan B” na wypadek nawrotu oraz przypomnieć o konieczności natychmiastowej interwencji lekarskiej w przypadku wystąpienia objawów ocznych/odwodnienia. W przypadku częstych nawrotów, należy omówić czas trwania profilaktyki i stopniowe zmniejszanie dawki leku wraz z monitorowaniem.

Tabela 8. Opcje terapeutyczne – w skrócie

Cel	Pierwsza linia	W przypadku nieefektywności/sytuacji szczególnych
Kontrola objawów	Miejscowe TCS, leki przeciwhistaminowe, pielęgnacja błon śluzowych	Krótki kurs ogólnoustrojowej CS w przypadku ciężkiego zapalenia błony śluzowej (z zachowaniem ostrożności)
Nawroty HSV	Acyklowir/walacyklowir/famcyklowir codziennie przez 6–12 miesięcy	Zmiana cząsteczki/schematu, wydłużenie kursu
MIRM/RIME	Antybiotyki przeciwko Mp, wsparcie	Immunomodulatory według wskazań
Oporne pole elektromagnetyczne	Dapson, hydroksychlorochina, azatiopryna, talidomid, apremilast	Indywidualne podejścia poza wskazaniami, monitorowanie bezpieczeństwa

Zapobieganie

W przypadku EM związanego z HSV należy stosować terapię antywirusową przez 6–12 miesięcy, z ponowną oceną po ustabilizowaniu się stanu. Zaleca się edukację pacjenta w zakresie rozpoznawania i leczenia objawów prodromalnych opryszczki. Regularne stosowanie snu, redukcja stresu oraz ochrona ust przed promieniowaniem UV i wiatrem zmniejszają częstość reaktywacji.

W przypadku EM wywołanego lekami, należy udokumentować substancję, która była przyczyną, unikać ponownego narażenia i zgłosić to na kartach alarmowych. W przypadku dzieci i młodzieży z objawami prodromalnymi układu oddechowego i zapaleniem błon śluzowych, wczesna diagnoza Mp.

Tabela 9. Przewodnik zapobiegania nawrotom

Sytuacja	Co robić	Komentarz
Częste epizody EM	Codzienna profilaktyka przeciwwirusowa	Recenzja za 6-12 miesięcy
Prodrom opryszczki	Wczesne leczenie epizodyczne	Łagodzi nasilenie objawów
Nastolatek z zapaleniem gardła i błon śluzowych	Testy MP	Wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii
Wyzwalacz narkotykowy	Wyklucz lek	Zapis w dokumentach

Prognoza

Większość epizodów EM ustępuje samoistnie w ciągu 2-4 tygodni; w przypadku EM major czas trwania jest dłuższy z powodu zapalenia błon śluzowych. Nawroty są częste w postaciach związanych z HSV i zazwyczaj można im skutecznie zapobiegać. Zajęcie narządu wzroku i ciężkie zapalenie błon śluzowych są czynnikami wpływającymi na ciężkość choroby i wymagają aktywnego leczenia/hospitalizacji.

Często zadawane pytania

Czy EM to „łagodna postać SJS/TEN”?
Nie. Aktualne dane potwierdzają, że EM jest odrębną jednostką chorobową, o odrębnych przyczynach i morfologii; SJS/TEN są głównie wywołane lekami i mają cięższy przebieg.

Czy biopsja jest zawsze konieczna?
Nie, diagnoza zazwyczaj opiera się na obrazie klinicznym. Biopsja jest konieczna, jeśli obraz kliniczny jest nietypowy, istnieje podejrzenie zapalenia naczyń/dermatoz pęcherzowych lub w celu wykluczenia zespołu Stevensa-Johnsona (SJS)/zespół toksycznego pocenia się (TEN).

A co z postacią „mykoplazmy” (MIRM/RIME)?
Jest to wariant z dominującym zapaleniem błon śluzowych i rzadką wysypką skórną, częściej występujący u dzieci i młodzieży; kluczem jest wykrycie i leczenie M. pneumoniae oraz intensywne wsparcie błon śluzowych.

Czy codzienne przyjmowanie leków przeciwwirusowych pomaga?
Tak, w przypadku nawracającej EM związanej z HSV, codzienne leczenie przeciwwirusowe (acyklowir/walacyklowir/famcyklowir) przez 6-12 miesięcy zmniejsza częstotliwość występowania nawrotów. Lekarz określi odpowiedni schemat leczenia.

Czy leczenie można przeprowadzić w domu?
Łagodne przypadki można leczyć w domu (pielęgnując skórę i błony śluzowe oraz kontrolując objawy). W przypadku trudności z piciem lub jedzeniem, objawów ocznych lub silnego bólu konieczna jest opieka osobista, a często także hospitalizacja.

Dodatek: Szybkie kody ICD

Tabela 10. Kody ICD-10 L51.x

Kod	Nazwa
L51.0	EM niepęcherzowy
L51.1	Zespół Stevensa-Johnsona
L51.2	Toksyczna nekroliza naskórka (choroba Lyella)
L51.3	Nakładający się dysk SSD/grzałka
L51.8	Kolejny EM
L51.9	EM, nieokreślony

Tabela 11. Kody ICD-11 EB12.x

Kod	Nazwa
EB12	Rumień wielopostaciowy (grupa)
EB12.0	Rumień wielopostaciowy skóry (minus)
EB12.*	Warianty z zapaleniem błony śluzowej/innymi wyjaśnieniami (po późniejszej koordynacji)