Rzęsistkowica

Rzęsistkowica jest jedną z najczęstszych chorób układu moczowo-płciowego i należy do najpopularniejszych chorób przenoszonych drogą płciową.

Przyczyny rzęsistkowicy

Rzęsistkowica jest wywoływana przez pierwotniaka Trichomonas vaginalis. Większość mężczyzn zarażonych T. vaginalis nie wykazuje objawów, chociaż u niewielkiej liczby rozwija się nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej. U kobiet, z których większość ma objawy, T. vaginalis powoduje charakterystyczne rozlane, cuchnące, żółtozielone upławy i podrażnienie sromu, chociaż wiele kobiet ma niewiele objawów. Najnowsze dowody sugerują możliwy związek między rzęsistkowicą pochwy a niekorzystnymi wynikami ciąży, w szczególności wczesnym pęknięciem błon płodowych i przedwczesnym porodem.

Trichomonas vaginalis to pierwotniak wiciowy, który powoduje infekcję przenoszoną wyłącznie drogą płciową u dorosłych. Trichomonas to jednokomórkowy pasożyt, który wykazuje następujące objawy:

• zdolność do powtarzania odcisku komórki nabłonkowej, wnikania do przestrzeni międzykomórkowych i wnikania do komórki gospodarza;
• gromadzą na swojej powierzchni dużą ilość antytrypsyny, która zapewnia ochronę;
• zależność wirulencji od aktywności hemolitycznej;
• do zakażenia dochodzi dopiero po dopochwowym lub doustnym zaszczepieniu drobnoustroju;
• obecność enzymów proteolitycznych na powierzchni rzęsistków, które przyczyniają się do znacznego rozluźnienia tkanek i swobodniejszej penetracji toksycznych produktów przemiany materii towarzyszącej flory do przestrzeni międzykomórkowych;
• wyraźna chemotaksja leukocytów polimorfonuklearnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy rzęsistkowicy

Objawy kliniczne u kobiet charakteryzują się płynną, zielonkawożółtą wydzieliną z pochwy - do 70%, pienistą w 10-30% przypadków. Pacjentki zauważają swędzenie i pieczenie w okolicy sromu, zjawiska dysuryczne, które nasilają się w okresie menopauzy. U 30-50% pacjentek nie występują żadne dolegliwości. Główną zmianą jest pochwa, cewka moczowa, część pochwowa szyjki macicy. Skóra i błony śluzowe warg sromowych większych, przedsionka i pochwy są obrzęknięte, przekrwione, pokryte wydzieliną. Charakterystyczna jest płynna, ropna, pienista wydzielina o zielonkawożółtej barwie. Podczas badania w lusterkach: szyjka macicy jest obrzęknięta, występują na niej punktowe krwotoczne obszary z oznakami erozji. Objaw ten jest typowy dla rzęsistkowicy i jest wykrywany u 40% kobiet podczas kolposkopii.

Do powikłań rzęsistkowicy u kobiet należą: zapalenie sromu, zapalenie gruczołu Bartholina, zapalenie szyjki macicy, pęknięcie pęcherza płodowego, przedwczesny poród i niepłodność.

Wskazania do badań laboratoryjnych w kierunku rzęsistkowicy u kobiet

Zmiana charakteru upławów pochwowych w porównaniu do normy, wykrycie rzęsistkowicy u partnera seksualnego, brak pozytywnych zmian w charakterze upławów po leczeniu empirycznym, uporczywy świąd sromu po leczeniu empirycznym lekami przeciwgrzybiczymi.

Objawy kliniczne rzęsistkowicy u mężczyzn występują jako przemijające i bezobjawowe nosicielstwo, które obserwuje się u 10-36%. Dolegliwości objawowe obejmują uczucie pieczenia w cewce moczowej, skąpe szare lub białawo-wodniste upławy. Obserwuje się również zjawiska dyzuryczne.

Powikłania rzęsistkowicy u mężczyzn obejmują zapalenie najądrza, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie pęcherzyków, zwężenie cewki moczowej, zaburzenia erekcji i niepłodność.

Wskazania do badań laboratoryjnych w kierunku rzęsistkowicy u mężczyzn

Wydzielina z cewki moczowej, bolesne oddawanie moczu, pieczenie i swędzenie cewki moczowej, podrażnienie prącia, zaburzenia układu rozrodczego, zaburzenia erekcji, zapalenie jąder i jąder, zapalenie gruczołu krokowego.

Klasyfikacja rzęsistkowicy

W zależności od czasu trwania choroby i intensywności reakcji organizmu na wprowadzenie patogenu wyróżnia się następujące postacie rzęsistkowicy:

1. świeży, ostry, podostry, ospały (o słabych objawach);
2. przewlekły (przebieg powolny i czas trwania choroby powyżej 2 miesięcy);
3. nosicielstwo rzęsistka pochwowego (jeśli obecne są rzęsistki pochwowe, nie występują żadne obiektywne ani subiektywne objawy choroby).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka laboratoryjna rzęsistkowicy

Przeprowadza się mikroskopię preparatów natywnych i barwionych. W preparatach natywnych rzęsistki pochwowe charakteryzują się gruszkowatym lub owalnym ciałem nieco większym od leukocytu, charakterystycznym szarpanym ruchem i wicią. Zaletą badania rzęsistków w preparatach barwionych jest możliwość ich badania przez długi czas po pobraniu materiału. W preparatach barwionych (błękit metylenowy, Grama) mają one owalną, okrągłą lub gruszkowatą formę z dobrze zdefiniowanymi konturami i delikatną strukturą komórkową cytoplazmy.

Aby zidentyfikować drobniejszą strukturę rzęsistków, stosuje się bardziej złożone metody barwienia (według Romanovsky-Giemsa, Heidenhain, Leishman). Metody te pozwalają na identyfikację patogenu w 40 do 80% przypadków.

Badania kulturowe wykorzystujące specjalistyczne media pozwalają wykryć do 95% przypadków.

Leczenie rzęsistkowicy

Skuteczny jest metronidazol (Trichopolum, Flagyl). Metronidazol stosuje się w dawce 0,25 g 2 razy dziennie przez 10 dni; na kurs - 0,5 g lub pierwsze 4 dni po 0,25 g 3 razy dziennie, pozostałe 4 dni - 0,25 g 2 razy dziennie; na kurs - 5,5 g. Tipidazol (Fazizhin) przepisuje się raz w dawce 2,0 g (cztery tabletki). Jeśli rzęsistkowica jest oporna na metronidazol, skuteczny jest orpizol (orpidazol). W przypadku niepowikłanej rzęsistkowicy stosuje się 1,5-2,0 g jednorazowo, w przypadku powikłanej - 500 mg 2 razy dziennie przez 5-10 dni.

Zalecany schemat leczenia rzęsistkowicy

Metronidazol 2 g doustnie jednorazowo.

Alternatywny schemat

Metronidazol 500 mg 2 razy dziennie przez 7 dni.

W Stanach Zjednoczonych do leczenia rzęsistkowicy stosuje się wyłącznie doustny metronidazol. Badania randomizowane wykazały, że wskaźnik wyleczeń wynosi około 90% do 95% przy zalecanych schematach leczenia metronidazolem, a leczenie partnerów seksualnych może poprawić ten wskaźnik. Leczenie pacjentów i partnerów seksualnych skutkuje ustąpieniem objawów, wyleczeniem mikrobiologicznym i zmniejszeniem transmisji. Żel metronidazolowy został zatwierdzony do leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy, ale podobnie jak inne miejscowe środki przeciwbakteryjne, które nie osiągają stężenia terapeutycznego w cewce moczowej lub gruczołach Bartholina, jest znacznie mniej skuteczny niż doustny metronidazol w leczeniu rzęsistkowicy i dlatego nie jest zalecany do stosowania. W leczeniu rzęsistkowicy stosuje się kilka innych miejscowych środków przeciwbakteryjnych, ale prawdopodobnie nie są one skuteczniejsze niż żel metronidazolowy.

Obserwacja następcza

Dalsza obserwacja nie jest konieczna u mężczyzn i kobiet, których objawy ustąpiły po leczeniu lub u których początkowo nie występowały żadne objawy.

Mogą wystąpić zakażenia wywołane przez szczepy T. vaginalis o zmniejszonej wrażliwości na metronidazol. Jednak większość tych organizmów została wyeliminowana po zastosowaniu większych dawek leku. W przypadku naruszenia schematu leczenia pacjent powinien być leczony ponownie według schematu: metronidazol 500 mg 2 razy dziennie przez 7 dni. Jeśli leczenie nadal nie przynosi efektów, pacjent powinien otrzymywać metronidazol 2 g raz dziennie przez 3-5 dni.

Pacjenci, u których zakażenie zostało potwierdzone przez hodowlę, a leczenie według schematów zalecanych w niniejszych wytycznych nie powiodło się i u których wykluczono ponowne zakażenie, powinni zostać skierowani do eksperta; konsultacja jest dostępna w CDC. Badanie wrażliwości T. vaginalis na metronidazol jest konieczne w ocenie takich przypadków.

NB! FDA zatwierdziła Flagyl 375™ - dwa razy dziennie przez 7 dni - do leczenia rzęsistkowicy na podstawie podobieństwa farmakokinetycznego do metronidazolu 250 mg trzy razy dziennie przez 7 dni. Jednak nie ma danych klinicznych potwierdzających podobieństwo kliniczne tych dwóch schematów leczenia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Partnerzy seksualni powinni zostać poddani leczeniu. Pacjentom należy zalecić unikanie stosunków seksualnych do czasu wyleczenia. W przypadku braku mikrobiologicznego potwierdzenia wyleczenia oznacza to, że leczenie zostanie zakończone, a pacjent i jego partnerzy nie będą mieli żadnych objawów.

Uwagi specjalne

Alergie, nietolerancje i skutki uboczne

Nie ma skutecznych alternatywnych schematów leczenia metronidazolem. Pacjentom z alergią na metronidazol można przepisać odczulanie.

Ciąża

Pacjenci mogą być leczeni metronidazolem w pojedynczej dawce 2 g.

Zakażenie wirusem HIV

Osoby zakażone wirusem HIV i chorujące na rzęsistkowicę powinny otrzymać takie samo leczenie jak pacjenci bez zakażenia wirusem HIV.