Salmonella - patogeny duru brzusznego i duru rzekomego

Dur brzuszny jest ciężką ostrą chorobą zakaźną charakteryzującą się głębokim ogólnym zatruciem, bakteriemią i specyficznym uszkodzeniem aparatu limfatycznego jelita cienkiego. Zatrucie objawia się silnym bólem głowy, dezorientacją, majaczeniem (tyfus z greckiego dymu - mgła). Dur brzuszny jako niezależną jednostkę chorobową po raz pierwszy starał się odizolować rosyjskiego lekarza AG Pyatnitskii z powrotem w 1804 roku, ale w końcu udało się w 1822 R. Bretona, które odróżniają tę chorobę na gruźlicę jelit i zasugerowali zakaźną naturę tyfus.

Czynnik wywołujący dur brzuszny - Salmonella typhi - został odkryty w 1880 r. Przez K. Eberta, a wyizolowany w czystej kulturze w 1884 r. Przez K. Gaffkiego. Szybko wyizolowano i badane patogeny paratyfusu A i B - S. Paratyphi A i B. S. Paratyphi Salmonella rodzaj obejmuje dużą grupę bakterii, tylko trzy z nich: - S. Typhi, S. Paratyphi A i S. Paratyphi B - powodować chorobę u osoby z klinicznym obrazem duru brzusznego. Morfologicznie są one nie do odróżnienia: krótkie pręciki gram ujemne o zaokrąglonych końcach, długości 1-3.5 mikrona, średnicy 0.5-0.8 mikronów; zarodniki i kapsułki nie tworzą, mają aktywną mobilność (peritrichi). Zawartość G + C w DNA wynosi 50-52% molowych.

Czynniki sprawcze duru brzusznego i duru rzekomego są fakultatywnymi beztlenowcami, optimum temperaturowym dla wzrostu 37 ° C (ale może rosnąć w zakresie 10 do 41 ° C), pH 6,8-7,2; nie są wymagające dla pożywek. Wzrostowi na bulionie towarzyszy mętność, na MPA, rundy przetargu, powstają gładkie, półprzezroczyste kolonie o średnicy 2-4 mm. Jednak kolonie S. Typhi mające antygen Vi są mętne. Kolonie S. Paratyphi Grubo, po kilku dniach formują się wzdłuż swoich peryferyjnych, osobliwych rolek. W środowiskach Endomo kolonie wszystkich trzech salmonelli są bezbarwne, na bizmut-sulfitagar - czarne. W przypadku dysocjacji na gęstych podłożach rosną kolonie typu R. Selektywnym środowiskiem dla czynników sprawczych duru brzusznego i duru rzekomego jest bulion żółciowy lub żółciowy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Biochemiczne właściwości patogenów duru brzusznego i duru rzekomego

Czynniki sprawcze duru brzusznego i paratyfozy dają reakcję dodatnią z MR, nie tworzą indolu, nie przechodzą w żelatynę, nie redukują azotynów, nie tworzą acetoiny. S. Typhi nie rośnie na głodnym agarze z cytrynianem. Główne różnice biochemiczne pomiędzy patogenami tyfusu paratyfus stwierdził, że S. Typhi pewne fermenty glukozy i innych węglowodanów w celu utworzenia kwasu tylko w S. Paratyphi A i S. Paratyphi B - i utworzenia kwasu i gaz.

S. Typhi na temat zdolności do fermentacji ksylozy i arabinozy podzielono na cztery typy biochemiczne: I, II, III, IV.

Ksyloza + - + -

Arabinozy - - + +

[7], [8], [9], [10],

Struktura antygenowa patogenów duru brzusznego i duru rzekomego

Salmonelle mają antygeny O i H. Na antygenach O są one podzielone na dużą liczbę serogrup i zgodnie z antygenami H - na serotypy (więcej szczegółów na temat serologicznej klasyfikacji salmonelli, patrz następna sekcja). S. Typhi, S. Paratyphi A i S. Paratyphi B różnią się od siebie zarówno pod względem antygenów O (należą do różnych grup serologicznych), jak i antygenów H.

W 1934 r. A. Felix i R. Pitt ustalili, że S. Typhi, oprócz antygenów O i H, ma inny antygen powierzchniowy, który nazwali antygenem wirulencji (antygen Vi). Zgodnie z jego naturą chemiczną, antygen Vi różni się od antygenów O i H, składa się z trzech różnych frakcji, ale jego podstawą jest złożony polimer kwasu N-acetylogalaktozaminuronowego o masie 10 MD. Vi-antygen występuje zwykle w świeżo izolowanych hodowlach, ale łatwo go utracić pod wpływem różnych czynników (w szczególności, gdy rośnie w temperaturach powyżej 40 ° C i poniżej 20 ° C, w podłożach z kwasem karbolowym itp.) przy długim przechowywaniu kultur jest niszczony w temperaturze 100 ° С przez 10 minut. Ponieważ jest umiejscowiony bardziej powierzchownie niż antygen O, jego obecność zakłóca aglutynację hodowli S. Typhi surowicą specyficzną dla O, dlatego taką hodowlę należy sprawdzić w reakcji aglutynacji z surowicą Vi. Przeciwnie, utrata antygenu Vi prowadzi do uwolnienia antygenu O i przywrócenia O-aglutynacji, ale aglutynacja Vi zostaje utracona. Ilościowa zawartość antygenu Vi na S. Typhi może być bardzo różna, dlatego F. Kauffmann zaproponował klasyfikację S. Typhi według zawartości antygenu Vi na trzy grupy:

• czyste v-formy (niemieckie viel - wiele);
• czyste formy W (niemieckie małe - małe);
• pośrednie formularze vw.

Znaleziono trzy niezwykłe mutanty S. Typhi: forma Vi-I-R, komórki nie mają antygenów H i O, ale utrzymują antygen Vi; O-901 - pozbawiony antygenów H i Vi; H-901 - zawiera antygeny O i H, ale jest pozbawiony antygenu Vi. Wszystkie trzy antygeny: O, H i Vi- mają wyraźne właściwości immunogenne. Obecność antygenów Vi umożliwia hodowlę S. Typhi za pomocą fagów. Istnieją 2 typy fagów, które rozpadają tylko te kultury, które zawierają antygen Vi: Vi-I jest uniwersalnym fagiem, poddaje się lizie większości zawierających S. Typhi kultur; i zestaw faga Vi-II z selektywną lizą kultury S. Typhi. Po raz pierwszy zostało to pokazane w 1938 r. Przez J. Craiga i K. Iana. Za pomocą Vi-fagów typu II dzielili S. Typhi na 11 typów fagowych. Do 1987 r. Zidentyfikowano 106 różnych typów fagot. Vi typhi. Ich wrażliwość na odpowiednie fagi jest znakiem stabilnym, dlatego też fagotypowanie ma istotne znaczenie epidemiologiczne.

Opracowano schematy fagotypowania S. Paratyphi A i S. Paratyphi B, zgodnie z którymi są one podzielone na dziesiątki fagotypów. Znaczące jest to, że fagotypy salmonelli nie mogą się od siebie różnić w żaden inny sposób.

[11], [12], [13], [14],

Oporność patogenów duru brzusznego i duru rzekomego

Czynniki sprawcze duru brzusznego i duru rzekomego w środowisku zewnętrznym (woda, gleba, pył) utrzymują się, w zależności od warunków, od kilku dni do kilku miesięcy. Płynąca woda może przeżyć do 10 dni, zastoinowa - do 4 tygodni na warzywach i owocach. - 5-10 dni na naczyniach - do 2 tygodni, w masło, ser. - 3 miesiące, na lodzie - do 3 miesięcy . I więcej; podgrzewanie w temperaturze 60 ° C zabija w ciągu 30 minut, a gotowanie - natychmiast. Konwencjonalne chemiczne środki dezynfekujące zabijają je w ciągu kilku minut. Zawartość aktywnego chloru w wodzie wodociągowej w dawce 0,5-1,0 mg / l lub ozonowanie wody zapewnia niezawodną dezynfekcję zarówno Salmonelli, jak i innych patogennych bakterii jelitowych.

Czynniki patogenności patogenów duru brzusznego i duru rzekomego

Najważniejszą cechą biologiczną czynników wywołujących dur brzuszny i paratyfobię A i B jest ich zdolność do wytrzymywania fagocytozy i namnażania się w komórkach układu limfoidalnego. Nie tworzą egzotoksyn. Głównym czynnikiem ich patogenności, oprócz antygenu Vi, jest endotoksyna, która charakteryzuje się niezwykle wysoką toksycznością. Takie czynniki patogenetyczne, takie jak fibrynoliza, plazmocoagulaza, hialuronidaza, lecytynaza itp., Występują bardzo rzadko w patogenach infekcji dur brzusznych i rzekomych. Najwyższą częstotliwość stwierdzono w DNA-aze (75-85% badanych kultur S. Typhi i S. Paratyphi B). Ustalono, że szczepy S. Typhi mające plazmid z MD MD mają wyższą zjadliwość. Dlatego należy zbadać kwestię czynników patogenetycznych tych salmonelli.

[15], [16], [17],

Odporność poinfekcyjna

Trwałe, długotrwałe, powtarzające się choroby duru brzusznego i duru rzekomego są rzadkością. Odporność jest spowodowana pojawieniem się przeciwciał przeciwko antygenom Vi-, O i H, komórkom pamięci immunologicznej i zwiększonej aktywności fagocytów. Odporność na poszczepienną, w przeciwieństwie do postinfekcji, jest krótkotrwała (około 12 miesięcy).

Epidemiologia duru brzusznego i duru rzekomego

Źródłem duru brzusznego i duru rzekomego jest tylko osoba, choroba lub nosiciel. Źródłem paratyfiny B, oprócz ludzi, mogą być zwierzęta, w tym ptaki. Mechanizm zakażenia jest fekalno-doustny. Dawka infekująca S. Typhi 105 komórek (powoduje chorobę 50% ochotników), infekująca dawki salmonelli z duru A i B jest znacznie wyższa. Zakażenie występuje głównie w wyniku bezpośredniego lub pośredniego kontaktu, a także poprzez wodę lub żywność, zwłaszcza mleko. Największe epidemie spowodowały infekcje patogenami (epidemie wodne).

[18], [19], [20], [21], [22],

Objawy duru brzusznego i duru rzekomego

Okres inkubacji w przypadku duru brzusznego wynosi 15 dni, ale może wynosić od 7 do 25 dni. Zależy od dawki infekcyjnej, wirulencji patogenu i statusu immunologicznego pacjenta. Patogeneza i obraz kliniczny durów brzusznych i durów rzekomych A i B są bardzo podobne. W rozwoju choroby wyraźnie ujawniają się następujące etapy:

• etap inwazji. Czynnik sprawczy przenika przez jamę ustną do jelita cienkiego;
• przez limfatycznych sposobów Salmonella wprowadzić limfoidalnych formacji małą podśluzówkową jelita cienkiego (kępki Peyera oraz odosobnione pęcherzyków) i ich odtwarzania, przyczyna naczyń chłonnych i węzłów chłonnych (oryginalne brzusznego tyfus granulki);
• bakteriemia - wyjście patogenu w dużych ilościach do krwi. Stadium bakteriemii rozpoczyna się pod koniec okresu inkubacji i może (przy braku skutecznego leczenia) kontynuować przez cały okres choroby;
• etap zatrucia następuje z powodu rozpadu bakterii pod wpływem bakteriobójczych właściwości krwi i uwalniania endotoksyn;
• etap dyfuzji miąższu. Od krwi salmonella jest wchłaniana przez makrofagi szpiku kostnego, śledziony, węzłów chłonnych, wątroby i innych narządów. W wielu przypadkach czynnik wywołujący dur brzuszny kumuluje się w drogach żółciowych wątroby i pęcherzyka żółciowego, gdzie znajduje korzystne warunki do rozmnażania i gdzie bakteriobójcze właściwości krwi są osłabiane przez wpływ żółci;
• faza wydzielania alergicznego. Ponieważ tworzenie odporności rozpoczyna proces uwalniania z patogenu. Proces ten jest wykonywany przez wszystkie gruczoły: ślinę, jelita, pot, nabiał (podczas karmienia dziecka), układ moczowy, a szczególnie aktywnie - wątrobę i pęcherzyk żółciowy. Salmonella uwolniona z pęcherzyka żółciowego ponownie wchodzi do jelita cienkiego, z którego część jest wydalana z kałem, a część ponownie wnika do węzłów chłonnych. Wtórne wprowadzenie do już uczulonych węzłów powoduje u nich reakcję hiperge-giczną, która objawia się w postaci martwicy i powstawania wrzodów. Ten etap jest niebezpieczny z powodu perforacji ściany jelita (wrzody), krwawienia wewnętrznego i rozwoju zapalenia otrzewnej;
• etap odzyskiwania. Proces gojenia wrzodów przebiega bez pojawienia się szpecących blizny na ziemi, oczyszczonych z nekrotycznych najazdów.

Z kolei w obrazie klinicznym choroby rozróżnia się następujące okresy:

• I etap początkowy - stadium incrementi (1. Tydzień): stopniowy wzrost temperatury do 40-42 ° C, wzrost odurzenia i inne objawy choroby.
• II - etap maksymalnego rozwoju wszystkich objawów - stadium acme (2-3 tygodnie choroby): temperatura utrzymuje się na wysokim poziomie;
• III - stopień recesji choroby - czwarty ubytek (4 tydzień choroby): stopniowy spadek temperatury i zmniejszenie objawów innych objawów;
• IV - etap odzyskiwania.

8-9 dzień choroby, a czasem później, wielu pacjentów pojawiają roseolous wysypka na skórze brzucha, klatki piersiowej i pleców. Wysypka (małe czerwone plamy) jest konsekwencją lokalnych procesów produkcyjnych i zapalenia alergicznego natury w powierzchniowych warstwach skóry wokół naczyń limfatycznych, które zawierają liczne patogenu. Odzyskiwanie kliniczne nie zawsze pokrywa się z bakteriologią. Około 5% pacjentów staje się przewlekłymi nosicielami tyfusu z salmonellą lub paratyfami. Przyczyny leżące u podstaw długoterminowych (ponad 3 miesiące, a czasami lata) nosicielami salmonelli, pozostają niejasne. Znany wartość formowania nośnika odgrywają miejscowego zapalenia z żółcią (czasami moczu) przewodu, które często powstają w związku z dur, paratyfusową infekcji lub zaostrzeniu w wyniku infekcji. Jednak równie ważną rolę w tworzeniu długo nośnej Salmonella tyfus i paratyfus A i B odgrywa L-transformację z nich. Kształcie litery L, Salmonella tracą H- i częściowo 0-VI antygenów znajdują się zwykle, wewnątrzkomórkowo (w makrofagach szpiku kostnego), a zatem nie są dostępne dla każdego rodzaju chemioterapii lub przeciwciał i mogą być obecne w organizmie dawna chorego. Powrotu do pierwotnego kształtu w pełni odzyskać jego antygenową strukturę Salmonella ponownie się zjadliwe jeszcze wniknąć w przewodach żółciowych, nasilać proces bakterii, są wydzielane z kałem a więc nośnik staje się źródłem zakażenia dla innych. Możliwe jest również, że tworzenie transportu bakteryjnego zależy od pewnego deficytu układu odpornościowego.

Diagnostyka laboratoryjna durów brzusznych i durów rzekomych

Najwcześniejsza i podstawowa metoda diagnozowania duru brzusznego i duru rzekomego jest bakteriologiczna - uzyskanie kultury krwi lub mielokultury. W tym celu zbadaj krew lub nakreśl szpik kostny. Najlepiej wysiewać krew na pożywce Rapoport (rosół żółciowy z dodatkiem glukozy, wskaźnika i pływaka szklanego) w proporcji 1:10 (na 10 ml 1 ml krwi). Wysiew powinien być inkubowany w temperaturze 37 ° C przez co najmniej 8 dni i biorąc pod uwagę możliwą obecność form L - do 3-4 tygodni. W celu identyfikacji wyizolowanych kultur Salmonella są używane (na podstawie ich właściwości biochemicznych) diagnostyczny adsorbowany surowice zawierające przeciwciała przeciwko antygenom S. Paratyphi 02 (A), 04 (S. Paratyphi B) i 09 (S. Typhi). Jeśli wyizolowana kultura S. Typhi nie jest aglutynowana surowicą 09, należy ją sprawdzić za pomocą Vi-surowicy.

Aby wyizolować S. Typhi, możliwe jest zastosowanie wysięku, uzyskanego przez scarifying roseolocultures roseol - growing.

Przeprowadzono badania bakteriologiczne kału, moczu i żółci w celu potwierdzenia rozpoznania, kontroli odzysku bakteriologicznego przy wypisie z rekonwalescencji i diagnozy transportu bakteryjnego. W tym przypadku, materiał wcześniej wysiano w pożywce wzbogacania (media zawierające związki chemiczne, takie jak selenin, które hamują wzrost E. Coli i innych przedstawicieli flory jelitowej, ale nie hamują wzrostu Salmonella), a następnie pożywki wzbogacającego - różnicowej czynnika diagnostycznego ( Endo, sulfitagar bizmutu) w celu wyizolowania wyizolowanych kolonii i uzyskania z nich czystych kultur zidentyfikowanych na powyższym schemacie. Do wykrywania O- i antygen Vi w surowicy i stolec pacjentów może być stosowany DGC TPHA z diagnosticum przeciwciała, koagglyutinatsii reakcji jednostkowej hemaglutynacji IFM. W celu przyspieszonej identyfikacji S. Typhi obiecuje się zastosować jako sondę fragment DNA niosący gen antygenu Vi (czas identyfikacji 3-4 h).

Ponieważ koniec 1 tygodnia choroby u pacjentów z przeciwciałami surowicy pojawiają się w związku z tym rozpoznaniem tyfus 1896; F. Vidal zaproponowano test aglutynacji Naczynie reakcyjne rozmieszczone. Dynamika przeciwciał przeciwko S. Typhi jest wyjątkowa: pojawiają się przede wszystkim przeciwciała przeciwko antygenowi O, ale ich miano szybko spada po odzyskaniu; Przeciwciała H pojawiają się później, ale utrzymują się po latach choroby i szczepień. Mając to na uwadze, że reakcję umieścić Vidal równocześnie oddzielić O- i N-diagnosticums (a także paratyfusową diagnosticums A i B), aby uniknąć ewentualnych błędów spowodowanych immunizacji wcześniej przesłanych lub choroby. Jednakże, swoistość Widal reakcji nie jest na tyle wysoka, a więc korzystne zastosowanie TPHA okazało, w którym diagnosticum uczulonych erytrocytów lub (przeciwciało O wykrywanie) O- lub vi-antygen (w celu wykrycia przeciwciał Vi). Najbardziej wiarygodna i swoista jest ostatnia reakcja (hemaglutynacja).

Rozpoznanie przenoszenia bakterii duru brzusznego i duru rzekomego

Jedynym dowodem na to, że bakteriokomórce jest izolacja S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi B. Od nosiciela, materiałem do badań jest zawartość dwunastnicy, kał i mocz. Złożoność problemu polega na tym, że nośniki nie zawsze wydalają się z tymi substratami, są pauzy i są dość długie. Jak to metody pomocnicze pozwalające wąskiego zakresu osób badanych testy serologiczne zastosowania (jednoczesne wykrywanie O-, H, VI-i O Vi przeciwciała wskazuje na możliwą obecność patogenów w organizmie) i alergiczny test skórny z Vi-Tifina River. Ta ostatnia zawiera antygen Vi, który podczas interakcji z przeciwciałami Vi wywołuje lokalną reakcję alergiczną w postaci zaczerwienienia i obrzęku przez 20-30 minut. Pozytywna reakcja z Vi-typhin wskazuje na obecność przeciwciał Vi w ciele i możliwą obecność S. Typhi. Aby zidentyfikować formy L S. Typhi, proponuje się specjalne przeciwciała immunofluorescencyjne (do antygenów patogenu typu L). V.Murom zaproponował oryginalną metodę wykrywania nosicieli bakterii. Polega ona na badaniu tamponów, które jednocześnie są wrzucane do włazów kanalizacyjnych w całej sieci kanalizacyjnej osady.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Leczenie duru brzusznego i duru rzekomego

Leczenie duru brzusznego polega na stosowaniu różnych antybiotyków, na które patogeny wykazują wysoką wrażliwość (lewomycycynę, ampicylinę, tetracykliny itp.). Antybiotyki zmniejszają nasilenie przebiegu choroby i skracają jej czas trwania. Jednak przeniesienie plazmidów R do salmonelli z E. Coli lub innych enterobakterii może prowadzić do pojawienia się wśród nich niebezpiecznych klonów epidemii.

Specjalna profilaktyka duru brzusznego i duru rzekomego

Zamiast siedmiu różnych szczepionek przeciw durowi brzusznemu, które były wcześniej używane, od 1978 r. Tylko jeden został wyprodukowany w naszym kraju - chemiczny sorbent brzuszny - tyfus brzuszny. Jednak ze względu na fakt, że epidemia tyfusu choroby przeniósł się do kategorii sporadyczne (i to stało się możliwe głównie dzięki lepszej wody i systemów sanitarnych oraz poprawę kultury sanitarnej populacji), potrzeba masowych szczepień przeciwko niemu zniknął. Dlatego zaszczepienie z powodu duru brzusznego przeprowadza się tylko w przypadku wskazań epidemicznych.