Mięsak Ewinga

Mięsak Ewinga jest drugim najczęściej występującym nowotworem kości u dzieci.

Pierwsze doniesienia o tym nowotworze pochodzą od Luckego (1866) i Hildebrandta (1890), jednak dopiero w 1921 roku Ewing zidentyfikował go jako samodzielną formę nozologiczną. Chociaż autor zaproponował nazwanie go „rozlanym śródbłoniakiem”, a później „szpiczakiem śródbłonkowym”, nozologia została nazwana na cześć autora – mięsakiem Ewinga.

Czym jest mięsak Ewinga?

Obecnie przyjmuje się, że mięsak Ewinga jest złośliwym nowotworem rozwijającym się w kościach i pochodzącym z komórek podścieliska szpiku kostnego. Histologicznie jego tkanka charakteryzuje się małymi komórkami z okrągłymi jądrami, ale bez zauważalnych granic cytoplazmatycznych i wypukłości jąder. Klasyfikacja WHO nowotworów kości (1993) podaje następującą definicję tego nowotworu: „Nowotwór złośliwy o dość monomorficznym obrazie histologicznym, reprezentowany przez gęsto rozmieszczone małe komórki z okrągłym jądrem, ze słabo widocznymi zarysami cytoplazmy i niewyraźnymi jąderkami. W typowych przypadkach tkanka guza jest podzielona włóknistymi warstwami na paski i płaty o nieregularnym kształcie. Gęsta struktura siateczkowa, tak charakterystyczna dla chłoniaka złośliwego, jest nieobecna w guzie. Mitozy są rzadkie. Zwykle obserwuje się ogniska krwotoku i martwicy”.

Kod ICD-10

• C40. Nowotwór złośliwy kości i chrząstki stawowej kończyn.
• C41. Nowotwór złośliwy kości i chrząstki stawowej o innym i nieokreślonym umiejscowieniu.

Epidemiologia

Szczyt zapadalności przypada na drugą dekadę życia. Zapadalność u dzieci poniżej 15 roku życia wynosi 3,4 na 1 000 000 dzieci. Chłopcy chorują nieco częściej. Średnia roczna zapadalność waha się wokół 0,6 przypadków na 1 milion populacji. Guz ten rzadko występuje u osób poniżej 5 roku życia i powyżej 30 roku życia, szczyt zapadalności przypada na wiek 10-15 lat. Zapadalność chłopców i dziewcząt wynosi 1,5:1, podczas gdy różnica między zapadalnością chłopców i dziewcząt jest minimalna w młodszej grupie wiekowej i wzrasta wraz z wiekiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny mięsaków Ewinga

Źródło patogenetyczne nie zostało ustalone przez długi czas, aż do momentu, gdy guz ten został sklasyfikowany jako nowotwór o nieznanym pochodzeniu. Przez długi czas uważano, że mięsak Ewinga jest przerzutem kostnym neuroblastoma z niewykrytym ogniskiem pierwotnym tego nowotworu.

Mięsak Ewinga jest ściśle związany z pierwotnymi guzami neuroektodermalnymi. W tych chorobach wykrywa się te same translokacje chromosomowe t(ll;22) lub t(21;22), a także białko powierzchniowe p30/32 mic2 (CD99). Kryterium różnicowym jest ekspresja markerów neuronalnych (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). W mięsakach Ewinga nie wyraża się więcej niż jeden marker, podczas gdy w pierwotnych guzach neuroektodermalnych wyraża się dwa lub więcej.

Na skutek wyżej wymienionych translokacji chromosomowych powstają geny EWS/FL11 i EWS/ERG - markery choroby resztkowej.

Histologicznie mięsak Ewinga jest reprezentowany przez małe okrągłe komórki anaplastyczne z wewnątrzplazmatycznymi depozytami glikogenu. Immunohistochemicznie wykrywany jest marker mezenchymalny (wimentyna), a w niektórych przypadkach markery neuronalne (NSE, S100 itp.).

Zmiana w mięsaku Ewinga najczęściej lokalizuje się w okolicy trzonu długich kości rurkowatych. Kość udowa jest zajęta w 20-25% przypadków, kości kończyny dolnej jako całości - w połowie przypadków choroby. Kości miednicy stanowią 20% wszystkich przypadków guza, kości kończyny górnej - 15%. Rzadziej występującymi lokalizacjami są kręgosłup, żebra i kości czaszki.

Mięsak Ewinga charakteryzuje się wczesnymi przerzutami do płuc, kości i szpiku kostnego.

Zmiany przerzutowe obserwuje się w 20-30% przypadków guzów pierwotnych, a mikroprzerzuty – w 90%. Zmiany przerzutowe do węzłów chłonnych zdarzają się rzadko, co daje podstawy do uznania mięsaka Ewinga za chorobę pierwotnie układową.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jak objawia się mięsak Ewinga?

Najczęściej pierwotna zmiana zlokalizowana jest w kościach miednicy (20%) i kości udowej (20%), rzadziej w kości piszczelowej (10%), strzałkowej (10%), żebrach (10%), łopatce (5%), kręgach (8%) i kości ramiennej (7%). Częściej dotknięte są płaskie kości szkieletu i trzony długich kości rurkowatych. Jednocześnie częstość uszkodzeń trzonów długich kości rurkowatych nie przekracza 20-30%, co nie pozwala nam uważać tej lokalizacji nowotworu za charakterystyczną dla tego nowotworu. Gdy dotknięta jest trzon, można wyróżnić dwa rodzaje obrazu radiograficznego: z tworzeniem warstwowego zapalenia okostnej (z patomorfologicznego punktu widzenia bardziej poprawnie jest nazywać je okostną) i z tworzeniem się kolców.

• W pierwszym przypadku dochodzi do powtarzających się „przebić” okostnej tkanką nowotworową, co prowadzi do pojawienia się na zdjęciu rentgenowskim warstwowego („cebulowego”) zapalenia okostnej.
• W drugim przypadku reaktywne formowanie się kości odbywa się w kierunku prostopadłym do osi kości.

Obecność jednego lub drugiego rodzaju zdjęcia rentgenowskiego nie ma wpływu na rokowanie choroby.

W 70-80% przypadków długich zmian kostnych o charakterze rurkowym mięsak Ewinga rozwija się w strefach metadiafiz. W tym przypadku obserwuje się obraz kliniczny i radiologiczny podobny do chrzęstniakomięsaka kościopochodnego i MFG kości.

Objawy mięsaków Ewinga są niespecyficzne. Dominują objawy miejscowe w postaci obrzęku i zagęszczenia tkanek. Ból w miejscu rozwoju guza często staje się pierwszym objawem skłaniającym do wizyty u lekarza. Z czasem charakter bólu zmienia się z przerywanego na stały, jego intensywność wzrasta. Objawy te wymagają diagnostyki różnicowej z zapaleniem kości i szpiku. W przypadku zajęcia kończyn dolnych może rozwinąć się kulawizna, a w przypadku zajęcia kręgosłupa mogą rozwinąć się objawy neurologiczne w postaci niedowładu i porażenia kończyn. W zaawansowanych stadiach choroby obserwuje się objawy ogólne (pogorszenie stanu ogólnego, gorączkę).

Klasyfikacja

Wielu czołowych badaczy (Soloviev Yu.N., 2002) obecnie klasyfikuje mięsaki Ewinga jako grupę złośliwych małych okrągło-niebieskich guzów komórkowych. Obejmuje ona również neuroblastomę, obwodowego neuroepithelioma, pozakostnego mięsaka Ewinga, złośliwego małokomórkowego neuroektodermalnego guza okolicy klatki piersiowej i płuc u dzieci (guz Askina), pierwotne nowotwory neuroektodermalne tkanek miękkich i kości.

Istnienie dwóch gradacji można uznać za uzasadnione:

• mięsak Ewinga (dotyczy wyłącznie kości);
• Pierwotny guz neuroektodermalny obwodowy (pPNET) nie powoduje zajęcia kości.

Histologicznie te guzy tworzą jedną grupę i różnią się lokalizacją pierwotnej zmiany w jednym lub innym typie tkanki. Dlatego często używany termin „PNET kości” powinien zostać zastąpiony terminem „mięsak Ewinga kości”. Z kolei termin „mięsak Ewinga tkanek miękkich” jest również nie do utrzymania. Termin „guz Askina” oznacza guz o histostrukturze PNET, który rozwinął się w okolicy klatki piersiowej i płuc, bez wskazania źródła wzrostu w kości lub tkance miękkiej.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyka

Oprócz dokładnego wywiadu i badania fizykalnego, w diagnostyce mięsaków Ewinga ważną rolę odgrywają badania obrazowe.

Ocenę radiologiczną przeprowadza się według tych samych kryteriów, co w przypadku mięsaków kości. Charakterystycznym objawem radiologicznym mięsaków Ewinga jest reakcja okostnowa w postaci warstw blaszkowych („skórki cebuli”). Można wykryć wypustki kostne. Zaleca się wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego w celu wyjaśnienia rozległości zmiany i zaangażowania otaczających tkanek.

Scyntygrafia kości jest istotnym badaniem w diagnostyce przerzutów do kości.

Około 20% pacjentów ma przerzuty podczas wstępnego badania. Około połowa z nich to przerzuty do płuc. Około 40% to liczne przerzuty do kości i rozproszone przerzuty do szpiku kostnego. Przerzuty limfogenne są zauważane w około 10% przypadków. Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym nie są typowe dla leczenia pierwotnego, ale są możliwe w zaawansowanych przypadkach.

Mięsak Ewinga diagnozuje się w ten sam sposób, co guzy kości. Szczególną uwagę należy zwrócić na mielogram: za jego pomocą można zdiagnozować przerzutowe zmiany w szpiku kostnym tego guza. Możliwa jest zwiększona aktywność LDH w surowicy krwi, chociaż nie jest to konieczne. U niektórych pacjentów wykrywa się zwiększoną aktywność neuronowo-specyficznej enolazy (NSE) w surowicy.

Badanie morfologiczne biopsji nowotworu, wraz z rutynową mikroskopią świetlną, obejmuje dodatkowe procedury diagnostyczne, w szczególności immunohistochemię. Jest ona nieoceniona w różnicowaniu choroby od innych małych okrągło-niebieskich guzów komórkowych. Badanie cytogenetyczne ujawnia trwałą translokację chromosomową t(ll;22)(q24:ql2) w większości linii komórkowych. To odróżnia nowotwór od większości innych nowotworów, w których nie wykryto takiej stałości zmian cytogenetycznych.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie

Leczenie mięsaków Ewinga jest złożone: obejmuje chemioterapię, radioterapię i operację. W nowoczesnych protokołach leczenia stosuje się vnicristinę, środki alkilujące (cyklofosfamid, ifosfamid), inhibitory topoizomerazy (ztopozyd), antybiotyki antracyklinowe (doksorubicyna), aktynomycynę-D. Skuteczna dawka radioterapii wynosi 60 Gy. Przy planowaniu operacji oszczędzającej narząd - 451 rubli.

Pacjentom z grupy wysokiego ryzyka – z guzami w lokalizacjach nieoperacyjnych (kręgosłup, kości miednicy, kości czaszki), nowotworami początkowo uogólnionymi, w przypadkach mięsaków Ewinga opornych na standardowe schematy chemioterapii – przepisuje się chemioterapię wysokodawkową z przeszczepem szpiku kostnego.

W przypadku przerzutów do płuc wskazane jest ich usunięcie chirurgiczne.

Jakie są rokowania w przypadku mięsaków Ewinga?

Całkowity 5-letni wskaźnik przeżycia dla mięsaków Ewinga, przy leczeniu programowym, wynosi 50-60%. Ta wartość w grupie wysokiego ryzyka, przy chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepie szpiku kostnego, wynosi 15-30%. Rokowanie pogarsza się, jeśli mięsak Ewinga jest duży, zlokalizowany proksymalnie w kończynie (w porównaniu do dystalnego), ma wysoki poziom LDH (ponad 200 IU), jest płci męskiej i ma mniej niż 17 lat. Rokowanie jest śmiertelne w przypadku nieoperacyjnych przerzutów do płuc, przerzutów do kości i węzłów chłonnych.