Sarkoma Yingga

Mięsień Ewinga jest drugim najczęstszym nowotworem kości w dzieciństwie.

Pierwsze doniesienia o tego nowotworu należą Lucke (1866) oraz Hildebrandt (1890), ale jako niezależna postać chorobową został on obrócił Ewing w roku 1921. Mimo, że autor zaproponował nazwać go „rozproszony endotelioma”, a później „śródbłonka mnogi” nozologii jest wymagana nazwisko autora to mięsak Ewinga.

Czym jest mięsak Ewinga?

Obecnie uważa się, że mięsak Ewinga - złośliwy nowotwór, który rozwija się w kości, a z komórek zrębowych szpiku kostnego. Jego tkanki histologicznie charakteryzuje się małe komórki z okrągłymi jąder, ale bez widocznych granic cytoplazmatycznych i rdzeni wypukłości. Klasyfikacji WHO nowotwory kości (1993), otrzymuje się następujące definicje: „nowotworów Rak wystarczająco jednokształtny histologii umieszczono gęsto rozmieszczonych małych komórek o zaokrąglonych jąder z słabo rozróżnialne przedstawia niewyraźny cytoplazmę i jąderka. W typowych przypadkach tkanka nowotworowa jest podzielona przez warstwy włókniste na pasma i płaty o nieregularnym kształcie. Gęsta struktura retikuliny, charakterystyczna dla złośliwego chłoniaka, jest nieobecna w nowotworze. Mitozy są rzadkie. Zwykle są ogniska krwotoku i martwicy. "

Kod ICD-10

• C40. Nowotwór złośliwy kości i chrząstki stawowej kończyn.
• C41. Nowotwór złośliwy kości i chrząstek stawowych innych i nieokreślonych miejsc.

Epidemiologia

Szczyt zapadalności przypada na drugą dekadę życia. Częstość występowania dzieci poniżej 15 roku życia wynosi 3,4 na 1 000 000 dzieci. Chłopcy częściej chorują. Średnia roczna zapadalność wynosi około 0,6 przypadków na milion mieszkańców. Guz ten rzadko występuje u osób młodszych niż 5 i starszych niż 30 lat, szczyt zapadalności przypada na 10-15 lat. Częstość występowania chłopców i dziewcząt wynosi 1,5: 1, przy czym różnica między częstością występowania chłopców i dziewcząt jest minimalna w młodszej grupie wiekowej i wzrasta wraz z wiekiem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Przyczyny mięsaka Ewinga

Źródło patogenetyczne nie zostało określone przez długi czas, aż do włączenia tego guza w grupę nowotworów o nieznanym pochodzeniu. Przez długi czas istniało przekonanie, że mięsak Ewinga jest przerzutem do kości nerwiaka niedojrzałego z niezdiagnozowanym ogniskiem pierwotnym tego nowotworu.

Mięsak Ewinga jest ściśle związany z prymitywnymi guzami neuroektodermalnymi. W tych chorobach wykrywa się te same translokacje chromosomowe t (11; 22) lub t (21; 22), jak również białko powierzchniowe p3O / 32 mic2 (CD99). Kryterium różnicowe to ekspresja markerów neuronowych (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). W przypadku mięsaka Ewinga nie obserwuje się więcej niż jednego markera, z prymitywnymi guzami neuroektodermalnymi - dwoma lub więcej.

W przypadku wspomnianych wyżej translokacji chromosomowych, geny EWS / FL11 i EWS / ERG są markerami choroby resztkowej.

Histologicznie mięsak Ewinga jest reprezentowany przez małe okrągłe komórki anaplastyczne z intraplazmatycznymi depozytami glikogenu. Immunohistochemicznie wykrywany jest znacznik mezenchymalny (wimentyny), w niektórych przypadkach - markery neuronalne (NSE, S100 itd.).

Klęska mięsaka Ewinga najczęściej występuje w okolicy trzonu kości długich. Kość udowa jest dotknięta w 20-25% przypadków, kości kończyny dolnej jako całości - w połowie przypadków choroby. Kość miednicy stanowi 20% wszystkich przypadków nowotworów, na kościach kończyny górnej - 15%. Bardziej rzadkie lokalizacje - kręgosłup, żebra, kości czaszki.

Mięsak Ewing charakteryzuje się wczesnymi przerzutami do płuc, kości i szpiku kostnego.

Zmiany przerzutowe obserwuje się w 20-30% przypadków guza pierwotnego, a mikroprzerzut w 90%. Zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych występują rzadko, co daje powody do uznania mięsaka Ewinga za pierwotną chorobę ogólnoustrojową.

[9], [10], [11]

Jak manifestuje się mięsak Ewinga?

Najczęściej największy nacisk jest położony w miednicy (20%) i kości udowej (20%), co najmniej - w kości piszczelowej (10%) związku strzałki (10%), przy czym żebra (10%), ostrze (5%), kręgi (8%) i kości ramiennej (7%). Płaskie kości szkieletu i trzonu kości długich rur są częściej dotknięte. Jednocześnie częstość występowania uszkodzenia trzonu kości długich nie przekracza 20-30%, co nie pozwala uznać tej lokalizacji nowotworu za cechę charakterystyczną tego nowotworu. Przy upadku z trzonu można wyróżnić dwa typy obrazu rentgenowskiego: z wytworzeniem warstwowej przyzębia (patologicznego punktu widzenia, poprawnie - periostoea) oraz powstawanie drzazg.

• W pierwszym przypadku dochodzi do powtarzających się "przełomów" okostnej z tkanką nowotworową, co prowadzi do pojawienia się zdjęcia rentgenowskiego blaszkowatego ("bulwiastego") zapalenia okostnej.
• W drugim przypadku reaktywne tworzenie kości otrzymuje kierunek prostopadły do osi kości.

Obecność tego lub tego typu obrazu radiograficznego nie wpływa na rokowanie choroby.

W 70-80% przypadków uszkodzeń długich rurkowatych kości mięsaka Ewinga rozwija się w strefach miedniczkowo-zapłodnionych. Jednocześnie obserwuje się obraz kliniczny i radiologiczny podobny do osteogennego chrzęstniakomięsaka i kości ZFG.

Objawy mięsaka Ewinga są niespecyficzne. Miejscowe objawy przeważają w postaci obrzęku, zaciśnięcia tkanek. Ból w miejscu rozwoju guza często staje się pierwszym objawem, który sprawia, że należy skonsultować się z lekarzem. Z biegiem czasu charakter bólu zmienia się z przerywanego na stały, jego intensywność wzrasta. Ta symptomatologia wymaga diagnostyki różnicowej z zapaleniem kości i szpiku. Uszkodzenia kończyn dolnych mogą powodować kulawizny z uszkodzeniem rdzenia kręgowego - objawy neurologiczne w postaci niedowładu i porażenia kończyn. Objawy ogólnoustrojowe (pogorszenie stanu ogólnego, gorączka) obserwuje się w zaawansowanych stadiach choroby.

Klasyfikacja

Szereg badaczy prowadzących (Sołowiow J. .. 2002) są obecnie mięsak Ewinga w grupie guzów złośliwych melkokruglo-sinekletochnyh. Obejmuje on również neuroblastoma, neyroepitelioma obwodowych vnekostnaya mięsaka Ewinga, złośliwy guz neuroektodermalny drobnokomórkowego nowotworu thoracopulmonary obszar u dzieci (guz), Askin pierwotnych guzów zarodkowego tkanek miękkich i kości.

Możemy rozważyć istnienie dwóch gradacji:

• Mięsak Ewinga (dotyczy tylko kości);
• pierwotny guz neuroektodermalny obwodowy (pPNET) nie wpływa na kości.

Histologicznie, guzy te tworzą pojedynczą grupę i różnią się lokalizacją głównego ogniska w jednej lub drugiej postaci tkanki. Dlatego często używany termin "kości PNET" powinien zostać zastąpiony terminem "mięsak kości Ewinga". Z kolei określenie "mięsak tkanek miękkich Ewinga" jest również nie do utrzymania. Termin "guz askynowy" odnosi się do guza z histonem PNET, który rozwinął się w obszarze piersiowo-płucnym, bez wskazania źródła wzrostu w kości lub tkankach miękkich.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostyka

W diagnostyce mięsaka Ewinga, wraz z dokładnym przestudiowaniem historii i badania przedmiotowego, ważną rolę odgrywają metody obrazowania.

Badanie rentgenowskie wykonuje się według tych samych kryteriów, co w przypadku kostniakomięsaka. Charakterystycznym promieniowaniem rentgenowskim mięsaka Ewinga jest reakcja okostnowa w postaci warstw lamelarnych ("łuski cebuli"). Możliwe wykrycie szpikulców kostnych. Aby określić rozmiar zmiany i włączyć otaczające tkanki, zaleca się CT lub MRI.

Scyntygrafia kości szkieletu jest ważna w diagnostyce przerzutów do kości.

Około 20% pacjentów z pierwotnym badaniem ujawnia przerzuty. Około połowy to przerzuty do płuc. Około 40% występuje w zmianach kostnych z wielokrotnymi przerzutami i zmianami rozsianego przerzutowego szpiku kostnego. Przerzuty limfatyczne zanotowano w około 10% przypadków. Uszkodzenie CNS nie jest typowe dla pierwotnego leczenia, ale jest możliwe w daleko idących przypadkach.

Mięsak Ewinga rozpoznaje się zgodnie z ogólnym planem dotyczącym nowotworów kości. Powinien zwrócić szczególną uwagę na mielogram: przy pomocy tego guza można zdiagnozować przerzutowe uszkodzenie szpiku kostnego. W surowicy możliwe jest zwiększenie aktywności LDH, chociaż nie jest to konieczne. U niektórych pacjentów wykryto zwiększenie aktywności enolazy specyficznej dla neuronu w surowicy (NSE).

Badanie morfologiczne biopsji nowotworu wraz z rutynową mikroskopią świetlną obejmuje dodatkowe procedury diagnostyczne, w szczególności badania immunohistochemiczne. Jest nieoceniony w różnicowaniu się choroby między innymi małokomórkowymi guzami wewnątrzkomórkowymi. W badaniu cytogenetycznym w większości linii komórkowych wykrywa się stabilną translokację chromosomową t (11; 22) (q24: ql). To odróżnia nowotwór od większości innych nowotworów, w których nie wykazują takiej stałości zmian cytogenetycznych.

[18], [19], [20], [21]

Leczenie

Leczenie mięsaka Ewinga jest złożone: obejmuje chemioterapię, radioterapię i leczenie chirurgiczne. W nowoczesnych protokołach leczenia należy stosować vykristynę. środki alkilujące (cyklofosfamid, ifosfamid), inhibitory topoizomerazy (ztoposyd), antybiotyki antracyklinowe (doksorubicyna), aktynomycyna-D. Skuteczna dawka radioterapii wynosi 60 Gy. Planując operację narządową - 451r.

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, grupy - z nieoperacyjnym guzów lokalizacjach (kręgosłupa, miednicy pęknięcia czaszki), pierwotnie uogólnionymi zmian w przypadkach odporność na mięsak Ewinga standardowych reżimów chemioterapii - wysoką dawką chemoterapii podawanych transplantacji szpiku kostnego.

W przypadku przerzutów do płuc wskazane jest usunięcie chirurgiczne.

Jakie jest prognozy dotyczące mięsaka Ewinga?

Całkowity 5-letni wskaźnik przeżycia w przypadku mięsaka Ewinga, z zastrzeżeniem zaprogramowanego leczenia, wynosi 50-60%. Wskaźnik ten w grupie wysokiego ryzyka, podlegającej chemioterapii wysokimi dawkami i przeszczepowi szpiku kostnego, wynosi 15-30%. Rokowanie pogarsza się w przypadku dużego mięsaka Ewinga, bliższej lokalizacji w kończynie (w porównaniu z dystalnym), wysokiego poziomu LDH (ponad 200 ME), u mężczyzn, u osób poniżej 17 lat. Rokowanie jest śmiertelne dla nieresekcyjnych przerzutów do płuc, przerzutów do kości i węzłów chłonnych.