Schistosomatoza układu moczowo-płciowego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Schistosomatoza urogenitalna jest przewlekłą tropikalną przywrą, która powoduje uszkodzenie narządów moczowo-płciowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia schistosomatozy urogenitalnej

Schistosomy żyją w małych naczyniach żylnych układu moczowo-płciowego, w splotach żylnych miednicy małej, pęcherzu moczowym, macicy, a także w układzie żyły wrotnej i gałęziach żyły krezkowej ssaków. Żywią się krwią, częściowo wchłaniając składniki odżywcze przez naskórek.

Złożone jaja wędrują do pęcherza moczowego, dojrzewają przez 5-12 dni w tkankach żywiciela i są wydalane z organizmu wraz z moczem. Ostateczne dojrzewanie miracidium następuje w słodkiej wodzie w temperaturze 10-30 °C. W wodzie z jaj wyłaniają się miracidia, które wnikają do słodkowodnych mięczaków z rodzaju Bulinus, gdzie rozwijają się w cerkarie w ciągu 3-6 tygodni według schematu: miracidia - sporocysta matka - sporocysty córki - cerkarie. Cerkarie, po wydostaniu się z mięczaka, są zdolne do zaatakowania ostatecznego żywiciela w ciągu 3 dni. Cerkarie wnikają przez skórę lub błonę śluzową jamy ustnej i gardła do organizmu ostatecznego żywiciela, gdzie przekształcają się w młode schistosomule, migrują do naczyń żylnych narządów moczowo-płciowych, rozwijają się i osiągają dojrzałość płciową. Do kopulacji dochodzi po 4–5 tygodniach od wniknięcia do organizmu żywiciela, wówczas samice składają jaja w małych naczyniach żylnych.

Za pomocą ostrego kolca i cytolizyn wydzielanych przez larwy w jajach, część jaj przenika przez ściany naczyń krwionośnych i tkanki błony śluzowej do światła pęcherza moczowego, skąd są wydalane z moczem. Wiele jaj zatrzymywanych jest w ścianie pęcherza moczowego i otaczających go tkankach, powodując stan zapalny. Jedna para przywr produkuje 2000-3000 jaj dziennie. Długość życia dorosłych przywr wynosi średnio 5-10 lat (choć zdarzają się przypadki pasożytowania na ludziach przez 15-29 lat).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co jest przyczyną schistosomatozy urogenitalnej?

Schistosomatozę urogenitalną wywołuje Schistosoma haematobium. Samiec ma 10-15 mm, samica - 20 mm (ryc. 4.1). Ciało samca jest pogrubione, płaskie, samicy nitkowate i dłuższe. Przyssawki są słabo rozwinięte. U samca naskórek za przyssawką brzuszną z jej bocznymi wyrostkami tworzy podłużny, szczelinowaty kanał ginekoforyczny, w którym umieszczana jest samica.

Naskórek samca jest całkowicie pokryty kolcami, podczas gdy samice mają je tylko na przednim końcu. Nie ma gardła. Przełyk samców i samic najpierw rozdziela się na dwie gałęzie jelita, które następnie łączą się ponownie. Istnieje 4-5 jąder, zlokalizowanych w przedniej lub tylnej części ciała. Jajnik znajduje się na zbiegu gałęzi jelitowych, a woreczki żółtkowe znajdują się za nim. Otwór płciowy znajduje się za przyssawką brzuszną. Jaja są owalne, bez pokrywy, z charakterystycznym dla gatunku kolcem końcowym, mierzącym 120-160 x 40-60 µm.

Patogeny są szeroko rozpowszechnione w krajach tropikalnych i subtropikalnych między 38° N a 33° S, gdzie według WHO co roku występuje do 200 milionów nowych przypadków zakażenia. Częstość występowania schistosomów jest najwyższa u osób w wieku od 10 do 30 lat. Pracownicy rolni i pracownicy systemów nawadniających są narażeni na zwiększone ryzyko zakażenia. Choroba jest szeroko rozpowszechniona w większości krajów Afryki i Bliskiego Wschodu (Irak, Syria, Arabia Saudyjska, Izrael, Jemen, Iran, Indie), a także na wyspach Cypru, Mauritiusa, Madagaskaru i Australii.

Jeśli chodzi o znaczenie społeczno-ekonomiczne wśród chorób pasożytniczych, schistosomatoza zajmuje drugie miejsce na świecie po malarii.

Objawy schistosomatozy urogenitalnej

Ostry okres schistosomatozy urogenitalnej pokrywa się z wnikaniem cerkarii do organizmu żywiciela i migracją schistosomuli przez naczynia krwionośne. W tym okresie, na etapie wnikania cerkarii, obserwuje się objawy schistosomatozy urogenitalnej, takie jak rozszerzenie naczyń skórnych, zaczerwienienie, gorączka, świąd i obrzęk skóry. Zjawiska te ustępują po 3-4 dniach. Po reakcji pierwotnej i okresie względnego samopoczucia, którego czas trwania wynosi 3-12 tygodni, u pacjenta pojawiają się bóle głowy, osłabienie, bóle pleców i kończyn, liczne swędzące wysypki, takie jak pokrzywka, liczba eozynofilów we krwi wzrasta do 50% lub więcej. Często powiększa się wątroba i śledziona.

Pod koniec okresu ostrego i na początku przewlekłego pojawia się krwiomocz, który często jest terminalny, tzn. krew w moczu pojawia się pod koniec oddawania moczu. Chorym dokucza ogólne złe samopoczucie, ból pęcherza i krocza; temperatura ciała wzrasta do 37 °C i powyżej, wątroba i śledziona jeszcze bardziej się powiększają. Wszystkie te objawy kliniczne schistosomatozy urogenitalnej są związane z reakcją organizmu człowieka na wprowadzenie jaj przywr do tkanek pęcherza, narządów płciowych i wątroby.

Przejście jaj przez ścianę pęcherza moczowego powoduje przekrwienie błony śluzowej i punktowe krwotoki. Ziarniniaki tworzą się wokół martwych jaj w grubości ściany pęcherza moczowego, a na ich powierzchni tworzą się gruźliki i polipy. Z powodu mechanicznego uszkodzenia błony śluzowej przez jaja przechodzące przez ścianę pęcherza moczowego często dołącza się wtórna infekcja i rozwija się zapalenie pęcherza moczowego, które następnie prowadzi do poważnego zniszczenia tkanki pęcherza moczowego i owrzodzenia błony śluzowej. Proces zapalny może rozprzestrzenić się moczowodami do nerek.

Okres przewlekły choroby rozpoczyna się kilka miesięcy po inwazji i może trwać kilka lat. Porażce moczowodów towarzyszy zwężenie ich dystalnych części i ujścia, co prowadzi do zastoju moczu, tworzenia się kamieni i stwarza warunki do rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek i wodonercza. Późny etap choroby charakteryzuje się rozwojem włóknienia tkanki pęcherza moczowego i jego zwapnieniem, co utrudnia wydalanie jaj i przyczynia się do nasilenia procesów ziarniniakowych. W takich przypadkach jaja ulegają zwapnieniu. Ich skupiska tworzą tzw. plamy piaskowe widoczne podczas cystoskopii. W wyniku tego zmienia się kształt pęcherza, mocz zostaje zatrzymany, a ciśnienie śródpęcherzowe wzrasta. Przebieg choroby może być łagodny, umiarkowany i ciężki. W ciężkich przypadkach schistosomatoza urogenitalna prowadzi do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci.

U mężczyzn chorobie może towarzyszyć włóknienie kanalików nasiennych, zapalenie jąder, zapalenie gruczołu krokowego, a u kobiet - polipowatość, owrzodzenie błony śluzowej pochwy i szyjki macicy. Mogą rozwinąć się zapalenia odbytnicy i przetoki pęcherza moczowego. Czasami rozwija się pseudosłoniowatość narządów płciowych, zapalenie okrężnicy i zapalenie wątroby. Uszkodzenie płuc prowadzi do nadciśnienia krążenia płucnego. Rozwój włóknienia narządów, metaplazji nabłonkowej i immunosupresji przyczynia się do karcynogenezy. Guzy układu moczowo-płciowego występują częściej w ogniskach schistosomatozy niż w innych obszarach.

Diagnostyka schistosomatozy urogenitalnej

W ogniskach endemicznych wstępne rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych schistosomatozy urogenitalnej. Pacjenci skarżą się na osłabienie, złe samopoczucie, pokrzywkę, zaburzenia moczopędne, krwiomocz i pojawienie się kropli krwi pod koniec oddawania moczu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka laboratoryjna schistosomatozy urogenitalnej

Dokładną diagnozę schistosomatozy urogenitalnej ustala się poprzez wykrycie jaj przywr w moczu, które można wykryć dopiero po 30-45 dniach od zakażenia. Mocz pobiera się w godzinach maksymalnego wydalania jaj (od 10 do 14 godzin). Do owoskopii stosuje się metody zagęszczania: sedymentację, wirowanie lub filtrację.

Diagnostyka instrumentalna schistosomatozy urogenitalnej jest bardzo pouczająca. Cystoskopia ujawnia ścieńczenie naczyń krwionośnych, bladą błonę śluzową, deformację i przekrwienie ujść moczowodów, nagromadzenie martwych i zwapniałych jaj schistosoma oraz narośla polipowate.

Stosuje się także badania rentgenowskie i metody serologiczne (np. ELISA).

Leczenie schistosomatozy urogenitalnej

Leczenie schistosomatozy układu moczowo-płciowego u pacjentów odbywa się w szpitalu. Lekiem z wyboru jest prazikwantel lub azinox w dawce dobowej 40 mg/kg w dwóch dawkach w ciągu dnia. Skuteczność leku wynosi 80-95%. Istotne znaczenie w leczeniu schistosomatozy mają metody terapii objawowej i patogenetycznej w celu poprawy funkcji dotkniętych narządów i układów. W przypadku wtórnego zakażenia stosuje się antybiotyki. W przypadku ciężkiej marskości wątroby, zakrzepicy żył śledzionowych, polipowatości, zwężeń wykonuje się leczenie chirurgiczne.

Zapobieganie schistosomatozie układu moczowo-płciowego

Schistosomatozie urogenitalnej można zapobiegać, stosując szereg środków zapobiegawczych mających na celu zatrzymanie transmisji zakażenia i zapobieganie zakażeniom u ludzi:

• terminowa identyfikacja i leczenie pacjentów;
• zapobieganie przedostawaniu się jaj przywr do zbiorników wodnych zamieszkanych przez mięczaki;
• niszczenie mięczaków za pomocą moluskocydów (fresco, pentachlorofenolan sodu, siarczan miedzi, endod itp.);
• rozprzestrzenianie się w zbiornikach wodnych konkurentów mięczaków i drapieżników, które niszczą jaja mięczaków i same mięczaki;
• stosowanie systemów nawadniających ograniczających rozmnażanie się mięczaków;
• czyszczenie i osuszanie kanałów i zbiorników wodnych;
• noszenie odzieży ochronnej (rękawic, gumowych butów itp.) w razie kontaktu z wodą;
• smarowanie skóry maścią ochronną (40% ftalanu dimetylu lub ftalanu dibutylu) podczas pływania i pracy w wodzie;
• gotowanie lub filtrowanie wody do picia i na potrzeby domowe;
• aktywna działalność edukacyjna w zakresie zdrowia;
• scentralizowane zaopatrzenie ludności w wodę.

Osobiste środki zapobiegawcze mają szczególne znaczenie dla turystów i podróżnych w obszarach endemicznych. Środki te obejmują staranny wybór miejsc do kąpieli, unikanie zarośniętych zbiorników słodkowodnych i miejsc, w których gromadzą się mięczaki.