Śmierć mózgu: kryteria kliniczne

Kryteria kliniczne dla śmierci mózgu

Diagnoza śmierci mózgu na pierwszy rzut oka nie jest bardzo trudna: konieczne jest wykazanie, że mózg przestał funkcjonować, a jego powrót do zdrowia jest niemożliwy. Jednak niezwykłe znaczenie takiej diagnozy wymaga bezwzględnej dokładności w ostatecznym określeniu tego stanu, dlatego większość badań diagnostycznych poświęcona jest diagnozie śmierci mózgu. Konwencjonalnie istnieją 2 rodzaje kryteriów diagnostycznych - objawy kliniczne i interpretacja tych metod paraklinicznych. Są ze sobą ściśle powiązane, można je rozpatrywać tylko razem. Kryteria kliniczne są ogólnie uznawane i praktycznie takie same na całym świecie. Podstawą ich badań byli autorzy, którzy jako pierwsi opisali śmierć mózgu. W tym czasie znaki nazywane były neurologicznymi kryteriami śmierci osoby:

• odporny obustronny rozszerzenie źrenic;
• całkowity brak reakcji na bodźce (aktywność);
• brak spontanicznego oddechu po odłączeniu od respiratora na 5 minut;
• obowiązkowe stosowanie wazopresorów w celu utrzymania ciśnienia krwi;
• brak aktywności bioelektrycznej mózgu przez kilka godzin.

Dalsze badania, które poprawiłyby dokładność diagnozy były głównie związane z obserwacjami przypadków stanów patologicznych symulujących śmierć mózgu i mających na celu ich wykluczenie. W 1995 r. Stany Zjednoczone opublikowały najnowsze standardy diagnozowania śmierci mózgu. Mają one jedynie charakter doradczy, a działania lekarzy zależą od przepisów państwowych.

Tak więc, aby ustalić diagnozę śmierci mózgu, obecnie wymagane są następujące objawy kliniczne.

• Powód rozwoju tego stanu musi być znany.
• Należy unikać zatruć, w tym leków, pierwotnej hipotermii, wstrząsu hipowolemicznego, metabolicznej śpiączki śpiączkowej oraz stosowania narkotyków i środków zwiotczających mięśnie.
• Podczas badania klinicznego pacjenta temperatura w odbytnicy powinna być stabilna powyżej 32 ° C, skurczowe ciśnienie krwi nie niższe niż 90 mm Hg. (przy niższym ciśnieniu należy go zwiększyć przez dożylne wstrzyknięcie leków wazopresyjnych). Przy zatruciu, ustalonym w wyniku badań toksykologicznych, nie bierze się pod uwagę diagnozy śmierci mózgu przed zniknięciem jej objawów.
• Należy przedstawić następujący kompleks objawów klinicznych:
  • całkowity i ciągły brak świadomości (śpiączka);
  • atonia wszystkich mięśni;
  • brak reakcji na silną bolesną stymulację w okolicy punktów trójdzielnych i wszelkich innych odruchów zamykających się powyżej szyjnego rdzenia kręgowego;
  • brak reakcji źrenic na bezpośrednie, jasne światło. W takim przypadku powinno być wiadomo, że nie używano leków rozszerzających źrenice. Gałki oczne są stałe;
  • brak odruchów rogówkowych;
  • brak odruchów okołokołowych. Odruchów tych nie bada się w przypadku urazowego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego lub jego podejrzenia;
  • brak odruchów oczno-przedsionkowych. Aby zbadać te odruchy, przeprowadza się dwustronny test kaloryczny. Przed wykonaniem należy upewnić się, że nie ma perforacji bębenków usznych;
  • brak odruchów gardła i tchawicy, określony ruchem rurki intubacyjnej w tchawicy i górnych drogach oddechowych, a także z postępem cewnika w oskrzelach w celu zasysania tajemnicy;
  • brak niezależnego oddychania.

Ostatni punkt należy rozważyć bardziej szczegółowo. Niedopuszczalne jest zarejestrowanie braku oddechu poprzez proste odłączenie od respiratora, ponieważ rozwijająca się niedotlenienie ma szkodliwy wpływ na organizm, szczególnie na mózg i serce, dlatego stosuje się badanie bezdechu osigacyjnego. Przeprowadza się go po uzyskaniu wyników badania klinicznego.

• Do monitorowania gazu we krwi (p O ₂ i P CO ₂ ) powinna być jedną z kaniulą tętnicy kończyny.
• Przed odłączeniem wentylator potrzeba 10-15 minut w celu przeprowadzenia wentylacji w normocapnia trybu dostarczania (s CO ₂ = 35-45 mm Hg) i hiperoksję (s O ₂ > 200 mmHg); FiO ₂ - 1,0 (tj. 100% tlenu), odpowiednio dobrana minimalna wentylacja płuc, optymalne dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe.
• Następnie respirator zostaje wyłączony i nawilżony 100% tlenu jest dostarczane do rurki dotchawiczej lub tracheostomijnej z szybkością 6 l / min. Etapy kontroli składu gazu w krwi są następujące:
  • przed badaniem w warunkach wentylacji mechanicznej;
  • 10-15 minut po rozpoczęciu wentylacji mechanicznej, 100% tlenu;
  • Natychmiast po odłączeniu od respiratora, a następnie co 10 minut, aż do uzyskania wartości _i CO ₂ osiągnie 60 mmHg
• Jeśli te lub wyższe wartości p _i CO ₂, spontaniczne ruchy oddechowe nie są odtwarzane, apnoeticheskoy Test natleniania oznacza, że ośrodek oddechowy pnia mózgu nie działa. Wraz z pojawieniem się minimalnych ruchów oddechowych natychmiast wznowiona zostaje wentylacja.

Postawa wobec testu na bezdech pozostaje niejednoznaczna. Jak wiadomo, test utlenowania tlenowego jest wykonywany po stwierdzeniu utraty funkcji mózgu. Nie było przypadków przeżycia lub przejścia do stanu wegetatywnego pacjenta z utrwaloną całkowitą utratą funkcji mózgu, ale pojawieniem się ruchów oddechowych podczas testu natlenieniowego. Tak więc, wynik stanu jest już określony i nie ma potrzeby wystawiania pacjenta, który jest w stanie terminalnym, na ciężką procedurę. Ponadto wiadomo, że beztlenowy test utlenowania może wywołać rozwój niedociśnienia tętniczego i hipoksemii. Pod tym względem możliwe jest uszkodzenie narządów nadających się do przeszczepienia. Na koniec uważa się, że beztlenowy test tlenowy może spowodować śmierć potencjalnie żywotnych neuronów. Według kilku autorów powikłania testu rozwijają się w ponad 60% przypadków (ostre niedociśnienie tętnicze - 12%, kwasica - 68%, niedotlenienie - 23%, itp.). Z drugiej strony, test bezdechu jest jedynym klinicznym sposobem na sprawdzenie funkcjonowania rdzenia przedłużonego, a przy odpowiednim przestrzeganiu wszystkich środków resuscytacyjnych poprzedzających badanie, jest całkowicie bezpieczny.

W związku z tym dotychczasowa wspólnota medyczna nie wypracowała jednoznacznej opinii na temat konieczności i bezpieczeństwa testu tlenowego dotleniającego. Większość badaczy jest skłonna do wykonania testu tlenowego bezdechu po badaniu neurologicznym, pod koniec okresu obserwacji i szeregu paraklinicznych technik potwierdzających diagnozę "śmierci mózgu". W Stanach Zjednoczonych i wielu krajach Europy Zachodniej ustalono, że wraz z rozwojem powikłań podczas próby natlenienia, można go zastąpić jednym z testów diagnostycznych potwierdzających diagnozę "śmierci mózgu".

Trudności w ustaleniu diagnozy "śmierci mózgu" mogą czasami być związane z nieprawidłową interpretacją obecności i formy automatyzmu kręgosłupa. Szczególnie dramatycznie, są one postrzegane przez średni i młodszy personel medyczny pracujący na oddziałach intensywnej terapii. Pokazano, że obecność nie tylko odruchów ścięgnistych, ale także złożonych automatyzmów ruchowych nie wyklucza diagnozy "śmierci mózgu". Częstość występowania tego zjawiska wynosi 25-39%, a najbardziej dramatycznym jest tzw. Znak Łazarza (zgięcie ciała przy 40-60 °, symulacja wschodu).

Mechanizmy i odruchy kręgosłupa u pacjentów ze śmiercią mózgu

Część ciała	Występujące objawy
Kręgosłup szyjny	Tonik szyi odruch spastyczne przykurczów mięśni szyi, zgięcie stawu biodrowego, w odpowiedzi na obrót głowy, łokieć zginanie w odpowiedzi na obrót głowy, ramię spada w odpowiedzi na obrót głowy, spontaniczna głowica zboczyć
Kończyny górne	Jednostronne rozszerzenie to pronacja. Pojedyncze drganie palców. Opisano zgięcie i uniesienie barku, przypadek z połączeniem rąk
Tułów	Asymetryczna pozycja opistotoniczna ciała. Zgięcie tułowia w dolnej części pleców, symulując pozycję siedzącą. Odruchy brzucha
Kończyny dolne	Złóż palce w odpowiedzi na stukanie. Zjawisko potrójnego zgięcia. Objaw Babinsky

Niektórzy autorzy uważają, że zjawisko potrójnego zgięcia można uznać za złożoną niezróżnicowaną odpowiedź na stymulację. Taka reakcja może być objawem trwającego końcowego klinowania pnia mózgu, z wyjątkiem diagnozy "śmierci mózgu".

Warunki kliniczne imitujące śmierć mózgu

Obecnie opisano warunki, których obraz kliniczny może imitować śmierć mózgu. Obejmują one ciężką hipotermię (temperatura serca poniżej 28 ° C), ostre zatrucie, w tym zatrucie lekami, a także ostrą encefalopatię metaboliczną związaną z zaburzeniem funkcjonowania narządu. Największym zainteresowaniem cieszą się odurzające narkotyki. Diagnoza różnicowa z nimi jest stale prowadzona w klinicznej sytuacji diagnozy "śmierci mózgu".

Leki, których stosowanie może utrudnić diagnozowanie śmierci mózgu

Lek	Półtrwania, godz	Szerokość działania terapeutycznego
Amitryptylina	10-24	75-200 ng / ml
Kwas walproinowy	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepina	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamina	2-4	Brak informacji
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Kodeina	3	200-350 ng / ml
Kokaina	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfina	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Tiopental sodu	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Brak informacji

* Określona prędkość ekstrakcji w mililitrach na godzinę.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],