Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza jest zespołem klinicznym, którego głównymi objawami są: przewlekły ból w miednicy, częste oddawanie moczu, naglące i nocne oddawanie moczu (z jałowym moczem). U większości pacjentów, przy braku charakterystycznego wrzodu Gunnera, jest to diagnoza wyjątkowa.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Biorąc pod uwagę złożoność i niejednoznaczność kryteriów diagnostycznych, prowadzenie badań epidemiologicznych jest niezwykle trudne. Według Oravisto, w Finlandii w 1975 r. Częstość występowania kobiet z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza wynosiła 18,1 przypadków na 100 000. Łączna częstość występowania mężczyzn i kobiet wynosiła 10,6 na 100 000. U 10% pacjentów ustalono ciężki przebieg śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. W 1989 roku 43 500 pacjentów z potwierdzoną diagnozą śródmiąższowego zapalenia pęcherza znaleziono w Stanach Zjednoczonych w badaniu populacyjnym. Nieco później, w 1990 r., Held zdiagnozował 36,6 przypadków na 100 000. W 1995 r. Stwierdzono w Holandii od 8 do 16 przypadków śródmiąższowego zapalenia pęcherza na 100 000 osób. Jednak nie ma danych na temat jego rozpowszechnienia w naszym kraju.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Przyczyny śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Czynników ryzyka, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego obejmują zabiegów chirurgicznych operacji ginekologicznych Położnictwa spastyczne zapalenie okrężnicy, zespół jelita drażliwego, reumatoidalne zapalenie stawów, astma, reakcje alergiczne, do leczenia, chorób autoimmunologicznych i innych chorób.

Tak więc, pomimo różnych teorii śródmiąższowe zapalenie pęcherza (narusheniya przepuszczalność komórek nabłonka dróg moczowych, mechanizm autoimmunologiczny, predyspozycje genetyczne, neurogenne i czynniki hormonalne lub ekspozycja na czynniki toksyczne), etiologii i patogeneza są znane. Pod tym względem leczenie tej kategorii pacjentów jest trudnym zadaniem, a wielu leków stosowanych w leczeniu choroby żadna nie jest w 100% skuteczna.

[11], [12], [13], [14]

Objawy śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Główne objawy śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego - ból w okolicach miednicy i częste oddawanie moczu (do stu razy dziennie bez obecności moczu) i są przechowywane w nocy, co prowadzi do wykluczenia społecznego pacjentów: 60% pacjentów unikać stosunków seksualnych; liczba samobójstw wśród pacjentów jest dwukrotnie większa niż w populacji.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego jest jedną z przyczyn przewlekłego bólu miednicy u kobiet i przewlekłego, bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego lub prostatodynii u mężczyzn.

Przyjęto teoria wieloczynnikowa zmienia ściany pęcherza moczowego u pacjentów ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego, w tym zmiany w powierzchni dróg moczowych i macierzy zewnątrzkomórkowej, zwiększona przepuszczalność nabłonka dróg moczowych, wpływ komórek tucznych i zmiany aferentnych unerwienia ściany pęcherza (mechanizm nejroimmunnyh).

Formularze

Wrzody są pęknięciami, często pokrytymi fibryną wnikającą do blaszki właściwej, ale nie głębszą niż warstwa mięśniowa. Wokół owrzodzenia znajduje się naciek zapalny składający się z limfocytów i komórek plazmatycznych. Wrzodziejące zmiany pęcherza z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego należy odróżnić od urazów popromiennych, gruźlicy oraz guzów pęcherza moczowego i narządów miednicy.

Jedynie obecność owrzodzenia pęcherza Hunnera jest wskazaniem do leczenia endoskopowego (TUR, koagulacja, przezcewkowa resekcja laserem).

Wraz ze spadkiem pojemności pęcherza moczowego, któremu towarzyszy naruszenie urodynamiki górnych dróg moczowych, należy wykonać różne rodzaje augmentacji plastiku jelitowego lub cystektomii z plastikiem pęcherza.

Wyniki wieloośrodkowych badań wykazały, że monoterapii nie można stosować w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza (bolesny zespół pęcherza moczowego). Skuteczna może być tylko kompleksowa terapia, oparta na indywidualnych cechach pacjenta, zastosowaniu leków o udowodnionej skuteczności, wpływających na znane powiązania patogenezy choroby. Tak więc, pomimo różnorodności leków stosowanych w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza, żaden z nich nie może być uznany za całkowicie skuteczny.

Konieczne jest przeprowadzenie wieloośrodkowych, randomizowanych badań kontrolowanych placebo w celu określenia stosowności zastosowania określonej metody leczenia. I jak powiedzieli w 1969 roku, Hanash i Pool o śródmiąższowym zapaleniu pęcherza: "... Przyczyna jest nieznana, diagnoza jest trudna, a leczenie paliatywne, efekt jest krótkotrwały".

[15], [16], [17], [18]

Diagnostyka śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Etapy diagnoza śródmiąższowe zapalenie pęcherza: analiza reklamacji pacjentów (w tym różne rodzaje kwestionariuszy - ból w miednicy i pilną potrzebę / FREQUENCE pacjenta Objawy skala), dane kontroli, cystoskopii (owrzodzeń, obecność gunnerovskoy glomerulations) i słabo; test potasu, wykluczenie innych chorób dolnych dróg moczowych, przebiegając z podobnym obrazem klinicznym.

Kryteria NIH / NIDDK dla rozpoznania śródmiąższowego zapalenia pęcherza

Kryteria wykluczenia	Czynniki pozytywne	Kryteria włączenia
Wiek nie przekracza 18 lat; Guz pęcherza moczowego; Kamienie moczowodu, pęcherza moczowego; Gruźlicze zapalenie pęcherza; Bakteryjne zapalenie pęcherza; Post-promieniowe zapalenie pęcherza, Vaginity; Brodawki narządów płciowych; Opryszczka narządów płciowych; Uchyłek cewki moczowej; Częstotliwość oddawania moczu mniejsza niż 5 razy na godzinę; Nokturia mniej niż 2 razy; Czas trwania choroby jest krótszy niż 12 miesięcy	Ból w pęcherzu, gdy jest wypełniony, zatrzymuje się, gdy oddajesz mocz. Ciągły ból w projekcji miednicy małej, powyżej piersi, w kroczu, pochwie, cewce moczowej. Pojemność pęcherzykowa pęcherza jest mniejsza niż 350 ml, brak niestabilności detrusora. Krzepnięcia w cystoskopii	Obecność owrzodzenia Hunnera w pęcherzu

Zgodnie z obrazem cystoskopowym wyróżnia się dwie formy śródmiąższowego zapalenia pęcherza: wrzodziejące (rozwój wrzodu Gunnera), obserwowane w 6-20% przypadków, nierzód, który jest wykrywany znacznie częściej.

Jak wspomniano powyżej, jedną z teorii rozwoju śródmiąższowego zapalenia pęcherza uważa się za dotkniętą przez warstwę glikozoaminoglikanu. Używane w diagnozie tej choroby test potasu wskazuje na obecność zwiększonej przepuszczalności nabłonka moczowego dla potasu, który. Z kolei prowadzi do pojawienia się silnego bólu w pęcherzu po wstrzyknięciu. Należy zauważyć, że test ten ma niską specyficzność, a wynik negatywny nie wyklucza pacjenta z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza.

Metoda przeprowadzania testu potasowego

• Roztwór 1: 40 ml jałowej wody. W ciągu 5 minut pacjent ocenia ból i obecność naglącej potrzeby oddawania moczu w systemie 5-punktowym.
• Roztwór 2: 40 ml 10% chlorku potasu w 100 ml jałowej wody. W ciągu 5 minut pacjent ocenia ból i obecność naglącej potrzeby oddawania moczu w systemie 5-punktowym.

Korelacja pozytywnego testu potasu i ocena wyniku na skali PUF podczas testu potasowego

Punkty według skali PUF	Dodatni wynik testu,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

W związku z przerywanym i postępującym nasilaniem się objawów choroby, a także niespecyficzności objawów, które mogą być spowodowane innymi chorobami ginekologicznymi i urologicznymi, dość trudno jest zdiagnozować śródmiąższowe zapalenie pęcherza.

[19], [20], [21], [22], [23]

Leczenie śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Zasady leczenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza:

• przywrócenie integralności nabłonka dróg moczowych;
• redukcja aktywacji neurogennej;
• Tłumienie kaskady reakcji alergicznych.

Zgodnie z mechanizmem działania, główne typy zachowawczego leczenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza podzielono na trzy kategorie:

• leki, które bezpośrednio lub pośrednio zmieniają funkcje nerwowe: narkotyczne lub nie-narkotyczne leki przeciwbólowe, antydepresyjne, przeciwhistaminowe, przeciwzapalne, antycholinergiczne, przeciwskurczowe;
• metody cytodestrukcji, które niszczą komórki parasola pęcherza moczowego i prowadzą do remisji po ich regeneracji: hydroblokowanie pęcherza moczowego, instalacja dimetylosulfotlenku, azotanu srebra;
• metody cytoochronne, chroniące i odbudowujące warstwę mucyny w pęcherzu moczowym. Leki te obejmują polisacharydy: heparynę sodową, pentosanowy polisiarczan sodu i ewentualnie kwas hialuronowy.

Europejskie Stowarzyszenie Urologii opracowało poziomy dowodów i zaleceń dotyczących leczenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza (bolesny zespół pęcherza moczowego).

• Poziomy dowodów:
  • 1a - metaanaliza lub randomizowane próby;
  • 1c - dane z co najmniej jednego randomizowanego badania;
  • 2a - jedno dobrze zorganizowane kontrolowane badanie bez randomizacji;
  • 2c - jedno dobrze zorganizowane badanie innego typu;
  • 3 badania nieeksperymentalne (badanie porównawcze, seria obserwacji);
  • 4 - komitety ekspertów, ekspertyzy.
• Stopień zaleceń:
• A - Zalecenia kliniczne oparte są na badaniach o wysokiej jakości, w tym co najmniej w jednym badaniu z randomizacją:
• B - zalecenia kliniczne oparte są na badaniach bez randomizacji;
• C - brak odpowiednich badań klinicznych o odpowiedniej jakości.

Leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego: stosowanie leków przeciwhistaminowych

Histamina jest substancją uwalnianą przez komórki tuczne i wywołującą ból, rozszerzenie naczyń krwionośnych i przekrwienie. Uważa się, że infiltracja przez komórki tuczne i ich aktywacja jest jednym z licznych ogniw w patogenezie rozwoju śródmiąższowego zapalenia pęcherza. Teoria ta posłużyła również jako podstawa do stosowania leków przeciwhistaminowych w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza.

Hydroksyzyna jest antagonistą trójcyklicznego receptora piperazyno-histaminy-1. T.S. Theoharides i in. Po raz pierwszy wskazał na skuteczność jego stosowania w dawce 25-75 mg na dobę u 37 z 40 pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza.

Cymetydyna jest blokerem receptorów H2. Skuteczność kliniczną cymetydyny (400 mg dwa razy na dobę) wykazano w podwójnie ślepym, randomizowanym, kontrolowanym placebo prospektywnym badaniu z udziałem 34 pacjentów z nieziarniczą postacią śródmiąższowego zapalenia pęcherza. Zaobserwowano istotne zmniejszenie nasilenia obrazu klinicznego w grupie leczonych pacjentów (z 19,7 do 11,3) w porównaniu z placebo (19,4 do 18,7). Ból na piersi i nokturia to objawy regresji występujące u większości pacjentów.

Należy zauważyć, że podczas biopsji przed i po leczeniu lekami przeciwhistaminowymi, nie było zmiany w błonie śluzowej pęcherza moczowego, więc mechanizm działania tych leków pozostaje niejasny.

Leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego: stosowanie leków przeciwdepresyjnych

Amitryptylina - tricykliczny środek przeciwdepresyjny, wpływających na działanie ośrodkowy i obwodowy przeciwcholinergiczne o antyhistaminowy, uspokajające i hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny.

W 1989 r. Nappo i in. Najpierw zwrócił uwagę na skuteczność amitryptyliny u pacjentów z bólem nad kościami i częstym oddawaniem moczu. Bezpieczeństwo i skuteczność leku przez 4 miesiące w dawce 25-100 mg udowodniono w podwójnie ślepym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu prospektywnym. Ból i oddawanie moczu w grupie leczonej znacznie się zmniejszyły, zwiększyła się pojemność pęcherza, ale nieznacznie.

Po 19 miesiącach od zakończenia leczenia utrzymywała się dobra reakcja na stosowanie leku. Amitryptylina wykazuje wyraźne działanie przeciwbólowe w zalecanej dawce 75 mg (25-100 mg). Jest niższy niż dawka stosowana w leczeniu depresji (150-300 mg). Regresja objawów klinicznych rozwija się dość szybko - 1-7 dni po rozpoczęciu leczenia. Stosowanie dawki większej niż 100 mg wiąże się z ryzykiem nagłej śmierci wieńcowej.

Warstwa glikozoaminoglikanowa jest częścią zdrowej komórki nabłonka dróg moczowych, która zapobiega uszkodzeniu jej przez różne czynniki, w tym czynniki zakaźne. Jedną z hipotez dotyczących rozwoju śródmiąższowego zapalenia pęcherza jest uszkodzenie warstwy glikozoaminoglikanowej i dyfuzja czynników uszkadzających do ścianki pęcherza moczowego.

Polisiarczan sodu pentosanu jest syntetycznym mukopolisacharydem, dostępnym w postaci do spożycia. Jego działanie polega na korygowaniu wad warstwy glikozoaminoglakonowej. Nakładaj 150-200 mg dwa razy dziennie. W badaniach kontrolowanych placebo obserwowano zmniejszenie oddawania moczu, zmniejszenie jego pilności, ale brak nokturii. Nickel i wsp., Stosując różne dawki leku, udowodnili, że ich wzrost nie prowadzi do istotniejszej poprawy jakości życia pacjenta. Pewna wartość ma czas trwania leku. Podawanie polisiarczanu sodu pentosanu jest bardziej odpowiednie w przypadku nie-wrzodowych postaci śródmiąższowego zapalenia pęcherza.

Efekty uboczne leku w dawce 100 mg trzy razy na dobę obserwuje się dość rzadko (mniej niż 4% pacjentów). Wśród nich można zauważyć odwracalne łysienie, biegunkę, nudności i wysypkę. Bardzo rzadko występuje krwawienie. Biorąc pod uwagę, że lek in vitro nasila proliferację komórek raka sutka MCF-7, należy go stosować ostrożnie u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju tego nowotworu i kobiet w wieku przedmenopauzalnym.

Inne leki doustne, które kiedykolwiek były stosowane w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza obejmują nifedypinę, mizoprostol, metotreksat, montelukast, prednizolon, cyklosporynę. Jednak grupy pacjentów przyjmujących leki są stosunkowo małe (od 9 do 37 pacjentów), a skuteczność tych leków nie została potwierdzona statystycznie.

Według L. Parsonsa (2003), leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza za pomocą następujących leków może być skuteczne u 90% pacjentów:

• pentosanowy polisiarczan sodu (wnętrze) 300-900 mg / dobę lub heparynę sodową (dopęcherzową) 40 000 IU w 8 ml 1% lidokainy i 3 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu;
• hydroksyzyna w dawce 25 mg na dobę (50-100 mg każda na wiosnę i jesień);
• amitryptylina w dawce 25 mg na dobę (50 mg co 4-8 tygodni) lub fluoksetyna 10-20 mg / dobę.

Leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego: heparyna sodowa

Biorąc pod uwagę, że uszkodzenie warstwy glikozoaminoglikanowej jest jednym z czynników rozwoju śródmiąższowego zapalenia pęcherza, heparynę sodową stosuje się jako analog warstwy mukopolisacharydu. Ponadto ma działanie przeciwzapalne, hamuje angiogenezę i proliferację fibroblastów i mięśni gładkich. Parsons i in. Wskazać skuteczność 10000 IU heparyny sodowej 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące u 56% pacjentów; remisja utrzymywała się przez 6-12 miesięcy (u 50% pacjentów).

Stosowanie heparyny sodowej po podaniu dopęcherzowym dimetylosulfotlenku uważa się za skuteczną metodę leczenia.

Dobre wyniki uzyskano po dopęcherzowym wstrzyknięciu heparyny sodowej z hydrokortyzonem w połączeniu z oksybutyniną i tolterodyną. Skuteczność metody wyniosła 73%.

Leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego: kwas hialuronowy

Kwas hialuronowy jest składnikiem warstwy glikozoaminoglikanowej zawartej w wysokim stężeniu w podnabłonkowej warstwie ściany pęcherza moczowego i przeznaczony do ochrony ściany przed podrażniającymi składnikami moczu. Ponadto kwas hialuronowy wiąże wolne rodniki i działa jako immunomodulator.

Morales i in. Badano skuteczność dopęcherzowego podawania kwasu hialuronowego (raz w tygodniu przez 40 mg przez 4 tygodnie). Poprawę zdefiniowano jako zmniejszenie nasilenia objawów o ponad 50%. Skuteczność stosowania wzrosła z 56% po podaniu przez 4 tygodnie do 71% po podaniu przez 12 tygodni. Efekt trwał 20 tygodni. Nie znaleziono dowodów toksyczności.

Leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza: dimetylosulfotlenek

Działanie leku opiera się na zwiększonej przepuszczalności błon, działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym. Ponadto promuje dysocjację kolagenu, rozluźnienie ściany mięśniowej, uwalnianie histaminy przez komórki tuczne.

Trzy badania wykazały zmniejszenie nasilenia objawów u 50-70% pacjentów stosujących dimetylosulfotlenek w stężeniu 50%. Perez Marrero i in. W badaniu kontrolowanym placebo 33 pacjentów potwierdzało skuteczność (w 93% przypadków) dopęcherzowego podawania dimetylosulfotlenku w porównaniu z placebo (35%). Dane potwierdzone przez UDI, kwestionariusze, dzienniki oddawania moczu. Jednak po czterech kursach leczenia odsetek nawrotów wynosił 59%.

Leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego: stosowanie terapii BCG

Patogenetyczne uzasadnienie zastosowania szczepionki do immunoterapii raka pęcherza moczowego BCG obejmuje immunoregulację z możliwym rozwojem braku równowagi między komórkami pomocniczymi T2 i T2. Podanie dopęcherzowe szczepionki jest metodą immunoterapii powierzchownego raka pęcherza moczowego.

Dane dotyczące skuteczności terapii BCG są bardzo kontrowersyjne - od 21 do 60%. Badanie ICCTG wskazuje, że leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza za pomocą szczepionki do immunoterapii raka pęcherza moczowego BCG z łagodnymi i ciężkimi objawami klinicznymi jest niepraktyczne.

W badaniu porównawczym stosowania dimetylosulfotlenku i szczepionek do immunoterapii raka BCG wykazano, że terapia BCG nie była korzystna.

Jego działanie opiera się na martwicy niedokrwiennej zakończeniach nerwów czuciowych w ściance pęcherzyka rosnące stężenia czynnika heparyny związane wzrostu i modyfikujących mikrovaskulyarizatsii, ale obecnie dowód tego sposobu leczenia - ZS.

Nie zaleca się wykonywania neuromodulacji krzyżowej poza wyspecjalizowanymi oddziałami (poziom dowodu - ZV).