Chłoniak śródziemnomorski jelita cienkiego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

W przypadkach wyraźnej dysplazji tkanki limfoidalnej i chłoniaków złośliwych o różnicowaniu plazmocytowym często obserwuje się gammapatie monoklonalne. W tym przypadku charakter gammapatii odpowiada z reguły wydzielaniu komórek plazmatycznych pola, w którym rozwija się chłoniak.

Wśród paraproteinemicznych hemoblastoz, które selektywnie atakują jelito cienkie, najczęstszą jest chłoniak Seligmanna, opisany przez niego i współautorów w 1968 roku. Nazwy tej choroby spotykane w literaturze charakteryzują jej niejednorodne objawy: „chłoniak Seligmanna”, „postać jelitowa ciężkiej choroby łańcucha A”, „pierwotny chłoniak górnego jelita cienkiego”, „chłoniak bliskowschodni”, „chłoniak śródziemnomorski”; według nomenklatury WHO - „immunoproliferacyjna choroba jelita cienkiego”.

Pomimo szczegółowego opisu przypadków o unikalnym obrazie klinicznym i morfologicznym, w literaturze nie ma ustalonych poglądów na temat etiologii i patogenezy tego chłoniaka. Istniejące hipotezy opierają się na możliwej roli długotrwałej lokalnej stymulacji antygenowej jelita cienkiego przez mikroorganizmy w obszarach o wysokiej częstości występowania zakażeń jelitowych, a także na predyspozycjach genetycznych pacjentów, wpływie wirusa onkogennego o strukturze podobnej do genu kontrolującego syntezę IgA.

Choroba ta występuje głównie w 2. i 3. dekadzie życia, u mężczyzn - 1,7 razy częściej niż u kobiet.

Patologia opiera się na pierwotnej dezorganizacji układu limfocytopoezy komórek B z charakterystycznym nadmiernym naciekaniem błony śluzowej jelita cienkiego (rzadziej narządów, w których syntetyzowana jest również IgA - nosogardła, oskrzela) komórkami, w których określana jest patologiczna immunoglobulina. Zaburzenie syntezy białek wyraża się całkowitym brakiem lekkich łańcuchów a i beta immunoglobuliny w strukturze cząsteczki i powstawaniem wadliwych ciężkich łańcuchów a pozbawionych fragmentu Fd. Podobne zmiany obserwuje się również w regionalnych węzłach chłonnych. Tylko 10-25% opisanych chłoniaków występuje z pojawieniem się monoklonalnego składnika IgA we krwi. Ta cecha pozwala nam rozpatrywać tę chorobę jako jeden z trzech immunochemicznych wariantów choroby łańcuchów ciężkich: łańcuchów a (Seligmann), znacznie rzadziej występujących chorób łańcuchów y (Franklin) i łańcuchów ft (Forte).

W pierwszym etapie dominują objawy upośledzonego wchłaniania. Pacjenci skarżą się na luźne stolce 10-15 razy dziennie, bóle brzucha, nudności, wymioty, objawy te występują od kilku miesięcy przed zwróceniem się o pomoc lekarską. Skóra jest blada, lekko łuszcząca, występuje akrocyjanoza i silne wyczerpanie. Niedobór masy ciała wynosi 13-27 kg. Węzły chłonne szyjne, pachowe i pachwinowe są w niektórych przypadkach nieznacznie powiększone. Wątroba nie jest powiększona. W pojedynczych obserwacjach w proces zaangażowana jest śledziona z jej niewielkim powiększeniem. Palpacja ujawnia ból we wszystkich częściach brzucha, szczególnie wokół pępka. Brzuch jest wzdęty, pod pachą odczuwa się „ciasto”. Jelito ślepe jest opuchnięte od gazów, słychać dudnienie i chlupotanie. Stolec jest płynny, ciemnozielony, do 2500 g na dobę. We krwi obwodowej - umiarkowana niedokrwistość, trombocytopenia do 9x10 ¹¹ /l, liczba leukocytów waha się (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) w zależności od towarzyszącego stanu zapalnego. OB przyspiesza do 25-54 mm/h. Ilość całkowitego białka wynosi od 24,5 do 59,6 g/l; albuminy - 40-45%; globuliny: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; potas we krwi - 2,5-3,7; sód - 120-126 mmol/l. W badaniu immunologicznym limfocytów krwi obwodowej - umiarkowany spadek liczby komórek T i wzrost limfocytów B.

Podczas badania rentgenowskiego na tle rozszerzonych fałdów błony śluzowej jelita czczego widoczne są rozsiane liczne niewyraźne, miejscami zlewające się okrągłe i owalne ubytki wypełnienia o średnicy 0,5-0,8 cm, tworzące guzkowatą ulgę. Miejscami jelito może być skurczone spazmatycznie, powiększone regionalne węzły chłonne mogą tworzyć niewielkie zagłębienia w ścianie jelita.

W badaniu endoskopowym błona śluzowa dwunastnicy i początkowego odcinka jelita czczego jest luźna i czerwonoszara.

Przy oznaczaniu immunoglobulin metodą radialnej immunodyfuzji można wykryć spadek IgG i IgM oraz znaczny wzrost IgA do 4400 x 10 ³ IU/l), jednak badanie monospecyficznej surowicy na IgA wskaże umiarkowaną ilość prawidłowej IgA i znaczną ilość jej wadliwych monomerów - łańcuchów ciężkich, które mogą być niejednorodne pod względem ruchliwości elektroforetycznej i masy cząsteczkowej. Wolne łańcuchy α, jak również ich związki, można oznaczać w treści dwunastnicy, ślinie, kale, moczu.

Badanie histologiczne biopsji błony śluzowej jelita cienkiego ujawnia wygładzenie kosmków, ucisk krypt, naciekanie właściwej warstwy przez komórki o różnym stopniu plazmatyzacji, miejscami przez dojrzałe komórki plazmatyczne, miejscami w nacieku znajdują się komórki nie mające wyraźnych oznak różnicowania, w cytoplazmie których znajdują się inkluzje krystaloidowe, których natura nie jest ustalona. Zmiany w węzłach chłonnych mogą być dość różnorodne: na początkowym etapie obraz reaktywnej hiperplazji tkanki limfoidalnej ze zwiększoną liczbą komórek plazmatycznych, później, przy powtarzanych biopsjach, zanika wzór pęcherzyków, wśród małych limfocytów zaczynają dominować immunoblasty, co na tle proliferacji naczyń włosowatych stref parakorowych tworzy obraz przypominający limfadenopatię angioimmunoblastyczną. Charakterystyczną cechą tej odmiany chłoniaka jest obecność osobliwych form komórkowych wśród limfocytów, plazmoblastów i immunoblastów, przypominających niekiedy komórki Pirogova-Langhansa, Sezary'ego i Berezovsky'ego-Sternberga, co w niektórych przypadkach prowadzi do błędnego rozpoznania limfogranulomatozy lub retikulosarcoma. Przewaga immunoblastów z wyraźnymi objawami atypii jądrowej wskazuje na rozwój immunoblastycznego mięsaka limfatycznego. W błonie śluzowej jelita cienkiego i węzłów chłonnych stwierdza się również międzykomórkowe amorficzne lub krystaloidowe wtrącenia charakterystyczne dla choroby łańcuchów ciężkich, odbierające i nieodbierające hematoksyliny, wykazujące dodatnią reakcję PAS.

Leczenie izolowanych postaci chłoniaka jelita cienkiego obejmuje wycięcie dotkniętego guzem segmentu w obrębie zdrowych tkanek. Jednak dostępne doświadczenie w leczeniu tej choroby wskazuje na znaczący efekt terapeutyczny długotrwałego stosowania tetracykliny przez okres do 1 roku lub dłużej. Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte w stadium I choroby, remisję można osiągnąć w ciągu kilku lat. Mechanizm tego efektu pozostaje niejasny. Ponadto zaleca się stosowanie winkrystyny, cyklofosfamidu i prednizolonu w połączeniu z nimi. Długotrwałe stosowanie samych glikokortykosteroidów nie powoduje remisji.

Gdy choroba postępuje do II stadium „blast”, gdy naciekanie ściany jelita przez komórki mięsaków limfatycznych obejmuje wszystkie warstwy, wzrasta ryzyko perforacji ściany jelita i zapalenia otrzewnej. Uogólnienie guza na obwodowe węzły chłonne dyktuje konieczność podejścia do leczenia według schematów przeznaczonych dla chłoniaków złośliwych wysokiego stopnia.

Przebiegowi choroby towarzyszą wyraźne zmiany zwyrodnieniowe narządów wewnętrznych, sprzyjające rozwojowi powikłań infekcyjnych (ropne zapalenie płuc, zapalenie błon mózgowych, zespół krwotoczny), które są przyczyną zgonu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]