Stany atopowe i alergiczne: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Reakcje nadwrażliwości typu I obejmują atoniczne i wiele chorób alergicznych. Terminy "atopia" i "alergia" są często używane jako synonimy, ale w rzeczywistości są to różne koncepcje. Atopia jest nadmierną odpowiedzią immunologiczną za pośrednictwem IgE; wszystkie zaburzenia atoniczne odnoszą się do reakcji nadwrażliwości typu I. Alergia jest dowolną, niezależnie od mechanizmu, nadmierną odpowiedzią immunologiczną na zewnętrzny antygen. Tak więc, cała atopia jest oparta na reakcji alergicznej, ale wiele reakcji alergicznych (np. Nadwrażliwości na zapalenie płuc) nie jest zaburzeniami atopowymi. Choroby alergiczne są najczęstszymi chorobami u danej osoby.

Atopia najczęściej dotyczy jamy nosowej, oczu, skóry i płuc. Zaburzenia te obejmują atopowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy (który początkowo może objawiać zmiany skórne lub objawów choroby układowej), alergię na lateks, choroby alergiczne (na przykład płuc, astma alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna, zapalenie płuc z nadwrażliwości) i alergie na użądlenia kłujące owady.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny stanów atopowych

Kompleks czynników genetycznych, czynników środowiskowych i czynników lokalnych prowadzi do rozwoju alergii. Znaczenie czynników genetycznych dostępność predyspozycji genetycznej chorób związanych z atopią i specyficznego HLA-loci i polimorfizmy genów odpowiedzialnych za wysokie powinowactwo łańcucha TNF-LGE-receptor IL-4nCD14.

Czynniki środowiskowe oddziałują ze poziomie genetycznym utrzymanie Th2 odpowiedzi immunologicznej, która aktywacji eozynofilów i wytwarzanie IgE i są proallergicheskimi. Zazwyczaj pierwotny spotkanie z bakteryjnych i wirusowych zakażeń i endotoksyny (lipopolisacharydu) przemieszcza się we wczesnym dzieciństwie z naturalną odpowiedzią Th2 Tm hamujące Th2 i indukuje odporność na obce antygeny; Mechanizm ten może zachodzić przez Toll-like receptor 4, dokonuje się za pomocą populacji regulatorowych limfocytów T (CD4 + CD25 +), które hamują odpowiedź Th2. Obecnie w krajach rozwiniętych istnieje tendencja do powstawania młodych rodzin z małymi dziećmi, czystym środowisku domowym, wczesnego stosowania szczepień i terapii antybiotykowej, która pozbawia dzieci o podobnym spotkaniu z antygenem i hamuje zahamowanie Th2; takie zmiany w zachowaniu mogą wyjaśniać powszechne występowanie pewnych stanów alergicznych. Inne czynniki przyczyniające się do rozprzestrzeniania się chorób alergicznych to chroniczny kontakt z alergenem i uczuleniem, dieta, aktywność fizyczna.

Czynniki lokalne obejmują cząsteczki adhezyjne nabłonka oskrzeli, skóry, GIT, które kierują Th2 do tkanek docelowych.

Tak więc alergen indukuje odpowiedź immunologiczną typu Th2-komórkową zależną od IgE. Alergeny prawie zawsze reprezentują białka o niskiej masie cząsteczkowej, z których wiele można znaleźć wśród cząstek powietrza. Alergeny, w tym kurz domowy, ekskrementy roztoczy kurzu domowego, produkty zwierzęce, pyłki roślin (drzewa, trawy, chwasty) i pleśń, są często odpowiedzialne za rozwój ostrych i przewlekłych reakcji alergicznych.

[7], [8], [9]

Patologiczna fizjologia stanów atopowych i alergicznych

Po połączeniu alergenu z IgE histamina jest uwalniana z wewnątrzkomórkowych granulek mastocytów; komórki te znajdują się w ciele wszędzie, ale ich największe stężenie obserwuje się w skórze, płucach, śluzówkowym GIT; histamina wzmaga aktywację komórek odpornościowych i jest głównym mediatorem klinicznej manifestacji atopii. Upośledzona integralność tkanki i różne czynniki chemiczne (np. Czynniki drażniące, opioidy, środki powierzchniowo czynne) mogą powodować uwalnianie histaminy bezpośrednio, bez udziału IgE.

Histamina powoduje miejscowe rozszerzenie naczyń (rumień), które zwiększają przepuszczalność naczyń włosowatych i powodując obrzęk (blistry) otaczający tętniczek naczynioruchowych jest mediowana neuronów odruch mechanizm (przekrwienia), i stymulację zakończeń czuciowych (świąd). Histamina powoduje skurcz mięśni gładkich dróg oddechowych, zwężenie oskrzeli) (i ruchliwości przewodu pokarmowego (GI) wzmocnienia zwiększa wydzielanie śliny i gruczołów oskrzeli. Gdy uwalnianie histaminy zachodzi systematycznie, staje się skutecznym rozszerzaczem tętniczek i może powodować rozległe zastoje krwi obwodowej i niedociśnienie; Mózgowe rozszerzenie naczyń może być czynnikiem w rozwoju bólu głowy w genezie naczyń. Histamina zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych; w rezultacie utrata białek osocza i plazmy z łożyska naczyniowego może wywołać wstrząs krążeniowy. Powoduje to kompensacyjny wzrost poziomu katecholamin, których źródłem są komórki chromochłonne.

Objawy atopii i alergii

Najczęstsze objawy to katar, kichanie, zatkanie nosa (porażka górnych dróg oddechowych), duszność i duszności (niższy choroby dróg oddechowych) i świąd (oczy, skóra). Wśród objawów znajduje się obrzęk ścięgna nosa, ból w obszarze dodatkowych zatok przynosowych podczas obmacywania, duszność, przekrwienie przekrwienie i obrzęk, leniwiarstwo skóry. Stridor, duszność, a czasem niedociśnienie są zagrażającymi życiu objawami anafilaksji. Niektóre dzieci mówią o przewlekłych zmianach alergicznych o wąskim i bardzo wysklepionym podniebieniu, wąskiej brodzie, wydłużonej górnej szczęce z głębokim ukąszeniem (twarz alergiczną).

Diagnoza stanów atopowych i alergicznych

Staranne zbieranie wywiadu jest zazwyczaj bardziej niezawodną metodą niż przeprowadzanie testów i badań przesiewowych. Przeszłość historia zawiera informacje o częstotliwości i czasu trwania napadów, zmiany zachodzące w miarę upływu czasu, wyzwalacze, jeśli są one znane, ze względu na sytuację sezonowej lub konkretnego (np przewidywalne napadów w okresie kwitnienia i po kontakcie ze zwierzętami, siano, kurz, w czas treningu, w niektórych miejscach), wywiad rodzinny takich objawów lub zaburzenia atopowe; reakcja na leczenie. Wiek, w którym choroba się rozpoczyna może być ważny w rozpoznawaniu astmy, ponieważ dziecięca astma ma charakter atoniczny, a astma, począwszy od 30 roku życia, nie jest.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Niespecyficzne testy

Niektóre testy mogą potwierdzić lub obalić alergiczny charakter objawów.

Wykonuje się ogólne badanie krwi w celu wykrycia eozynofilii u wszystkich pacjentów, z wyjątkiem tych, którzy otrzymują glukokortykoidy; leki te zmniejszają poziom eozynofilów. Przy wykryciu 5-15% eozynofilów w formule leukocytów przyjmuje się atopię, ale jej specyficzność nie jest ujawniona; 16-40% eozynofilów może odzwierciedlać zarówno atopię, jak i inne stany (np. Nadwrażliwość na leki, nowotwór, choroby autoimmunologiczne, infekcje pasożytnicze); 50-90% eozynofilów jest oznaką zaburzeń nieatopowych, ale raczej zespołu hipereozynofilowego lub obecności migrujących larw robaków narządów wewnętrznych. Całkowita liczba białych krwinek jest zwykle prawidłowa.

Zapalenie spojówek, wydzielanie z nosa lub ślinę można badać pod kątem liczby leukocytów; wykrycie dowolnej liczby eozynofilów zakłada zapalenie alergiczne za pośrednictwem Th2.

Poziomy IgE w surowicy wzrósł w atopowymi, ale to nie jest poważne cechą diagnostyczny, ponieważ może być zwiększona w infekcji pasożytniczych, mononukleoza zakaźna, autoimmunologiczne, alergie na leki, odporności (nadprodukcję IgE, zespół Wiskotta-Aldricha) i niektórych form szpiczak mnogi. Określenie poziomu IgE jest przydatne do wyznaczenia kolejnej terapii w przypadku alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej.

Specyficzne próbki

W testach skórnych stosuje się standaryzowane stężenie antygenu, które jest wstrzykiwane bezpośrednio do skóry; Specjalne testy są wykonywane w przypadku, gdy starannie zebrana historia i ogólne badanie nie ujawniły przyczyny objawów. Testy skórne są bardziej przydatne w diagnozowaniu zapalenia zatok przynosowych i spojówek niż w diagnozowaniu astmy alergicznej lub alergii pokarmowych; Odpowiedź negatywna na alergię pokarmową jest bardzo wysoka. Najczęściej stosowane antygeny pyłkowe (drzewa, trawy, chwasty), pleśnie, roztocza kurzu domowego, produkty pochodzenia zwierzęcego i surowice zwierzęce, trujące owady żądlące, produkty spożywcze, antybiotyki p-laktamowe. Wybór podawanego antygenu opiera się na historii i położeniu geograficznym. Można zastosować dwie technologie: wstrzyknięcie podskórne (wstrzyknięcie) i śródskórne. Pierwsza metoda pozwala zidentyfikować większą liczbę alergenów. Test śródskórny jest bardziej czuły, ale mniej specyficzny; może być stosowany do oceny wrażliwości na alergen z negatywnymi lub wątpliwymi wynikami testu podskórnego.

W teście podskórnym kroplę ekstraktu antygenu nakłada się na skórę, następnie skórę rozciąga się, nakłuwa lub przebija przez kroplę ekstraktu końcówką igły nr 27 pod kątem 20 ° lub za pomocą zatwierdzonego urządzenia. W przypadku śródskórnej techniki ekstrakt wstrzykuje się śródskórnie strzykawką 0,5 lub 1 mm z igłą nr 27 o krótkim skosie, aby utworzyć blister 1 lub 2 mm (zwykle około 0,02 ml). Zarówno podskórne, jak i śródskórne testy powinny obejmować dodanie innego roztworu jako kontroli negatywnej i histaminy (10 mg / ml z testem podskórnym, 0,01 ml w roztworze 1: 1000 w teście śródskórnym) jako kontroli pozytywnej. W przypadku pacjentów z rzadką, uogólnioną reakcją (mniej niż 1 raz w roku) na badany antygen, badanie rozpoczyna się od standardowego odczynnika rozcieńczonego 100-krotnie, a następnie 10-krotnie, a na koniec standardowego stężenia. Test uważa się za pozytywny z pojawieniem się pęcherzyka i przekrwienia, o średnicy blistra 3-5 mm większej niż w kontroli negatywnej po 15-20 minutach. Fałszywie pozytywna odpowiedź występuje w przypadku dermografizmu (pęcherze i przekrwienie są prowokowane przez głaskanie lub skaryfikację skóry). Fałszywie negatywna odpowiedź pojawia się, gdy niewłaściwe przechowywanie lub naruszenie okresu trwałości ekstraktu alergenu lub podczas przyjmowania niektórych (na przykład leków przeciwhistaminowych), które tłumią reaktywność.

Radioalergosorpcji Diagnostics (RASD, RAST - Badanie radioalergosorpcji) określa obecność surowicy specyficzne dla alergenu IgE i przeprowadzenie przeciwwskazań do badania skóry, takich jak uogólnione zapalenie skóry, dermographism, historii wystąpienia reakcji anafilaktycznej na alergen lub konieczności przeciwhistaminowego. Znane alergenu w postaci nierozpuszczalnego polimeru alergenu koniugatu zmieszaną z surowicy i wykrywano za pomocą ¹²⁵ 1 znaczone przeciwciała anty-1GE. Każdy surowicy IgE specyficzne dla alergenu jest związany z koniugatem i jest określana przez pomiar ilości ¹²⁵ 1 znakowanego przeciwciała.

W testach prowokacyjnych występuje bezpośredni kontakt błony śluzowej z alergenem i jest stosowany u pacjentów, którzy muszą udokumentować reakcję (na przykład ustalenie ryzyka zawodowego lub inwalidztwa), a czasami w celu diagnozy alergii pokarmowych. Badanie okulistyczne nie ma żadnych zalet w stosunku do testów skórnych i jest rzadko wykonywane. Nosa lub podawanie oskrzeli wywołując środek jest również możliwy sposób pracy, ale testy prowokacji oskrzeli jest stosowany tylko wtedy, gdy wyniki badań klinicznych z dodatnim wynikiem testu skórnego nie jest jasne, czy jakiekolwiek dostępne ekstrakty antygen (na przykład, astmy zawodowej).

Leczenie stanów atopowych i alergicznych

Kontrola nad środowiskiem

Usunięcie lub zapobieganie kontaktowi z alergenem jest podstawą leczenia alergii.

Dlatego preferowane powinny być poduszki z włóknami syntetycznymi i gęsta powłoka na materacach; często konieczne jest mycie pościeli w gorącej wodzie; Aby wykluczyć miękką tapicerkę mebli, miękkich zabawek, dywanów, komunikacji ze zwierzętami domowymi; zwalczać walkę z karaluchami; Zaleca się również stosowanie środków osuszających w toaletach, piwnicach i innych słabo wentylowanych, wilgotnych pomieszczeniach. Inne środki mogą obejmować leczenie rezydencji za pomocą odkurzaczy i filtrów przy użyciu wysokowydajnego rozdrobnionego powietrza, eliminacja alergenów pokarmowych, ograniczenie odwiedzania niektórych pomieszczeń przez zwierzęta domowe, częste czyszczenie mebli i dywanów na mokro. Dodatkowe niealergiczne czynniki wywołujące reakcje alergiczne (dym papierosowy, ostre zapachy, drażniący dym, zanieczyszczenie powietrza, niskie temperatury, wysoka wilgotność) powinny być wykluczone lub ściśle kontrolowane.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe nie wpływają na produkcję ani metabolizm histaminy, ale blokują jej receptory. H2-blokery są głównym elementem terapii chorób alergicznych. H2-blokery są stosowane przede wszystkim do tłumienia wydzielania kwasu solnego w żołądku i mają ograniczone znaczenie w leczeniu alergii; mogą być stosowane w niektórych zaburzeniach atopowych, zwłaszcza w przewlekłej pokrzywce.

Doustne blokery H2 symptomatycznie leczenia różnych chorób alergicznych i atopowych (sezonowy katar sienny, alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek, pokrzywka i inne choroby skóry, drobne reakcji z niekompatybilnymi transfuzji krwi i wprowadzania substancji nieprzepuszczalnych dla promieniowania); są mniej skuteczne w alergicznym zwężeniu oskrzeli i wazodylatacji. Początek działania obserwuje się zwykle po 15-30 minutach szczytowych osiągnięć po 1 godzinie, czas działania wynosi zwykle 3-6 godzin.

Wśród doustnych blokerów H2, leki o działaniu uspokajającym lub bez są izolowane (preferowane powinny być leki o mniejszej sedacji). Leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym są szeroko dostępne, zakupione bez recepty. Wszystkie te leki mają znaczący efekt uspokajający i antycholinergiczny; ale mają też pewne ograniczenia w mianowaniu starszych pacjentów, pacjentów z jaskrą, z początkiem hiperplazji prostaty, zaparcia, demencji. Nonsedating (nie antycholinergiki) przeciwhistaminowe korzystne, z wyjątkiem gdy jest potrzebne uspokojenie (np nocy leczenia chorób alergicznych lub krótkotrwałego leczenia bezsenności u dorosłych lub nudności u młodszych pacjentów). Działanie antycholinergiczne może również częściowo uzasadniać stosowanie leków przeciwhistaminowych o działaniu uspokajającym w objawowym leczeniu wycieku z nosa w ARI.

Przeciwhistaminowe rozwiązania mogą być stosowane donosowo (azelastyna do błony śluzowej nosa), lub w postaci kropli do wkraplania do oka (azelastyna emedastyna, ketotifen, lewokabastyna, olopatadine do leczenia zapalenia spojówek). Difenhydramina jest również dostępna do stosowania miejscowego, ale nie jest zalecana do stosowania; jego skuteczność nie została udowodniona, może powodować alergie na leki u małych dzieci, które jednocześnie stosują doustne leki blokujące H2; może rozwinąć zatrucie antycholinergiczne.

[24], [25], [26], [27]

Stabilizatory komórek tucznych

Przykładami tej grupy leków są kromolin i nedokromil. Leki te blokują uwalnianie mediatorów z komórek tucznych; są stosowane w przypadku, gdy inne leki (leki przeciwhistaminowe, miejscowe glukokortykoidy) są nieskuteczne lub mało tolerancyjne. Stosuje się również formy oczu (na przykład, lodoksamid, olopatadynę, pemirolast).

Leki przeciwzapalne.

NLPZ są nieskuteczne. Glukokortykoidy można podawać donosowo lub doustnie. Doustne preparaty glukokortykoidowy są wykorzystywane do ciężkich systemowego, ale niezależnie zmniejsza zaburzenia alergiczne (na przykład błysk, ciężką astmą sezonową powszechne kontaktowego zapalenia skóry), w przypadku leczenia stanów odporności na stosowane leczenie.

Leki antyleukotrienowe stosuje się w leczeniu łagodnych postaci uporczywej astmy oskrzelowej i sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa.

Przeciwciała anty-1gE (omalizumab) stosuje się w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej lub uporczywej lub ciężkiej astmy oskrzelowej, opornej na standardowe leczenie; ten lek można stosować w leczeniu opornego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Immunoterapia

Kontakt z alergenem w stopniowo rosnących dawkach (hipo- lub odczulaniem) przez wstrzyknięcie lub podjęzykowo w dużych dawkach może wywołać tolerancję i jest stosowany w przypadku kontaktu z alergenem nie można uniknąć, i terapia lekowa nie daje pożądanych wyników. Mechanizm ten jest nieznany, ale może być związany z indukcją IgG, która konkuruje z IgE dla alergenu i blokuje wiązanie IgE z ich receptorami na komórkach tucznych; i mogą być związane z indukcją interferonu y, IL-12 i cytokin wydzielanych przez limfocyty TM lub przez indukcję regulatorowych limfocytów T.

Aby osiągnąć pełny efekt, zastrzyki należy wykonywać co miesiąc. Rozpoczyna się zazwyczaj w dawce od 0,1 do 1,0 aktywnych jednostek (LAE Bau - biologicznie aktywnych jednostek), w zależności od początkowego czułość, a następnie wzrosła tygodniowych lub dwutygodniowych w minut 2 razy na iniekcji do stężenia maksymalnego dopuszczalnego . Pacjentów należy monitorować przez 30 minut przy każdym zwiększeniu dawki ze względu na ryzyko reakcji anafilaktycznej po wstrzyknięciu. Maksymalna dawka powinna być podawana co 4-6 tygodni przez cały rok; to leczenie jest lepsze niż przedsezonowe lub sezonowe, nawet przy sezonowych alergiach. W tym zabiegu stosuje się alergeny, z którymi zwykle nie można wykluczyć: pyłek, roztocza kurzu domowego, pleśń, truciznę parzących owadów. Jad owadów jest standaryzowany wagowo, zwykle dawka początkowa wynosi 0,01 μg, a zwykła dawka podtrzymująca wynosi 100-200 μg. Odczulanie do zwierząt hodowlanych zwierząt domowych jest zwykle stosowane u pacjentów, którzy nie mogą uniknąć kontaktu z alergenem (weterynarze, pracownicy laboratoriów), ale dane na temat korzyści z takiego leczenia nie są wystarczające. Odczulanie pokarmów nie jest wskazane.

Inhalacyjne donosowe glukokortykoidy i stabilizatory błon komórek tucznych

Lek	Dawkowanie za pomocą jednego wstrzyknięcia	Dawka początkowa	Liczba dawek w puszce (jedno nozdrze)
Wziewne glukokortykoidy donosowe
Difropionian beklometazonu	42CGC	> 12 lat: 1 wstrzyknięcie 2 do 4 razy dziennie. 6-12 lat: 1 wstrzyknięcie 2 razy dziennie	200
Budesonide	32CGC	6 lat: 2 iniekcje 2 lub 4 razy dziennie
Flunizolid	50CGC	6-14 lat: 1 wstrzyknięcie do każdego nozdrza 3 razy dziennie lub 2 wstrzyknięcia do każdego nozdrza 2 lub 3 razy dziennie	125
Fluticasone	50CGC	4-12 lat: 1 wstrzyknięcie do każdego nozdrza 1 raz dziennie. > 12 lat: 2 wstrzyknięcia do każdego otworu nosowego 1 raz dziennie	120
Acetonid triamcynolonu	55CGC	> 6 lat: 2 iniekcje 1 raz dziennie	100
Ogólnoustrojowe glukokortykoidy
Deksametazon	84CGC	6-12 lat: 1-2 zastrzyki 2 razy dziennie. > 12 lat: 2 iniekcje 2 lub 4 razy dziennie	170
Stabilizatory komórek tucznych
Cromolin	5,2 mg	6 lat: 1 wstrzyknięcie 3 lub 4 razy dziennie
Nie udało mu się	1,3 mg	6 lat: 1 wstrzyknięcie do każdego nozdrza 2 razy dziennie

Można wykonać odczulanie na penicylinę i obce (ksenogeniczne) serum.

Efekty uboczne zazwyczaj związane z przedawkowaniem, czasem z nieumyślnego wprowadzenia leku domięśniowo lub dożylnie, i manifestować różne objawy od łagodnego kaszlu lub kichania do uogólnionej pokrzywki, ciężką astmą, wstrząs anafilaktyczny, a niekiedy śmierć. Można im zapobiegać poprzez bardzo małe zwiększenie dawki, powtarzanie lub zmniejszanie dawki, jeśli miejscowa reakcja na poprzednią iniekcję była nadmierna (2,5 cm średnicy), obniżając dawkę świeżymi ekstraktami. Zaleca się zmniejszenie dawki preparatów pyłkowych w okresie kwitnienia.