Zespół Churga i Strauss

Zespół Churga-Straussa został nazwany na cześć naukowców Churga i Straussa, którzy jako pierwsi opisali tę chorobę. Choroba ta jest odrębnym typem zapalenia naczyń - alergicznym zapaleniem naczyń i ziarniniakowatością - atakującym głównie średnie i małe naczynia. Choroba ta jest również łączona z takimi patologiami jak zapalenie płuc, eozynofilia i astma oskrzelowa. Wcześniej patologia ta była uważana za typ astmatyczny zapalenia okołotętniczego, ale obecnie jest wyodrębniona jako niezależny typ nozologiczny.

W 1951 roku Churg i Strauss (Strauss) po raz pierwszy opisali zespół u 13 pacjentów cierpiących na astmę, eozynofilię, ziarniniakowe zapalenie, martwicze zapalenie naczyń układowych i martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek. W 1990 roku American College of Rheumatology (ACR) zaproponowało następujące sześć kryteriów diagnozy zespołu Churga-Straussa:

1. Astma (świszczący oddech, świszczący oddech przy wydechu).
2. Eozynofilia (powyżej 10%).
3. Zapalenie zatok.
4. Nacieki płucne (mogą być przejściowe).
5. Histologiczne dowody zapalenia naczyń z obecnością pozanaczyniowych eozynofilów.
6. Wieloogniskowe zapalenie nerwów lub polineuropatia.

Obecność czterech lub więcej kryteriów ma swoistość wynoszącą 99,7%.

Epidemiologia

Około 20% zapaleń naczyń z kategorii zapalenia okołotętniczego guzkowego to zespół Churga-Straussa. Patologia ta zaczyna się rozwijać średnio około 44 roku życia. Jednocześnie mężczyźni są nieco bardziej narażeni na jej wystąpienie - 1,3 razy.

W Stanach Zjednoczonych częstość występowania zespołu Churga-Straussa wynosi 1–3 przypadków na 100 000 dorosłych rocznie, a na całym świecie około 2,5 przypadków na 100 000 dorosłych rocznie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny zespołu Churga-Straussa

Przyczyny tego zespołu nie zostały jeszcze zidentyfikowane. Mechanizm rozwoju opiera się na zapaleniu immunologicznym, procesach destrukcyjnych i proliferacyjnych, a ponadto na zmniejszeniu przepuszczalności ścian naczyń, tworzeniu się skrzepów krwi, rozwoju niedokrwienia w obszarze zniszczenia naczyń i krwotoku. Ponadto ważnym czynnikiem w rozwoju zespołu jest zwiększone miano ANCA, które wykonuje neutralizację antygenów enzymów neutrofilowych (głównie proteinazy-3, a także mieloperoksydazy). Jednocześnie ANCA powodują zaburzenie transśródbłonkowego ruchu aktywowanych granulocytów, a także prowokują przedwczesną degranulację. Z powodu zmian w naczyniach w narządach i tkankach pojawiają się nacieki płucne z późniejszym rozwojem martwiczego zapalenia guzkowego.

Czynnikami wyzwalającymi rozwój zespołu Churga-Straussa mogą być infekcja bakteryjna lub wirusowa (na przykład zakażenie nosogardła gronkowcami lub zapalenie wątroby typu B), różne alergeny, nietolerancja niektórych leków, szczepienie, nadmierne wychłodzenie, stres, ciąża lub poród, a także nasłonecznienie.

Obecność HLA-DRB4 może stanowić genetyczny czynnik ryzyka rozwoju zespołu Churga-Straussa oraz zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia objawów zapalenia naczyń krwionośnych w tej chorobie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Czynniki ryzyka

Ta choroba jest dość rzadka i chociaż wiele osób podlega czynnikom ryzyka, rozwija się ona tylko u niewielkiego odsetka populacji. Wśród takich czynników znajdują się następujące:

• Wiek – większość pacjentów z tym zespołem jest w grupie wiekowej 38-52. Tylko rzadko ta patologia rozwija się u osób starszych lub dzieci;
• Pacjent ma historię alergicznego nieżytu nosa lub astmy. Większość pacjentów z zespołem Churga-Straussa cierpiała wcześniej na jedną z tych chorób (i często występowała ona w ciężkiej postaci).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Patogeneza choroby nie została jeszcze w pełni zbadana. Ale w każdym razie fakt, że ma ona charakter alergiczny i immunopatologiczny, często występuje w wyniku astmy oskrzelowej, a także jest zbliżona objawowo do postaci guzkowej zapalenia okołotętniczego, pozwala wnioskować, że podłożem jej rozwoju są różne zaburzenia immunologiczne.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Objawy zespołu Churga-Straussa

Oprócz niespecyficznych objawów, które również obserwuje się w przypadku guzkowego zapalenia tętnic (jest to stan gorączki, utraty apetytu, utraty masy ciała i złego samopoczucia), głównym objawem jest zaburzenie pracy płuc. W efekcie rozpoczyna się ciężka astma oskrzelowa, a także następuje ciemnienie płuc, co potwierdza zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, które często szybko ustępuje - lotny ELI.

Wśród głównych objawów patologii znajduje się zespół GRB, który jest zwykle prekursorem pojawienia się objawów klinicznych układowego zapalenia naczyń. Często obserwuje się również dodanie patologii płuc zakaźnych z późniejszym rozwojem astmy oskrzelowej typu infekcyjnego, a także choroby rozstrzeniowej oskrzeli. Nacieki płucne obserwuje się u 2/3 pacjentów z zespołem. U około jednej trzeciej pacjentów rozpoznaje się zapalenie opłucnej ze wzrostem liczby eozynofilów w płynie opłucnowym.

Gdy przewód pokarmowy jest dotknięty, zaczynają pojawiać się bóle brzucha, biegunka, a w rzadkich przypadkach krwawienie. Rozwój tych objawów jest wywoływany przez eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit lub zapalenie naczyń ściany jelita. Ta ostatnia choroba może powodować zapalenie otrzewnej, całkowite zniszczenie ściany jelita lub niedrożność jelit.

Objawy kliniczne zaburzeń serca występują u 1/3 wszystkich pacjentów, ale są wykrywane podczas sekcji zwłok w 62% przypadków i są przyczyną zgonu w 23% przypadków. U około połowy pacjentów obserwuje się różne zmiany w odczytach EKG. Około 1/3 wszystkich przypadków choroby towarzyszy rozwój niewydolności serca lub zapalenia osierdzia w postaci ostrej lub zaciskającej. Rzadko u pacjentów występuje wzrost ciśnienia krwi i zawał mięśnia sercowego.

Choroby skóry obserwuje się u 70% pacjentów - w przypadku SCS jest to częstszy objaw niż w przypadku zapalenia okołotętniczego guzkowego. Wśród objawów:

• Wysypka krwotoczna;
• Węzły chłonne na skórze i pod nią;
• Zaczerwienienie skóry;
• Pokrzywka;
• Mikroropnie skóry;
• Sinica siatkowata.

Choroba nerek jest najmniej powszechnym objawem. Nie jest jednak tak niebezpieczna jak w przypadku ziarniniaka Wegenera lub guzkowego zapalenia okołotętniczego. Około połowa pacjentów z zespołem cierpi na ogniskowe zapalenie nerek, które często powoduje nadciśnienie tętnicze. U pacjentów z przeciwciałami antyneutrofilowymi w osoczu może rozwinąć się martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek.

Choroby stawów (takie jak poliartralgia lub poliartretyzm) występują u połowy wszystkich pacjentów z tym zespołem. Zwykle rozwija się u nich niepostępujące migrujące zapalenie stawów, które dotyka zarówno małe, jak i duże stawy. W niektórych przypadkach obserwuje się zapalenie mięśni lub bóle mięśni.

Gradacja

Zespół Churga-Straussa w miarę rozwoju przechodzi zazwyczaj przez 3 główne stadia (warunkowo).

W początkowym okresie (który może trwać nawet 30 lat) pacjenci często cierpią na alergie, w tym astmę, katar sienny i nieżyt nosa.

W stadium 2 liczba eozynofilów w tkankach i krwi zaczyna wzrastać. Na tym etapie u pacjentów często diagnozuje się zespół Loefflera, naciek płucny z eozynofilią lub eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit.

W trzecim stadium u pacjentów występują objawy kliniczne układowego zapalenia naczyń.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacje i konsekwencje

Spośród powikłań tej choroby najgroźniejsze jest zapalenie płuc, które rozwija się pod wpływem Pneumocystis carini.

SCS jest niebezpieczny, ponieważ atakuje różne organy, w tym serce, płuca, skórę, przewód pokarmowy, mięśnie, stawy i nerki. Jeśli nie jest leczony, choroba ta może prowadzić do śmierci. Możliwe powikłania choroby:

• Zaburzenie funkcji nerwów obwodowych;
• Świąd i owrzodzenia skóry, a także powikłania infekcyjne;
• Zapalenie osierdzia, rozwój zapalenia mięśnia sercowego, a ponadto niewydolność serca i zawały serca;
• Kłębuszkowe zapalenie nerek, w przebiegu którego nerki stopniowo tracą swoją funkcję filtracyjną, co prowadzi do niewydolności nerek.

Stratyfikacja ryzyka

French Vasculitis Study Group opracowała pięciopunktowy (pięcioczynnikowy) system, który przewiduje ryzyko zgonu w zespole Churga-Straussa przy użyciu cech klinicznych. Czynnikami tymi są:

1. Zmniejszona czynność nerek (kreatynina > 1,58 mg/dl lub 140 μmol/l)
2. Białkomocz (> 1 g/24 godz.)
3. Krwawienie żołądkowo-jelitowe, zawał serca lub zapalenie trzustki
4. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
5. Kardiomiopatia

Brak któregokolwiek z tych czynników wskazuje na łagodniejszy przebieg choroby, a pięcioletnia śmiertelność wynosi 11,9%. Obecność jednego czynnika wskazuje na ciężką chorobę, a pięcioletnia śmiertelność wynosi 26%, a dwa lub więcej czynników wskazuje na bardzo ciężką chorobę: 46% śmiertelności w ciągu pięciu lat.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostyka zespołu Churga-Straussa

Wśród głównych kryteriów diagnostycznych znajdują się takie objawy jak eozynofilia, astma oskrzelowa i historia alergii. Ponadto eozynofilowe zapalenie płuc, neuropatia, zapalenie zatok przynosowych, eozynofilia pozanaczyniowa. Jeśli pacjent ma co najmniej 4 z tych chorób, można zdiagnozować SCS.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Testy

Krew pobiera się w celu przeprowadzenia badania ogólnego: aby rozpoznać chorobę, należy stwierdzić nadmiar eozynofilów o 10% powyżej normy, a także przyspieszyć proces sedymentacji erytrocytów.

Ogólne badanie moczu powinno wykazać obecność białka w moczu, a także zwiększoną liczbę czerwonych krwinek.

Biopsja przezoskrzelowa, skóry i tkanki podskórnej: w tym przypadku powinno się wykryć wyraźne nacieki eozynofilowe w ścianach małych naczyń, a także martwicze procesy ziarniniakowe w narządach oddechowych.

Analiza immunologiczna w celu wykrycia zwiększonych poziomów przeciwciał ANCA. Skupiamy się tutaj na zwiększaniu poziomów całkowitego IgE, a także przeciwciał okołojądrowych o aktywności antymieloperoksydazy.

[ 35 ], [ 36 ]

Diagnostyka instrumentalna

Tomografia komputerowa płuc – badanie polega na uwidocznieniu skupisk miąższowych, zlokalizowanych głównie na obwodzie; zauważalne jest także pogrubienie ścian oskrzeli, w niektórych miejscach z rozszerzeniem, widoczne są rozstrzenie oskrzeli.

Mikroskopia wysięku w płynie opłucnowym, a także bronchoskopia lecznicza w celu wykrycia eozynofilii.

Przeprowadzenie echokardiogramu w celu wykrycia objawów niedomykalności zastawki mitralnej, a także rozrostu tkanki łącznej z pojawieniem się blizn w mięśniu sercowym.

Diagnostyka różnicowa

Należy odróżnić SCS od guzkowego zapalenia tętnic, ziarniniakowego zapalenia naczyń, przewlekłego nacieku eozynofilowego płuc i białaczki eozynofilowej.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Leczenie zespołu Churga-Straussa

Leczenie SCS jest złożone - w trakcie terapii stosuje się cytostatyki i glikokortykosteroidy. Generalnie leczenie jest podobne do zasad terapii zapalenia okołotętniczego guzkowego.

Leczenie farmakologiczne

W przypadku uszkodzenia przewodu pokarmowego, a także płuc, nerek i skóry, leczenie należy rozpocząć od prednizolonu. Dawka terapeutyczna wynosi 60 mg/dobę. Po 1-2 tygodniach takiego podawania następuje przejście na okresowe stosowanie prednizolonu ze stopniową redukcją dawki. Po 3 miesiącach, jeśli zauważono poprawę stanu, dawkę nadal się zmniejsza, doprowadzając do dawki podtrzymującej, którą pozostawia się na długi okres.

Jeśli prednizolon nie przyniósł efektu, a także w przypadku objawów rozlanego zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, niewydolności przepływu krwi i zaburzeń przewodzenia, wewnętrznie przepisuje się hydroksykarbamid w dawce 0,5-1 g/dobę. Jeśli liczba leukocytów spadła do 6-10x109/l, należy przejść na stosowanie leku w schemacie co 2 dni, trzeciego dnia lub przerwać jego przyjmowanie na 2-3 miesiące. Można również stosować inne cytostatyki - takie jak cyklofosfamid lub azatiopryna.

Jeśli pacjent cierpi na astmę oskrzelową, przepisuje się leki rozszerzające oskrzela.

W profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych stosuje się leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy w dawce 0,15-0,25 g/dobę lub kurantil w dawce 225-400 mg/dobę).

Przeprowadzony w 2007 r. przegląd systematyczny wykazał skuteczność dużych dawek sterydów.

Witaminy

Ponieważ kortykosteroidy negatywnie wpływają na wytrzymałość kości, konieczne jest uzupełnienie ich utraty poprzez przyjmowanie odpowiedniej ilości wapnia, a także spożywanie około 2000 IU witaminy D dziennie.

Prognoza

Zespół Churga-Straussa bez terminowego leczenia ma niekorzystne rokowanie. W przypadku uszkodzenia wielu narządów choroba postępuje bardzo szybko, zwiększając ryzyko zgonu w wyniku dysfunkcji serca i płuc. Odpowiednie leczenie pozwala na 5-letnie przeżycie u 60-80% pacjentów.

Najczęstszymi przyczynami zgonów w zespole Churga-Straussa są zapalenie mięśnia sercowego i zawał mięśnia sercowego.

[ 42 ], [ 43 ]