Szczepienia osób z obniżoną odpornością

Dla wszystkich osób z niedoborem odporności niebezpieczne są tylko żywe szczepionki, które mogą wywołać chorobę. Diagnoza niedoboru odporności jest kliniczna, chociaż wymaga potwierdzenia laboratoryjnego.

Według klasyfikacji WHO wyróżnia się następujące rodzaje niedoborów odporności:

• pierwotny (dziedziczny);
• niedobór odporności związany z ciężkimi chorobami (głównie limfoproliferacyjnymi i onkologicznymi);
• immunosupresja farmakologiczna i radioterapeutyczna;
• nabyta choroba niedoboru odporności (AIDS).

Niedobór odporności należy podejrzewać u pacjentów z ciężkimi nawracającymi zakażeniami bakteryjnymi, grzybiczymi lub oportunistycznymi. U dzieci bez takich objawów - jedynie na podstawie częstych ostrych infekcji dróg oddechowych, ogólnego osłabienia itp., rozpoznanie niedoboru odporności jest bezpodstawne, takie dzieci szczepi się jak zwykle. Terminy „wtórny niedobór odporności”, „obniżona reaktywność” itp., które stały się powszechne w Rosji i zwykle oznaczają stany po zakażeniu, nie mogą być uważane za równoważne stanowi niedoboru odporności; taka „diagnoza” nie może służyć jako powód zwolnienia ze szczepienia.

Laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania „niedoboru odporności” opiera się na identyfikacji parametrów immunologicznych poza zakresem normy (który jest dość szeroki). U dziecka, które nie ma odpowiadającego mu obrazu klinicznego, zwykle wykrywa się odchylenia w „parametrach stanu odporności”, które nie osiągają poziomów charakterystycznych dla konkretnego stanu niedoboru odporności. Takie zmiany nie mogą same w sobie stanowić powodu do odmowy szczepienia. Wahania poziomów immunoglobulin i liczby komórek T, zmiany w stosunku subpopulacji limfocytów, aktywności fagocytozy itp. występują naturalnie w różnych chorobach i stanach, nie osiągając poziomów progowych i bez objawów klinicznych. Ich znaczenie patologiczne jest wątpliwe; najczęściej odzwierciedlają one cykliczne wahania bardzo dynamicznych parametrów immunologicznych w trakcie choroby. Ogromne nakłady na produkcję immunogramów u dzieci bez klinicznych objawów niedoboru odporności nie są uzasadnione, a „głębokie” wnioski na ich podstawie są podobne do horoskopów astrologów.

Ogólne zasady szczepień osób z niedoborami odporności

U pacjentów z niedoborem odporności szczepionki inaktywowane są całkowicie bezpieczne. Żywe szczepionki są zasadniczo przeciwwskazane, chociaż podaje się je pacjentom zakażonym wirusem HIV.

Pierwotne stany niedoboru odporności

Udowodniono zwiększone ryzyko powikłań u tych pacjentów w przypadku szczepionek żywych. Jest to polio związane ze szczepieniem (VAP) przy stosowaniu OPV i zapalenie mózgu w odpowiedzi na szczepionkę przeciwko odrze u osób z a- i hipogammaglobulinemią, uogólnione BCG-itis i BCG-osteitis u dzieci z mieszanymi postaciami niedoboru odporności, z przewlekłą chorobą ziarniniakową i defektami w układach interferonu-y i interleukiny 12. Objawy kliniczne niedoboru odporności są nieobecne u noworodków, gdy podaje się BCG, a najczęściej w wieku 3 miesięcy, gdy podano OPV (wynika to z kompensacji niedoboru immunoglobulin matczynych przez IgG matczyne); z tego powodu powszechne badanie dzieci w pierwszych miesiącach pod kątem obecności niedoboru odporności jest mało informatywne i praktycznie nierealne.

Szczepienia żywymi szczepionkami osób z obniżoną odpornością

Rodzaj niedoboru odporności	Czas podawania szczepionek żywych
Pierwotne niedobory odporności	Nie podaje się żywych szczepionek, szczepionkę OPV zastępuje się szczepionką IPV
Choroby immunosupresyjne (nowotwory, białaczka)	Żywe szczepionki podaje się w okresach remisji w indywidualnych przypadkach
Immunosupresja, radioterapia	Nie wcześniej niż 3 miesiące po zakończeniu terapii
Kortykosteroidy (dawki podawane w przypadku prednizolonu)
Doustnie >2 mg/kg/dzień (>20 mg/dzień dla masy ciała powyżej 10 kg) przez okres dłuższy niż 14 dni	1 miesiąc po ukończeniu kursu
Ta sama dawka przez okres krótszy niż 14 dni lub dawka mniejsza niż 2 mg/kg/dobę (<20 mg/dobę)	Bezpośrednio po zakończeniu leczenia
Opieka wspomagająca	Na tle prowadzonego leczenia
Terapia miejscowa (krople do oczu, krople do nosa, inhalacje, spraye i maści, do stawu)	Na tle prowadzonego leczenia
Zakażenie wirusem HIV
Bezobjawowy – w przypadku braku laboratoryjnych objawów niedoboru odporności	Odra, świnka, różyczka – z kontrolą przeciwciał po 6 miesiącach i powtórnym szczepieniem w przypadku niskich poziomów
Z objawami niedoboru odporności	Ochronę zapewniają immunoglobuliny

Do stanów zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia pierwotnego niedoboru odporności (u osoby szczepionej lub członka jej rodziny) zalicza się:

• ciężka, szczególnie nawracająca choroba ropna;
• zapalenie przyodbytnicze, przetoka odbytniczo-odbytnicza;
• obecność przewlekłej drożdżycy jamy ustnej (pleśniawki), innych błon śluzowych i skóry;
• zapalenie płuc wywołane przez pneumocystozę;
• przewlekły wyprysk, w tym łojotokowy;
• małopłytkowość;
• obecność pacjenta z niedoborem odporności w rodzinie.

U dzieci z takimi schorzeniami konieczne jest określenie zawartości 3 klas immunoglobulin; niedobór odporności jest prawdopodobny, gdy poziomy immunoglobulin co najmniej jednej klasy są poniżej dolnej granicy normy. Spadek udziału globulin y poniżej 10% we frakcjach białkowych krwi pozwala podejrzewać niedobór odporności humoralnej. Do oceny stanu niedoboru komórek T stosuje się testy skórne z tuberkuliną (u osób szczepionych BCG) i kandydyną; utrata ujemnych testów wymaga dalszych badań. Rozpoznanie przewlekłej choroby ziarniniakowej potwierdza się testem z błękitem tetrazolowym lub podobnym.

Szczepionki BCG nie podaje się noworodkom w rodzinach, w których są dzieci z objawami niedoboru odporności lub dzieci, które zmarły z powodu niezdiagnozowanej patologii.

Aby chronić dzieci z pierwotnym niedoborem odporności przed odrą w przypadku kontaktu z osobami chorymi, stosuje się immunoglobulinę ludzką (dzieci te otrzymują zwykle terapię zastępczą immunoglobuliną, która chroni je przed zakażeniem).

Dzieci z pierwotnym niedoborem odporności są szczepione wszystkimi szczepionkami inaktywowanymi, w tym tymi, którym podawano terapię zastępczą immunoglobulinami. Ponieważ wiele z nich wywołuje zmniejszoną odpowiedź immunologiczną, wskazane jest określenie miana przeciwciał po serii szczepień pierwotnych i podanie dodatkowych dawek, jeśli to konieczne. Odpowiedź na toksoidy błonicze i tężcowe jest całkowicie nieobecna u dzieci z zespołem hiper-IgE i zespołami niedoboru przeciwciał.

Wpływ immunosupresji na poziom przeciwciał

Zakażenie	Konserwacja przeciwciał
	Po zakażeniu	Po szczepieniu
Tężec		Zapisane
Błonica		Zapisane
Paraliż dziecięcy		Zapisane
Odra		Zmniejszony
Pneumokokowe		Zachowane (chłoniaki)
Ospa wietrzna	Zmniejszony
Zapalenie wątroby typu B	Zmniejszony
Grypa	Zmniejszony

Przejściowa hipogammaglobulinemia

Ten tzw. „późny start immunologiczny” zwykle mija w wieku 2-4 lat, takie dzieci można szczepić szczepionkami zabitymi, a po normalizacji immunoglobulin można je szczepić przeciwko odrze, różyczce i śwince. Dzieci te zwykle tolerują BCG.

Niedobór odporności związany z chorobą i leczenie immunosupresyjne

Odpowiedź immunologiczna jest tłumiona w białaczce, limfogranulomatozie i innych chłoniakach, a w mniejszym stopniu w wielu guzach litych; jest to przeciwwskazanie do podawania żywych szczepionek, zwłaszcza że te dzieci zazwyczaj otrzymują terapię immunosupresyjną. Chociaż podawanie im zabitych szczepionek w okresie ostrym nie jest przeciwwskazane, odpowiedź immunologiczna na wiele szczepionek jest często zmniejszona:

• Odpowiedź na szczepienie toksoidem błoniczym i tężcowym jest dobra (po dawce przypominającej), gorsza po szczepieniu podstawowym.
• Szczepionka przeciwko Hib zwykle daje dobrą odpowiedź.
• Odpowiedź na Grippol nie zmniejsza się, ale w wieku przedszkolnym wymagane są 2 dawki.
• Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B - odpowiedź immunologiczna jest wyjątkowo słaba.

Z tego powodu zaleca się, aby szereg szczepionek podawać nie wcześniej niż 4 tygodnie po zakończeniu terapii (przy liczbie limfocytów powyżej 1000 w 1 μl). Żywe szczepionki podaje się indywidualnie, co najmniej 3 miesiące po zakończeniu immunosupresji.

U dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną, po narażeniu na ospę wietrzną (lub półpasiec, który często pogarsza się u sąsiadów oddziału, którzy chorowali na ospę wietrzną), konieczne jest przerwanie cyklu chemioterapii, profilaktyczne stosowanie acyklowiru, możliwe jest również dożylne stosowanie immunoglobuliny ludzkiej. Bardziej niezawodną ochronę zapewnia szczepienie zalecane przez WHO i szeroko stosowane na świecie: zapobiega ono chorobie u 85% pacjentów, u pozostałych infekcja ma łagodny przebieg. U osób, które chorowały wcześniej, szczepienie, działając jako dawka przypominająca, zmniejsza częstość zaostrzeń półpaśca. Chorych na białaczkę szczepi się po 1 roku remisji na tle terapii podtrzymującej przy liczbie limfocytów co najmniej 700 w 1 μl i płytkach krwi powyżej 100 000 w 1 μl. Szczepienie jest również skuteczne u biorców przeszczepów szpiku kostnego i narządów miąższowych.

Pacjenci z białaczką mają wysokie ryzyko zapalenia wątroby typu B z powodu powtarzających się transfuzji krwi. Obecnie pacjenci ci są chronieni przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B poprzez podawanie im swoistej immunoglobuliny, zwykle w połączeniu z aktywną immunizacją na późniejszym etapie leczenia.

Chorych na limfogranulomatozę szczepi się według powyższych zasad. Ze względu na szczególną podatność na zakażenia wywoływane przez mikroorganizmy otoczkowe zaleca się im również podanie szczepionki Hib, a w wieku powyżej 2 lat - szczepionek przeciwko zakażeniom pneumokokowym i meningokokowym A i C. Szczepienie należy wykonać 10-15 dni przed rozpoczęciem kolejnego cyklu terapii lub 3 miesiące lub więcej po jego zakończeniu. Tę samą taktykę stosuje się u dzieci z asplenią i neutropenią, u których występuje zwiększone ryzyko zakażenia bakteriemicznego mikroorganizmami otoczkowymi.

Immunosupresja obniża poziom przeciwciał, dlatego po ustąpieniu objawów wskazane jest szczepienie (lub ponowne szczepienie) przeciwko błonicy i tężcowi, odrze (nawet po 1 lub 2 szczepieniach), różyczce i śwince, grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i ospie wietrznej.

Dzieci po przeszczepie szpiku kostnego szczepi się szczepionkami zabitymi nie później niż 6 miesięcy po zabiegu, szczepionkami żywymi - dwukrotnie po 2 latach (w odstępie 1 miesiąca).

Wady odpornościowe powodujące zwiększoną podatność na zakażenia patogenami otoczkowymi (pneumokoki, H. influenzae typu b, meningokoki). Należą do nich pacjenci z asplenią (wadą w tworzeniu przeciwciał IgM), u których występuje wysokie ryzyko zapalenia płuc (częstość występowania 226 na 100 000 pacjentów, OR 20,5), które utrzymuje się przez dziesięciolecia po usunięciu śledziony. W niedokrwistości sierpowatokrwinkowej (czynnościowej asplenii) u pacjentów poniżej 5 roku życia częstość występowania zakażenia pneumokokowego (6,9 na 100 osobolat) jest 30-100 razy wyższa niż wskaźniki zapadalności w populacji ogólnej. U pacjentów z cukrzycą zakażenie pneumokokowe, chociaż występuje nie częściej niż u osób zdrowych, jest ciężkie, ze wskaźnikiem śmiertelności wynoszącym 17-42%.

Nawroty zakażenia meningokokowego są częste u osób z niedoborem properdyny, C3 i szeregu innych składników dopełniacza. Zaleca się im szczepienie szczepionką polisacharydową co 3 lata.

Monitorowanie efektów szczepień osób z niedoborami odporności i immunosupresją jest obowiązkowe poprzez oznaczanie miana odpowiednich przeciwciał.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Terapia kortykosteroidowa

Steroidy powodują znaczną immunosupresję tylko wtedy, gdy stosuje się duże dawki (prednizolon >2 mg/kg/dzień lub >20 mg/dzień dla dziecka >10 kg) przez okres dłuższy niż 14 dni. Szczepionki inaktywowane podaje się takim dzieciom w zwykłym czasie po wyzdrowieniu, szczepionki żywe podaje się nie wcześniej niż 1 miesiąc po zakończeniu leczenia. Szczepionki żywe i inaktywowane podaje się w zwykły sposób osobom przyjmującym leki sterydowe w postaci:

• kursy krótkoterminowe (do 1 tygodnia) w dowolnych dawkach;
• kursy trwające do 2 tygodni w dawkach małych lub średnich (do 1 mg/kg/dobę prednizolonu);
• długotrwale w dawkach podtrzymujących (np. 10 mg prednizolonu co drugi dzień);
• terapia substytucyjna w małych (fizjologicznych) dawkach;
• miejscowo: na skórę, przez inhalacje, w postaci kropli do oczu, wewnątrz stawu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]