Szczepienia osób z niedoborem odporności

Dla wszystkich osób z niedoborem odporności tylko żywe szczepionki, które mogą powodować choroby, są niebezpieczne. Rozpoznanie niedoboru odporności jest kliniczne, chociaż wymaga potwierdzenia laboratoryjnego.

Zgodnie z klasyfikacją WHO wyróżnia się następujące rodzaje niedoborów odporności:

• pierwotny (dziedziczny);
• niedobór odporności związany z ciężkimi chorobami (głównie limfoproliferacyjny i onkologiczny);
• immunosupresja lekowa i radiacyjna;
• nabyte niedobory odporności (AIDS).

Należy podejrzewać niedobór odporności u pacjenta z ciężkimi, powtarzającymi się infekcjami bakteryjnymi, grzybiczymi lub oportunistycznymi. U dzieci bez takich objawów - tylko na podstawie częstej ARI, ogólnej asteniki itp. Rozpoznanie niedoboru odporności jest bezpodstawne, takie dzieci są szczepione jak zwykle. Pojęcia "drugorzędowy niedobór odporności", "obniżona reaktywność" i tym podobne, które zazwyczaj odnoszą się do stanów po wcześniejszym zakażeniu, które stały się powszechne w Rosji, nie mogą być uznane za równoważne ze stanem niedoboru odporności; taka "diagnoza" nie może być pretekstem do nieprzyjmowania szczepionek.

Laboratoryjne potwierdzenie diagnozy "niedoboru odporności" opiera się na identyfikacji wskaźników immunologicznych wykraczających poza zakres ich norm (dość szeroki). Dziecko, które nie ma odpowiadającego obrazu klinicznego, zwykle wykazuje odchylenia "wskaźników statusu immunologicznego", które nie osiągają poziomów typowych dla określonego stanu niedoboru odporności. Takie zmiany nie mogą same w sobie służyć jako pretekst do odmowy szczepienia. Wahania poziomu immunoglobulin i populacji komórek T, zmiana w stosunku do aktywności subpopulacji limfocytów, fagocytozę, i tak dalej. E. Naturalnie występuje w różnych chorobach i stanach, nie osiągając wartości progowe i nie towarzyszą objawy kliniczne. Ich patologiczne znaczenie jest wątpliwe, najczęściej odzwierciedlają cykliczne fluktuacje bardzo dynamicznych parametrów immunologicznych podczas choroby. Ogromne wydatki na produkcję immunogramów u dzieci bez klinicznych objawów niedoboru odporności nie są uzasadnione, a "głębokie" wnioski na ich temat są podobne do horoskopów astrologów.

Ogólne zasady immunizacji osób z niedoborem odporności

Inaktywowane szczepionki są całkowicie bezpieczne u pacjentów z niedoborem odporności. Żywe szczepionki są z zasady przeciwwskazane, mimo że są wstrzykiwane z HIV.

Pierwotne stany niedoboru odporności

W przypadku żywych szczepionek wykazano zwiększone ryzyko powikłań u tych pacjentów. Szczepionka związane polio (VAP) przy użyciu OPV i zapalenie mózgu, w odpowiedzi na szczepionkę przeciw odrze u osób z a i hipogammaglobulinemia uogólnione ITIS BCG i BCG zapalenie kości dzieci postaci związanej z niedoborem odporności, przewlekłe choroby ziarniniakowe i wady w układzie interferonu y i interleukiny 12. Objawów klinicznych niedoboru odporności nieobecnego u dzieci po podaniu BCG, a najczęściej w wieku 3 miesięcy i po OPV był podawany (to ze względu na niedostateczne kompensacji matczynych IgG immunoglobulin własnych inov); Z tego powodu, po drugiej stronie, badania dzieci w pierwszych miesiącach istnienia niedoboru odporności nie jest dobrze poinformowany, i prawie nierealne.

Immunizacja za pomocą żywych szczepionek osób z niedoborem odporności

Rodzaj niedoboru odporności	Termin wprowadzenia żywych szczepionek
Pierwotne niedobory odporności	Żywe szczepionki nie są wstrzykiwane, OPV zastępowane jest przez IPV
Tłumienie odporności na choroby (nowotwory, białaczka)	Żywe szczepionki są wprowadzane do indywidualnej remisji
Immunosupresja, radioterapia	Nie wcześniej niż 3 miesiące po zakończeniu terapii
Kortykosteroidy (dawki wskazane przez prednizolon)
Wewnątrz> 2 mg / kg / dzień (> 20 mg / dzień o wadze powyżej 10 kg) przez ponad 14 dni	Po 1 miesiącu. Po zakończeniu kursu
Ta sama dawka jest mniejsza niż 14 dni lub dawka mniejsza niż 2 mg / kg / dobę (<20 mg / dzień)	Natychmiast po zakończeniu leczenia
Leczenie wspomagające	Na tle leczenia
Terapia lokalna (krople do oczu, nos, wdech, spraye i maści w stawie)	Na tle leczenia
Zakażenie HIV
Bezobjawowy - w przypadku braku laboratoryjnych objawów niedoboru odporności	Root, parotit, różyczka - z kontrolą przeciwciał po 6 miesiącach. I ponowne zaszczepienie w przypadku ich niskiego poziomu
Z objawami niedoboru odporności	Ochronę przeprowadza się za pomocą immunoglobuliny

Stany, które sprawiają, że myślisz o możliwości pierwotnego niedoboru odporności (od tematu szczepienia lub od członka rodziny) to:

• ciężka, szczególnie nawracająca choroba ropna;
• paraproctitis, przetoka odbytnicza;
• obecność uporczywej kandydozy jamy ustnej (drożdżyca), innych błon śluzowych i skóry;
• pneumocystis zapalenie płuc;
• uporczywy wyprysk, w tym łojotok;
• małopłytkowość;
• obecność w rodzinie pacjenta z niedoborem odporności.

U dzieci z takimi zaburzeniami konieczne jest określenie zawartości 3 klas immunoglobulin, niedobór odporności jest prawdopodobny wraz ze spadkiem poziomu immunoglobulin w co najmniej jednej klasie poniżej dolnej granicy normy. Pozwala podejrzewać, że niedobór humoralny zmniejsza udział y-globulin poniżej 10% we frakcjach białkowych krwi. Aby ocenić stan niedoboru limfocytów T, należy zastosować testy skórne z tuberkuliną (zaszczepione BCG) i candidiną - utrata próbek negatywnych wymaga dalszych badań. Rozpoznanie chronicznej choroby ziarniniakowej potwierdza próbka z błękitem tetrazoliowym lub podobnym.

BCG nie jest podawany noworodkom, których rodzina ma dzieci z objawami niedoboru odporności lub dziećmi, które zmarły z powodu niekodowanej patologii.

W celu ochrony dzieci z pierwotnym niedoborem odporności odry, w przypadku kontaktu z pacjentami stosuje się ludzką immunoglobulinę (dzieci te zazwyczaj otrzymują immunoglobulinową terapię zastępczą, która chroni je przed zakażeniem).

Dzieci z pierwotnym niedoborem odporności są szczepione wszystkimi inaktywowanymi szczepionkami, w tym na tle immunoglobulinowej terapii zastępczej. Ponieważ wiele z nich daje zmniejszoną odpowiedź immunologiczną, pożądane jest określenie mian przeciwciał na końcu serii szczepień pierwotnych i podawanie w razie potrzeby dodatkowych dawek. Odpowiedź na błonicę i toksoid tężcowy jest całkowicie nieobecna u dzieci z zespołem hiper-IgE, zespołem deficytu przeciwciał.

Wpływ immunosupresji na poziomy przeciwciał

Infekcja	Zachowanie przeciwciał
	poinfekcyjnego	po szczepionki
Tombstone		Zapisane
Błonica		Zapisane
Poliomyelitis		Zapisane
Różyczka		Zmniejszone
Pneumokok		Zachowany (chłoniak)
Ospa wietrzna	Zmniejszone
Wirusowe zapalenie wątroby typu B	Zmniejszone
Grypa	Zmniejszone

Przejściowa hipogammaglobulinemia

Ten tak zwany "późny początek immunologiczny" zwykle trwa od 2 do 4 lat, dzieci te można zaszczepić zabitymi szczepionkami, a po normalizacji immunoglobuliny zaszczepić przeciwko odrze, różyczce i śwince. BCG, te dzieci zwykle cierpią.

Związany z niedoborami odporności i terapią immunosupresyjną

Odpowiedź immunologiczna jest tłumiona w białaczce, limfogranulomatozie i innych chłoniakach, w mniejszym stopniu w wielu guzach litych; jest to przeciwwskazanie do wprowadzenia żywych szczepionek, zwłaszcza, że te dzieci zwykle otrzymują terapię immunosupresyjną. Chociaż wprowadzenie zabitych szczepionek w ostrym okresie nie jest przeciwwskazane, odpowiedź immunologiczna na wiele szczepionek jest często zmniejszona:

• Odpowiedź na błonicę i toksoid tężcowy jest dobra (na dawkę przypominającą), gorsza w przypadku pierwszej serii.
• Szczepionka przeciw Hib zwykle jest dobrą odpowiedzią.
• Odpowiedź na Grippol nie zmniejsza się, ale w wieku przedszkolnym wymagane są 2 dawki.
• Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B - odpowiedź immunologiczna jest bardzo słaba.

Z tego powodu zaleca się podawanie wielu szczepionek nie wcześniej niż 4 tygodnie po zakończeniu terapii (liczba limfocytów przekracza 1000 w 1 μl). Żywe szczepionki podaje się indywidualnie, co najmniej po 3 miesiącach. Po zakończeniu immunosupresji.

U dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną w kontakcie z wietrznej (lub gontów, często pogarsza się przeżyły wietrznej wspó³lokator) konieczne jest przerwanie przebiegu chemioterapii profilaktyczne zastosowanie acyklowiru może być również stosowany do / z ludzkiej immunoglobuliny. Niezawodne szyte osiągnąć szczepienia zalecanych przez WHO i jest powszechnie prowadzone w świecie: zapobiega chorobie u 85% pacjentów, u reszta zakażenia jest łagodny. U ludzi, którzy mieli szczepienia, działającego jako wzmacniacz, zmniejsza częstość zaostrzeń półpaśca. Pacjenci z białaczką zaszczepione po 1 roku leczenia podtrzymującego remisji w tle z liczby limfocytów wynosi nie mniej niż 700 w 1 L i liczby płytek krwi ponad 100 000 na 1 ml. Szczepienia są również skuteczne u biorców przeszczepów szpiku kostnego i narządów stałych.

U pacjentów z białaczką ryzyko zachorowania na wirusowe zapalenie wątroby typu B jest wysokie ze względu na wielokrotne transfuzje krwi. Obecnie pacjenci ci są chronieni przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B przez podawanie specyficznej immunoglobuliny, zazwyczaj w połączeniu z czynną immunizacją na późniejszym etapie leczenia.

Pacjenci z limfogranulomatozą są szczepieni zgodnie z powyższymi zasadami. Biorąc pod uwagę ich szczególną podatność na infekcje wywołane przez drobnoustroje otoczkowe, zaleca się również podawanie szczepionki Hib, aw wieku 2 lat szczepionki przeciw pneumokokom i zakażeniom meningokokowym A i C. Szczepienia należy wykonać 10-15 dni przed rozpoczęciem kolejnego cyklu leczenia lub po 3 miesiącach. I więcej po jego zakończeniu. Ta sama taktyka stosowana jest u dzieci z asplenią i neutropenią, u których występuje zwiększone ryzyko bakteriemicznej infekcji mikroorganizmami otoczkowymi.

Immunosupresję zmniejsza poziomy przeciwciał, wyjście remisji pokazano szczepienia (lub wzmocnienia) przeciwko błonicy i tężcowi, odry (nawet po jednym lub dwa szczepienia), śwince i różyczce, grypa, zapalenie wątroby typu B, ospy wietrznej.

Dzieci po przeszczepieniu szpiku kostnego szczepione są zabitymi szczepionkami przez co najmniej 6 miesięcy, żywe szczepionki - po 2 latach, dwa razy (przerwa miesięczna)

Wady odpornościowe, które powodują zwiększoną podatność na infekcje przez patogeny otoczkowe (pneumokoki, H. Influenzae typu b, meningokok). Należą do nich pacjenci z asplenią (defekt w tworzeniu przeciwciał IgM) z wysokim ryzykiem zapalenia płuc (częstość 226 na 100 000 pacjentów, OR 20,5), która utrzymuje się przez dziesięciolecia po usunięciu śledziony. W niedokrwistości sierpowatokrwinkowej (aspiracja czynnościowa) w wieku do 5 lat częstość zakażenia pneumokokami (6,9 na 100 osobolat) jest 30-100 razy większa niż częstość występowania całej populacji. U pacjentów z cukrzycą infekcja pneumokokowa, chociaż nie występuje częściej niż u zdrowych, przepływa intensywnie, ze śmiertelnością 17-42%.

Nawroty zakażenia meningokokami występują często u osób z niedoborem properdyny, C3 i wielu kolejnych składników dopełniacza, zaleca się szczepienie szczepionką polisacharydową co 3 lata.

Konieczna jest kontrola wyników szczepienia osób z niedoborem odporności i immunosupresją poprzez określenie miana odpowiednich przeciwciał.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Kortykosteroidoterapia

Sterydy powodują ciężką immunosupresję tylko wtedy, gdy stosuje się wysokie dawki (prednizolon> 2 mg / kg / dzień lub> 20 mg / dobę dla dziecka> 10 kg) przez ponad 14 dni. Dzieciom, które zostały zabite, wprowadzono szczepionki o zwykłej porze w celu powrotu do zdrowia, żywe szczepionki podaje się nie wcześniej niż miesiąc po zakończeniu leczenia. Żywe i inaktywowane szczepionki podaje się w zwykły sposób osobom otrzymującym preparaty steroidowe w postaci:

• kursy krótkoterminowe (do 1 tygodnia) w dowolnych dawkach;
• kursy do 2 tygodni w małych lub średnich dawkach (do 1 mg / kg / dobę prednizolonu);
• długotrwale w dawkach podtrzymujących (np. 10 mg prednizolonu co drugi dzień);
• terapia substytucyjna w niskich (fizjologicznych) dawkach;
• miejscowo: doocznie, w inhalacjach, w postaci kropli do oczu, wewnątrz stawu.

[9], [10], [11], [12]