Szycie osierdzia

Szycie osierdzia odnosi się do zabiegu chirurgicznego mającego na celu zszycie krawędzi rozdartego lub uszkodzonego osierdzia. Najczęściej zabieg ten staje się konieczny w przypadku urazowego uszkodzenia lub pęknięcia jamy osierdziowej. Wskazaniem do zabiegu szycia osierdzia jest naruszenie integralności anatomicznej błony osierdziowej otaczającej serce. Jest to jeden z najpoważniejszych stanów, w którym pacjent powinien zostać poddany leczeniu tak szybko, jak to możliwe. Ofiarę należy jak najszybciej przewieźć na oddział urazowy lub chirurgiczny w celu przeprowadzenia dalszych operacji szycia, ponieważ w przeciwnym razie wynik będzie śmiertelny.

Główną przyczyną pęknięcia jest uraz osierdzia. Może być ono również spowodowane zaburzeniem odżywiania tkanki mięśniowej, w wyniku niedokrwienia, zawału, martwicy otaczających tkanek. Po mechanicznym pęknięciu tkanki, jej uszkodzeniu, dochodzi do martwicy tkanek. To on jest wiodącym ogniwem w patogenezie. Często pęknięcie osierdzia jest konsekwencją zawału. Po zawale serca pęknięcie obserwuje się dość często. Jednocześnie może ono wystąpić zarówno bezpośrednio w trakcie zawału, jak i bezpośrednio po nim, a nawet po pewnym okresie czasu (tzw. opóźnione pęknięcie). Dlatego pacjenci po zawale powinni pozostać co najmniej tydzień na oddziale pod opieką specjalistów, nawet jeśli ich stan zdrowia uległ unormowaniu.

Szycie osierdzia może być również wymagane w rozwoju procesów dystroficznych, na tle których występuje zubożenie ścian osierdzia. Stan ten występuje w wyniku niedoboru niektórych substancji, przy zaburzeniu procesów troficznych. W rzadkich przypadkach pęknięcie może być konsekwencją niedawno przeniesionych procesów infekcyjnych i zapalnych.

Obecnie kwestia konieczności nakłucia przed zabiegiem szycia jest bardzo ostra. Wiadomo zatem, że pęknięcie często rozwija się na tle ostrej tamponady serca, której towarzyszy intensywne gromadzenie się dużej ilości płynu w jamie osierdziowej. Dlatego w tym przypadku opinie ekspertów są różne. Niektórzy twierdzą, że przed rozpoczęciem szycia wskazane jest wykonanie nakłucia i wypompowanie nagromadzonego płynu. Inni opowiadają się za tym, że szycie można wykonać bez wstępnego drenażu jamy lub nakłucia. Jak pokazuje praktyka, decydującym czynnikiem w wyborze taktyki leczenia jest nie tyle fakt powstawania wysięku w jamie, co szybkość jego gromadzenia. Tak więc przy szybkim gromadzeniu się płynu (co najmniej 300-400 ml) śmierć następuje niemal natychmiast. Dlatego naturalne jest, że w tym przypadku konieczne jest najpierw wypompowanie płynu, po czym można zszyć samo osierdzie. Przy powolnym gromadzeniu się płynu, na przykład w ranach kłutych osierdzia, przedsionków, nie rozwija się ostra tamponada. Dlatego w tym przypadku możliwe jest wykonanie szycia bez wcześniejszego drenażu jamy. Należy również zauważyć, że w przypadku niestabilnej hemostazy i rozwoju tamponady wskazane jest w pierwszej kolejności wykonanie drenażu jamy osierdziowej. Możliwe jest wykonanie szycia osierdziowego bez wstępnego drenażu jamy, jeśli chirurg nie wykonywał często tego zabiegu i nie jest pewien, czy potrafi go wykonać dokładnie i rzetelnie. Strata czasu może mieć ogromne koszty, aż do momentu, w którym pacjent umrze. Należy również wziąć pod uwagę, że nakłucie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, co negatywnie wpłynie na dalsze szycie. Nie warto również uciekać się do nakłucia, jeśli pacjent ma problemy z ciśnieniem krwi i krzepnięciem. W osierdziu mogą tworzyć się skrzepy. Mogą one zablokować igłę podczas nakłucia. Poszukiwanie płynnej krwi bez skrzepów w jamie osierdziowej może być niebezpieczne, gdyż może prowadzić do rozwoju jatrogennego uszkodzenia osierdzia.

Algorytm działań podczas szycia worka osierdziowego jest mniej więcej następujący: najpierw otwiera się woreczek sercowy, a następnie zszywa się brzegi rany osierdziowej. Bezpośrednio po otwarciu worka sercowego lekarz nakłada ekspandery rany, co umożliwia łatwą manipulację brzegami rany. Ważne jest również odprowadzenie krwi i innych płynów z jamy opłucnej. W tym celu stosuje się odsysanie elektryczne. W większości przypadków krew jest później wykorzystywana do reinfuzji. Należy zachować ostrożność, manipulacje należy wykonywać w przypadku sinicy (jeśli tkanki nabrały niebieskiego odcienia), ponieważ w takim stanie w nich zaburzony jest trofizm, rozwija się niedotlenienie i hiperkapnia. Dlatego tkanki łatwo ulegają uszkodzeniu. Podczas ranienia serca chirurg i jego zespół muszą wykonywać wszystkie manipulacje ze szczególną ostrożnością, ponieważ istnieje duże ryzyko uszkodzenia pnia nerwu przeponowego. Czasami stosuje się specjalne uchwyty z skrzyżowaniem w celu ochrony nerwu. Często podczas operacji trzeba stawić czoła rozwojowi skrzepu w jamie osierdziowej. W takim przypadku należy go usunąć i sprawdzić, czy nie ma w nim innych ciał obcych, resztek krwi. Należy również wziąć pod uwagę, że podczas usuwania skrzepu lub ciała obcego występuje ostre krwawienie, dlatego należy je zatamować, a ten przebieg zdarzeń należy wcześniej przygotować. Warto również zauważyć, że podczas szycia niektóre ciała obce nie podlegają usunięciu. Tak więc na przykład małe fragmenty noża, kule zamocowane w osierdziu nie powinny być usuwane, ponieważ nie powodują one obrażeń. Ponadto, jeśli zostaną usunięte, mogą spowodować poważne krwawienie. Małe ciała obce, które swobodnie leżą w grubości osierdzia, podlegają opóźnionemu usunięciu. W większości przypadków stosuje się krążenie sztuczne. Aby zatrzymać krwawienie, często stosuje się taką technikę, jak zaciskanie żył. Jednak technika ta wymaga poszerzenia dostępu poprzez poprzeczną sternotomię. Czasami stosuje się prawą torakotomię. Istnieje osobna technika zszywania mięśnia sercowego. W tym przypadku stosuje się specjalne podkładki. Jeden ze szwów zakłada się pionowo w pobliżu tętnicy wieńcowej. Do zszycia rany stosuje się szew węzełkowy. Stosuje się szwy w kształcie litery U. Szycie wykonuje się syntetycznymi szwami niewchłanialnymi 3/0. Do zszywania używa się okrągłej atraumatycznej igły. W tym przypadku nakłucie wykonuje się na głębokości około 0,6-0,8 cm od brzegu rany. Osierdzie zszywa się przez całą jego grubość. Podwiązki zaciska się, aż przesiąkanie krwi nie ustanie całkowicie. Jednocześnie nie dopuszcza się przecinania szwów. Często po zszyciu nici nie są przecinane, służą jako uchwyty. W momencie kolejnych zastrzyków i nakłuć szwy te są podciągane. Należy stosować cienki materiał szewny. Zaleca się stosowanie szwu okrężnego. Ostatni zacisk Luer zostaje umieszczony na ranie ucha, a bezpośrednio pod uchem zakładany jest niewchłanialny szew.

W cięższych przypadkach stosuje się technikę Becka, w której brzegi osierdzia zszywa się do mięśnia piersiowego dużego, przepony. W tym zabiegu nie stosuje się materiału syntetycznego, ponieważ ryzyko procesu ropno-zapalnego, a nawet septycznego znacznie wzrasta. Również w takim przypadku istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia marskiego. W ten sposób krwawienie kończy się śmiercią, ponieważ nie można go zatrzymać. Należy również wziąć pod uwagę, że czasami stosuje się technikę szycia z pominięciem tętnicy wieńcowej. Znacznie zmniejsza to ryzyko wystąpienia atelektazy płuca. W tym przypadku drożność lewego oskrzela jest gwałtownie zaburzona. Istnieje ryzyko wpadnięcia płuca do rany, w związku z czym staje się ono niedostępne do operacji. Konieczne jest odpowiednie znieczulenie, a także dokładne monitorowanie hemodynamiki. Jeśli zszywa się ranę tylnej powierzchni osierdzia, operację należy wykonywać ostrożnie, mocno, bez wywinięcia serca. Wynika to z faktu, że jego wywinięcie może spowodować rozwój śmiertelnego powikłania - asystolii. W takim przypadku, jeśli wystąpi to powikłanie, należy jak najszybciej zakończyć szycie i zastosować bezpośredni masaż serca. W razie potrzeby stosuje się defibrylację. Ryzyko śmiertelnego wyniku wzrasta w przypadku wcześniejszego krwawienia.

Warto zauważyć, że wybór techniki zależy od tego, jaki rodzaj procesu patologicznego się rozwija. Wyboru dokonuje chirurg i często bezpośrednio w trakcie operacji, ponieważ stopień uszkodzenia i ryzyko powikłań można w dużej mierze rozróżnić i wykryć dopiero w trakcie operacji. W zależności od rodzaju nasilenia procesu patologicznego rozwijają się 3 rodzaje pęknięć.

Pierwszy typ pęknięcia charakteryzuje się martwicą warstwy mięśniowej, która występuje w ciągu 24 godzin. W tym przypadku konieczne jest usunięcie martwiczych obszarów podczas operacji. Jest to jedno z najwcześniejszych powikłań zawału mięśnia sercowego, które często obserwuje się u osób z wyraźnymi procesami dystroficznymi, rozległymi uszkodzeniami mięśnia sercowego. Manipulacje chirurgiczne należy wykonywać w ciągu pierwszych 3-6 godzin od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych.

Drugi typ pęknięcia charakteryzuje się naruszeniem integralności anatomicznej osierdzia, w którym nasilenie procesów patologicznych stopniowo wzrasta. W takim przypadku konieczna jest pilna operacja. W przypadku urazu operację przeprowadza się natychmiast, w ciągu pierwszych 24 godzin, ponieważ w przyszłości nastąpi rozwój martwicy i śmiertelny wynik. Jeśli pęknięcie nastąpiło jako powikłanie zawału mięśnia sercowego lub innego procesu reumatycznego i zapalnego. W takim przypadku leczenie jest możliwe, należy je rozpocząć nie później niż 7 dni po pojawieniu się pierwszych objawów. Jeśli pojawią się pierwsze objawy pęknięcia, leczenie należy rozpocząć natychmiast.

Trzeci typ obejmuje takie formy pęknięcia, którym towarzyszą zmiany aorty. Ten stan jest najniebezpieczniejszy i praktycznie nie pozostawia szans na wyzdrowienie. Ten stan jest absolutnie śmiertelny. W tym przypadku operacja jest możliwa (teoretycznie), ale w rzeczywistości operacja jest niemożliwa z uwagi na to, że po prostu nie ma czasu na jej przeprowadzenie. Skutek śmiertelny następuje szybciej.

Warto jednak zauważyć, że niezależnie od tego, do jakiego rodzaju patologii należy schorzenie, konieczne jest wykonanie pilnego zszycia osierdzia. W takim przypadku należy działać jak najszybciej, nie ma czasu na opracowanie taktyki leczenia.

Fenestracja osierdzia

Fenestracja osierdzia odnosi się do skomplikowanej operacji zszywania osierdzia, jego pęknięć. Ta technika chirurgiczna jest szeroko stosowana w leczeniu ran serca i dużych naczyń. Wskazania do zabiegu - tworzenie się wysięku, stany zagrożenia życia, tamponada, gromadzenie się płynu, powietrze w jamie osierdziowej. Jednym z głównych wskazań do zabiegu fenestracji osierdzia jest tworzenie się wysięku ropnego. Fenestracja osierdzia jest stosowana w chorobach, którym towarzyszą ogólne zaburzenia krążenia, krwotoki i procesy martwicze.

Fenestrację osierdzia wykonuje się również w przypadku tamponady serca. Tamponada osierdzia jest stanem patologicznym, któremu towarzyszy zwiększona zawartość płynu w jamie osierdziowej.