Szycie osierdzia

Szycie osierdzia oznacza zabieg chirurgiczny mający na celu zszycie brzegów rozdartego lub uszkodzonego osierdzia. Najczęściej zabieg ten staje się konieczny w przypadku urazowego uszkodzenia lub pęknięcia jamy osierdziowej. Wskazaniem do zabiegu szycia osierdzia jest naruszenie integralności anatomicznej błony osierdziowej otaczającej serce. Jest to jedna z najpoważniejszych przypadłości, w której pacjent powinien być leczony jak najszybciej. Ofiarę należy jak najszybciej zabrać na oddział urazowy lub chirurgiczny w celu dalszego szycia, gdyż w przeciwnym razie skutki będą śmiertelne.

Główną przyczyną pęknięcia jest uraz osierdzia. Może być również spowodowane zaburzeniami odżywiania tkanki mięśniowej, wynikającymi z niedokrwienia, zawału, martwicy otaczających tkanek. Po mechanicznym rozerwaniu tkanki następuje jej uszkodzenie, martwica tkanki. To on jest wiodącym ogniwem w patogenezie. Często pęknięcie osierdzia jest konsekwencją zawału. Po zawale serca dość często obserwuje się pęknięcie. Jednocześnie może nastąpić zarówno bezpośrednio w trakcie ataku, jak i bezpośrednio po nim, a nawet po pewnym czasie (tzw. opóźnione pęknięcie). Dlatego też pacjenci po zawale powinni przebywać na oddziale przynajmniej tydzień pod opieką specjalistów, nawet jeśli ich stan zdrowia uległ normalizacji.

Szycie osierdzia może być również wymagane w rozwoju procesów dystroficznych, na tle których następuje wyczerpanie ścian osierdzia. Stan ten występuje w wyniku niedoboru niektórych substancji, z naruszeniem procesów troficznych. W rzadkich przypadkach pęknięcie może być konsekwencją niedawno przeniesionych procesów zakaźnych i zapalnych.

Obecnie kwestia konieczności nakłucia przed zabiegiem szycia jest bardzo dotkliwa. Wiadomo zatem, że pęknięcie często rozwija się na tle ostrej tamponady serca, której towarzyszy intensywne gromadzenie się dużej ilości płynu w jamie osierdzia. Dlatego w tym przypadku opinie ekspertów są różne. Niektórzy twierdzą, że przed rozpoczęciem szycia wskazane jest wykonanie nakłucia i wypompowanie nagromadzonego płynu. Inni opowiadają się za tym, że szycie można wykonać bez wstępnego drenażu jamy lub nakłucia. Jak pokazuje praktyka, decydującym czynnikiem przy wyborze taktyki leczenia jest nie tyle fakt powstawania wysięku w jamie, ile szybkość jego gromadzenia się. Zatem przy szybkim gromadzeniu się płynu (co najmniej 300-400 ml) śmierć następuje niemal natychmiast. Dlatego naturalne jest, że w tym przypadku konieczne jest najpierw wypompowanie płynu, po czym można zszyć samo osierdzie. Przy powolnym gromadzeniu się płynu, na przykład w ranach kłutych osierdzia, przedsionków, nie rozwija się ostra tamponada. Dlatego w tym przypadku możliwe jest wykonanie szycia bez wcześniejszego drenażu jamy. Należy również pamiętać, że w przypadku niestabilnej hemostazy i rozwoju tamponady zaleca się w pierwszej kolejności drenaż jamy osierdziowej. Możliwe jest wykonanie szycia osierdzia bez wstępnego drenażu jamy, jeśli chirurg nie wykonywał często tego zabiegu i nie ma pewności, czy potrafi go dokładnie i dokładnie wykonać. Strata czasu może wiązać się z ogromnymi kosztami, aż do śmierci pacjenta. Należy również wziąć pod uwagę, że nakłucie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, co będzie miało negatywny wpływ na dalsze szycie. Nie warto także uciekać się do nakłucia, jeśli pacjent ma problemy z ciśnieniem i krzepliwością krwi. W osierdziu mogą tworzyć się skrzepy. Mogą zablokować igłę podczas nakłucia. A poszukiwanie płynnej krwi bez skrzepów w jamie osierdzia może być niebezpieczne, ponieważ może prowadzić do rozwoju jatrogennego uszkodzenia osierdzia.

Algorytm działań podczas szycia osierdzia jest w przybliżeniu następujący: najpierw otwiera się worek sercowy, a następnie zszywa krawędzie rany osierdziowej. Natychmiast po otwarciu worka sercowego lekarz zakłada ekspandery rany, co pozwala na łatwą manipulację brzegami rany. Ważne jest również usunięcie krwi i innych płynów z jamy opłucnej. W tym celu wykorzystuje się ssanie elektryczne. W większości przypadków krew jest później wykorzystywana do reinfuzji. Ostrożnie należy wykonywać manipulacje w przypadku sinicy (jeśli tkanki nabrały niebieskiego odcienia), ponieważ w takim stanie zaburzony jest w nich trofizm, rozwija się niedotlenienie i hiperkapnia. Dlatego tkanki łatwo ulegają uszkodzeniu. Podczas ranienia serca chirurg i jego zespół muszą wykonywać wszystkie manipulacje ze szczególną ostrożnością, ponieważ istnieje duże ryzyko uszkodzenia pnia nerwu przeponowego. Czasami w celu ochrony nerwu stosuje się specjalne uchwyty z krzyżowaniem. Często podczas operacji konieczne jest stawienie czoła rozwojowi skrzepliny w jamie osierdzia. W takim przypadku należy go usunąć i sprawdzić obecność innych ciał obcych, pozostałości krwi. Należy również wziąć pod uwagę, że przy usuwaniu skrzepliny lub ciała obcego dochodzi do ostrego krwawienia, dlatego należy je zatamować i przygotować wcześniej taki przebieg zdarzeń. Warto również zaznaczyć, że podczas szycia niektóre ciała obce nie podlegają usunięciu. Nie należy więc usuwać np. małych fragmentów noża, kul umocowanych w osierdziu, gdyż nie wyrządzają one szkody. Co więcej, jeśli zostaną usunięte, mogą spowodować poważne krwawienie. Drobne ciała obce, swobodnie zalegające w grubości osierdzia, ulegają opóźnionemu usunięciu. W większości przypadków stosuje się sztuczne krążenie. Aby zatrzymać krwawienie, często stosuje się taką technikę, jak zaciśnięcie żyły. Technika ta wymaga jednak poszerzenia dostępu poprzez sternotomię poprzeczną. Czasami stosuje się prawą torakotomię. Istnieje osobna technika szycia mięśnia sercowego. W tym przypadku stosuje się specjalne podkładki. Jeden ze szwów zakłada się pionowo w pobliżu tętnicy wieńcowej. Do zszycia rany stosuje się szew wiązany. Stosowane są szwy w kształcie litery U. Szycie wykonuje się niewchłanialnymi szwami syntetycznymi 3/0. Do szycia używa się okrągłej, atraumatycznej igły. W tym przypadku nakłucie wykonuje się na głębokości około 0,6-0,8 cm od krawędzi rany. Osierdzie jest zszyte na całej grubości. Ligatury są dokręcane, aż wyciek krwi nie ustanie całkowicie. Jednocześnie nie wolno przecinać szwów. Często po zszyciu nici nie są odcinane, służą jako uchwyty. W momencie kolejnych zastrzyków i nakłuć szwy te podciąga się. Należy użyć cienkiego materiału do szycia. Zaleca się zastosowanie szwu cicatellar. na ranę ucha zakłada się ostateczny zacisk typu Luer, a bezpośrednio pod uchem zakłada się niewchłanialny szew.

W cięższych przypadkach stosuje się technikę Becka, w której brzegi osierdzia przyszywa się do dużego mięśnia piersiowego, przepony. W tej procedurze nie stosuje się materiału syntetycznego, ponieważ znacznie wzrasta ryzyko procesu ropno-zapalnego, a nawet septycznego. Również w takim przypadku istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia arotycznego. Zatem krwawienie kończy się śmiercią, ponieważ nie można go zatrzymać. Należy również wziąć pod uwagę, że czasami stosuje się technikę szycia z pominięciem tętnicy wieńcowej. To znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju niedodmy płuc. W tym przypadku drożność lewego oskrzela jest gwałtownie zaburzona. Istnieje ryzyko wpadnięcia płuca do rany, w związku z czym stanie się ono niedostępne dla operacji. Niezbędny jest wystarczający poziom znieczulenia, a także uważne monitorowanie hemodynamiki. Jeśli rana tylnej powierzchni osierdzia zostanie zszyta, operację należy wykonać ostrożnie, mocno, bez odwracania serca. Wynika to z faktu, że jego wywinięcie może spowodować rozwój śmiertelnego powikłania - asystolii. W takim przypadku, jeśli wystąpi takie powikłanie, należy jak najszybciej zakończyć szycie i zastosować bezpośredni masaż serca. W razie potrzeby stosuje się defibrylację. Ryzyko zgonu wzrasta w przypadku wcześniejszego krwawienia.

Warto zauważyć, że wybór techniki zależy od rodzaju rozwijającego się procesu patologicznego. Wyboru dokonuje chirurg i często bezpośrednio podczas operacji, ponieważ stopień uszkodzenia i ryzyko powikłań można w dużej mierze rozróżnić i wykryć dopiero podczas operacji. W zależności od rodzaju nasilenia procesu patologicznego rozwijają się 3 rodzaje pęknięcia.

Pierwszy rodzaj pęknięcia charakteryzuje się martwicą warstwy mięśniowej, która następuje w ciągu 24 godzin. W takim przypadku podczas operacji konieczne jest usunięcie obszarów martwiczych. Jest to jedno z najwcześniejszych powikłań zawału mięśnia sercowego, które często obserwuje się u osób z wyraźnymi procesami dystroficznymi, rozległymi zmianami w mięśniu sercowym. Manipulacje chirurgiczne należy wykonać w ciągu pierwszych 3-6 godzin od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych.

Drugi rodzaj pęknięcia charakteryzuje się naruszeniem anatomicznej integralności osierdzia, w którym stopniowo wzrasta nasilenie procesów patologicznych. W takim przypadku konieczna jest pilna operacja. W przypadku urazu operację przeprowadza się natychmiast, w ciągu pierwszych 24 godzin, ponieważ w przyszłości nastąpi rozwój martwicy i skutek śmiertelny. Jeśli pęknięcie nastąpiło jako powikłanie zawału mięśnia sercowego lub innego procesu reumatycznego i zapalnego. W takim przypadku leczenie jest możliwe, należy je rozpocząć nie później niż 7 dni od pojawienia się pierwszych objawów. Jeśli pojawią się pierwsze oznaki pęknięcia, należy natychmiast rozpocząć leczenie.

Trzeci typ obejmuje takie formy pęknięcia, którym towarzyszą zmiany w aorcie. Ten stan jest najniebezpieczniejszy i praktycznie nie pozostawia szans na wyzdrowienie. Ten stan jest całkowicie śmiertelny. W tym przypadku operacja jest możliwa (teoretycznie), ale w rzeczywistości operacja jest niemożliwa, ponieważ po prostu nie ma czasu na jej przeprowadzenie. Śmierć następuje szybciej.

Warto jednak zauważyć, że niezależnie od rodzaju patologii, do której należy ten stan, konieczne jest wykonanie awaryjnego szycia osierdzia. W takim przypadku należy działać tak szybko, jak to możliwe, nie ma czasu na opracowanie taktyki leczenia.

Fenestracja osierdzia

Fenestracja osierdzia odnosi się do złożonej operacji zszycia osierdzia, jego pęknięcia. Ta technika chirurgiczna jest szeroko stosowana w leczeniu ran serca i dużych naczyń. Wskazania do zabiegu - powstawanie wysięku, stany zagrożenia życia, tamponada, gromadzenie się płynu, powietrze w jamie osierdziowej. Jednym z głównych wskazań do zabiegu fenestracji osierdzia jest powstawanie ropnego wysięku. Fenestrację osierdzia stosuje się w chorobach, którym towarzyszą ogólne zaburzenia krążenia, krwotoki i procesy martwicze.

Fenestrację osierdzia wykonuje się także w przypadku tamponady serca. Tamponada osierdzia jest stanem patologicznym, któremu towarzyszy zwiększona zawartość płynu w jamie osierdzia.