Terapia elektrowstrząsowa

Stosowanie terapii elektrowstrząsowej (synonimy - terapia elektrowstrząsowa, terapia elektrowstrząsowa) w leczeniu zaburzeń psychicznych ma prawie 70-letnią historię. Niemniej jednak ta metoda biologicznego oddziaływania stresu do dziś nie straciła na aktualności i jest godną alternatywą dla psychofarmakoterapii. Jednocześnie długi okres udanego klinicznego stosowania terapii elektrowstrząsowej nie wyjaśnił mechanizmu działania i przyczyn skutków ubocznych i powikłań. Można to wyjaśnić nie tylko złożonością modelowania napadu u zwierząt równoważną z tą u osób chorych psychicznie, ale także faktem, że nawet pojedynczy zabieg terapii elektrowstrząsowej powoduje jednorazowe zmiany w niemal wszystkich układach neuroprzekaźników mózgu, potęguje wiele reakcji elektrofizjologicznych, neuroendokrynnych i neuroimmunologicznych, których istotność jest bardzo trudna do zweryfikowania.

W okresie swojego istnienia terapia elektrowstrząsowa przeszła znaczące zmiany w aspektach klinicznych, metodologicznych i teoretyczno-eksperymentalnych. Stosowanie znieczulenia ogólnego i środków zwiotczających mięśnie od lat 50. XX wieku doprowadziło do zmniejszenia śmiertelności pacjentów i znacznego zmniejszenia ryzyka urazów. Zastosowanie krótkotrwałej stymulacji impulsowej, które rozpoczęto w latach 80. XX wieku, znacznie zmniejszyło nasilenie skutków ubocznych w zakresie funkcji poznawczych i po raz pierwszy wykazało, że rodzaj prądu elektrycznego jest głównym czynnikiem determinującym skutki uboczne. Późniejsze badania wykazały, że rodzaj zastosowania elektrody i parametry ładunku elektrycznego determinują zarówno skuteczność leczenia, jak i nasilenie skutków ubocznych. Opracowano techniki terapii elektrowstrząsowej mające na celu potencjalizację napadu w korze przedczołowej poprzez modyfikację lokalizacji elektrod i wywoływanie napadów ogniskowych za pomocą szybko zmieniających się pól magnetycznych.

Badania eksperymentalne miały na celu zbadanie mechanizmów działania terapii elektrowstrząsowej. Cerletti (1938) powiązał pozytywne wyniki stosowania elektryczności w celu potencjalizacji napadów z wydzielaniem „akroagonin” w mózgu w odpowiedzi na wstrząs. Później ustalono, że podobnie jak TA, elektrowstrząsy powodują wzrost „syntezy noradrenaliny, a zmiany w układzie serotoninowym są mniej wyraźne, wpływ na receptory presynaptyczne jest słabo wyrażony. Jednocześnie elektrowstrząsy mogą prowadzić do rozwoju nadwrażliwości receptorów serotoninowych. Współczesne dane dotyczące wpływu na układy cholinergiczny (obniżenie ekspresji receptorów cholinergicznych) i dopaminowy są niewystarczające, aby wyjaśnić przeciwdepresyjne działanie elektrowstrząsów. Wykazano, że elektrowstrząsy, podobnie jak TA, zwiększają zawartość kwasu γ-aminomasłowego w mózgu, co daje podstawy do mówienia o możliwym włączeniu układu γ-aminomasłowo-ergicznego do przeciwdepresyjnych efektów elektrowstrząsów. Możliwe, że elektrowstrząsy zwiększają aktywność endogennego układu opioidowego.

Wskazania do stosowania terapii elektrowstrząsowej

Zgodnie z zaleceniami rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia, głównymi wskazaniami do stosowania terapii elektrowstrząsowej są:

• Zaburzenia depresyjne (epizod pierwotny lub nawracający). Terapia elektrowstrząsowa jest wskazana w przypadku braku efektu po trzech cyklach intensywnej terapii lekami przeciwdepresyjnymi z różnych grup chemicznych, farmakologicznymi środkami przeciwopornymi (SSRI lub inhibitor MAO + węglan litu; inhibitor MAO + tryptofan; inhibitor MAO + karbamazepina; mianseryna + TA, inhibitor MAO lub SSRI), dwoma nielekowymi środkami przeciwopornymi (całkowita lub częściowa deprywacja snu, fototerapia, plazmafereza, niedotlenienie normobaryczne, refleksologia, laseroterapia, głodówka-dieta). Terapia elektrowstrząsowa jest metodą pierwszego wyboru w stanach depresyjnych z powtarzającymi się próbami samobójczymi lub uporczywą odmową jedzenia i picia, gdy terapia przeciwdepresyjna może prowadzić do
• Choroba afektywna dwubiegunowa – przerwanie cyklicznego przebiegu choroby (więcej niż cztery fazy afektywne w ciągu roku) przy braku efektu stosowania leków normotymicznych.
• Postać paranoidalna schizofrenii (pierwotny epizod lub zaostrzenie choroby). Elektrowstrząsy stosuje się w przypadku braku efektu terapii doustnymi lub pozajelitowymi lekami psychotropowymi przez 3-4 tygodnie (trzykrotna zmiana neuroleptyku: „tradycyjny” neuroleptyk, neuroleptyk o innej strukturze chemicznej, atypowy neuroleptyk), środki przeciwoporowe (całkowita lub częściowa deprywacja snu, plazmafereza, niedotlenienie normobaryczne, refleksologia, laseroterapia, dieta odciążająca, jednoetapowe odstawienie leków psychotropowych).
• Schizofrenia katatoniczna. Wskazania do terapii elektrowstrząsowej są takie same jak w przypadku postaci paranoidalnej, z wyjątkiem otępienia. W stanach zagrażających życiu, takich jak niemożność jedzenia lub picia, terapia elektrowstrząsowa jest pierwszym wyborem.
• Schizofrenia gorączkowa. Terapia elektrowstrząsowa jest terapią pierwszego wyboru. Skuteczność terapii elektrowstrząsowej w tej patologii koreluje z czasem trwania okresu gorączkowego. Przepisywanie terapii elektrowstrząsowej jest najskuteczniejsze w pierwszych 3-5 dniach ataku, przed rozwojem zaburzeń somatowegetatywnych. Sesje terapii elektrowstrząsowej należy łączyć ze złożoną intensywną terapią infuzyjną, której celem jest korekta głównych wskaźników homeostazy.
• Powyższe zalecenia podsumowują krajowe doświadczenia klinicznego stosowania terapii elektrowstrząsowej i nie uwzględniają niektórych aspektów stosowania terapii elektrowstrząsowej w innych krajach. W szczególności, zgodnie z zaleceniami American Psychiatric Association i British Royal Society of Psychiatrists, terapia elektrowstrząsowa jest wskazana w następujących schorzeniach.
• Ciężki epizod depresyjny lub ciężkie nawracające zaburzenie depresyjne z następującymi objawami:
  • próba samobójcza;
  • poważne myśli lub zamiary samobójcze;
  • stan zagrażający życiu - odmowa jedzenia i picia;
  • stupor;
  • ciężkie opóźnienie psychoruchowe;
  • majaczenie depresyjne, halucynacje.

W takich przypadkach elektrowstrząsy stosuje się jako terapię pierwszego rzutu w nagłych przypadkach, ze względu na ich wysoką skuteczność i szybkość wystąpienia efektu. Elektrowstrząsy można również stosować w przypadkach, gdy nie ma odpowiedzi na terapię przeciwdepresyjną podawaną przez 6 miesięcy w skutecznych dawkach, przy zmianie dwóch leków przeciwdepresyjnych o różnych mechanizmach działania, dodając węglan litu, lnotyroninę, inhibitory MAO, leki poprawiające funkcje poznawcze oraz dodając psychoterapię do terapii. U pacjentów w podeszłym wieku czas trwania terapii przeciwdepresyjnej może przekroczyć 6 miesięcy.

Ciężka mania:

• ze stanem fizycznym zagrażającym życiu pacjenta;
• z objawami opornymi na leczenie stabilizatorami nastroju w skojarzeniu z lekami przeciwpsychotycznymi.

Ostra schizofrenia. Terapia elektrowstrząsowa jest czwartą linią leczenia z wyboru. Stosuje się ją, gdy klozapina jest nieskuteczna w dawkach terapeutycznych.

Katatonia. Jeśli leczenie pochodnymi benzodiazepiny (lorazepam) w dawkach terapeutycznych jest nieskuteczne: dożylnie (IV) 2 mg co 2 godziny przez 4-8 godzin.

Przygotowanie do terapii elektrowstrząsowej

Przed przeprowadzeniem terapii elektrowstrząsowej konieczne jest zebranie szczegółowych informacji anamnestycznych o stanie zdrowia pacjenta, ze wskazaniem przebytych chorób somatycznych. W przypadku ostrej patologii lub zaostrzenia chorób przewlekłych konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniej terapii. Konieczne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych krwi i moczu, elektrokardiografii (EKG), prześwietlenia klatki piersiowej i kręgosłupa, konsultacja z terapeutą, okulistą i neurologiem, a w razie potrzeby z innymi specjalistami. Pacjent musi wyrazić pisemną zgodę na przeprowadzenie terapii elektrowstrząsowej.

Terapia elektrowstrząsowa jest wykonywana na czczo. Wszystkie leki do stosowania ciągłego, z wyjątkiem insuliny, muszą być przyjmowane 2 godziny przed sesją terapii elektrowstrząsowej. Należy ocenić zgodność leków, które pacjent otrzymuje w ramach terapii ciągłej, ze środkami stosowanymi w terapii elektrowstrząsowej (środki znieczulające, środki zwiotczające mięśnie). Pacjent musi zdjąć protezy zębowe, biżuterię, aparaty słuchowe, soczewki kontaktowe i opróżnić pęcherz. Należy zmierzyć ciśnienie krwi, puls, temperaturę ciała, masę ciała, a u pacjentów z cukrzycą określić poziom glukozy we krwi.

Uzasadnienie terapii elektrowstrząsowej

Cykl terapii elektrowstrząsowej z obustronnym zastosowaniem elektrod prowadzi do zmian regionalnych wskaźników metabolizmu glukozy u pacjentów cierpiących na depresję endogenną. Istnieje wiarygodny związek między poprawą kliniczną a poziomem regionalnego metabolizmu glukozy w mózgu. Najbardziej wyraźne zmiany w metabolizmie glukozy dotyczą kory czołowej, przedczołowej i ciemieniowej. Najbardziej znaczący spadek metabolizmu występuje obustronnie w górnych płatach czołowych, grzbietowo-bocznej i przyśrodkowej korze przedczołowej oraz lewym wewnętrznym płacie skroniowym. Jednocześnie znacząco wzrastają regionalne wskaźniki metabolizmu glukozy w płacie potylicznym. Spadek regionalnego metabolizmu glukozy prowadzi do rozwoju skutków ubocznych i powikłań terapii elektrowstrząsowej, dlatego na uwagę zasługuje spadek regionalnego metabolizmu glukozy w mózgu w lewej okolicy skroniowej po terapii elektrowstrząsowej oraz wiarygodny związek między liczbą sesji a procentowym obniżeniem metabolizmu glukozy w lewym środkowym zakręcie skroniowym, co może prowadzić do rozwoju zaburzeń pamięci i deficytu poznawczego.

Terapia elektrowstrząsowa stymuluje zmiany mikrostrukturalne w hipokampie związane z plastycznością synaptyczną. Mediatorem reorganizacji synaptycznej jest czynnik neurotroficzny mózgu, którego zawartość w hipokampie i zakręcie zębowym wzrasta w wyniku długotrwałego stosowania terapii elektrowstrząsowej lub leczenia lekami przeciwdepresyjnymi.

Terapia elektrowstrząsowa może promować neurogenezę, której stopień koreluje z liczbą sesji terapeutycznych. Nowe komórki istnieją przez co najmniej 3 miesiące po zakończeniu leczenia. Długotrwałe stosowanie terapii elektrowstrząsowej zwiększa połączenia synaptyczne w szlakach hipokampa, ale wyczerpuje długotrwałe wzmocnienie, co prowadzi do upośledzenia pamięci. Przypuszcza się, że wyczerpanie wzmocnienia synaptycznego jest przyczyną poznawczych skutków ubocznych terapii elektrowstrząsowej.

Wyniki badań elektrofizjologicznych i neuroobrazowania wykazały korelację między regionalnym efektem terapii elektrowstrząsowej a kliniczną odpowiedzią na leczenie. Badania te po raz kolejny potwierdzają ogromne znaczenie kory przedczołowej. Wielkość aktywności delta w tym obszarze kory w EEG rejestrowanym w okresie międzynapadowym jest niezawodnie związana z lepszą odpowiedzią kliniczną na leczenie. Ponadto wskaźniki redukcji metabolizmu glukozy w przedniej części płata czołowego ściśle korelują z wynikami klinicznymi i wskaźnikami skuteczności leczenia.

Innym obszarem badań nad elektrowstrząsami jest wyjaśnienie wskazań i przeciwwskazań do ich stosowania. Stany depresyjne różnego pochodzenia są najbardziej wrażliwe na tę metodę. Elektrowstrząsy są skuteczne w psychozach schizofrenicznych, zwłaszcza w depresyjno-paranoidalnej postaci schizofrenii. W katatonicznej postaci schizofrenii poprawa jest często krótkotrwała i niestabilna. Przedstawiciele leningradzkiej szkoły psychiatrycznej uzyskali dane o wysokiej skuteczności elektrowstrząsów u pacjentów cierpiących na melancholię inwolucyjną, depresje związane z organicznymi i naczyniowymi chorobami mózgu, depresje, w których strukturze znaczące miejsce zajmują zespoły hipochondryczne, zespoły obsesyjno-kompulsywne i zjawiska depersonalizacji. Badania przeprowadzone w Katedrze Terapii Biologicznej Chorych Psychicznie VM Bekhterev wykazały, że w końcowych stanach schizofrenii z myśleniem fragmentarycznym i zaburzeniami schizofatycznymi, sukces można osiągnąć tylko przy długotrwałym stosowaniu terapii elektrowstrząsowej w połączeniu z psychofarmakoterapią. W takich przypadkach negatywizm maleje, a tolerancja na leki neuroleptyczne wzrasta.

Wiele krajów opracowało standardy leczenia zaburzeń psychicznych, które regulują wskazania do terapii elektrowstrząsowej. Terapia elektrowstrząsowa jest uważana za opcję opieki doraźnej w stanach zagrożenia życia (terapia pierwszego wyboru), sposób na pokonanie oporności terapeutycznej (terapia drugiego i trzeciego wyboru) oraz opcję terapii podtrzymującej dla pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi (opornymi na leczenie, z ciężkimi epizodami maniakalnymi lub depresyjnymi, obecnością cech psychotycznych lub myśli samobójczych).

Cel leczenia

Redukcja objawów psychopatologicznych i przełamywanie oporności na terapię psychofarmakologiczną u chorych na schizofrenię, depresję i chorobę afektywną dwubiegunową, poprzez indukowanie uogólnionej czynności napadowej mózgu z rozwojem napadów toniczno-klonicznych za pomocą stymulacji elektrycznej.

Metody realizacji

Zabieg wymaga specjalnie przeszkolonego personelu: psychiatry, anestezjologa i pielęgniarki. Terapia elektrowstrząsowa wymaga specjalnego pomieszczenia z elektrycznym drgawkotrem, kozetką, inhalatorem tlenowym, elektrycznym ssakiem, glukometrem-stoperem, manometrem do pomiaru ciśnienia krwi, aparatem EKG, pulsoksymetrem, kapnografem, zestawem instrumentów i leków do udzielania pomocy doraźnej w przypadku powikłań (laryngoskop, zestaw rurek intubacyjnych, rozszerzacze ust, szpatułki, strofantyna-K, lobelina, atropina, kofeina, niketamid, siarczan magnezu, 0,9% roztwór chlorku sodu, 40% roztwór dekstrozy, tiopental sodu, jodek suksametonium). Wszystkie procedury terapii elektrowstrząsowej są rejestrowane w specjalnym dzienniku. Obecnie zaleca się, aby sesje terapii elektrowstrząsowej były wykonywane przy użyciu znieczulenia i środków zwiotczających mięśnie. Istnieją jednak techniki, które nie wymagają znieczulenia ogólnego. Przed zabiegiem pacjent jest układany na kozetce. Aby zapobiec gryzieniu języka, pacjent powinien zacisnąć zębami gumowy wałek. Jako środek znieczulający stosuje się 1% roztwór tiopentalu sodowego w dawce 8-10 mg/kg. Po rozpoczęciu snu narkotycznego podaje się dożylnie roztwór środka zwiotczającego mięśnie (jodek suksametonium). Początkowa dawka 1% roztworu jodku suksametonium wynosi 1 ml. W trakcie terapii dawkę środka zwiotczającego mięśnie można zwiększyć. Lek podaje się do momentu wystąpienia drżenia włókienkowego w mięśniach kończyn dystalnych. Rozluźnienie mięśni następuje w ciągu 25-30 sekund. Następnie zakłada się elektrody. Wybór dawki drgawkowej w celu wystąpienia napadu padaczkowego jest indywidualny. U większości pacjentów minimalna dawka drgawkowa waha się w granicach 100-150 V.

Obraz kliniczny napadu elektrowstrząsowego charakteryzuje się sekwencyjnym rozwojem napadów tonicznych i klonicznych. Amplituda napadów jest różna, czas trwania wynosi 20-30 sek. Podczas napadu oddech jest wyłączany. Jeśli oddech jest wstrzymany na dłużej niż 20-30 sek., konieczne jest uciśnięcie dolnej części mostka; jeśli ta technika jest nieskuteczna, należy rozpocząć sztuczne oddychanie. Po napadzie możliwy jest krótki okres pobudzenia psychoruchowego, po którym następuje sen. Po zaśnięciu pacjenci odzyskują przytomność i nie pamiętają napadu. Jeśli prąd jest niewystarczający, rozwijają się napady przerywane lub nieświadomości. Przy napadzie przerywanym nie występują napady kloniczne. Napady przerywane są nieskuteczne, a nieświadomości w ogóle nieskuteczne i często towarzyszą im powikłania. Po sesji pacjent powinien pozostawać pod nadzorem personelu przez 24 godziny w celu zapobiegania lub łagodzenia powikłań. Terapię elektrowstrząsową należy wykonywać 2-3 razy w tygodniu. W przypadku ciężkich objawów psychotycznych zaleca się stosowanie terapii elektrowstrząsowej 3 razy w tygodniu. Liczba sesji terapii elektrowstrząsowej jest indywidualna i zależy od stanu pacjenta, zwykle 5-12 zabiegów na cykl leczenia.

Obecnie elektrowstrząsy stosuje się w dwóch modyfikacjach, które różnią się umiejscowieniem elektrod. W elektrowstrząsach obustronnych elektrody umieszcza się symetrycznie w okolicach skroniowych 4 cm nad punktem, który znajduje się w środku linii poprowadzonej między zewnętrznym kącikiem oka a przewodem słuchowym. W elektrowstrząsach jednostronnych elektrody umieszcza się w okolicy skroniowo-ciemieniowej po jednej stronie głowy, przy czym pierwszą elektrodę umieszcza się w tym samym miejscu, co w elektrowstrząsach dwuskroniowych, a drugą w okolicy ciemieniowej w odległości 18 cm od pierwszej. Takie ułożenie elektrod nazywa się pozycją dellia. Istnieje inny sposób zastosowania elektrod w elektrowstrząsach jednostronnych, gdy jedną elektrodę umieszcza się na styku okolicy czołowej i skroniowej, drugą - nad biegunem płata czołowego (12 cm przed pierwszą elektrodą). Takie położenie nazywa się czołowym. Obecnie modyfikacja ta jest rzadko stosowana ze względu na częste występowanie powikłań. Obie metody mają swoje zalety i wady. Wybór metody terapii elektrowstrząsowej zależy od wielu czynników, które decydują o skuteczności terapii i wystąpieniu skutków ubocznych w trakcie leczenia.

Zalecenia dotyczące preferencyjnego wyboru obustronnej terapii elektrowstrząsowej

Szybki początek działania i wysoka skuteczność przemawiają za stosowaniem tej metody w ciężkich stanach nagłych (zamiarach lub próbach samobójczych, odmowie przyjmowania pokarmów, braku krytycznego stosunku do własnej choroby), braku efektu jednobiegunowej terapii elektrowstrząsowej, dominacji prawej półkuli mózgu lub braku możliwości określenia dominującej półkuli.

Zalecenia dotyczące preferencyjnego wyboru jednostronnej terapii elektrowstrząsowej

• Aktualny stan psychiczny pacjenta nie jest pilny i nie zagraża jego życiu.
• Pacjent cierpi na organiczne uszkodzenie mózgu, w szczególności na chorobę Parkinsona.
• W wywiadzie można znaleźć informacje o skuteczności wcześniej stosowanej jednostronnej terapii elektrowstrząsowej. 

Do przeprowadzania zabiegów elektrowstrząsowych stosuje się specjalne urządzenia – elektrowstrząsy, które zapewniają dawkowane działanie prądu elektrycznego o niskiej częstotliwości, sinusoidalnego lub impulsowego. Wszystkie urządzenia muszą spełniać współczesne wymagania: szeroki poziom dawkowania prądu od 60-70 V (do 500 V i wyżej), obecność jednostki rejestrującej EEG, jednostki rejestrującej EKG, monitora aktywności ruchowej mięśni podczas napadu, komputerowej jednostki analizy on-line, która pozwala lekarzowi natychmiast określić jakość terapeutyczną prowadzonej stymulacji elektrycznej. Kryterium skuteczności napadu jest pojawienie się na EEG pików fal o wysokiej częstotliwości („aktywność polispike”), po których następują wolniejsze kompleksy falowe, zwykle trzy cykle na sekundę. Następnie następuje faza całkowitego stłumienia aktywności elektrycznej. W naszym kraju takie parametry spełnia elektrowstrząs „Elikon-01”. W USA stosuje się „Thymatron System IV”, „MECTRA SPECTRUM”, w Wielkiej Brytanii - „Neeta SR 2”.

Skuteczność terapii elektrowstrząsowej

Skuteczność terapii elektrowstrząsowej w zespołach depresyjnych była przedmiotem licznych badań. Wykazano, że poprawa występuje u 80-90% pacjentów bez lekooporności i u 50-60% pacjentów opornych na leczenie. Pacjenci, którzy otrzymali terapię elektrowstrząsową, mają zwykle cięższe objawy i przewlekłe lub oporne na leczenie schorzenia niż pacjenci, którzy otrzymali inne leczenie przeciwdepresyjne. Jednak większość badań dowodzi lepszych wyników klinicznych przy stosowaniu terapii elektrowstrząsowej. Liczba remisji po terapii elektrowstrząsowej sięga 70-90% i przewyższa efekt wszelkich innych rodzajów terapii przeciwdepresyjnych.

U pacjentów z objawami urojeniowymi skuteczność terapii elektrowstrząsowej jest wyższa, a efekt występuje szybciej niż u pacjentów bez objawów urojeniowych, zwłaszcza w połączeniu z neuroleptykami. Pacjenci w podeszłym wieku lepiej reagują na terapię elektrowstrząsową niż pacjenci młodzi.

Terapia elektrowstrząsowa jest również skuteczna w stanach maniakalnych. Efekt leczenia jest bardziej wyraźny niż w zespołach depresyjnych. W ostrej manii skuteczność terapii elektrowstrząsowej jest porównywalna do terapii litem i jest równoważna z neuroleptykami. Terapia elektrowstrząsowa może być z powodzeniem stosowana u pacjentów w stanach mieszanych.

Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową wymagają mniejszej liczby sesji terapii elektrowstrząsowej ze względu na tendencję do szybkiego podnoszenia się progu wystąpienia napadu padaczkowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Czynniki wpływające na skuteczność leczenia

Czynniki wpływające na skuteczność terapii elektrowstrząsowej można podzielić na trzy grupy:

• czynniki związane z umiejscowieniem elektrod i parametrami prądu elektrycznego;
• czynniki związane z charakterem zaburzenia psychicznego;
• czynniki związane ze strukturą osobowości pacjenta i obecnością współistniejącej patologii.

[ 6 ], [ 7 ]

Czynniki związane z lokalizacją elektrod i parametrami prądu elektrycznego

Podstawowymi czynnikami determinującymi drgawkowe i podrgawkowe objawy terapii elektrowstrząsowej są lokalizacja elektrod i parametry prądu elektrycznego. W zależności od intensywności bodźca i położenia elektrod, częstotliwość odpowiedzi przeciwdepresyjnej waha się od 20 do 70%. Udowodniono, że przy dwustronnym ułożeniu elektrod efekt terapeutyczny jest wyraźniejszy niż przy jednostronnym ułożeniu po prawej stronie. Jednak liczba zaburzeń poznawczych w tym przypadku jest również znacznie większa. Istnieją dowody na to, że dwuczołowe zastosowanie elektrod ma efekt terapeutyczny równy skuteczności dwuczołowo-skroniowej przy mniejszym nasileniu skutków ubocznych. Według innych danych, dwuczołowa stymulacja w depresji jest skuteczniejsza niż jednostronna, przy równej częstości skutków ubocznych. Istnieje założenie, że lepsza kontrola dróg propagacji prądu elektrycznego może zmniejszyć poznawcze skutki uboczne i zwiększyć skuteczność terapii przy skupieniu efektu na korze czołowej.

Dużą wagę przywiązuje się do parametrów bodźca elektrycznego – szerokości fali tętna, częstotliwości i czasu trwania bodźca. Nasilenie pozytywnego efektu zależy od dawki: skuteczność terapii wzrasta wraz ze wzrostem mocy impulsu, ale nasilenie poznawczych skutków ubocznych również wzrasta.

Czynniki związane z charakterem zaburzeń psychicznych

Najwięcej badań poświęcono skuteczności terapii elektrowstrząsowej w depresjach endogennych. Po terapii elektrowstrząsowej 80-90% pacjentów bez lekooporności i 50-60% pacjentów opornych na leczenie wykazuje poprawę. Liczba pacjentów spełniających kryteria remisji po terapii elektrowstrząsowej jest istotnie wyższa w porównaniu nie tylko z placebo (odpowiednio 71 i 39%), ale także z TA (52%). Zastosowanie terapii elektrowstrząsowej skraca czas leczenia szpitalnego pacjentów. Podczas trwania terapii elektrowstrząsowej szybszą poprawę obserwuje się u pacjentów z ciężką depresją, przede wszystkim u osób z doświadczeniami urojeniowymi w strukturze zespołu depresyjnego. U 85-92% pacjentów z depresją urojeniową obserwuje się wyraźną poprawę po terapii elektrowstrząsowej. Te same wskaźniki przy stosowaniu monoterapii TA lub neuroleptykami wynoszą 30-50%, a przy terapii skojarzonej - 45-80%.

U pacjentów ze schizofrenią neuroleptyki są leczeniem pierwszego wyboru. Jednak niektóre kontrolowane badania pokazują, że pacjenci z ostrą schizofrenią z wyraźnymi objawami katatonicznymi lub afektywnymi lepiej reagują na skojarzone leczenie elektrowstrząsami i neuroleptykami niż na monoterapię neuroleptykami. Istnieją dowody na to, że terapia elektrowstrząsowa jest również skuteczna w innych postaciach nozologicznych, takich jak zespół psychoorganiczny, PD, choroba Parkinsona, późna dyskineza i mania egzogenna. Jednak czy jest to efekt niespecyficzny, przebieg spontaniczny, czy efekt terapeutyczny terapii elektrowstrząsowej, pozostaje niejasne.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Czynniki związane ze strukturą osobowości pacjenta i obecnością współistniejącej patologii

Zaburzenia współistniejące i uzależnienia u pacjentów otrzymujących terapię elektrowstrząsową mogą przewidywać wyniki kliniczne. Ponad 25% pacjentów ma współistniejące zaburzenia osobowości i są one istotnie powiązane ze słabą reakcją na leczenie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Przeciwwskazania do terapii elektrowstrząsowej

Przeciwwskazania do terapii elektrowstrząsowej w rosyjskich i zagranicznych zaleceniach są różne. Zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej („Zalecenia metodyczne: stosowanie terapii elektrowstrząsowej w praktyce psychiatrycznej”, 1989) wszystkie przeciwwskazania do terapii elektrowstrząsowej należy podzielić na bezwzględne, względne i czasowe. Do czasowych przeciwwskazań zalicza się gorączkowe procesy zakaźne i ropne stany zapalne (zapalenie płuc, zapalenie pęcherzyka żółciowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, ropne zapalenie gardła itp.). W takich warunkach terapię elektrowstrząsową czasowo się odkłada, a rozpoczęte leczenie przerywa. Bezwzględne przeciwwskazania obejmują niekontrolowaną niewydolność serca, przebytą operację kardiochirurgiczną, obecność sztucznego rozrusznika serca, zakrzepicę żył głębokich, zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy, ciężką niekontrolowaną arytmię, zdekompensowane wady serca, tętniaka serca lub aorty, nadciśnienie tętnicze III stopnia z niekontrolowanym wzrostem ciśnienia krwi, otwartą gruźlicę płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej, zaostrzenie astmy oskrzelowej, guzy mózgu, krwiak podtwardówkowy, jaskrę, krwawienie wewnętrzne. Względne przeciwwskazania obejmują nadciśnienie tętnicze I i II stopnia, łagodne postacie niewydolności wieńcowej, ciężkie zaburzenia rytmu serca i przewodzenia, rozstrzenie oskrzeli, astmę oskrzelową w remisji, przewlekłe choroby wątroby i nerek w remisji, nowotwory złośliwe, wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy.

Zgodnie z zaleceniami brytyjskiego Królewskiego Towarzystwa Psychiatrów nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do terapii elektrowstrząsowej. Jednak w sytuacjach wysokiego ryzyka konieczne jest rozważenie stosunku ryzyka do korzyści leczenia dla zdrowia pacjenta. Istnieją stany, w których terapia elektrowstrząsowa może wiązać się z wysokim ryzykiem powikłań. W takich sytuacjach, gdy lekarz decyduje się na przeprowadzenie terapii elektrowstrząsowej, pacjent musi zostać dokładnie zbadany i skonsultowany przez odpowiedniego specjalistę. Anestezjolog musi zostać poinformowany o stanie wysokiego ryzyka. Musi dostosować dawki środków zwiotczających mięśnie, leków znieczulających i premedykacji. Pacjent i jego bliscy są również informowani o zwiększonym ryzyku podczas prowadzenia terapii elektrowstrząsowej. Stany związane ze zwiększonym ryzykiem podczas terapii elektrowstrząsowej obejmują historię operacji serca, obecność sztucznego rozrusznika serca, zakrzepicę żył głębokich, zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy, tętniaka aorty, przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych i przeciwarytmicznych, choroby naczyń mózgowych (tętniak mózgu, przypadki niedokrwiennego deficytu neurologicznego po terapii elektrowstrząsowej), padaczkę, gruźlicę mózgu, demencję, zaburzenia uczenia się, stan po udarze (bez przedawnienia), kraniotomię. Stany związane ze zwiększonym ryzykiem podczas terapii elektrowstrząsowej obejmują również:

• refluks żołądkowo-przełykowy (podczas sesji terapii elektrowstrząsowej może dojść do przedostania się soku żołądkowego do tchawicy i może rozwinąć się zachłystowe zapalenie płuc);
• cukrzyca (aby zmniejszyć ryzyko zabiegu, należy kontrolować poziom glukozy we krwi, szczególnie w dniu sesji elektrowstrząsowej; jeśli pacjent stosuje insulinoterapię, powinien wykonać zastrzyk przed terapią elektrowstrząsową);
• choroby kości i mięśni (aby zmniejszyć ryzyko powikłań | zaleca się zwiększenie dawek środków zwiotczających mięśnie);
• jaskra (konieczne jest monitorowanie ciśnienia śródgałkowego).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Powikłania terapii elektrowstrząsowej

Charakter skutków ubocznych i powikłań terapii elektrowstrząsowej jest jednym z decydujących czynników przy wyborze tej metody leczenia. Obawy przed poważnymi nieodwracalnymi skutkami ubocznymi terapii elektrowstrząsowej stały się jednym z powodów gwałtownego zmniejszenia liczby kursów. Tymczasem skutki uboczne przy stosowaniu terapii elektrowstrząsowej rozwijają się rzadko (w 20-23% przypadków), z reguły są słabo wyrażone i krótkotrwałe.

Tylko 2% pacjentów rozwija poważne powikłania. Zachorowalność i śmiertelność w przypadku terapii elektrowstrząsowej są niższe niż w przypadku leczenia przeciwdepresyjnego, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku z wieloma patologiami somatycznymi. Śmiertelność u pacjentów otrzymujących terapię elektrowstrząsową w przypadku ciężkich zaburzeń depresyjnych jest niższa niż w przypadku innych metod leczenia, co można wyjaśnić mniejszą liczbą samobójstw. Podobnie jak w przypadku innych manipulacji wymagających znieczulenia, ryzyko wzrasta w przypadku obecności zaburzeń somatycznych.

Nowoczesne warunki terapii elektrowstrząsowej (jednostronne zastosowanie elektrod, stosowanie środków zwiotczających mięśnie i tlenu, indywidualne miareczkowanie progu drgawkowego) doprowadziły do znacznego zmniejszenia częstości występowania skutków ubocznych. Zwichnięcia i złamania, które były częstym powikłaniem przed zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie, są obecnie praktycznie niespotykane.

Poniżej przedstawiono najczęstsze powikłania terapii elektrowstrząsowej.

• Krótkotrwała amnezja anterogradowa i wsteczna to najczęstsze skutki uboczne terapii elektrowstrząsowej. Są one zazwyczaj krótkotrwałe i trwają od kilku godzin do kilku dni, są prawie zawsze odwracalne i dotyczą zdarzeń, które miały miejsce bezpośrednio przed lub po sesji terapii elektrowstrząsowej. W niektórych przypadkach mogą wystąpić długotrwałe zaburzenia pamięci lokalnej dotyczące zdarzeń, które miały miejsce w czasie odległym od czasu terapii elektrowstrząsowej. Zastosowanie odpowiednich metod leczenia (tlen, jednostronna stymulacja, dwudniowe przerwy między sesjami) może prowadzić do zmniejszenia zaburzeń pamięci.
• Spontaniczne napady padaczkowe są rzadkie. Występują u pacjentów z wcześniej istniejącymi zaburzeniami organicznymi. Spontaniczne napady padaczkowe po terapii elektrowstrząsowej występują u 0,2% pacjentów, nie częściej niż średnia w populacji. Częściej występują zmiany w EEG (zmiany aktywności ogólnej, fal delta i theta), które zanikają w ciągu 3 miesięcy po zakończeniu terapii elektrowstrząsowej. Zmian histologicznych, które wskazywałyby na nieodwracalne uszkodzenie mózgu, nie stwierdzono ani u zwierząt doświadczalnych, ani u pacjentów.
• Zaburzenia układu oddechowego i sercowo-naczyniowego: długotrwały bezdech, zachłystowe zapalenie płuc (gdy ślina lub treść żołądkowa przedostaną się do dróg oddechowych).
• Przejściowe zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie tętnicze lub nadciśnienie tętnicze.
• Urazy układu mięśniowo-szkieletowego: skręcenia, złamania kręgów, zwichnięcia.
• Psychozy organiczne z zaburzeniami orientacji i drażliwością rozwijają się u 0,5% pacjentów, są krótkotrwałe i odwracalne. Ryzyko ich wystąpienia zmniejsza się poprzez jednostronne przyłożenie elektrod i stosowanie tlenu.

Obecnie stosuje się: terapię informatyczną, deprywację snu, przezczaszkową stymulację magnetyczną, stymulację nerwu błędnego, terapię światłem, przezczaszkową stymulację elektroterapeutyczną i terapię atropinokomatozą.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]