Toksyczno-zwyrodnieniowe zapalenie błędnika wywołane streptomycyną: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Patogeneza toksyczno-zwyrodnieniowej labiryntozy streptomycyny opiera się na właściwościach przeciwbakteryjnych tego leku, które polegają na jego przenikaniu do mikroorganizmu, jak również komórki receptorowej i wiązaniu się ze specyficznymi białkami receptorowymi ich rybosomów. W rezultacie zaburzone zostaje tworzenie się tzw. substancji inicjującej pomiędzy RNA a rybosomem, co prowadzi do syntezy wadliwych białek w komórce, co prowadzi do zaburzenia jej trofizmu, degeneracji i śmierci. Intensywność działania streptomycyny na mikroorganizm lub komórkę receptorową zależy od stężenia leku i czasu jego stosowania.

Czynniki wzmacniające działanie streptomycyny na komórki receptorowe ucha wewnętrznego obejmują:

• stosowana dawka; z reguły zaburzenia przedsionkowe i słuchowe pojawiają się po podaniu do organizmu 30-40 g streptomycyny, a częściej - po przekroczeniu tej ilości leku; zdarzają się jednak przypadki, gdy przejściowe zaburzenia przedsionkowo-ślimakowe występują przy mniejszych dawkach, np. 3-4 g; istotna jest również dawka dobowa - przy 1 g/dobę zaburzenia przedsionkowo-ślimakowe występują rzadko, przy 2 g/dobę - częściej, przy 3 g/dobę - jeszcze częściej z bardziej wyrazistym obrazem klinicznym;
• drogi podania; największy efekt toksyczny występuje przy podpotylicznym lub śródlędźwiowym podaniu leku, a częściej, szybciej i z bardziej wyraźnymi i trwałymi objawami błędnikowymi uszkodzenia receptorów narządów zewnętrznych występuje przy pierwszej metodzie; w niektórych przypadkach, powstała utrata słuchu, gdy dawka leku zostanie zmniejszona, lub sposób podawania zostanie przerwany lub zmieniony, nabiera odwrotnego rozwoju, w innych przypadkach następuje całkowita nieodwracalna głuchota;
• czas stosowania; częstość i głębokość ototoksycznego działania streptomycyny zależą bezpośrednio od czasu jej stosowania oraz liczby powtórzeń kuracji, których konieczność podyktowana jest chorobą podstawową;
• indywidualna nietolerancja; obserwacje wykazują, że czynnik ten ma duże znaczenie; u osób wrażliwych na streptomycynę zaburzenia błędnika mogą wystąpić po zastosowaniu 2-3 g leku, podczas gdy u innych podanie 100 g i więcej nie powoduje zaburzeń błędnika;
• zależność od chorób współistniejących; częściej i złośliwie toksyczno-zwyrodnieniowa postać błędnika streptomycynopochodnego objawia się współistniejącym zakażeniem gruźliczym, ostrym lub przewlekłym ropnym zapaleniem ucha środkowego, a także gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych;
• zależność od wieku; według niektórych obserwacji, stosowanie streptomycyny w dzieciństwie rzadziej powoduje toksyczne działanie streptomycyny i zwyrodnieniowe zapalenie błędnika niż jej stosowanie u osób dorosłych.

Anatomia patologiczna. Doświadczenia na zwierzętach i dane z sekcji zwłok wskazują, że toksyczno-zwyrodnieniowemu labiryntowi streptomycyny towarzyszą obwodowe zmiany morfologiczne receptorów, korzeni i ośrodkowego układu nerwowego analizatorów słuchowych i przedsionkowych. Zmiany te dotyczą komórek włoskowatych SpO, plamki żółtej worków przedsionkowych i grzebieni bańkowych, włókien nerwowych nerwu przedsionkowo-ślimakowego, ośrodków pnia mózgu i podkorowych oraz stref korowych analizatorów słuchowych i przedsionkowych. Zmiany patomorfologiczne dotyczą również struktur niereceptorowych błony podstawnej, elementów aparatu otolitowego i bańkowego oraz pasma naczyniowego ślimaka. Zmiany te powodują zaburzenia troficzne ucha wewnętrznego, a także zmiany w aktywności lokalnego układu APUD, co ostatecznie prowadzi do nieodwracalnych zmian morfologicznych w strukturach receptorowych i pomocniczych VNU.

Objawy toksyczno-zwyrodnieniowej labiryntozy streptomycyny. Najczęściej toksyczno-zwyrodnieniowa labiryntoza streptomycyny zaczyna się od stopniowego rozwoju zaburzeń przedsionkowych, które mogą trwać wiele miesięcy. Przy całkowitym uszkodzeniu jednego z błędników występuje wyraźny zespół podobny do choroby Ménière’a, objawiający się zawrotami głowy, oczopląsem samoistnym, zaburzeniami statyki i chodu, nudnościami, wymiotami, szumem w jednym lub obu uszach i utratą słuchu.

Zaburzenia przedsionkowe ostatecznie zanikają dzięki centralnej kompensacji, podczas gdy zaburzenia słuchu utrzymują się. Z reguły toksyczno-zwyrodnieniowa labiryntoza streptomycyny jest procesem obustronnym, więc zaburzenia przedsionkowe nie są tak mocno podkreślane przez pacjenta jak zaburzenia słuchu. Zwykle największe zaburzenia tych ostatnich występują przy wysokich częstotliwościach SZ, grupujących się wokół częstotliwości 4000 Hz. Oprócz objawów przedsionkowych i słuchowych występują również zaburzenia wzrokowe.

Zaburzenia przedsionkowe charakteryzują się niesystematyczną naturą, o czym świadczą niejasne zaburzenia prób wskazywania i marszu; samoistny oczopląs zwykle nie występuje lub występuje tylko w pierwszych dniach zatrucia. Gdy samoistne reakcje przedsionkowe zanikają, wykrywa się albo całkowite obustronne wyłączenie aparatu przedsionkowego, albo, jeśli próby prowokacyjne są skuteczne, wykrywa się objaw „zmęczenia” Aubry’ego: zanik oczopląsu rotacyjnego lub kalorycznego po wielokrotnych próbach prowokacyjnych.

Upośledzenia słuchu pojawiają się w różnym czasie, najczęściej 1-2 miesiące po rozpoczęciu leczenia, ale mogą wystąpić znacznie wcześniej lub 2-3 miesiące po zakończeniu leczenia. Z reguły upośledzenia ślimakowe są obustronne i symetryczne. FUNG jest stale obecny, szum uszny, według różnych autorów, występuje w 10-20% przypadków.

Rokowanie dla funkcji ucha wewnętrznego jest determinowane przez czynniki ryzyka opisane powyżej. Funkcja przedsionkowa stopniowo normalizuje się dzięki zachowanym receptorom i centralnej kompensacji. Upośledzenie słuchu jest zazwyczaj nieodwracalne. Tylko w rzadkich przypadkach można je przywrócić do normy, jeśli leczenie streptomycyną zostanie przerwane na najwcześniejszym etapie toksyczno-zwyrodnieniowego labyrintozy streptomycyną i przy zastosowaniu odpowiedniej terapii farmakologicznej. W cięższych stopniach utraty słuchu możliwe jest zatrzymanie postępu zaburzenia tylko przez natychmiastowe przerwanie leczenia streptomycyną i intensywną terapię farmakologiczną, w przeciwnym razie może ono postępować nawet po zaprzestaniu podawania leku.

Leczenie toksyczno-zwyrodnieniowego labiryntozy streptomycyną. Podczas leczenia streptomycyną konieczne jest monitorowanie funkcji słuchowych i przedsionkowych. Wystąpienie szumów usznych, utraty słuchu i zawrotów głowy stanowi wskazanie do przerwania tego leczenia i przepisania leczenia złożonego (pantokryna, pantogam, inne leki neurotropowe, leki przeciwhipoksantowe, glukoza, kwas askorbinowy, witaminy z grupy B). Wraz z postępem utraty słuchu możliwe jest zastosowanie metod terapii pozaustrojowej (plazmafereza), a także HBO. W przypadku konieczności wznowienia leczenia streptomycyną jej dawka jest zmniejszana do terapeutycznie skutecznej i stosowana łącznie z pantotenianem sodu, co zmniejsza ryzyko toksyczno-zwyrodnieniowego labiryntozy streptomycyną.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]