Transplantacja serca

Przeszczep serca - jest to szansa dla pacjentów z krańcową niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca, zaburzenia rytmu serca, kardiomiopatii przerostowej lub wrodzonymi wadami serca z wysokim ryzykiem zgonu i poważnych objawów tak że wykluczają optymalne wykorzystanie leków i sprzętu medycznego.

Transplantacja serca może być wskazane u pacjentów, którzy nie są możliwe do odłączenia od urządzeń tymczasowych, które wspierają działania serca po zawale serca lub po operacji kardiochirurgicznej nie związanej z przeszczepem lub pacjentów z powikłaniami podczas sercowych zaburzeń płucnych wymagających transplantacji płuc. Absolutnym przeciwwskazaniem jest nadciśnienie płucne; względne przeciwwskazania obejmują niewydolność narządową (płucną, nerkową, wątrobową) oraz miejscowe lub układowe zaburzenia naciekowe (mięsak serca, amyloidoza).

Wszystkie narządy pobiera się z ciał dawców z mózgową śmiercią, która powinna być mniejsza niż 60 lat i która powinna mieć normalne funkcje serca i płuc i nie mieć historii choroby wieńcowej serca i innych chorób serca. Dawca i biorca powinni mieć takie same grupy krwi i wielkość serca. Około 25% potrzebujących umiera przed wyborem odpowiedniego narządu dawcy. Urządzenia sztucznego oddychania i sztuczne serce zapewniają tymczasową hemodynamikę pacjentom oczekującym na przeszczep. Jednakże, jeśli sprzęt ten pozostaje przez długi czas, istnieje ryzyko rozwoju posocznicy, niedostatku sprzętu i choroby zakrzepowo-zatorowej.

Statystyki pokazują, że na całym świecie po szybkim wzroście w połowie 1980 roku, roczna liczba przeszczepów serca osiągnął średnią wartość około 3000 i poza nie zmienia się znacząco ze względu na ograniczoną dostępność narządów do przeszczepu. Wzrostowi liczby przeszczepów serca towarzyszyła naturalna kumulacja doświadczenia w prowadzeniu operacji i wzrost przeżywalności biorców. Przed podaniem cyklosporyny roczne przeżycie wyniosło około 40%. Wprowadzenie cyklosporyny w szerokiej praktyce klinicznej intensywnej kontroli immunologicznej przy użyciu biopsję serca i aktywnego leczenia odrzucenia limfospetsificheskimi monoklonalnych zwiększyło przeżywalność 80% pacjentów w rocznych i więcej niż 70% w ciągu 5 lat obserwacji. Niektóre ośrodki podały, że czteroletnia przeżywalność wynosi 90%. Inne wyniki warunkowe są uważane za bardzo zachęcające, na przykład do oceny jakości życia pacjentów.

Znieczulenie w ortotopowym przeszczepie serca ma pewne cechy związane z początkową ciężkością stanu pacjenta, koniecznością zatrzymania serca biorcy, połączeniem go z AIC, specyficznym działaniem leków na odrodzone serce i tak dalej.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofizjologiczne zmiany w terminalnej niewydolności serca

Większość pacjentów, którzy znajdują się na liście oczekujących na przeszczep serca, znajduje się w końcowym stadium HF, który praktycznie nie nadaje się do terapeutycznych metod leczenia na tle wyczerpanych możliwości kompensacyjnych. Ostateczny stan choroby może być wynikiem wrodzonej lub nabytej choroby serca lub układu naczyniowego. Głównymi przyczynami są niedokrwienna i zastawkowa choroba serca, a także pierwotna kardiomiopatia. W zależności od przyczyny początek dekompensacji poprzedza się różnymi okresami fizjologicznej adaptacji, która zwykle kończy się objawem zastoinowej niewydolności serca. Od czasu manifestacji tego zespołu rokowanie na 5-letnie przeżycie wynosi mniej niż 50%, a u pacjentów z szybkim postępem symptomatologii liczba ta jest jeszcze niższa.

Prognostycznie wyjątkowo niekorzystne występowanie zaburzeń rytmu i dane wskazujące na niedobór funkcji pompowania (na przykład frakcja niskiego wyrzutu). W zmianach LV głównym mechanizmem kompensacyjnym jest zwiększenie objętości rozkurczowej LV, co zwiększa czas spoczynku włókien mięśnia sercowego i stymuluje ich bardziej skuteczną redukcję. Takie zmiany przywracają objętość wstrząsu kosztem rosnącego ciśnienia w LP i wzrostu przeciążenia żylnego łożyska płuc. Inne mechanizmy kompensacyjne obejmują zwiększenie poziomu katecholamin i zwiększenie wytwarzania reniny, co prowadzi do zatrzymywania soli i wody w organizmie.

Postęp tych mechanizmów patofizjologicznych ostatecznie zmniejsza siłę i skuteczność CB i prowadzi do ciężkiej zastoinowej niewydolności serca, opornej na konwencjonalną farmakoterapię. Na tym etapie, niektórzy pacjenci mogą być traktowane w warunkach ambulatoryjnych, z małych rezerw czynnościowych, podczas gdy inni nie podlegają leczeniu ambulatoryjnym ze względu na obecność ciężkiej duszności, lub w zależności od / do wprowadzenia inotropowe leków, mechanicznego wspomagania krążenia i / lub wentylacji mechanicznej.

Długie okresy niskiego poziomu CB zagrażają innym ważnym czynnościom narządów, powodując rozwój biernego przeciążenia wątroby i azotemii przednerkowej. Stopniowy postęp niedostatecznej perfuzji serca kończy się nieodwracalnym spadkiem czynności serca. Przeszczep serca można wykazać na każdym z tych etapów, a nawet po tym, jak konieczne staje się stosowanie mechanicznego wspomagania krążenia. Należy zauważyć, że wskaźniki przeżywalności pozostają stosunkowo wysokie nawet u tych pacjentów, którzy wymagają mechanicznego wspomagania krążenia krwi jako środek tymczasowy przed przeszczepieniem, a także u tych, którzy otrzymali tymczasowe sztuczne serce.

Typowymi diagnozami do transplantacji są: kardiomiopatia niedokrwienna z LVEF poniżej 20%, kardiomiopatia idiopatyczna i wirusowa oraz niektóre wrodzone wady rozwojowe. Wskazaniem do przeszczepienia serca jest stan pacjenta odpowiadający klasie IV nowojorskiego stowarzyszenia kardiologicznego (wyjątkowo ciężka), a niekorzystne rokowanie utrzymuje się nadal pomimo intensywnej terapii medycznej.

Wyrażone nadciśnienie płucne o parametrach średniej DLA powyżej 50 mm Hg. Art. Są uważane za przeciwwskazanie do przeszczepienia serca, a umiarkowany wzrost ciśnienia płucnego jest czynnikiem predysponującym do dysfunkcji serca dawcy. Bezwzględne przeciwwskazania obejmują ciężkie nadciśnienie płucne, ponieważ RV prawidłowego serca dawcy nie jest w stanie szybko poradzić sobie z ostro zwiększoną, stałą opornością naczyń płucnych i szybko ulega dekompensacji.

U takich pacjentów szansą przeżycia jest przeszczepienie serca płucami lub kompleksem płuco-serce.

Przeszczep serca lub płuco-serce jest metodą z wyboru u pacjentów z chorobą schyłkowej płuc powikłane niewydolnością prawej komory lub AMS schyłkową z wtórnym zaangażowania naczyń płucnych - zespołem Eisenmengera. Specyficzny zespół objawów patologicznych u potencjalnych biorców obejmuje pierwotne nadciśnienie płucne, rozedmę płuc, zatorowość płucną, mukowiscydozę, ziarniniakowe i zwłókniające choroby płuc. Odpowiednie narządy dawcy zawierają serce i płuca, w tym odcinek tchawicy o odpowiedniej długości.

Wybierając potencjalnych dawców, mogą pojawić się pewne trudności związane z możliwą infekcją, uszkodzeniem, neurotoksycznym obrzękiem płuc i aspiracją treści żołądkowej. Aby zapewnić optymalne bezpieczeństwo płuc, należy unikać hiperoksji - FiO2 nie powinno przekraczać 0,4-0,5, a nasycenie tlenem powinno wynosić 90-100%. Niebezpieczeństwo polega na nadmiernym wlewaniu krystaloidów, ponieważ ważne jest unikanie gromadzenia się płynu w płucach.

Przygotowanie przedoperacyjne

Pomimo faktu, że w okresie przedoperacyjnym kandydaci na przeszczep serca otrzymują intensywne leczenie, większość z nich wykazuje oznaki upośledzenia funkcji różnych układów ciała. Niskie SV może prowadzić do przewlekłego, biernego przeciążenia wątroby, hepatomegalii i obecności puchliny brzusznej w jamie brzusznej. Z płuc obserwuje się zastój żylny płucny i obrzęk śródmiąższowy. Objawy zastoju żylnego są pogarszane przez rozwój skąpomoczu i azotemii przednerkowej, wzrost poziomu reniny i katecholamin w osoczu. Okresowe zaburzenia świadomości są częste w wyniku niskiego poziomu CB.

Kandydaci na takie procedury transplantacji serca ogólnie wytwarza się wewnątrz lub / leki inotropowe (na przykład digoksyna, amrynon), środki rozszerzające naczynia (LS) oraz diuretyki kaptoprilu oraz, w stosownych przypadkach, środki przeciw arytmii. Pacjenci z dużym rozszerzonym sercem i niskim CB są podatni na tworzenie się skrzepliny wewnątrzsercowej, dlatego też pokazano im antykoagulanty (warfaryna, LMWH). Szczególną uwagę należy zwrócić na zapobieganie powikłaniom infekcyjnym, ponieważ stanowią one prawie połowę zgonów po transplantacji, a nawet przewyższają syndrom odrzucania przeszczepu pod względem ryzyka.

Premedytacja

Diazepam v / m 10-20 mg, raz na 25-30 minut przed dostarczeniem pacjenta na salę operacyjną lub Midazolam IM 7,5-10 mg, raz na 25-30 minut przed wysłaniem pacjenta na salę operacyjną

+

Difenhydraminę 50-100 mg, raz na 25-30 minut przed pacjentami na sali operacyjnej lub Chloropyramine IM 20 mg, raz na 25-30 minut przed wysłaniem pacjenta na salę operacyjną

+

Cymetydyna w / m 200 mg, raz na 25-30 minut przed dostarczeniem pacjenta na salę operacyjną

+

Betametazon IV IM 4 mg raz na 25-30 minut przed dostarczeniem pacjenta na salę operacyjną.

Podstawowe metody znieczulenia

Indukcja znieczulenia:

Diazepam iv 0,15-0,2 mg / kg, pojedyncza dawka lub midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg, pojedynczy lub flunitrazepam iv 0,02-0,025 mg / kg, dawka pojedyncza

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg, pojedyncza dawka

+

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), jeden raz lub bromek pipekuroniowy IV 4-6 mg, raz lub biszylanu cisatrakurium iv 10-15 mg (0,15- 0,3 mg / kg), jeden raz

+

Ketamina IV 1,5-1.1 mg / kg, raz.

Kandydaci do przeszczepienia serca są często na liście oczekujących przez długi czas. Wybierając leki do premedykacji i indukcji, należy wziąć pod uwagę stopień osłabienia i psychiczną stabilność tych pacjentów, obecność objawów encefalopatii. Dlatego przy wyznaczaniu premedykacji przedoperacyjny efekt uspokajający należy stosować ostrożnie, zwłaszcza, że niewydolne funkcjonowanie serca pacjentów w końcowym stadium niewydolności serca w dużej mierze zależy od podwyższonego poziomu endogennych katecholamin. Pacjenci ci są niezwykle wrażliwi na leki, które hamują OUN, ze względu na względne zmniejszenie objętości dystrybucji, słabe krążenie obwodowe i wysokie stężenie leków w dobrze narządach i tkankach perfekcyjnie.

Bez względu na to, czy pacjent był hospitalizowany przez długi czas, czy właśnie działał w trybie pilnym, okazuje się, że większość z tych pacjentów niedawno zażyła pokarm, a sytuacja serca dawcy wymaga szybkiego rozpoczęcia operacji. Opróżnianie żołądka przez sondę jest konieczne, należy jednak wziąć pod uwagę czas ewentualnego podania cyklosporyny do wewnątrz, przepisaną przed operacją.

Gdy stosuje się indukcję, zmniejszone dawki leków w bolusie. W wielu pracach wskazano celowość powolnego wlewu leków indukcyjnych i metody ich miareczkowania. Główne elementy do powodowania są / w znieczuleniu (ketamina, etomidat), środki przeciwbólowe (fentanyl), nie depolaryzację zwiotczające mięśnie (pipekuroniya bromek Cisatrakurium itp). Do indukcji znieczulenia, przed przeszczepem serca powodzeniem używać różnych przykładów ataralge-sion (diazepam 0,15-0,2 mg / kg, midazolam, 0.2-0.25 mg / kg, flunitrazepam 0,02- 0,025 mg / kg) skojarzenie z przeciwbólowym fentanylem (4-5 μg / kg) i / lub ketaminą (1,7-1,9 mg / kg). Utrzymanie znieczulenia: (ogólne zrównoważone znieczulenie oparte na izofluranie)

Wdychanie izofluranu 0,6-2 MAK (w trybie minimalnego przepływu)

+

Ditlenek azotu z wdychaniem tlenu 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, okresowość wprowadzenia jest określona przez kliniczną wykonalność

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, częstotliwość podawania określa się na podstawie wykonalności klinicznej lub

Ketamina IV 1,1-1,2 mg / kg / h, częstotliwość podawania zależy od wykonalności klinicznej

+

Diazepam iv w dawce 0,08-0,13 mg / kg mc./h, okresowość podawania jest określona na podstawie klinicznej wykonalności

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, częstotliwość podawania określa się na podstawie wykonalności klinicznej.

Miorelaksacja:

Atracuria besylate iv 1 - 1,5 mg / kg / h lub bromek pipekuroniowy dożylnie 0,03-0,04 mg / kg / h lub bezylan Cisatrakurium iv 0,5-0,75 mg / kg / h. Podczas transplantacji ortotopowej na etapie przed połączeniem AIC wszystkie zabiegi z sercem powinny być minimalne, aby uniknąć przesunięcia skrzeplin wewnątrzsercowych. Głównym celem jest utrzymanie stabilności hemodynamiki anestezjologa i wyklucza stosowanie dużych dawek leki inotropowe, wewnątrzaortalnej kontrapulsatsii sztucznej lewej komory serca i powstania awarii w podczerwieni. Tłumienie uniknąć krążenia przy jednoczesnym osiągnięciu głębokiego znieczulenia jest możliwe, jeśli w celu uniknięcia stosowania środków znieczulających i cardiodepressivny wymawiane właściwości rozszerzające naczynia, preferując fentanyl lub małe dawki ketaminy. Obliczono PM dawka poprzez perfusors stanowią 1,1- 1,2 mg / kg / h ketaminy, 0,08-0,13 mg / kg / godz diazepamu, 7,4 mg / kg / godz fentanyl i 0 03-0,04 mg / kg / h bromku pipekuronium. Większość badaczy zwraca uwagę na potrzebę bardzo ostrożnego podejścia do zmniejszenia obciążenia następczego u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym i kardiomiopatią przerostową, ponieważ w odpowiedzi na rozszerzenie naczyń krwionośnych serce tych pacjentów nie jest w stanie zwiększyć produktywności.

Po kaniulacji szeregowego aorty i żyły głównej zaczyna krążenia IR, a pacjenci są chłodzone w zwykłych operacjach serca do 26-28 ° C Szybkość przepływu perfuzji 2,4-2,6 l / minutę. U osób z ciężką kwasicą metaboliczną i wysokim długiem tlenowym konieczne może być wykonanie perfuzji na wyższym poziomie przed normalizacją tych parametrów. W okresie hipotermii chore serce zostaje usunięte. Następnie wykonuje się chirurgiczne zespolenie ścian przedsionka serca dawcy i kikuta przedsionka biorcy. Szczególną ostrożność należy zachować, aby przednia ściana serca dawcy była zimna nawet podczas zespalania tylnej ściany; przedwczesne ocieplenie może następnie prowadzić do niedostatecznej funkcji prostaty. Serce wypełnione jest zimnym roztworem soli fizjologicznej, aby wyprzeć większą część powietrza, wykonuje się zespolenie aortalne, a po wielokrotnym usunięciu powietrza zaciski są usuwane (koniec czasu niedokrwienia). Często aktywność elektromechaniczna jest przywracana spontanicznie, a końcową częścią operacji jest wykonanie zespolenia tętnicy płucnej.

Wielu pacjentów z terminalną chorobą serca otrzymuje leczenie podtrzymujące diuretykami - mannitolem lub furosemidem.

W trakcie operacji mogą być konieczne utrzymanie odpowiedniej diurezy, dlatego w niektórych przypadkach konieczne staje się połączenie hemofiltracji lub plazmaferezy. Ważne jest, aby stale monitorować równowagę elektrolitów, biorąc pod uwagę szczególną wrażliwość przeszczepionego serca na poziom potasu w osoczu krwi. Konieczne jest utrzymanie wartości potasu w osoczu co najmniej 4,5 mmol / l dla skutecznego zapobiegania i zmniejszenia częstości zaburzeń rytmu serca.

W wielu ośrodkach 500 mg metyloprednizolonu wstrzykuje się bezpośrednio przed usunięciem tętniczego zacisku, aby zapobiec "hiperosstyce" reakcji immunologicznej w /

Metyloprednizolon IV / 500 mg, raz.

Natychmiast po usunięciu tętniczego zacisku obserwuje się powolny rytm przedsionkowo-komorowy lub blokadę przedsionkowo-komorową. W tym momencie wlew izoproterenolu lub innej katecholaminy o dodatnim działaniu chronotropowym często zaczyna tymczasowo utrzymywać częstość akcji serca. Większość arytmii znika, ale w niektórych przypadkach utrzymują się nawet w przypadku braku reakcji odrzucenia. Ostatecznie około 5% biorców wymaga wszczepienia stałego stymulatora. Jeśli częstość akcji serca jest mniejsza niż 60-70 / min, stosuje się elektrody nasierdziowe i rozpoczyna się stymulacja.

Natychmiast po transplantacji czynność serca często nie jest wystarczająco skuteczna, dlatego też w wielu ośrodkach transplantacyjnych zwykle stosuje się długotrwały wlew leków inotropowych. Reakcje na wlew katecholowy są generalnie podobne do obserwowanych u innych pacjentów kardiochirurgicznych.

Znacznie zwiększony LSS jest przeciwwskazaniem do transplantacji ortotopowej. Jednak krótkotrwały skurcz naczyń płucnych może wystąpić w momencie odłączenia się od IC nawet u pacjentów z początkowo prawidłowym ZA, powodując zagrażającą życiu prawą niewydolność serca. Infuzja alprostadilu - syntetycznego PG E1 z szybkością 0,025-0,2 mg / kg / min może być skuteczna w przypadku wypróżniania prawego serca. Jednakże, aby utrzymać systemową oporność naczyń, czasami wymagana jest jednoczesna infuzja alprostadilu i norepinefryny:

Alprostadz w / w 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Noradrenalina i / w 10-20 ng / kg / min.

Podwyższony LSS podczas zabiegu jest często zmniejszany, co pozwala na przerwanie infuzji alprostadilu. W krytycznych przypadkach możliwe jest stosowanie metod mechanicznego wsparcia, które z powodzeniem są stosowane w różnych okresach eksploatacji.

Monitorowanie i indukcja znieczulenia podczas operacji takich jak przeszczep serca lub przeszczepu serca i płuc w całości w taki sam, jak w przypadku transplantacji serca, ale ważne jest, aby pamiętać, że całkowite ustanie wentylacji w fazie pracy i nadciśnienie płucne są dodatkowymi czynnikami, które mogą prowadzić do niestabilność hemodynamiczna. W dowolnym momencie musisz być gotowy do uruchomienia pomocniczego IR. Trudności w wymianie gazowej podczas indukcji mogą prowadzić do hiperbarii lub niedotlenienia i zwiększenia LSS. Pacjenci z AMS mogą mieć dwukierunkowe przecieki wewnątrzsercowe, głównie od prawej do lewej, prowadzące do ciężkiej hipoksemii. Te boczniki mogą również powodować paradoksalną zatorowość powietrzną, dlatego należy ostrożnie unikać obecności pęcherzyków w układach infuzyjnych. U pacjentów przewlekle sinicowych często obserwuje się wyraźną czerwienicę (hematokryt> 60%) i pojawiają się zaburzenia krzepnięcia. Dla wszystkich biorców preferowane są duże rurki do intubacji, które ułatwiają terapeutyczne bronchoskopie. Szczególną uwagę należy zwrócić na środki intubacji, aby zapobiec uszkodzeniu błony śluzowej tchawicy, wprowadzenia rurki intubacyjnej na minimalną głębokość i położenie mankiet napompowany powyżej zespolenia tchawicy.

W okresie przed IR operacja chirurgiczna może być skomplikowana przez liczne kolce w jamie opłucnej i możliwe krwawienie. W podczerwieni implantowana jest jednostka płuca serca, która jest stosunkowo prosta i jest wykonywana przez kolejne tchawicowe, prawostronne zespolenie przedsionków i aorty. Wykonanie zespolenia tchawicy obejmuje specyficzną technikę, która zapobiega rozbieżnościom stawów, na przykład zawijaniu linii szwów za pomocą unaczynionego naczynia krwionośnego. Aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia szwów zespolenia, ciśnienie w drzewie tchawiczo-stawowym zmniejsza się poprzez zmniejszenie objętości oddechowej wraz ze wzrostem częstości oddechów. Ponadto zmniejsza się frakcja tlenowa w mieszaninie gazowo-narkotycznej, zmniejszając ciśnienie parcjalne tlenu w płucach.

Podczas operacji, z powodu krwawienia płucnego lub niewystarczającej ochrony, podatność płucna i wymiana gazowa mogą ulec pogorszeniu, dlatego często wymagane są zabiegi PEEP. Podczas pompowania przeszczepionych płuc stosuje się bronchoskopię w celu złagodzenia niedrożności mechanicznej przeszkody. W leczeniu skurczu oskrzeli powstałego po operacji może być konieczne intensywne leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela, w tym beta-adrenomimetykami, euphyllinem, halotanem.

Z cech chirurgii należy zauważyć, że nerwy przeponowe, wędrujące i nawracające krtani mogą zostać uszkodzone zarówno przez krzyżowanie, jak i lokalne chłodzenie. Ze względu na rozległe rozwarstwienie śródpiersia i opłucnej, wczesny okres po zawale może być utrudniony przez krwawienie prowadzące do koagulopatii.

Natychmiast po przywróceniu krążenia krwi poprzez wsparcie przeszczepionego serca i płuc zaczyna inotropowe katecholamin (izoproterenol, dobutamina, dopamina, itd.), Które trwa w okresie pooperacyjnym przez kilka dni. Aby zapobiec obrzękowi płuc, utrzymuje się ujemny bilans płynów.

Terapia pomocnicza

Odpowiada to innym operacjom przeszczepiania narządów i operacji serca.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Transplantacja serca u dzieci

W połowie lat 90. Liczba przeszczepów serca z AMS przewyższała liczbę przeszczepów w kardiomiopatii rozstrzeniowej, co było wyraźnym wskaźnikiem priorytetowego zastosowania tej operacji u dzieci, większość odbiorców miała mniej niż 5 lat. Jednak ogólna śmiertelność małych dzieci pozostaje wyższa niż u nastolatków i dorosłych (roczne przeżycie wynosi 76% vs. 81%). Przyczyną większości wczesnych zgonów są powikłania kardiologiczne - powstają w obecności złożonej anatomii naczyń, ze wzrostem LSS i obecnością poprzednich operacji serca. Czynnik nadciśnienia płucnego jest dobrze rozpoznanym przeciwwskazaniem do przeszczepienia serca u dorosłych, ale często trudno jest dokładnie określić wielkość nadciśnienia tętniczego u dzieci. Jeśli wartości LSS są na wysokim poziomie, normalny przeszczep nie może szybko dostosować się do postnagruzka i rozwija niekontrolowaną prawą niewydolność serca. Długotrwałe przeżycie może być ograniczone do przyspieszonej postaci miażdżycy tętnic wieńcowych, a także u osób dorosłych.

W przeciwieństwie do zwykłej praktyki w przypadku innych narządów przeszczepionych, noworodki mają wspólne wskazania do zabiegu, takiego jak przeszczep serca, określonego z atrezją tętniczą i niedorozwojem zespołu lewego serca. Jeśli wymagana jest rekonstrukcja łuku aorty, zwykle konieczna jest głęboka hipotermia i zatrzymanie krążenia. Pozycyjna niekonsekwencja lub dysproporcja dużych naczyń i nieprawidłowe rozmieszczenie żył układowych i / lub płucnych mogą skomplikować tę operację, a te czynniki nie pozwalają na roczne przeżycie operowanych noworodków powyżej 66%.

Procedura przeszczepienia serca

Serce dawcy jest przechowywane w hipotermii. Powinien zostać przeszczepiony w ciągu 4-6 godzin. Odbiorca znajduje się w aparacie sztucznego krążenia; serce odbiorcy zostaje usunięte, utrzymując na miejscu tylną ścianę prawego przedsionka. Następnie serce dawcy przeszczepia się ortotopowo z wytworzeniem zespoleń aortalnych, zespoleń tętnic i żył płucnych; proste zespolenie łączy pozostałą tylną ścianę przedsionka z narządem dawcy.

Leczenie immunosupresyjne jest zmienna, ale są podobne do tych układów, które są stosowane w transplantacji nerek i wątroby (na przykład monoklonalne przeciwciała wobec receptorów IL-2, inhibitory kalcyneuryny, glikokortykosteroidy). U 50-80% pacjentów obserwuje się co najmniej jeden epizod odrzucenia (średnio 2 lub 3); u większości pacjentów choroba przebiega bezobjawowo, ale u 5% rozwija się dysfunkcja wentylacji płucnej lub arytmie przedsionkowe. Maksymalna liczba przypadków ostrego odrzucenia przypada na pierwszy miesiąc, ich liczba zmniejsza się w ciągu najbliższych 5 miesięcy i stabilizuje się w ciągu roku. Czynniki zwiększające ryzyko odrzucenia to młody wiek, płeć żeńska biorców i dawców, negroidalna rasa dawców i niedopasowanie antygenów HLA. Zakażenie wirusem cytomegalii zwiększa również ryzyko odrzucenia.

Ponieważ uszkodzenie przeszczepu może być nieodwracalne i katastrofalne, biopsja endomiokardialna wykonywana jest raz w roku; próbki określają zakres i rozpowszechnienie nacieków komórek jednojądrzastych oraz obecność uszkodzonych miocytów. W diagnostyce różnicowej niedokrwienie jest wykluczone w okolicy obszaru operacyjnego, zakażenie wirusem cytomegalii, idiopatyczne infiltracje komórek B (zmiany w kłaczku). Słaby stopień odrzucenia (stadium 1) bez istotnych objawów klinicznych nie wymaga żadnego leczenia; średni i ciężki stopień odrzucenia (stadium 2 do 4) lub słaby stopień z objawami klinicznymi jest leczony za pomocą glukokortykoidów i globuliny przeciwnowotworowej lub, w razie potrzeby, OKTZ.

Głównym powikłaniem - uszkodzenie naczyń krwionośnych, miażdżycy przeszczepu serca, w której rozproszone zwężenie lub zamknięcia światła naczyń (25% pacjentów). To choroba polietiologic a jej rozwój zależy od wieku dawcy, zimnemu niedokrwieniu i reperfuzji, dyslipidemia, stosowanie leków immunosupresyjnych, przewlekłe odrzucenie oraz infekcje wirusowe (u dzieci adenowirus, wirus cytomegalii u dorosłych). W celu wczesnej diagnostyki podczas biopsji endomiokardialnej często wykonuje się test wysiłkowy lub angiografię wieńcową z lub bez ultrasonografii wewnątrznaczyniowej. Leczenie polega na agresywnym obniżaniu poziomu lipidów, mianowaniu diltiazemu; Jako środek zapobiegawczy można stosować ewerolimus 1,5 mg doustnie 2 razy dziennie.

Jakie prognozy ma przeszczep serca?

Wskaźnik przeżycia po 1 roku wynosi 85%, a roczna śmiertelność w przyszłości wynosi około 4%. Przeszczepem czynnikami prognostycznymi śmiertelności 1 roku jest konieczność wstępnego odpowietrzania lub wentylacji, wyniszczenie, kobieta biorcy lub dawcy, inne choroby, w uzupełnieniu do niewydolności krążenia lub choroby wieńcowej. Czynniki prognostyczne po przeszczepie obejmują podwyższone poziomy SRV i troponiny. Przyczyną zgonu w pierwszym roku jest najczęściej ostre odrzucenie i zakażenie; przyczyny zgonu po pierwszym roku - waskulopatia przeszczepu serca lub choroby limfoproliferacyjne. Prognozy dla odbiorców, którzy żyli dłużej niż rok, są w porządku; okazja do wykonywania mniej niż normalnie, ale to wystarczy do codziennych czynności i może zwiększać się w czasie ze względu na współczulny reinerwacja. Ponad 95% pacjentów osiąga klasę funkcjonalną I według klasyfikacji New York Heart Association (NYHA), a ponad 70% powrót do pracy w pełnym wymiarze czasu.

Ocena stanu pacjenta po transplantacji serca

Wczesny okres pooperacyjny jest najtrudniejszy i najodpowiedniejszy przy dostosowywaniu serca dawcy do nowych warunków funkcjonowania. Pod wieloma względami wynik operacji zależy od wystąpienia niewydolności prawej komory, której częstotliwość na tym etapie osiąga 70%. Pomimo widocznej skuteczności i siły przeszczepionego narządu, anestezjolog powinien unikać pokusy szybkiego zatrzymania infuzji izoproterenolu w okresie pooperacyjnym lub we wczesnym okresie pooperacyjnym. Podczas wyłączania wspomagania inotropowego mogą wystąpić bradyarytmie lub blokada przedsionkowo-komorowa i istnieje potrzeba tymczasowej stymulacji. Praktycznie wszyscy pacjenci w okresie pooperacyjnym mają zaburzenia rytmu (81,2% - nadkomorowe, 87,5% - komorowe). Oprócz arytmii w sercu dawcy, arytmie pozostałej części przedsionków biorcy, zespół osłabienia węzła zatokowego, są często rejestrowane u pacjentów. U niektórych pacjentów istnieje potrzeba implantacji stymulatorów stałych. Obecność stałej niskiej wartości CB może być wynikiem odrzucenia lub uszkodzenia reperfuzyjnego. Jedyną dokładną metodą ustalenia diagnozy w tym przypadku jest biopsja endomiokardialna.

Przyczyny zaburzeń trzustkowych, co jest typową komplikacją wczesnym okresie po transplantacji, może stać samodzielnie niewydolności prawokomorowej z normalnym i podwyższonym magnetowidu i prawokomorowej niewydolności serca w połączeniu z niewydolności lewej komory. Izolowana niewydolność komorowa może być z powodzeniem leczona sympatykomimetykiem w połączeniu ze środkami rozszerzającymi naczynia.

Najbardziej niekorzystna kombinacja jest awaria prawej i lewej komory, co może wynikać z niedopasowania rozmiaru dawcy i biorcy serca i niedotlenienia uszkodzenia mięśnia sercowego i serca i uszkodzeniem metabolicznym etapem dawca przeszczepu. Intensywna terapia u takich pacjentów wymaga stosowania dużych dawek leków inotropowych i towarzyszy jej wysoka śmiertelność.

Funkcja serca zwykle wraca do normy po 3 do 4 dni. Leczenie lekami inotropowymi kończy się po stabilnej stabilizacji CB. Stopniowo I / O zastępowane jest przez ustne. W pierwszych dniach po transplantacji, aby utrzymać optymalną CB, wymagana częstość akcji serca wynosi 90-120 / min. Różnica przeszczepionego serca jest objawem zespołu odnerwienia. Do tego dochodzi brak bólu w sercu, nawet w obecności niewydolności wieńcowej, sam umiarkowana tachykardia, brak reakcji na atropinę lub odbioru Valsalvy, obecność dwóch fal P, brak odruchów zmiany rytmu serca podczas oddychania, ucisk na zatoki szyjnej i gwałtownych zmian pozycji ciała. Przyczyną tych zmian jest brak regulacji serca ośrodkowego układu nerwowego, w szczególności układu parasympatycznego.

U pacjentów uprzednio poddanych zabiegowi kardiochirurgicznemu i leczonych konwencjonalnymi metodami może wystąpić ciężkie krwawienie śródpiersia i koagulopatia. Przy stałym utrzymywaniu stabilności hemodynamicznej, umiarkowane przedoperacyjne zaburzenia narządów stopniowo zanikają. Jednakże, jeśli występuje słaba funkcja przeszczepionego serca, aktywność narządów z zaburzeniami przedoperacyjnymi może szybko ulec dekompensacji. Ponieważ zagrożenie powikłaniami zakaźnymi jest duże, konieczna jest aktywna profilaktyka i określenie możliwych źródeł gorączki.

Większość pacjentów otrzymuje potrójny schemat immunosupresji (cyklosporyna, azatiopryna, prednizolon), aw niektórych ośrodkach - i muromonab-CDS. We wczesnym okresie pooperacyjnym bardziej powszechne jest bakteryjne zapalenie płuc typowymi szczepami szpitalnymi. Później może wystąpić zakażenie oportunistyczne za pomocą CMV, pneumocyst lub legionelli.

W okresie pooperacyjnym, z takimi procedurami, jak przeszczep serca lub zespół serca i płuc, często występują epizody odrzucenia, którym towarzyszą nacieki, gorączka i pogorszenie wymiany gazowej. Przeszczep płucny można odrzucić bez znaczących zaburzeń w wycinkach tętnic kończynowych, więc niski poziom CB nie jest obowiązkową oznaką odrzucenia. Odbiorcy są również bardzo podatni na bakteryjne zapalenie płuc, które ma kliniczny obraz odrzucenia, dlatego może być konieczne wykonanie płukania oskrzelowo-pęcherzykowego lub biopsji przezskórnej w celu ustalenia prawidłowej diagnozy. Ogromnym problemem wkrótce po przeszczepieniu kompleksu serca i płuc jest niepowodzenie w linii szwu tchawicy, co może prowadzić do śmiertelnego zapalenia śródpiersia. Później znaczna liczba osób, które przeżyły, rozwinęła zapalenie oskrzelików. Jego etiologia nie jest jeszcze znana, ale jasne jest, że ten stan wiąże się z postępującym zmniejszeniem tolerancji fizycznej.

[12], [13], [14]