Przeszczep zębów

Utrata pierwszego stałego zęba trzonowego w żuchwie u dzieci i młodzieży prowadzi do znacznych deformacji łuku zębowego i w konsekwencji całego układu zębowo-szczękowego.

Utrata zębów u dorosłych ma niekorzystny wpływ na funkcję żucia i zmusza pacjentów do uciekania się do protetyki stomatologicznej, która nie zawsze zadowala ich pod względem funkcjonalnym i kosmetycznym. W tym zakresie dentyści od dawna i wytrwale rozwijają różne rodzaje odontoplastyki: autotransplantację, allotransplantację i implantację korzeni zębów.

Autotransplantacja zębów

Autotransplantacja zębów wskazana jest w następujących przypadkach:

1. w przypadku usunięcia zęba zatrzymanego, którego nie można skorygować za pomocą zachowawczych metod ortodontycznych, uzyskując prawidłowy zgryz;
2. jeśli zachodzi konieczność uzupełnienia ubytku w rzędzie zębowym, jeśli leczenie ortodontyczne wiąże się z ekstrakcją zęba;
3. w przypadku skomplikowanych anomalii wyrzynania się zębów, gdy zachowawcze leczenie ortodontyczne nie przynosi oczekiwanych efektów;
4. czy istnieje możliwość usunięcia zęba mądrości i zastąpienia nim uprzednio usuniętego pierwszego lub drugiego zęba trzonowego.

Zagadnienia autotransplantacji zębów zostały szczegółowo omówione przez NA Chudnovską (1964), VA Kozłowa (1974) i innych.

Autotransplantacja zęba jest przeciwwskazana w przypadku chorób ogólnych i miejscowych, które zaburzają proces regeneracji kości (procesy zapalne w szczękach i błonie śluzowej jamy ustnej, gruźlica, inne przewlekłe i ostre choroby zakaźne, endokrynologiczne, onkologiczne itp.).

Tylko zęby niewyrżnięte, które są w fazie całkowitego formowania korony, ale z korzeniami, które nie są w pełni uformowane (lub na początku formowania) powinny być przeszczepiane z wyraźnie zaznaczonym na zdjęciu rentgenowskim rozwidleniem. Przeszczep jest przeszczepiany z workiem zębowym.

Zabieg przeszczepu zębów mądrości wykonuje się równocześnie z usunięciem korzeni pierwszego dolnego zęba trzonowego (w dwóch osobnych etapach).

Etap I zabiegu: usunięcie korzeni pierwszego stałego dolnego zęba trzonowego i przygotowanie w jego zębodole miejsca receptywnego. Pierwszy dolny ząb trzonowy lub jego korzenie usuwa się kleszczami w sposób możliwie atraumatyczny, z zębodołu wyskrobuje się ziarninę, ziarniniak lub torbiel; jeśli występuje przetoka dziąsłowa, wyłyżeczkuje się ją małą łyżeczką. Częściowo resekcji ulega przegroda międzykorzeniowa. Ranę przemywa się roztworem antybiotyku i wkłada do niej gazik nasączony antybiotykiem, który pozostawia się na miejscu do momentu przeszczepu zawiązku zęba mądrości.

Etap II operacji:

• niewyrznięty ząb mądrości z workiem zębowym usuwa się poprzez odpiłowanie zewnętrznej ściany szczęki na głębokość płytki kostnej w miejscu zęba mądrości;
• wyrwany ząb wraz z workiem zębowym umieszcza się natychmiast w przygotowanym wcześniej łożu, z którego usuwa się tampon z antybiotykiem;
• Szynę-nakładkę wykonuje się z szybko utwardzalnego tworzywa sztucznego w okolicy przeszczepu i sąsiednich zębów, którą mocuje się po zamknięciu zębów pacjenta.

W 25. dniu po zabiegu następuje zdjęcie szyny-czapki. Ze względu na technikę wykonania szyny-czapki przeszczep jest narażony na obciążenia fizjologiczne już od pierwszych minut po transplantacji, co korzystnie wpływa na proces regeneracji kości wokół przeszczepionego zęba i jego trofizm.

Zdjęcia rentgenowskie wykonane po zabiegu tą metodą pokazują stopniowe tworzenie się rozwidlenia, tworzenie się jamy korzeniowej zęba, wzrost korzenia i wszczepienie przeszczepu, głównie typu przyzębia. Powierzchnia kontaktowa korony przeszczepionego zęba stopniowo osiąga poziom powierzchni zgryzowej sąsiednich zębów i styka się z antagonistami.

Dwa miesiące po zabiegu pojawiają się pierwsze oznaki reakcji miazgi na działanie urządzenia do elektroodontodiagnostyki. Stopniowo wskaźniki pobudliwości elektrycznej przeszczepionego zęba zbliżają się do wskaźników zęba symetrycznego i stają się im równe.

Niektórzy autorzy twierdzą, że nadwrażliwość przeszczepionego zęba nie jest spowodowana odbudową miazgi, lecz wrastaniem korzenia zęba do kanału oraz tkanki łącznej i kości zawierających zakończenia nerwowe do komory miazgi.

Na podstawie obserwacji ustalono, że przyczyną braku integracji zębów jest z reguły znaczny nadmiar objętości nowo utworzonego zębodołu w porównaniu z objętością korzenia zęba. Miało to miejsce na przykład wtedy, gdy ząb zatrzymany znajdował się w pobliżu zębodołu, który powstał po ekstrakcji drugiego zęba trzonowego lub jego korzeni, w wyniku czego obie jamy w kości (w miejscu drugiego zęba trzonowego i przeszczepionego zęba mądrości) nieuchronnie połączyły się w jedną, której wymiary przekroczyły objętość korzenia zęba. Aby tego uniknąć, zaleca się umieszczenie usuniętego zęba zatrzymanego w płynie konserwującym (100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu i 10 ml 96% alkoholu etylowego) na okres 2 miesięcy i przechowywanie go w lodówce w temperaturze 4-6 °C. Po upływie 2 miesięcy w młodej tkance kostnej powstałej w miejscu poprzedniej operacji tworzy się jama-zębodoł i umieszcza się w niej zachowany ząb. Rok po autotransplantacji, na tle pełnego dobrostanu klinicznego, obserwuje się całkowitą lub końcową odbudowę tkanki kostnej wokół przeszczepionego zęba, a linia szczeliny przyzębia pozostaje niezmieniona tylko w niektórych obszarach. W innych miejscach kość ściśle przylega do korzenia zęba.

W eksperymentach z autotransplantacją zawiązków zębowych żuchwy (poprzez zamianę tych o tej samej nazwie) VN Zemchikov (1972) ustalił, że zabieg ten zwykle kończy się ich wszczepieniem i rozwojem, chociaż uraz chirurgiczny zadawany zawiązkom podczas izolacji i transplantacji do nowego miejsca zniekształca ich morfogenezę i przebieg metabolizmu mineralno-białkowego w dalszym rozwoju. Aby zmniejszyć szkodliwy wpływ tego urazu, przeszczepiony zawiązek należy przybliżyć do pęczka naczyniowo-nerwowego żuchwy, aż do kontaktu z nim.

Podczas opracowywania techniki przeszczepiania zatrzymanego zęba do łuku zębowego, wielu chirurgów stomatologicznych podkreślało znaczenie przesunięcia zęba do właściwej pozycji bez zerwania pęczka naczyniowo-nerwowego, ale zauważyło, że jest to możliwe tylko wtedy, gdy położenie zęba pozwala na przesunięcie tylko jego korony, podczas gdy wierzchołek korzenia pozostaje „w pierwotnej pozycji”. Proponowana operacja polega na usunięciu tylko warstwy tkanki kostnej między kością zwartą a korzeniem przesuwanego zęba na całej jego długości, a następnie unieruchomieniu go za pomocą szyny w uzyskanej pozycji. Szwy zakładane są na krawędziach zębodołu wokół przeszczepionego zęba. Tę delikatną operację z zachowaniem najcieńszego naczynia może wykonać tylko bardzo doświadczony chirurg stomatologiczny, który specjalizuje się w przeszczepianiu zębów.

Ważne jest również, gdzie umieszcza się autoprzeszczep zęba. Przy przeszczepieniu do naturalnego zębodołu zrasta się on korzystniej - zgodnie z typem przyzębia, a do sztucznego - zgodnie z typem osteoidu, czyli typem mniej korzystnym, w którym żywotność przeszczepionych zębów zmniejsza się o 1-3 lata; ponadto stosowanie takich zębów (zrastających się zgodnie z typem osteoidu) jako podpory dla stałych protez prowadzi do postępującej resorpcji korzeni, podczas gdy przy typie zrostu przyzębia takich zmian nie obserwuje się.

[ 1 ], [ 2 ]

Allotransplantacja zębów

Allotransplantacja zębów jest zabiegiem o dużym znaczeniu praktycznym, od dawna więc przyciąga uwagę eksperymentatorów i klinicystów.

Przeszczepienie szczątków zębowych wskazane jest w przypadku wystąpienia (lub występowania od urodzenia) wad łuków zębowych u dzieci, upośledzających funkcje żucia i mowy, nie poddających się leczeniu ortodontycznemu oraz zagrażających zaburzeniom wzrostu i rozwoju wyrostków zębodołowych, w szczególności:

• jeżeli u dziecka ze zgryzem mieszanym lub stałym brakuje dwóch lub więcej zębów sąsiednich lub ich zawiązków, utraconych na skutek przebytego wcześniej zapalenia przyzębia lub urazu, przy zachowanym wyrostku zębodołowym i braku w nim wyraźnych zmian destrukcyjnych;
• w przypadku braku dużych zębów trzonowych żuchwy lub ich zawiązków u małych dzieci (6-8 lat), co pociąga za sobą szybki rozwój deformacji wyrostka zębodołowego, opóźnienie rozwoju odpowiedniej połowy szczęki;
• w przypadku wrodzonej adentii.

Na podstawie wyników badań eksperymentalnych przeprowadzonych w tym zakresie przez różnych autorów (VA Kozlov, MM Maksudov, GE Dranovsky i innych) można wyciągnąć następujące wnioski:

1. najkorzystniejszym momentem do przeszczepiania zawiązków zębów jest okres, gdy zawierają już one struktury główne, bez wyraźnego różnicowania i formowania;
2. pobranie szczątków dawcy i ich przeszczepienie biorcy powinno odbywać się w ścisłym przestrzeganiu wymagań aseptycznych i przy staraniu się o spowodowanie jak najmniejszego urazu przeszczepu;
3. Przeszczepione szczątki muszą mieć kontakt z tkankami biorcy na całej swojej powierzchni, co zapewnia silne umocowanie i odżywienie worka;
4. Zawiązki zębowe muszą być izolowane od zakażenia jamy ustnej za pomocą ślepych szwów lub kleju przez cały okres ich wszczepienia i rozwoju.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Implantacja korzeni zębowych

Istnieje 5 typów implantów: poddziąsłowe, okostnowe, międzyzębowe, śródkostne i łączone. GKH Fallashussel (1986) uważa implanty poddziąsłowe za szczególny typ i dodaje grupę implantów transkostnych, podczas gdy P. Telsch (1984) uważa za stosowne rozróżnienie implantów zamkniętych i otwartych: implant zamknięty to taki, który jest całkowicie pokryty tkanką mezenchymalną (np. magnesem), podczas gdy implant otwarty to taki, który przenika nabłonek. Ponadto JG Schwarz (1983) dzieli implanty w zależności od ich kształtu na śrubowe, igłowe, cylindryczne, w formie naturalnego korzenia zęba, płaskie i łączone śródkostno-podokostnowe.

G. Strub (1983) wyróżnia 4 różne typy połączeń kość-tkanka-implant w zależności od materiałów:

1. połączenia kostne (bioszkło, ceramika szklana);
2. kontakt z kością (tytan, węgiel, ceramika tlenku glinu);
3. otaczanie tkanką łączną (polimery, akrylany);
4. kombinacja (wszystkie materiały niebioaktywne).

W zależności od bliskości struktur anatomicznych rozróżnia się implanty śródkostne i podokostnowe.

Śródkostne - są bezpośrednio zamocowane w kości, a podokostnowe leżą na kości (opierają się na niej), wielkość i struktura kości determinują kształt i rozmiar implantu. Implanty śródkostne najczęściej mają kształt śruby, cylindra, wspornika lub blachy.

Implantaty podokostnowe, które powtarzają kształt wyrostka zębodołowego szczęki, na której są osadzane, są wykonywane według wycisku uzyskanego podczas pierwszej interwencji chirurgicznej i umieszczane podczas drugiej operacji. Implant składa się z części wewnętrznej (mocującej) i części zewnętrznej (podtrzymującej).

Ze względu na charakter pełnionej funkcji implanty można podzielić na podtrzymujące i podtrzymujące, służące do mocowania zarówno wyjmowanych, jak i niewyjmowanych protez.

Implanty wszczepiane w przedni odcinek żuchwy są przeznaczone wyłącznie do stabilizacji wyjmowanych protez w przypadku całkowitego braku zębów. Najczęściej w tym celu stosuje się implanty w kształcie śruby i zamka.

Aby stworzyć dystalne wsparcie dla końcowych defektów łuków zębowych, najbardziej odpowiednie są struktury w kształcie liści, które można stosować na obu szczękach bez ryzyka uszkodzenia ważnych struktur anatomicznych. Ich wbudowanie jest technicznie proste, a same implanty, gdy są prawidłowo umieszczone, równomiernie rozkładają obciążenia mechaniczne na kość szczęki. Takie implanty można wytwarzać przez frezowanie z tytanu, częściowo z powłoką z proszku tytanowego.

Na podstawie danych klinicznych i eksperymentalnych VV Los (1985) identyfikuje ogólne i miejscowe wskazania i przeciwwskazania do stosowania implantów śródkostnych. Implantację można wykonać u osób, które według opinii konsultanta internisty nie mają chorób układowych powodujących powolne gojenie się ran.

Przeciwwskazaniem do implantacji są przypadki zapalenia przyzębia, chorób krwi, chorób endokrynologicznych, stanów alergicznych, różnego rodzaju nowotworów lub guzów przypominających guzy.

Wskazania miejscowe: obecność wyraźnego wyrostka zębodołowego w okolicy usuniętych zębów, gdy kanał żuchwy i drogi oddechowe znajdują się w odległości pozwalającej na umieszczenie implantu śródkostnego. Każda implantacja musi być przeprowadzona za obowiązkową zgodą pacjenta. Może być przeprowadzona u osób w każdym wieku. Pacjentom z niestabilnym układem nerwowym przepisuje się środki uspokajające na 2-3 dni przed operacją.

Przygotowanie do implantacji stomatologicznej

Porównane modele diagnostyczne w zgryzie określają możliwość umieszczenia protezy z podparciem na implancie i naturalnych zębach. W razie potrzeby płaszczyzna zwarciowa jest wyrównywana. Kontaktowe zdjęcia radiograficzne wewnątrzustne dają wyobrażenie o stanie tkanek w miejscu proponowanego wszczepienia, lokalizacji kanału żuchwy i zatoki szczękowej.

Technika implantacji wg VV Los

W znieczuleniu miejscowym wykonuje się nacięcie wzdłuż środka wyrostka zębodołowego do kości za pomocą skalpela okulistycznego. Jego długość wynosi 1-1,5 cm, co nieznacznie przekracza rozmiar implantu. Tępo rozchyla się brzegi rany, aż do odsłonięcia wyrostka zębodołowego. Następnie przymierza się implant w ranie, aby uniknąć błędów w określeniu kierunku i długości implantu planowanego w kości. Kość jest cięta zgodnie z rozmiarem implantu. W tym celu stosuje się węgliki spiekane lub specjalne wiertła, których średnica jest o 0,1-0,2 mm mniejsza od poprzecznego rozmiaru implantu.

W kątach meliodistalnych rany, prostopadle do wierzchołka wyrostka zębodołowego i równolegle do istniejących zębów ograniczających ubytek, powstają otwory perforacyjne o głębokości 5-7 mm. Łącząc 3-4 otwory leżące na jednej linii, uzyskuje się gotowe łoże implantu. Jego głębokość kontroluje się specjalną sondą. Wykluczenie przegrzania kości uzyskuje się poprzez pracę na niskich obrotach i stałe przepłukiwanie rany kostnej zimnym roztworem fizjologicznym.

Aby zapobiec metalozie, ranę przemywa się, zdrapuje uszkodzoną kość i usuwa z niej wiórki kostne za pomocą strumienia roztworu soli fizjologicznej. Następnie implant wpasowuje się w rowek do oporu i klinuje w kości lekkimi uderzeniami młotka chirurgicznego przez trzpień. Prawidłowość zabiegu jest wskazywana przez:

1. Implant jest nieruchomy i ustabilizowany w kości.
2. Jego część śródkostna zanurzona jest pod płytką korową.
3. Szyja znajduje się na poziomie okostnej.
4. Element podtrzymujący implant jest usytuowany równolegle do zębów podtrzymujących.
5. Pomiędzy częścią podpierającą a zębami przeciwległymi występuje przerwa wynosząca 2-3 mm.
6. Pomiędzy kanałem żuchwowym a implantem lub zatoką powietrzną a implantem należy zachować odległość 5-7 mm.

W miejscach największego napięcia płatów ranę zszywa się nicią poliamidową. Zabieg trwa 30-40 minut.

Pacjentom zaleca się higienę jamy ustnej: płukanie wywarem z rumianku z niewielką ilością nadtlenku wodoru, roztworem furacyliny, citralem, sztucznym lizozymem (z białka jaja kurzego). Po zabiegu przepisuje się środek przeciwbólowy doustnie.

Tydzień po operacji szwy zostają usunięte i wykonane zostaje kontrolne zdjęcie rentgenowskie.

Łatwiej jest wykonać operację na górnej szczęce: jest tam mniej gęstej tkanki kostnej. Poza tym interwencje chirurgiczne na górnej i dolnej szczęce nie mają zauważalnych różnic.

Pooperacyjna kontrola radiograficzna po 5-7 dniach pozwala ocenić prawidłowość położenia implantu, jego relacje ze strukturami anatomicznymi oraz daje wyobrażenie o resorpcji i przyleganiu tkanki kostnej. Normalizacja gęstości wzoru kostnego wokół implantu wskazuje na zakończenie procesu wbudowywania struktury. Badanie błony śluzowej w obszarze implantacji pozwala ocenić obecność lub brak zjawisk zapalnych.

W zdecydowanej większości przypadków rana pooperacyjna goi się przez pierwotne zamierzenie, ale zawsze istnieje ryzyko zakażenia jamy ustnej. Aby temu zapobiec, szczególną uwagę zwraca się na higienę jamy ustnej.

Dwa miesiące po zabiegu rozpoczyna się naprawa ubytku zębowego, ograniczonego z jednej strony implantem. Warunkiem koniecznym do tego jest unieruchomienie implantu i brak zjawisk zapalnych w błonie śluzowej wokół niego.

Naturalne zęby podporowe, które ograniczają ubytek (najlepiej dwa sąsiadujące) są przetwarzane przy użyciu zwykłej metody. Do uzyskania wycisków używa się silikonowych materiałów wyciskowych.

VV Los preferuje projekty protez odlewanych na miejscu, ponieważ jego zdaniem mają one wyższe właściwości medyczne i biologiczne. Aby zmniejszyć obciążenie elementów podporowych podczas modelowania części pośredniej protezy mostowej, zmniejsza on powierzchnię żującą o 1/3. Część pośrednia nie powinna przekraczać długości trzech zębów. Po sprawdzeniu projektu protezę mostową mocuje się do elementów podporowych za pomocą cementu.

Po pewnym okresie adaptacji (1-2 tygodnie dłuższym niż zwykle), taka proteza, zamocowana na implancie i zębach, daje w pełni zadowalający efekt funkcjonalny.

Na Ukraińskim Narodowym Uniwersytecie Medycznym grupa autorów opracowała nową metodę chirurgicznego wprowadzania śródkostnych implantów cylindrycznych „Metoda odbudowy czołowych ubytków rzędów zębowych”). Operacja ta jest przeprowadzana w dwóch etapach: pierwszy to formowanie sztucznego gniazda w wyrostku zębodołowym szczęki, drugi to wprowadzenie i zaklinowanie śródkostnego implantu cylindrycznego.

Aby zapobiec nadmiernemu urazowi kości i możliwym powikłaniom wynikającym z jej przegrzania podczas wiercenia, a także rozszerzyć wskazania do implantacji w przypadkach wąskiego wyrostka zębodołowego (występuje w 49,1% przypadków), przeprowadza się jego chirurgiczne przygotowanie, które przeprowadza się w następujący sposób: w znieczuleniu miejscowym wykonuje się w błonie śluzowej w centrum wyrostka zębodołowego okrągły otwór o średnicy 2,5-3,0 mm perforatorem, który jest o 0,5 mm mniejszy od średnicy szyjki implantu. Prowadzi to do tego, że po wszczepieniu implantu błona śluzowa szczelnie pokrywa jego szyjkę i tworzy wokół niej nabłonkowy „mankiet”, w wyniku czego nie ma potrzeby rozcinania tkanek miękkich, zakładania, a następnie usuwania szwów. Następnie za pomocą dziurkaczy kostnych, sekwencyjnie, dzięki zagęszczeniu kości gąbczastej, tworzy się kanał, w który klinuje się rozprężający się kołek. Po dwóch tygodniach przeprowadza się II etap, w którym usuwa się kołek rozporowy, a następnie za pomocą dziurkaczy kostnych o odpowiedniej wielkości, odpowiadającej rozmiarowi implantu, formuje się kanał śródkostny, w którym jest on klinowany.

Aby podjąć decyzję o wyborze konstrukcji implantu, konieczne jest uwzględnienie morfofunkcjonalnej struktury wyrostka zębodołowego. W tym celu Yu. V. Vovk, PY Galkevich, IO Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) określają pionowe cechy struktury wyrostka zębodołowego przed operacją za pomocą metod kliniczno-instrumentalno-radiologicznych; jednak GG Kryklyas, VA Lubenets i OI Sennikova (1998) ustalili 7 wariantów poziomej ulgi bezzębnych wyrostków zębodołowych odsłoniętych przez chirurga i dlatego uważają, że chirurg może zdecydować o wyborze struktury implantu dopiero po odsłonięciu grzebienia wyrostka zębodołowego i zbadaniu jego ulgi.

Zastosowanie implantów śródkostnych otwiera szerokie możliwości protetyki stomatologicznej z trwałymi strukturami mostowymi, które mogą służyć przez długi czas, zapobiegając rozwojowi wtórnych deformacji zarówno w szczękach, jak i łukach zębowych.