Trepanobiopsja szpiku kostnego

Instrumentalna metoda ekstrakcji biomateriału do dalszej oceny histologicznej nazywana jest „trepanobiopsją”. Jest to procedura diagnostyczna, która pomaga zidentyfikować wiele chorób, w tym białaczkę. Trepanobiopsja to nie tylko nakłucie, ponieważ pozwala pobrać wystarczającą objętość trepanobiopsji bez naruszenia integralności narządu.

Trepanobiopsja jest zalecana głównie w celu zbadania struktur szpiku kostnego i gruczołu piersiowego. W razie potrzeby podczas manipulacji możliwe jest usunięcie nowotworów torbielowatych.

Czy trepanobiopsja jest bolesna?

Ból to pierwsza rzecz, na którą pacjent przygotowuje się, przychodząc na zabieg. Oczekiwanie na ból przeraża wielu: zwiększa poziom stresu w organizmie, a trepanobiopsja jest szczególnie trudna - przede wszystkim psychologicznie. Jednak, jak mówią lekarze, ten rodzaj diagnostyki jest mało traumatyczny, choć dość złożony. Zastosowanie znieczulenia miejscowego pozwala na przeprowadzenie trepanobiopsji tak bezboleśnie, jak to możliwe. Niewielki dyskomfort może być odczuwalny tylko w pierwszych sekundach manipulacji.

Po ustąpieniu działania środków przeciwbólowych, gdy zabieg dobiega końca, ból może trochę powrócić, ale również szybko minie. Aby mieć pewność, że nieprzyjemne odczucia nie powrócą, ważne jest, aby przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza dotyczących okresu rehabilitacji. W razie potrzeby można przyjąć dodatkowe środki przeciwbólowe.

Wskazania do zabiegu

Hematolodzy przepisują biopsję trepanobiopsyjną w celu zdiagnozowania następujących chorób:

• ciężka anemia;
• erytremia, nadkrwistość z istotnym zwiększeniem zawartości erytrocytów;
• Histiocytoza komórek Langerhansa;
• nowotwory złośliwe o dużym ryzyku przerzutów do szpiku kostnego.

Ponadto wykonanie trepanobiopsji jest wskazane w przypadku znacznej utraty masy ciała, gorączki o nieznanej przyczynie, ciężkiej i długotrwałej nadpotliwości lub znacznego osłabienia odporności.

Onkolodzy przepisują trepanobiopsję w celu określenia dynamiki leczenia chemioterapią: badanie wykonuje się dwukrotnie, przed rozpoczęciem cyklu leczenia i po jego zakończeniu. Innym wskazaniem jest obraz kliniczny zakażenia HIV.

Biopsja trepanacyjna może być również zalecana, jeśli zwykłe pobieranie materiału biologicznego za pomocą cienkiej igły nie daje dokładnych wyników.

Ogólnie rzecz biorąc, najczęstszymi wskazaniami do wykonania trepanobiopsji są:

• niedokrwistość niepoddająca się standardowemu leczeniu;
• wyraźne zaburzenia obrazu krwi;
• nadmiar hemoglobiny i czerwonych krwinek we krwi;
• znaczne odchylenie od normy zawartości leukocytów i płytek krwi; [ 1 ]
• stała wysoka temperatura, częste patologie zakaźne, nagła i wyraźna utrata masy ciała, wysypka w jamie ustnej, powiększone węzły chłonne;
• monitorowanie leczenia białaczki;
• diagnostyka tezaurystomoz;
• histiocytoza;
• rak płuc, rak drobnokomórkowy płuc; [ 2 ], [ 3 ]
• podejrzenie chłoniaka z powodu niemożności zbadania węzłów chłonnych;
• silny spadek odporności przy stale wysokiej temperaturze;
• onkopatologie z prawdopodobnymi przerzutami do szpiku kostnego; [ 4 ]
• cytopenia o nieznanej przyczynie;
• hemoblastozy, rak kości;
• sarkoidoza szpiku kostnego: [ 5 ]
• szpiczak mnogi;
• wtórne uszkodzenie czerwonego szpiku kostnego;
• histoplazmoza u chorych na zespół nabytego niedoboru odporności; [ 6 ]
• monitorowanie operacji przeszczepu szpiku kostnego.

W dzieciństwie trepanobiopsję stosuje się w celu rozpoznania następujących patologii:

• Choroba Hodgkina i chłoniaki nieziarnicze; [ 7 ]
• Mięsak Ewinga;
• późne stadia neuroblastoma lub retinoblastoma; [ 8 ]
• mięsak prążkowanokomórkowy.
• Trepanobiopsja gruczołu piersiowego może być zalecona:
• w przypadku podejrzanego wycieku z brodawki, jej zgęstnienia lub zmian w zewnętrznym wyglądzie brodawki;
• gdy bez powodu pojawiają się owrzodzenia i pęknięcia;
• w przypadku mastopatii, gruczolakowłókniaków, zapalenia gruczołu mlekowego, zmian torbielowatych w celu określenia ryzyka transformacji złośliwej lub śledzenia dynamiki patologii.

Biopsja trepanobiopsyjna w niedokrwistości aplastycznej

Niedokrwistość aplastyczna to patologia, w której struktury szpiku kostnego u ludzi przestają produkować główne komórki krwi w wystarczających ilościach: erytrocyty, leukocyty, trombocyty. Choroba obejmuje niedokrwistość i aplazję hematopoezy, którym towarzyszy zahamowanie produkcji komórek krwi.

Niedokrwistość aplastyczna jest uważana za rzadką chorobę. Potwierdza się ją klinicznym badaniem krwi, które wykazuje spadek poziomu czerwonych krwinek, białych krwinek i płytek krwi. Jednak ostateczną diagnozę ustala się dopiero po zbadaniu próbki szpiku kostnego pobranej podczas trepanobiopsji grzebienia biodrowego. Taka diagnostyka jest konieczna, aby wykluczyć inne najbardziej prawdopodobne przyczyny niedoboru krwinek - na przykład białaczkę, zespoły mielodysplastyczne, mielofibrozę itp.

Trepanobiopsja pozwala również odróżnić niedokrwistość aplastyczną od wrodzonej niedokrwistości Fanconiego. Jest to konieczne, ponieważ taktyka leczenia tych chorób jest zasadniczo różna. Oprócz biopsji do diagnostyki różnicowej stosuje się inne specyficzne badania - w szczególności test DEB.

Przygotowanie

Na 3–4 dni przed zabiegiem trepanobiopsji należy unikać spożywania alkoholu i przyjmowania leków rozrzedzających krew (np. kwasu acetylosalicylowego).

Należy wcześniej poinformować lekarza o wszelkich reakcjach alergicznych i obecności implantów elektronicznych.

Kilka dni przed zabiegiem należy wykonać badanie krwi, aby ocenić krzepliwość i wykluczyć procesy zapalne w organizmie. Następnego ranka w dniu zabiegu należy zjeść bardzo lekkie śniadanie. Nie należy pić dużej ilości płynów.

Jeśli pacjent jest wyraźnie zaniepokojony, to po konsultacji z lekarzem wskazane jest, aby przyjął przepisany środek uspokajający.

Jeśli planujesz trepanobiopsję szpiku kostnego, powinieneś wcześniej poinformować lekarza, jeśli w przeszłości miałeś operacje kości lub złamania (zwłaszcza kości miednicy lub kręgosłupa).

Manipulację wykonuje się najczęściej rano lub w pierwszej połowie dnia. Nie jest wymagane żadne inne specjalne przygotowanie. W razie potrzeby lekarz poprosi pacjenta o poddanie się fluorografii i/lub elektrokardiografii na kilka dni przed zabiegiem.

Igła do biopsji trepanowej

Igły używane do biopsji trepanowej mogą być różne, w zależności od ich przeznaczenia. Głównym narzędziem do izolowania rdzenia biopsji podczas diagnostyki szpiku kostnego jest pomocniczy mandryn wprowadzający w formie „chochli” lub „łyżki”. Z czasem producenci takich igieł opracowali prostą i dość skuteczną metodę oddzielania rdzenia biopsji. Jak już wspomniano, igła zawiera mandryn wprowadzający. Podczas wykonywania biopsji trepanowej mandryn jest usuwany z igły, wprowadzany jest do niej pusty mandryn, który zawiera niezbędną biopsję szpiku kostnego. Niewielkie nacięcie wzdłuż korpusu mandryn utrzymuje ten materiał i „oddaje” go, jeśli igła zostanie obrócona o 360°. Taki mechanizm pomaga zapobiegać pęknięciu i poluzowaniu biopsji. Materiał jest oddzielany bez żadnego wysiłku, ma wystarczającą objętość i wysokość. Ta metoda jest mało inwazyjna i praktycznie bezbolesna, w przeciwieństwie do wcześniej stosowanego kołysania instrumentem. [ 9 ]

Konstrukcja i funkcjonalność nowoczesnych igieł do biopsji trepanacyjnej zapewniają:

• minimalizacja bólu i urazów;
• uzyskanie biomateriału wysokiej jakości, nieodkształconego, nieluźnego, w wymaganej ilości;
• możliwość pobrania biopsji w różnych warunkach, nawet przy zmiękczeniu kości.

Technika trepanobiopsje

Do trepanobiopsji stosuje się specjalne instrumenty, które mają szeroki uchwyt, igłę z mandrynem i kaniulę. Igła może być różna, co zależy od obszaru jej zastosowania i grubości warstwy tłuszczu podskórnego pacjenta.

Standardowy czas trwania takiej manipulacji, jak trepanobiopsja szpiku kostnego, wynosi około 20-25 minut. W razie potrzeby włosy w okolicy zabiegu są golone. Stosuje się znieczulenie miejscowe, czasami w połączeniu z sedacją ogólną. Znieczulenie ogólne stosuje się rzadziej.

Skórę w miejscu nakłucia dezynfekuje się, podaje się środek znieczulający. Następnie igłę wkłuwa się w wymagany obszar ruchem posuwisto-obrotowym, pobiera się kolumnę biomateriału, który następnie przenosi się do formaliny. Obszar narażenia ponownie dezynfekuje się, zakłada się jałowy opatrunek. Wyniki trepanobiopsji mogą być gotowe w ciągu kilku godzin lub kilku tygodni - w zależności od sytuacji.

Trepanobiopsja guzów odnosi się do nakłuciowych metod diagnozowania pacjenta: biopsja w postaci tkanki lub komórek jest pobierana w celu przeprowadzenia późniejszych badań laboratoryjnych. Taka diagnostyka jest obowiązkowa dla postawienia diagnozy, jeśli istnieje podejrzenie patologii onkologicznej. Trepanobiopsja pomaga ocenić i przeanalizować skład strukturalny materiału biologicznego. Procedura ta jest konieczna nie tylko do postawienia diagnozy, ale także do dalszego określenia taktyki leczenia. Ponieważ schemat leczenia onkopatologii obejmuje powszechnie złożoną chemioterapię, radioterapię i interwencję chirurgiczną, konieczne jest wcześniejsze przeprowadzenie badań diagnostycznych w postaci analizy cytologicznej lub histologicznej, które mogą zidentyfikować rodzaj nowotworu. [ 10 ]

Trepanobiopsja gruczołu piersiowego może obejmować częściową lub całkowitą resekcję zmiany patologicznej, dlatego zabieg ten często zalicza się do kategorii operacji chirurgicznych. Do usuwania materiału biologicznego używa się specjalnej igły, która składa się z pręta i noża, posiada elastyczną kaniulę i mandryn. Najpierw wykonuje się małe nacięcie skalpelem, do którego wprowadza się kaniulę. Po osiągnięciu wymaganej głębokości usuwa się mandryn. Następnie chirurg wycina nowotwór patologiczny za pomocą pręta i noża. [ 11 ]

Trepanobiopsja szpiku kostnego w przypadku chłoniaka polega na pobraniu materiału biologicznego z jednego lub dwóch punktów w kości biodrowej. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym i jest on obowiązkowy dla wszystkich pacjentów, z wyjątkiem pacjentów z chłoniakiem Hodgkina w stadium I lub IIa. [ 12 ]

Trepanobiopsja kości jest wpisana na listę obowiązkowych badań diagnostycznych u chorych na chłoniaki nieziarnicze, niezależnie od immunomorfologii choroby. Wynika to z faktu, że chłoniaki nieziarnicze mogą wpływać na szpik kostny bez odpowiadających im objawów białaczkowych we krwi i aspiracji. [ 13 ] Trepanobiopsja jest zalecana w celu prawidłowego określenia stopnia zaawansowania choroby, w celu kompetentnego wyboru taktyki leczenia. Zabieg wykonuje się w okolicy kości biodrowych z późniejszą analizą immunohistochemiczną biomateriału. [ 14 ]

Trepanobiopsja kości biodrowej trwa dłużej niż np. ta sama procedura w okolicy gruczołu piersiowego. Zabiegi mogą trwać nawet godzinę. Pacjent kładzie się na kozetce. Chirurg traktuje miejsce nakłucia roztworem antyseptycznym, wprowadza igłę i usuwa pręt. Za pomocą ruchów śrubowych kaniula jest wprowadzana na wymaganą głębokość, aby usunąć materiał. Następnie pobiera się próbkę. Trepanobiopsja kości udowej może być połączona z wprowadzeniem elektrokoagulatora, który umożliwia leczenie ścian kanału rany. Prąd jest dostarczany jednocześnie z wyciąganiem igły. Ta metoda pomaga zapobiegać krwawieniu i ewentualnemu rozprzestrzenianiu się struktur złośliwych przez układ krwionośny. Nie ma potrzeby zakładania szwów: miejsce nakłucia jest przykryte jałowym bandażem. [ 15 ]

Biopsję trepanobiopsyjną węzła chłonnego przepisuje onkolog lub hematolog, jeśli podejrzewa się procesy złośliwe, mononukleozę, choroby zapalne lub gruźlicę. Pobrany materiał jest wysyłany do laboratorium. Wynik można uzyskać w ciągu kilku dni do dwóch tygodni. Zazwyczaj bada się powiększone i ściśnięte węzły chłonne w pachwinie, szyi, pachach lub nad obojczykiem.

Przezskórna trepanobiopsja wątroby jest zalecana w przypadku rozproszonych i ogniskowych patologii wątroby. Rozproszone patologie to przewlekłe zapalenie wątroby pochodzenia wirusowego i niewirusowego. Ogniskowe patologie to łagodne lub złośliwe (pierwotne lub wtórne) guzy wątroby. Przed zabiegiem lekarz wykonuje badanie ultrasonograficzne w celu dokładnego określenia miejsca nakłucia. Po przygotowaniu skóry lekarz podaje znieczulenie, wykonuje nakłucie i pobiera wymaganą ilość biopsji. W tym czasie pacjent leży na plecach z prawą ręką za głową. Podczas pobierania materiału pacjent jest proszony o wstrzymanie oddechu i nie ruszanie się przez kilka sekund. Po zabiegu pacjent pozostaje w klinice przez kolejne 1-2 godziny: w miejsce nakłucia przykładany jest woreczek z lodem, a następnie wykonuje się kontrolne badanie ultrasonograficzne w celu oceny stanu narządu po postawieniu diagnozy. Jeśli wszystko jest w porządku, pacjent jest wypisywany do domu.

Biopsję i trepanobiopsję gruczołu krokowego przepisuje się wszystkim pacjentom, jeśli istnieje podejrzenie raka prostaty. Wyniki takiego badania determinują nie tylko taktykę leczenia, ale także rokowanie dla pacjenta. Przed zabiegiem do odbytu wstrzykuje się środek znieczulający przez odbyt (często specjalny żel lidokainowy). Po 6-8 minutach do odbytu wprowadza się czujnik ultradźwiękowy wyposażony w końcówkę do wprowadzania igły: za jego pomocą określa się punkty manipulacji. Taka trepanobiopsja jest zwykle dobrze tolerowana, tylko sporadycznie zauważa się niewielki dyskomfort. Ważne: przed badaniem konieczne jest oczyszczenie jelit lewatywą. Zabieg wykonuje się na czczo, a po nim przepisuje się antybiotykoterapię w celu zapobiegania procesom zapalnym w prostacie (zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie jąder).

Przeciwwskazania do zabiegu

Znanych jest kilka przeciwwskazań do trepanobiopsji, przy czym zdecydowana większość z nich ma charakter warunkowy (zabieg staje się możliwy po ich wyeliminowaniu):

• ciąża, miesiączka i laktacja (w przypadku konieczności wykonania trepanobiopsji gruczołu piersiowego);
• nadwrażliwość alergiczna na środki przewidziane do znieczulenia;
• stan gorączkowy;
• ogniska zapalne, ropnie, wysypki wypryskowe w okolicy planowanego nakłucia;
• obecność w organizmie rozruszników serca i innych urządzeń koordynujących czynność serca;
• ostry ból kręgosłupa i ramion;
• niewystarczające krzepnięcie krwi;
• ostre choroby zakaźne.

Jeśli pacjent przyjął kurs leków rozrzedzających krew dzień przed zabiegiem, ryzyko krwawienia po trepanobiopsji gwałtownie wzrasta. Aby zmniejszyć ryzyko, konieczne jest całkowite zaprzestanie przyjmowania takich leków co najmniej 24-48 godzin przed badaniem. Jeśli tego nie zrobiono, manipulacja jest zabroniona.

Trepanobiopsja nie jest zalecana pacjentom w podeszłym wieku, a także pacjentom z niewyrównaną niewydolnością nerek, serca lub wątroby lub cukrzycą w późnym stadium. Zabieg może być problematyczny u pacjentów z ciężką otyłością.

W niektórych przypadkach trepanobiopsja nie jest zalecana nie ze względu na przeciwwskazania, ale dlatego, że jest niewskazana: na przykład wtedy, gdy manipulacja nie przyczyni się do poprawy lub wydłużenia życia danej osoby albo jej wyniki nie wpłyną na zalecone już leczenie.

Normalna wydajność

Materiał biologiczny pobrany podczas trepanobiopsji może być badany przez kilka dni lub tygodni. W nagłych przypadkach wyniki można uzyskać w ciągu kilku godzin. Po przeanalizowaniu otrzymanych informacji lekarz wyciąga wniosek o obecności lub braku onkologii, cechach strukturalnych tkanek i rodzaju procesu złośliwego. [ 16 ]

Ogólnie rzecz biorąc, wyniki wyglądają najczęściej następująco:

• norma: brak komórek nowotworowych, wszystkie wskaźniki mieszczą się w normie;
• obecność zmian nienowotworowych bez potwierdzenia procesu onkologicznego;
• łagodny proces nowotworowy bez złośliwych rozrostów tkanek;
• potwierdzony proces złośliwy z ustalonym stopniem zaawansowania i rodzajem patologii.

Tkanki pobrane podczas trepanobiopsji bada się na wiele sposobów, m.in. histologicznie i cytologicznie, co pomaga ocenić rozwój komórek. Bada się je w laboratorium, a także oblicza liczbę niedojrzałych cząstek. Podczas diagnostyki histochemicznej określa się aktywność enzymów, ocenia ich ilość, architekturę kości, bada aktywność osteocytów i osteoblastów. Ważnym objawem diagnostycznym jest zmiana w strukturze kości, która wskazuje na proces patologiczny. Ponadto podczas zabiegu można wykryć przerzuty, patologie naczyniowe itp. [ 17 ], [ 18 ]

Specjalista opisuje wszystkie otrzymane informacje w specjalnym raporcie. Na jego podstawie przepisuje odpowiednią terapię. W niektórych przypadkach zachodzi konieczność przeprowadzenia ponownej trepanobiopsji – np. w celu porównania wskazań, wyjaśnienia pewnych punktów lub oceny dynamiki leczenia. [ 19 ]

Powikłania po zabiegu

Jeśli trepanobiopsję wykonuje wykwalifikowany specjalista, poważne konsekwencje zazwyczaj nie wchodzą w grę. Wśród standardowych naturalnych objawów pooperacyjnych czasami spotyka się następujące:

• zawroty głowy, nudności;
• niewielkie krwawienie z rany;
• niewielki obrzęk, dyskomfort w okolicy manipulacji.

Wszystkie te zjawiska ustępują samoistnie po pewnym czasie.

Jeśli chodzi o poważniejsze powikłania, to zdarzają się one tylko w rzadkich przypadkach. U pacjentów izolowanych rana może ulec zakażeniu, może rozwinąć się proces zapalny, może wzrosnąć temperatura, może pojawić się wydzielina patologiczna. W takich sytuacjach należy pilnie udać się do lekarza.

Konsekwencje po zabiegu

Trepanobiopsja jest zabiegiem chirurgicznym, choć mało inwazyjnym. Dlatego nie można w pełni zagwarantować braku negatywnych skutków po zabiegu, chociaż są one stosunkowo rzadkie.

Ból po trepanobiopsji obserwuje się u prawie wszystkich pacjentów: chodzi o niewielką, przejściową bolesność, która nie stanowi zagrożenia dla zdrowia i jest związana jedynie z mechanicznym uszkodzeniem tkanek. Jeśli taki ból jest silny, może być spowodowany uszkodzeniem nerwu: w takiej sytuacji lepiej skonsultować się z lekarzem.

Jeżeli pole operacyjne nie jest odpowiednio zabezpieczone lub lekarz prowadzący nie jest odpowiednio wykwalifikowany, może dojść do krwawienia i rozwoju procesów ropnych. Możliwe jest również uszkodzenie naczyń i nerwów dużego kalibru. [ 20 ]

Dopuszczalny jest niewielki obrzęk w miejscu nakłucia, który jest uważany za normalny i ustępuje w ciągu kilku dni.

Opieka po zabiegu

Dbanie o miejsce nakłucia polega na przestrzeganiu poniższych zaleceń:

• Opatrunek należy zdjąć dopiero następnego dnia po zabiegu.
• Prysznic można wziąć nie wcześniej niż 24 godziny po zabiegu. Miejsca nakłucia nie należy energicznie pocierać myjką ani ręcznikiem: wystarczy spłukać ciepłą wodą i osuszyć miękkim, czystym ręcznikiem. Jeśli nie ma wydzieliny, nie ma potrzeby ponownego zakładania opatrunku.
• Jeśli w miejscu nakłucia pojawi się obrzęk lub krwiak, należy przykładać woreczek z lodem owinięty w ręcznik - przez około 10 minut kilka razy dziennie przez pierwsze 1-2 dni. Obrzęk i krwiak zazwyczaj ustępują całkowicie samoistnie po kilku dniach (do tygodnia).
• Jeśli z rany wydobywa się krew, należy założyć ciasny opatrunek. Jeśli krwawienie nasila się lub nie ustaje, należy skontaktować się z lekarzem.
• Po wykonaniu trepanobiopsji gruczołu piersiowego powinnaś nosić dobrze dopasowany biustonosz, który zapewni dobre podtrzymanie piersi.
• Przez 3–4 dni nie należy podnosić ciężarów i wykonywać intensywnych ćwiczeń fizycznych (w tym biegania).
• Nie można się kąpać, pływać w basenie, ani korzystać z łaźni czy sauny.
• Jeśli wystąpi ból, możesz wziąć tabletkę Paracetamolu. Nie zaleca się przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych jako środków przeciwbólowych, ponieważ mogą one przyczyniać się do krwawienia.

Zdecydowanie powinieneś skontaktować się z lekarzem, jeśli:

• obszar nakłucia powiększa się;
• pojawia się krwawienie, którego nie można zatamować;
• miejsce nakłucia zrobiło się czerwone, temperatura wzrosła, pojawiły się także inne objawy zakażenia i zatrucia.

Recenzje

Według pacjentów, którzy przeszli już zabieg trepanobiopsji, nie ma powodu do obaw o tę diagnostykę. Ponieważ manipulacja wiąże się z zastosowaniem znieczulenia miejscowego, wrażliwość w miejscu nakłucia znika, a pacjent praktycznie nic nie czuje.

Powikłania po trepanobiopsji zdarzają się rzadko, a pacjent po badaniu może wrócić do normalnego trybu życia. Hospitalizacja nie jest konieczna, pacjent natychmiast wraca do domu. Jeśli wystąpią niepożądane reakcje wegetatywne (zawroty głowy, nudności, trudności w oddychaniu, zaburzenia świadomości, tachykardia), należy pozostać pod nadzorem lekarza przez jakiś czas, aż stan się ustabilizuje.

Najważniejsze to nie martwić się zawczasu, w razie potrzeby zażyć środki uspokajające i nastawić się na pozytywny wynik.

Trepanobiopsja jest stosunkowo rzadką metodą diagnostyczną, która jest stosowana tylko w niektórych ośrodkach medycznych i onkologicznych. Częściej lekarze stosują standardową opcję biopsji. Trepanobiopsję powinni wykonywać wykwalifikowani specjaliści, dlatego wybierając klinikę, należy skupić się nie tylko na cenie i jakości usług, ale także na doświadczeniu i kwalifikacjach lekarzy, używanym sprzęcie i oczywiście na pozytywnych opiniach pacjentów.