Twardzina i uszkodzenie nerek - objawy

Objawy uszkodzenia nerek w twardzinie

Uszkodzenie nerek w twardzinie układowej najczęściej rozwija się u pacjentów z rozlaną skórną postacią choroby, z jej ostrym postępującym przebiegiem, w ciągu 2 do 5 lat od początku, chociaż nefropatia może również rozwinąć się z przewlekłym, powoli postępującym przebiegiem twardziny. Głównymi objawami klinicznymi nefropatii twardzinowej są białkomocz, nadciśnienie tętnicze i upośledzona funkcja nerek.

• Białkomocz jest typowy dla większości pacjentów z twardziną układową z uszkodzeniem nerek. Z reguły nie przekracza 1 g/dobę, nie towarzyszy mu zmiana osadu moczowego i u 50% pacjentów łączy się z nadciśnieniem tętniczym i/lub dysfunkcją nerek. Zespół nerczycowy rozwija się niezwykle rzadko.
• Nadciśnienie tętnicze obserwuje się u 25-50% pacjentów z nefropatią twardzinową. Większość pacjentów charakteryzuje się umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym, które może utrzymywać się przez lata bez powodowania dysfunkcji nerek. Ta postać nadciśnienia tętniczego występuje w powoli postępującej postaci twardziny układowej i charakteryzuje się późnym rozwojem. U 30% pacjentów z nadciśnieniem rozwija się złośliwe nadciśnienie tętnicze, które charakteryzuje się nagłym i ostrym wzrostem ciśnienia tętniczego powyżej 160/100 mm Hg, w połączeniu z postępującym pogorszeniem funkcji nerek aż do rozwoju ostrej niewydolności nerek oligurycznej, z retinopatią, uszkodzeniem OUN i niewydolnością serca. Ta postać nadciśnienia tętniczego ma niekorzystną wartość prognostyczną.
• Przewlekła niewydolność nerek u pacjentów z twardziną układową, podobnie jak nadciśnienie tętnicze, wiąże się z niekorzystnym rokowaniem. W większości przypadków nefropatii twardzinowej przewlekła niewydolność nerek jest połączona z nadciśnieniem tętniczym, ale może również rozwinąć się przy prawidłowym ciśnieniu krwi. W tym przypadku często obserwuje się połączenie dysfunkcji nerek z mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną i trombocytopenią, co może objawiać się przewlekłą niewydolnością nerek.

Przebieg i objawy twardziny układowej

Objawy twardziny układowej charakteryzują się znacznym polimorfizmem i obejmują następujące objawy:

• zmiany skórne objawiające się gęstym obrzękiem, stwardnieniem, zanikiem, ogniskami depigmentacji i hiperpigmentacji;
• uszkodzenia naczyń z rozwojem uogólnionego zespołu Raynauda u ponad 90% chorych, zaburzenia naczyniotroficzne (owrzodzenia palców, martwica), teleangiektazje;
• uszkodzenia układu ruchu w postaci poliartralgii, zapalenia stawów, zapalenia mięśni, zaniku mięśni, osteolizy, zwapnienia tkanek miękkich, najczęściej okołostawowego;
• uszkodzenie narządów oddechowych z rozwojem włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych i rozlanej pneumofibrozy u większości pacjentów. Przy długotrwałym przewlekłym przebiegu choroby rozwija się nadciśnienie płucne;
• uszkodzenia przewodu pokarmowego z przewagą zajęcia przełyku (dysfagia, rozszerzenie, zwężenie w dolnej 1/3, refluksowe zapalenie przełyku, zwężenia i owrzodzenia przełyku), rzadziej jelit (zapalenie dwunastnicy, zespół złego wchłaniania, zaparcia, w niektórych przypadkach niedrożność jelit);
• uszkodzenie serca, najczęściej reprezentowane przez rozwój śródmiąższowego zapalenia mięśnia sercowego, miażdżycy, niedokrwienia mięśnia sercowego, które klinicznie objawia się zaburzeniami rytmu i przewodzenia, narastającą niewydolnością serca. Rzadziej występuje uszkodzenie wsierdzia z powstawaniem wad zastawkowych, głównie mitralnej, zapalenie osierdzia;
• uszkodzenia układu nerwowego i hormonalnego w postaci polineuropatii, niedoczynności tarczycy, dysfunkcji gruczołów płciowych.

Ogólne objawy twardziny układowej mogą obejmować gorączkę, utratę masy ciała i osłabienie, które występują podczas dużej aktywności choroby.

Klasyfikacja twardziny układowej

Istnieje kilka podtypów (postaci klinicznych) twardziny układowej. W zależności od częstości występowania i nasilenia zmian skórnych wyróżnia się dwie główne postacie – rozsianą i ograniczoną.

W twardzinie układowej ograniczonej, występującej u ponad 60% chorych, proces ogranicza się do skóry rąk, szyi i twarzy, zaburzenia narządów ujawniają się późno - po 10-30 latach od wystąpienia choroby.

Twardzina układowa rozlana charakteryzuje się uogólnionymi zmianami skóry tułowia i kończyn z wczesnym - w ciągu 5 lat - rozwojem zmian trzewnych. Postać ograniczona ma łagodniejszy przebieg i korzystniejsze rokowanie w porównaniu do postaci rozlanej. Ze względu na charakter przebiegu wyróżnia się twardzinę układową ostrą, podostrą i przewlekłą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uszkodzenie nerek

Pierwszy opis uszkodzenia nerek w twardzinie układowej został sporządzony w 1863 roku przez H. Auspitz, który opisał rozwój ostrej niewydolności nerek u pacjenta ze sklerodermią, uznając to za wypadek. Osiemdziesiąt lat później JH Talbot i współautorzy po raz pierwszy opisali hiperplazję błony wewnętrznej i martwicę włóknikowatą tętnic międzyzrazikowych w twardzinie układowej. Jednak dopiero na początku lat 50., po tym jak HC Moore i HL Shechan opisali zmiany morfologiczne w nerkach trzech pacjentów ze sklerodermią układową, którzy zmarli z powodu mocznicy, rozpoznano możliwość ciężkiej nefropatii w twardzinie.

Dokładna częstość występowania nefropatii w twardzinie układowej jest trudna do ustalenia, ponieważ umiarkowane uszkodzenie nerek w większości przypadków nie jest klinicznie widoczne. Częstość występowania uszkodzenia nerek zależy od metod stosowanych do jego wykrycia: objawy kliniczne nefropatii obserwuje się u 19-45% pacjentów z twardziną układową. Zastosowanie metod badań funkcjonalnych pozwala wykryć spadek przepływu krwi przez nerki lub wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) u 50-65% pacjentów, a morfologiczne objawy naczyniowego uszkodzenia nerek wykrywa się u 60-80% pacjentów.

Uszkodzenie nerek, wraz z innymi zapaleniami trzewnymi, może rozwinąć się u pacjentów z ograniczoną postacią twardziny układowej, ale występuje głównie w rozproszonej skórnej postaci choroby. Jednocześnie ciężka postać nefropatii w postaci narastającego nadciśnienia tętniczego i ostrej niewydolności nerek („prawdziwa nerka twardziny”) jest obserwowana u nie więcej niż 10-15% pacjentów.