Udar mózgu - diagnoza

Diagnoza udaru mózgu obejmuje dwie fazy. Po pierwsze, należy ustalić fakt niedrożności tętnicy, co zwykle potwierdzają cechy przebiegu choroby i charakter objawów. Po drugie, należy ustalić przyczynę niedrożności. Drugi krok nie ma decydującego znaczenia dla wyboru doraźnej interwencji terapeutycznej, ponieważ leczenie w większości przypadków udaru niedokrwiennego mózgu odbywa się w ten sam sposób (niezależnie od jego etiologii) i obejmuje działania mające na celu ochronę mózgu i przywrócenie jego ukrwienia. Jednak ustalenie przyczyny niedrożności jest ważne dla wyboru leczenia mającego na celu zapobieganie kolejnym epizodom niedokrwiennym.

Przydatne jest porównanie niedokrwienia mózgu i serca, pomimo głębokich różnic, które między nimi istnieją. Podczas gdy postęp w leczeniu niedokrwienia mięśnia sercowego był szybki, postęp w terapii udaru był bardziej skromny i wolniejszy. Poprzez wyciągnięcie paraleli między niedokrwieniem mózgu i serca, możliwe będzie zidentyfikowanie nowych podejść do leczenia niedokrwienia mózgu w oparciu o postępy, jakie poczyniono w niedokrwieniu mięśnia sercowego.

Metody diagnozowania niedokrwienia mięśnia sercowego są dobrze znane lekarzom, a objawy kliniczne tego stanu są dobrze znane pacjentom i ich bliskim. Tak więc ściskający ból za mostkiem, duszność, obfite pocenie się i inne objawy niewydolności krążenia zazwyczaj zmuszają pacjentów do szukania pomocy medycznej w nagłych wypadkach. W przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego pacjenci natychmiast szukają pomocy lekarskiej, gdy pojawi się zespół objawów, w tym intensywny ból i uczucie zbliżającej się śmierci. U pacjentów z niedokrwieniem serca, którzy nie odczuwają bólu, prawdopodobieństwo terminowej diagnozy i leczenia choroby jest znacznie zmniejszone, co często zdarza się u pacjentów z cukrzycą.

Jednocześnie, ponieważ udarowi nie towarzyszy ból, pacjenci często nie przywiązują wagi do początkowych objawów. Prowadzi to do opóźnienia w szukaniu pomocy lekarskiej, a co za tym idzie, leczenie jest często odkładane do czasu, aż uszkodzenie mózgu stanie się nieodwracalne. Tak więc pacjent, który budzi się z porażoną ręką, może nie wiedzieć, czy osłabienie jest spowodowane tym, że „położył” rękę podczas snu, czy też miał udar. Mimo podejrzeń, że jest to coś więcej niż ucisk nerwu, pacjenci często odwlekają szukanie pomocy lekarskiej w nadziei na samoistną poprawę.

Metody diagnostyczne stosowane w niedokrwieniu serca są znacznie bardziej niezawodne niż te stosowane w niedokrwieniu mózgu. Tak więc diagnozę niedokrwienia serca wyjaśnia elektrokardiografia (EKG), która jest zazwyczaj dość dostępna, a jej dane są łatwe do zinterpretowania. EKG dostarcza bardzo ważnych informacji, w tym informacji o poprzednich epizodach niedokrwienia, odwracalności obecnego niedokrwienia, lokalizacji starych i nowych stref niedokrwienia.

Natomiast w przypadku udaru mózgu diagnoza opiera się wyłącznie na wynikach badań klinicznych. Lekarz musi rozpoznać zespół kliniczny spowodowany ostrą niedrożnością tętnicy mózgowej. Chociaż niedrożność dużego naczynia, takiego jak tętnica mózgowa środkowa, powoduje łatwo rozpoznawalny zespół, zablokowanie mniejszych naczyń może powodować objawy trudne do zinterpretowania. Ponadto rozpoznanie nowych zmian jest trudne w przypadku wcześniejszego urazu niedokrwiennego.

Nie ma prostej procedury potwierdzającej rozpoznanie udaru, takiej jak EKG. Chociaż tomografia komputerowa (TK) i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mogą potwierdzić rozpoznanie udaru, zwykle nie ujawniają zmian w momencie, gdy objawy dopiero się pojawiły, a leczenie może być najskuteczniejsze. W związku z tym szczególna odpowiedzialność w diagnozie udaru spada na lekarza, który musi powiązać powstały zespół neurologiczny z utratą funkcji w basenie danego naczynia. W ostrej fazie udaru niedokrwiennego głównym zadaniem neuroobrazowania jest wykluczenie innych przyczyn, które mogą powodować objawy neurologiczne, takich jak krwotok, guzy lub stwardnienie rozsiane. W przypadku ostrego rozwoju wady neurologicznej należy natychmiast wykonać TK, a MRI - po 1-2 dniach, aby potwierdzić rozpoznanie udaru, jeśli objawy neurologiczne utrzymują się. Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) jest stosowana w połączeniu z innymi metodami w celu ustalenia etiologii udaru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnoza uszkodzonego naczynia

Udar niedokrwienny objawia się ostrym rozwojem ogniskowego defektu neurologicznego, charakterystycznego dla niedrożności jednej z tętnic mózgowych. W większości przypadków pacjent zgłasza dolegliwości odzwierciedlające ostrą utratę funkcji jednego z oddziałów OUN, odpowiadającą zespołowi uszkodzenia określonej tętnicy. Warunkiem prawidłowej diagnozy jest znajomość anatomii funkcjonalnej i naczyniowej mózgu, ponieważ objawy kliniczne zespołu zależą od dotkniętego naczynia. Opracowana dotychczas terapia doraźna powinna rozpocząć się, zanim metody neuroobrazowania potwierdzą lokalizację i wielkość zawału. Dlatego diagnostyka powinna być szybka i oparta wyłącznie na danych klinicznych.

Udar charakteryzuje się szybkim początkiem - powoli narastające objawy nie są typowe dla niedokrwienia mózgu. Powolny początek jest możliwy tylko wtedy, gdy występuje sekwencyjne zamknięcie wielu małych naczyń. W takim przypadku staranne przesłuchanie ujawni stopniowy typ progresji, typowy dla wielu następujących po sobie małych epizodów niedokrwiennych. Wiele małych zawałów prowadzi do rozwoju otępienia naczyniowego, które można odróżnić od choroby Alzheimera na podstawie obecności ogniskowych objawów neurologicznych i wielu odrębnych zmian w MRI i CT.

W udarze niedokrwiennym kaliber dotkniętego naczynia determinuje wielkość uszkodzenia mózgu i, odpowiednio, częstość występowania objawów neurologicznych: zamknięcie dużego naczynia zwykle powoduje bardziej rozległy defekt neurologiczny, podczas gdy zamknięcie małych naczyń powoduje bardziej ograniczone zaburzenia neurologiczne. Głębokie części mózgu są zaopatrywane w krew przez długie naczynia penetrujące, które są predysponowane do rozwoju zamknięcia z powstawaniem charakterystycznych małych ogniskowych zawałów mózgu. Zespoły związane z zamknięciem małych naczyń są często nazywane lakunarnymi, ponieważ w tych przypadkach małe pory (lakuny) są zwykle wykrywane w głębokich strukturach mózgu podczas sekcji zwłok. Uszkodzenie naczyniowe mózgu, które prowadzi do pojawienia się odpowiednich objawów, nazywa się, odpowiednio, udarem lakunarnym.

Chociaż identyfikacja zmiany jest niezbędna do diagnozy udaru, ma ona ograniczoną wartość w ustalaniu etiologii udaru, ponieważ kaliber zmiany i lokalizacja niedrożności nie pozwalają na ustalenie jej przyczyny. Aby rozwiązać ten problem, konieczne jest zbadanie całego drzewa naczyniowego proksymalnie do niedrożności, aby zidentyfikować możliwe źródło zatoru. Chociaż małe naczynia penetrujące mogą zostać uszkodzone przede wszystkim, są one również często blokowane przez zatory tętniczo-tętnicze, które mogą pochodzić z większego naczynia, od którego odchodzi tętnica, lub przez małe zatory z serca. Ponadto źródłem zatoru może być łożysko żylne, jeśli w sercu występuje przeciek prawo-lewy.

[ 4 ], [ 5 ]

Metody neuroobrazowania a progresja zmian histologicznych

Nie ma konsensusu co do tego, kiedy wykonać neuroobrazowanie u pacjenta z podejrzeniem udaru niedokrwiennego, ponieważ w momencie wystąpienia objawów może ono jedynie wykluczyć guz lub krwotok. Jeśli objawy są spowodowane niedokrwieniem, MRI i CT nie wykryją zmian w mózgu przez kilka godzin. Ponadto zmiany spowodowane niedokrwieniem mogą nie być wykrywalne przez te techniki obrazowania przez kilka dni. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że u znacznej liczby pacjentów z udarem CT i MRI w ogóle nie wykrywają zmian ogniskowych.

Zrozumienie zmian patologicznych zachodzących w udarze pomaga zrozumieć, dlaczego TK i MRI mają ograniczoną wartość kliniczną w ostrej fazie udaru. W zależności od poziomu hemoperfuzji, dotknięty obszar mózgu może nadal doświadczać niedoboru energii przez wiele godzin. Gdy perfuzja zostanie całkowicie zatrzymana, na przykład podczas zatrzymania akcji serca, niedobór energii rozwija się w ciągu kilku minut. Przy minimalnym stopniu niedokrwienia, który może spowodować uszkodzenie tkanki mózgowej, niedobór energii może pojawić się po 6 lub więcej godzinach. Dokładnie tyle czasu może zająć pojawienie się zmian w tkance mózgowej, które można wykryć badaniem histologicznym. Nawet przy niedoborze energii zmiany histologiczne mogą być minimalne, o czym świadczy brak zmian niedokrwiennych podczas sekcji zwłok. Tak więc, jeśli uszkodzenie niedokrwienne nastąpi natychmiast, sekcja zwłok ujawni masywne zmiany w mózgu, które występują w chwili śmierci i nie są związane z pierwotnym uszkodzeniem niedokrwiennym. Charakterystyczne zmiany związane z niedokrwieniem występują tylko pod warunkiem perfuzji dotkniętego obszaru mózgu przez kilka godzin.

Stopień niedokrwienia decyduje o szybkości i nasileniu zmian patologicznych w strefie zawału. Najpoważniejszą zmianą jest martwica, charakteryzująca się całkowitą utratą struktury tkanki. Mniej poważne uszkodzenia objawiają się selektywną utratą neuronów z zachowaniem gleju i struktury tkanki. W obu przypadkach, w miarę rozwoju zmian patologicznych, nadmiar wody gromadzi się w tkance mózgowej, powodując obrzęk. Dopiero później, w miarę reorganizacji martwiczego obszaru mózgu, objętość tkanki zmniejsza się.

CT i MRI są zwykle prawidłowe przez pierwsze 6 do 24 godzin po wystąpieniu objawów. Z dwóch technik neuroobrazowania MRI jest bardziej czułe, ponieważ lepiej wykrywa gromadzenie się wody, która wydaje się hiperintensywna na obrazach T2-zależnych. Starsze zawały wydają się hipointensywne na obrazach T1-zależnych.

Ponieważ zmiany charakterystyczne dla udaru niedokrwiennego mózgu pojawiają się w mózgu dopiero po pewnym czasie, MRI i TK nie mogą potwierdzić rozpoznania w pierwszych godzinach choroby, ale mogą wykluczyć inne przyczyny, które mogą powodować objawy neurologiczne. Wszyscy pacjenci z wyraźnym defektem neurologicznym wymagają pilnego neuroobrazowania, przede wszystkim TK - w celu wykluczenia innych chorób, takich jak krwotok wewnątrzczaszkowy. Wskazane jest odroczenie MRI na co najmniej 1 dzień od wystąpienia objawów.

Rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego

Udar niedokrwienny występuje z powodu zamknięcia tętnicy i przerwania dopływu krwi do określonego obszaru mózgu. Ustalenie przyczyny zamknięcia jest konieczne, aby wybrać najskuteczniejszą długoterminową terapię. W tym celu konieczne jest zbadanie łożyska naczyniowego proksymalnie do strefy zamknięcia. Na przykład przy zamknięciu tętnicy szyjnej pierwotna patologia może być zlokalizowana w sercu, aorcie lub samej tętnicy. Przyczyną zamknięcia małego naczynia wychodzącego z tętnicy szyjnej może być zator, który tworzy się na dowolnym poziomie między sercem a tym naczyniem.

Choć kuszące jest założenie, że wzór początku i lokalizacja dotkniętego naczynia mogą pomóc ustalić etiologię udaru, doświadczenie kliniczne pokazuje, że cechy te są zawodne. Na przykład, chociaż udar z ostrym początkiem objawów, który natychmiast osiąga szczyt, często ma pochodzenie zatorowe, podobny obraz jest możliwy u pacjentów z uszkodzeniami rozwidlenia tętnicy szyjnej, które mogą wymagać interwencji chirurgicznej.

Kaliber naczynia, którego to dotyczy, również nie jest zbyt pomocny w ustaleniu etiologii udaru. Z jednej strony, małe naczynia mogą być zamknięte przez zator pochodzący z serca lub proksymalnie do dużej tętnicy. Z drugiej strony, światło naczynia może być zablokowane przez blaszkę miażdżycową w miejscu jego pochodzenia z tętnicy wewnątrzczaszkowej lub w wyniku jego pierwotnego urazu. Istnieje również pewna niepewność co do koncepcji choroby lakunarnej, która sugeruje, że małe tętnice penetrujące mogą mieć szczególny rodzaj zmian patologicznych. Chociaż ten proces, zwany lipohyalinozą, z pewnością istnieje, może on wyjaśnić udar dopiero po wykluczeniu bardziej proksymalnej patologii serca i tętnic.

Pojęcia „etiologii udaru” i „czynników ryzyka udaru” są często błędnie zamieniane. Etiologia jest związana ze zmianami patomorfologicznymi bezpośrednio odpowiedzialnymi za rozwój niedrożności tętnicy. Procesy te mogą obejmować tworzenie się skrzepu krwi w lewym przedsionku, miażdżycę ściany naczynia i stany nadkrzepliwości. Jednocześnie czynniki ryzyka są identyfikowane jako stany, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia udaru. Czynniki te są często liczne i mogą na siebie oddziaływać. Tak więc palenie jest czynnikiem ryzyka udaru, ale nie jego bezpośrednią przyczyną. Ponieważ palenie powoduje różne zmiany fizjologiczne i biochemiczne, istnieje wiele możliwych ścieżek, które prowadzą do zwiększonego ryzyka udaru, w tym nadkrzepliwość wywołana paleniem lub zwiększone ryzyko miażdżycy.

Biorąc pod uwagę wielość tych efektów, wpływ czynników ryzyka jest złożony. Na przykład nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka miażdżycy na kilku poziomach, w tym w małych tętnicach penetrujących, większych tętnicach wewnątrzczaszkowych i regionie rozwidlenia tętnic szyjnych. Jest również czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca, która z kolei może powodować migotanie przedsionków i zawał mięśnia sercowego, co może prowadzić do zatorowości kardiogennej.

Nie można zatem ustalić, badając pacjenta, czy udar był spowodowany nadciśnieniem, cukrzycą, paleniem tytoniu czy jakimś innym pojedynczym czynnikiem ryzyka. Zamiast tego należy ustalić podstawowy stan, który bezpośrednio doprowadził do zamknięcia tętnicy. Jest to kwestia o znaczeniu wykraczającym poza zainteresowania naukowe, ponieważ terapia mająca na celu zapobieganie kolejnemu udarowi jest wybierana z uwzględnieniem etiologii.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Metody badania układu sercowo-naczyniowego

Opracowano szereg nieinwazyjnych technik identyfikacji zmian sercowych lub tętniczych, które są przyczyną zamknięcia naczyń mózgowych. Ogólna strategia polega na szybkim zidentyfikowaniu każdej możliwej przyczyny, która wymaga natychmiastowej korekty w celu zapobiegania nawrotom udaru. Wybór leków zależy od ryzyka udaru w danej patologii. Z reguły stany o wysokim ryzyku udaru wymagają stosowania warfaryny, podczas gdy osoby o niskim ryzyku stosują aspirynę.

U wszystkich pacjentów z niedokrwieniem przedniego obszaru naczyniowego wskazane jest nieinwazyjne badanie tętnic szyjnych, głównie w celu ustalenia wskazań do endarterektomii tętnicy szyjnej. Skuteczność chirurgicznego usuwania blaszki miażdżycowej podczas endarterektomii jest od wielu lat przedmiotem kontrowersji ze względu na brak jednoznacznych dowodów klinicznych. Badanie North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) wykazało skuteczność leczenia chirurgicznego. Ponieważ znaczną przewagę tej metody odnotowano tylko u pacjentów ze zwężeniem przekraczającym 70%, stopień zwężenia powinien być brany pod uwagę przede wszystkim przy określaniu wskazań do operacji, niezależnie od tego, który obszar tętnicy szyjnej spowodował niedokrwienie mózgu.

Standardową nieinwazyjną metodą oceny rozwidlenia tętnicy szyjnej jest ultrasonografia dopplerowska (ultrasonografia), która zapewnia wiarygodne wyniki, gdy jest wykonywana przez dobrze wyszkolonego lekarza. Alternatywą jest MRA, która ma kilka zalet. Podczas gdy ultrasonografia dopplerowska dostarcza informacji tylko o rozwidleniu tętnicy szyjnej, MRA może zbadać całą tętnicę szyjną wewnętrzną, w tym obszar syfonu. Ponadto MRA może obrazować tętnice kręgowe i całe koło Willisa. Z drugiej strony, ultrasonografia dopplerowska, w przeciwieństwie do MRA, nie wymaga, aby pacjent pozostawał nieruchomo przez długi czas w warunkach, które często wywołują klaustrofobię, a zatem jest bardziej komfortowa. Chociaż dokładność MRA w identyfikowaniu zmian rozwidlenia tętnicy szyjnej jest porównywalna z dokładnością ultrasonografii dopplerowskiej, nie została ona tak dokładnie zbadana. W przeciwieństwie do MRA, ultrasonografia dopplerowska dostarcza również informacji o prędkości przepływu krwi, co uzupełnia dane anatomiczne.

Ponieważ ultrasonografię duplex można wykonać szybciej, należy ją wykonać wkrótce po przyjęciu pacjentów z uszkodzeniami przedniego łożyska naczyniowego. Jeśli wyniki są ujemne, MRA można wykonać później, aby zidentyfikować patologię na innych poziomach układu naczyniowego. Opóźnione MRA zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia obszaru niedokrwienia za pomocą MRI.

Angiografia pozostaje złotym standardem w obrazowaniu naczyń mózgowych. Jednak wiąże się ze znanym ryzykiem udaru i śmiertelności wynoszącym 0,5%. Dzięki dostępności nieinwazyjnego obrazowania ultrasonograficznego i rezonansu magnetycznego angiografia powinna być zarezerwowana dla konkretnych pytań, które mogą mieć wpływ na decyzje dotyczące leczenia.

Przezczaszkowy Doppler (TCD) jest przydatnym dodatkiem do wykrywania wewnątrzczaszkowej choroby naczyniowej. Chociaż TCD nie dostarcza tak szczegółowych informacji jak ultrasonografia dupleksowa, pomiar prędkości przepływu krwi i pulsacji dostarcza ważnych informacji o zmianach miażdżycowych w naczyniach koła Willisa. Na przykład, jeśli MRA pokazuje zmiany w tętnicy podstawnej, tętnicy mózgowej środkowej, TCD dostarcza dodatkowych informacji, które mogą być ważne dla interpretacji angiografii mózgowej.

Podczas gdy USG i MRA dostarczają informacji o naczyniach zewnątrzczaszkowych i wewnątrzczaszkowych, echokardiografia jest najlepszą metodą identyfikacji sercowego źródła zatoru. Echokardiografia jest wskazana w dwóch odrębnych grupach pacjentów. Pierwsza obejmuje pacjentów z patologią serca widoczną w wywiadzie lub badaniu klinicznym (np. osłuchowe dowody zastawkowej lub innej choroby serca). Druga grupa obejmuje pacjentów, u których przyczyna udaru pozostaje niejasna. U około 50% pacjentów udar jest wstępnie klasyfikowany jako „kryptogenny”, ale u wielu z nich później stwierdza się albo leżącą u podłoża patologię serca predysponującą do zatoru, albo zaburzenia krzepnięcia. Przy intensywnych dodatkowych badaniach w większości przypadków można określić charakter zmiany naczyniowej, zwłaszcza gdy MRA jest stosowana do nieinwazyjnej oceny dużych naczyń wewnątrzczaszkowych.

Kilka badań wykazało, że echokardiografia przezklatkowa zazwyczaj nie ujawnia przyczyny udaru w przypadkach, w których nie ma historii patologii serca i nie wykryto żadnych nieprawidłowości w badaniu fizykalnym układu sercowo-naczyniowego, co sprawia, że jej stosowanie jest nieodpowiednie u pacjentów z udarami kryptogennymi. Dotyczy to również pacjentów otyłych i pacjentów z rozedmą płuc, dla których inna technika, echokardioskopia przezprzełykowa (TEC), jest bardziej informacyjna. TEC jest metodą z wyboru w przypadkach, w których nie można wykryć patologii naczyń mózgowych. Podczas TEC sonda ultradźwiękowa jest wprowadzana do przełyku, aby lepiej zbadać serce, które w tym przypadku nie jest zasłonięte przez żebra i płuca. W ten sposób można również ocenić stan aorty, co pozwala na identyfikację dużych lub wystających blaszek miażdżycowych na aorcie, które mogą być źródłem zatorów. W przypadku braku patologii serca i naczyń, niedrożność tętnic może być konsekwencją dziedzicznego lub nabytego zaburzenia krzepnięcia krwi. Niektóre stany, takie jak zespół Trousseau, charakteryzujący się zwiększonym krzepnięciem krwi z powodu nowotworu złośliwego, mogą być jedyną przyczyną udaru u pacjentów ze zdrowym sercem i nieuszkodzonymi naczyniami mózgowymi. Inne stany mogą być jedynie czynnikiem ryzyka udaru. Należą do nich na przykład obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, które często są wykrywane u osób starszych i zwiększają ryzyko udaru. Podobnie jak w przypadku udaru kardioembolicznego, w przypadku nadkrzepliwości z wysokim ryzykiem udaru wskazane jest długotrwałe leczenie warfaryną.