Opieka w nagłych wypadkach

Udzielanie pomocy doraźnej w nagłych przypadkach na wszystkich etapach wiąże się z szeregiem fundamentalnych kwestii, które wymagają natychmiastowych i prawidłowych rozwiązań. Lekarz musi w jak najkrótszym czasie zorientować się w okolicznościach choroby lub urazu, przeprowadzić ocenę zespołu zaburzeń życiowych układów i zapewnić niezbędną opiekę medyczną. Skuteczność leczenia zależy w dużej mierze od kompletności informacji dostępnych lekarzowi. Możliwości diagnostyczne w udzielaniu pomocy doraźnej pozostają ograniczone, co determinuje skupienie działań lekarza na najpilniejszych środkach, odkładając terapię patogenetyczną i etiotropową na później.

Podstawą udzielania pomocy w stanach nagłych i krytycznych są doraźne środki korygujące zaburzenia oddechowe i krążeniowe. Niezwykle ważne jest rozróżnienie głównych i wtórnych, oddzielenie środków terapii etiologicznej, patogenetycznej i objawowej. Konieczne jest przestrzeganie określonej kolejności środków diagnostycznych i terapeutycznych. Doraźne środki terapeutyczne powinny przebiegać równolegle lub nawet poprzedzać szczegółowe badanie pacjenta. Niezwykle ważne jest zidentyfikowanie pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia zatrzymania oddechu i zatrzymania akcji serca. Identyfikacja powinna opierać się na anamnezie, dokładnym badaniu i badaniu pacjenta. W około 80% przypadków kliniczne objawy pogorszenia stanu szybko rozwijają się w ciągu pierwszych kilku godzin przed zatrzymaniem akcji serca. Najczęstszymi prekursorami klinicznymi są zaburzenia oddechowe, tachykardia i zmniejszony rzut serca.

Etapy opieki doraźnej

Udzielając pomocy doraźnej, zazwyczaj wyróżnia się następujące etapy:

Etap początkowy to czas od momentu urazu lub choroby do przybycia jednostek medycznych (15-20 minut). Brak personelu medycznego i niezdolność naocznych świadków do udzielenia kompetentnej pierwszej pomocy na tym etapie prowadzi do przerażająco nieuzasadnionej śmiertelności na poziomie 45-96%. 2. Etap udzielania profesjonalnej opieki medycznej:

• przygotowanie przedewakuacyjne (15-20 minut) – obejmuje czas potrzebny na ocenę stanu pacjenta i podjęcie działań przygotowujących go do transportu do szpitala;
• ewakuacja (8-15 minut) - przewiezienie pacjenta do szpitala. Doświadczenie pokazuje, że na tym etapie następuje znaczne pogorszenie stanu 55-75% poszkodowanych. Śmiertelność z powodu obrażeń mnogich wśród nich wynosi 21-36%.

Koncepcja „złotej godziny”

W przypadku pacjentów w stanie krytycznym (zwłaszcza z ciężkim urazem) czynnik czasu ma ogromne znaczenie. Dlatego wprowadzono pojęcie „złotej godziny” – okresu od momentu urazu do momentu udzielenia poszkodowanemu specjalistycznej opieki w szpitalu. Opieka udzielona w tym czasie znacznie zwiększa szanse poszkodowanego na przeżycie. Jeśli poszkodowany zostanie dostarczony na salę operacyjną w ciągu pierwszej godziny od otrzymania urazu, osiąga się najwyższy poziom przeżycia. I odwrotnie, jeśli zaburzenia krążenia we wstrząsie pourazowym zostaną wyeliminowane później niż sześćdziesiąt minut po urazie, poważne zaburzenia w układach życiowych organizmu mogą stać się nieodwracalne.

Pojęcie „złotej godziny” jest bardzo warunkowe. Opierając się na zrozumieniu patogenezy stanu nagłego, ciężkiego urazu z wstrząsem, można stwierdzić: im szybciej zostanie zatrzymany proces destrukcyjny zapoczątkowany niedotlenieniem tkanek, tym większe są szanse na korzystny wynik.

Bezpieczeństwo osobiste personelu medycznego

Podczas udzielania pomocy personel medyczny może być narażony na zagrożenie dla własnego zdrowia i życia. Dlatego przed badaniem pacjenta należy upewnić się, że nie ma żadnego zagrożenia dla samego personelu medycznego (ruch uliczny, elektryczność, zanieczyszczenie gazem itp.). Należy podjąć środki ostrożności i korzystać z dostępnych środków ochronnych.

Pracownicy służby zdrowia nie powinni wchodzić na teren, na którym znajdują się ofiary, jeśli jest to niebezpieczne i wymaga specjalnego przeszkolenia lub sprzętu. Praca w takich warunkach jest prerogatywą odpowiednio przeszkolonych i wyposażonych zespołów ratowniczych (praca „na wysokości”, w pomieszczeniach wypełnionych gazem lub objętych ogniem itp.).

Personel medyczny może być narażony na ryzyko w przypadku narażenia pacjentów na działanie substancji toksycznych lub zakażeń zakaźnych.

Na przykład, jeśli wypadek jest spowodowany zatruciem silnymi gazami (cyjanowodór lub siarkowodór), wszelka wentylacja wspomagana powinna odbywać się przez maskę z oddzielnym zaworem wydechowym. Substancje te mogą spowodować obrażenia u osoby udzielającej pomocy podczas wdychania powietrza zawartego w płucach ofiary (przez oddychanie usta-usta, drogi oddechowe lub przez maskę na twarz).

Różne żrące substancje chemiczne (stężone kwasy, zasady itp.), a także fosforany organiczne i inne substancje, które mogą być łatwo wchłaniane przez skórę lub przewód pokarmowy, są niezwykle toksyczne i niebezpieczne.

Podczas resuscytacji głównym mikroorganizmem, który powodował zakażenie personelu, był najczęściej Nesseria meningitidis. W literaturze specjalistycznej istnieją pojedyncze doniesienia o zakażeniu gruźlicą podczas resuscytacji.

Podczas leczenia uważaj na ostre przedmioty. Wszystkie przypadki zakażenia wirusem HIV były wynikiem uszkodzenia skóry ratowników lub przypadkowych ukłuć igłą/instrumentem medycznym.

W literaturze nie opisano przypadków przeniesienia wirusa cytomegalii, wirusów zapalenia wątroby typu B i C podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Osoby udzielające opieki medycznej muszą używać okularów ochronnych i rękawiczek. Aby zapobiec przenoszeniu infekcji drogą powietrzną, należy używać masek na twarz z zaworem jednokierunkowym lub urządzeń, które uszczelniają drogi oddechowe pacjenta (rurki intubacyjne, maski krtaniowe itp.).

Podejście syndromologiczne

W praktyce udzielania pomocy doraźnej w stanach nagłych konieczne jest ograniczenie się do ustalenia głównego zespołu, który jest dominujący pod względem ciężkości (zespół jest niespecyficznym zjawiskiem klinicznym, tzn. ten sam zespół objawów patologicznych może być konsekwencją stanów o różnej etiologii). Biorąc pod uwagę specyfikę leczenia stanów nagłych (maksymalne wysiłki w celu zapewnienia opieki doraźnej przy minimum informacji), podejście syndromologiczne jest w pełni uzasadnione. Jednak w pełni odpowiednie leczenie można przeprowadzić dopiero po ustaleniu ostatecznej diagnozy, która uwzględnia etiologię, patogenezę i podłoże patomorfologiczne choroby.

Ostateczna diagnoza opiera się na kompleksowym, kompleksowym badaniu głównych układów i narządów (informacje anamnestyczne, wyniki badania lekarskiego, dane z badań instrumentalnych i laboratoryjnych). Proces diagnostyczny opiera się na pilności środków leczniczych, prognozie choroby na całe życie, niebezpieczeństwie środków leczniczych w przypadku błędnej diagnozy i czasie poświęconym na potwierdzenie domniemanej przyczyny stanu nagłego.

Oględziny miejsca zbrodni

Badanie miejsca, w którym znajduje się nieprzytomny pacjent, może pomóc ustalić przyczynę rozwoju jego poważnego stanu. Zatem znalezienie ofiary w garażu z samochodem z włączonym silnikiem (lub zapłonem) najprawdopodobniej wskazuje na zatrucie tlenkiem węgla.

Należy zwrócić uwagę na nietypowe zapachy, obecność opakowań i butelek po lekach, domowych środkach chemicznych, zaświadczenia lekarskie i dokumenty, które pacjent ma przy sobie.

Lokalizacja pacjenta może dostarczyć pewnych informacji. Jeśli leży na podłodze, wskazuje to na szybką utratę przytomności. O stopniowym rozwoju procesu patologicznego świadczy obecność ofiary w łóżku.

Badanie kliniczne

Aby racjonalnie wykorzystać dostępne możliwości przy ocenie stanu pacjenta lub pacjentów, zwyczajowo przeprowadza się badanie pierwotne i wtórne. Podział ten pozwala na uniwersalne podejście i podjęcie właściwej decyzji o wyborze optymalnej dalszej taktyki postępowania z pacjentem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Badanie wstępne

Wstępne badanie poszkodowanego (nie dłuższe niż 2 minuty) przeprowadza się w celu ustalenia przyczyny stanowiącej bezpośrednie zagrożenie życia w chwili badania: niedrożność dróg oddechowych, krwawienie zewnętrzne, objawy śmierci klinicznej.

Podczas wstępnego badania należy trzymać głowę poszkodowanego jedną ręką (pacjent może mieć uraz kręgosłupa szyjnego), delikatnie potrząsnąć nim za ramię i zapytać: „Co się stało?” lub „Co ci jest?” Następnie ocenia się poziom świadomości według następującego schematu.

Ocena poziomu świadomości

• Pacjent jest przytomny - potrafi podać swoje imię, miejsce pobytu i dzień tygodnia.
• Występuje reakcja na mowę – pacjent rozumie mowę, ale nie potrafi poprawnie odpowiedzieć na trzy powyższe pytania.
• Reakcja bólowa – reaguje wyłącznie na ból.
• Brak reakcji - nie reaguje ani na mowę, ani na ból.

Oceń drogi oddechowe. Upewnij się, że drogi oddechowe są otwarte lub zidentyfikuj i lecz istniejące lub potencjalne przeszkody w drogach oddechowych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ocena oddechu

Sprawdza się, czy poszkodowany oddycha, czy oddycha prawidłowo, czy nie, czy istnieje ryzyko niewydolności oddechowej. Należy zidentyfikować i wyeliminować wszystkie istniejące lub potencjalne czynniki, które mogą powodować pogorszenie stanu pacjenta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ocena krążenia krwi

Czy występuje puls, czy są oznaki poważnego krwawienia wewnętrznego lub zewnętrznego, czy ofiara jest w szoku, czy szybkość napełniania się naczyń włosowatych jest prawidłowa? Istniejące lub potencjalne czynniki zagrażające powinny zostać zidentyfikowane i wyeliminowane.

[ 13 ], [ 14 ]

Inspekcja wtórna

Badanie wtórne pacjenta przeprowadza się po ustąpieniu bezpośredniego zagrożenia jego życia. Jest to badanie bardziej szczegółowe. Podczas jego przeprowadzania należy ocenić ogólny stan poszkodowanego, poziom świadomości, stopień istniejących zaburzeń krążeniowo-oddechowych. Pacjent powinien zostać zbadany, osłuchany i zbadany palpacyjnie „od stóp do głów”. Badanie lekarskie powinno również obejmować ocenę ogólnych i ogniskowych objawów neurologicznych, a także dostępnych metod badania czynnościowego i diagnostyki laboratoryjnej. Konieczne jest ustalenie wstępnego rozpoznania lub objawu wiodącego urazu.

Ocena ogólnego stanu pacjenta

W praktyce klinicznej najczęściej wyróżnia się pięć stopni nasilenia stanu ogólnego:

1. zadowalający - świadomość jest prawidłowa, funkcje życiowe nie są upośledzone;
2. nasilenie umiarkowane - przytomność prawidłowa lub umiarkowane otępienie, lekko upośledzone funkcje życiowe;
3. ciężkie - głębokie otępienie lub stupor, ciężkie zaburzenia układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego;
4. wyjątkowo ciężki - stan śpiączki I-II stopnia, ciężkie zaburzenia oddychania i krążenia;
5. stan terminalny – śpiączka III stopnia z ciężkimi zaburzeniami czynności życiowych.

[ 15 ], [ 16 ]

Zebranie wywiadu i wyjaśnienie okoliczności powstania stanu nagłego

W sytuacjach, w których konieczne jest natychmiastowe działanie, jest mało czasu na zebranie wywiadu. Jednak po tym, jak terapia zacznie przynosić pozytywne rezultaty, nadal konieczne jest uzyskanie niezbędnych informacji.

Należy jak najszybciej zebrać wywiad i wyjaśnić okoliczności stanu nagłego. Należy zastosować ukierunkowany schemat badania, aby uzyskać najpełniejsze informacje.

[ 17 ]

Algorytm wyjaśniania okoliczności powstania stanu nagłego

1. Kto? Tożsamość pacjenta (imię i nazwisko, płeć, wiek, zawód).
2. Gdzie? Miejsce choroby (w domu, na ulicy, w pracy, w miejscu publicznym, na imprezie itp.).
3. Kiedy? Czas pojawienia się pierwszych objawów choroby (czas od początku choroby).
4. Co się stało? Krótki opis istniejących zaburzeń (paraliż, drgawki, utrata przytomności, wymioty, podwyższona temperatura ciała, zmiany tętna, oddychania, połykania itp.).
5. Z powodu czego, po czym? Okoliczności, zwyczajne i niezwykłe sytuacje bezpośrednio poprzedzające chorobę (nadużywanie alkoholu, urazy, obrażenia fizyczne, ciężkie wstrząsy psychiczne, pobyty w szpitalu, choroby przebyte w domu, przegrzanie, pogryzienia przez zwierzęta, szczepienia itp.).
6. Co było wcześniej? Zmiany stanu od momentu zachorowania do badania (krótki opis tempa rozwoju i kolejności rozwoju zaburzeń – nagły lub stopniowy początek, wzrost lub spadek nasilenia istniejących zaburzeń).
7. Środki lecznicze podejmowane od momentu zachorowania do momentu wykonania badania (lista przyjmowanych leków, zastosowanych środków leczniczych i stopień ich skuteczności).
8. Historia chorób przewlekłych (cukrzyca, choroby psychiczne, choroby układu krążenia itp.).
9. Obecność podobnych stanów w przeszłości (czas wystąpienia, objawy i symptomy chorób, czas ich trwania, czy wymagana była hospitalizacja, jak się zakończyły).

Jeśli stan pacjenta na to pozwala (lub po jego ustabilizowaniu się w wyniku leczenia), konieczne jest zebranie o nim informacji w sposób jak najbardziej szczegółowy. Zbieranie odbywa się poprzez przesłuchanie krewnych, przyjaciół i innych osób, które były z pacjentem, oraz poprzez dokładne zbadanie pokoju lub miejsca, w którym przebywa pacjent, a także poprzez poszukiwanie i badanie dokumentów medycznych i przedmiotów, które pozwalają nam ustalić przyczynę nagłego wypadku (leki, żywność itp.).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Definicja stanu świadomości

Określenie stanu świadomości pozwala ocenić stopień zagrożenia życia pacjenta istniejącym uszkodzeniem, pozwala określić zakres i kierunki niezbędnych badań oraz wybrać rodzaj opieki doraźnej (interwencja neurochirurgiczna lub intensywna terapia). Na etapie przedszpitalnym zwykle stosuje się Skalę Śpiączki Glasgow, która pozwala ocenić stopień zaburzeń świadomości u osób dorosłych i dzieci powyżej 4 roku życia. Ocenę przeprowadza się za pomocą trzech testów, które oceniają reakcję otwierania oczu, mowę i reakcje ruchowe. Minimalna liczba punktów (trzy) oznacza śmierć mózgu. Maksymalna (piętnaście) oznacza jasną świadomość.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Skóra

Kolor i temperatura skóry kończyn dają wyobrażenie o stanie pacjenta. Ciepła w dotyku różowa skóra i różowe paznokcie wskazują na wystarczający przepływ krwi obwodowej i są uważane za pozytywny objaw prognostyczny. Zimna blada skóra z bladymi paznokciami wskazuje na centralizację krążenia krwi. „Marmurkowatość” skóry, sinica paznokci, których kolor łatwo staje się biały po naciśnięciu i długo nie wraca do normy, wskazuje na przejście od skurczu naczyń obwodowych do ich niedowładu.

Obecność hipowolemii jest objawem zmniejszonego turgoru (elastyczności) skóry. Turgor określa się, biorąc fałd skóry między dwa palce. Zazwyczaj fałd skóry szybko znika po usunięciu palców. Przy zmniejszonym turgorze skóry pozostaje ona nienaprostowana przez długi czas - objaw „fałdu skóry”.

Stopień odwodnienia można określić poprzez śródskórne wstrzyknięcie 0,25 ml roztworu fizjologicznego do przedramienia. Zwykle grudka wchłania się w ciągu 45-60 minut. Przy łagodnym stopniu odwodnienia czas wchłaniania wynosi 30-40 minut, przy umiarkowanym stopniu - 15-20 minut, przy ciężkim stopniu - 5-15 minut.

W niektórych stanach patologicznych pojawia się obrzęk kończyn dolnych, brzucha, dolnej części pleców, twarzy i innych części ciała, co wskazuje na hiperwolemię. Kontury opuchniętych części ciała wygładzają się, po naciśnięciu skóry palcem pozostaje dołek, który znika po 1-2 minutach.

Temperatura ciała

Mierząc centralną i obwodową temperaturę ciała, można dość wiarygodnie ocenić hemoperfuzję obwodowych części kończyn. Wskaźnik ten służy jako integrująca charakterystyka temperatury mikrokrążenia i jest nazywany „gradientem temperatury odbytniczo-skórnej”. Wskaźnik jest łatwy do określenia i przedstawia różnicę między temperaturą w świetle odbytu (na głębokości 8-10 cm) a temperaturą skóry na grzbiecie stopy u podstawy pierwszego palca.

Standardowym miejscem pomiaru temperatury skóry jest powierzchnia podeszwowa pierwszego palca lewej stopy, która wynosi zazwyczaj 32-34 °C.

Gradient temperatury odbytniczo-skórnej jest dość wiarygodny i pouczający w ocenie ciężkości stanu szoku u ofiary. Zwykle wynosi 3-5 °C. Wzrost o więcej niż 6-7 °C wskazuje na obecność szoku.

Gradient temperatury odbytniczo-skórnej pozwala na obiektywną ocenę stanu mikrokrążenia w różnych stanach organizmu (niedociśnienie, normo- i nadciśnienie). Jego wzrost powyżej 16 °C wskazuje na zgon w 89% przypadków.

Monitorowanie dynamiki gradientu temperatury odbytniczo-skórnej pozwala na monitorowanie skuteczności terapii przeciwwstrząsowej i prognozowanie skutków wstrząsu.

Jako dodatek można zastosować porównanie temperatury w zewnętrznym przewodzie słuchowym/jamie ustnej i temperatury pachowej. Jeśli ta druga jest niższa od pierwszej o więcej niż 1 °C, prawdopodobnie zmniejsza się perfuzja tkanek obwodowych.

[ 28 ], [ 29 ]

Ocena układu krążenia

Wstępną ocenę układu krążenia przeprowadza się na podstawie analizy charakterystyki tętna, ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz stanu mięśnia sercowego - za pomocą elektrokardioskopii lub elektrokardiografii.

Tętno. Normalnie tętno wynosi około 60-80 uderzeń na minutę. Jego odchylenie w jedną lub drugą stronę u pacjentów w stanie krytycznym należy uznać za niekorzystny objaw.

Znaczne zmniejszenie lub zwiększenie częstości akcji serca może spowodować spadek rzutu serca do poziomu niestabilności hemodynamicznej. Tachykardia (ponad 90-100 uderzeń na minutę) prowadzi do zwiększonej pracy serca i wzrostu jego zapotrzebowania na tlen.

W przypadku rytmu zatokowego maksymalną tolerowaną częstość akcji serca (czyli taką, która zapewnia odpowiednie krążenie krwi) można obliczyć, korzystając ze wzoru:

HR max = 220 - wiek.

Przekroczenie tego tempa może spowodować zmniejszenie rzutu serca i perfuzji mięśnia sercowego nawet u zdrowych osób. W przypadku niewydolności wieńcowej i innych stanów patologicznych rzut serca może się zmniejszyć z bardziej umiarkowaną tachykardią.

Należy wziąć pod uwagę, że tachykardia zatokowa w hipowolemii jest odpowiednią reakcją fizjologiczną. Dlatego niedociśnieniu w tym stanie powinna towarzyszyć tachykardia kompensacyjna.

Rozwój bradykardii (poniżej 50 uderzeń na minutę) może prowadzić do niedotlenienia układu krążenia, a także do krytycznego zmniejszenia przepływu krwi przez naczynia wieńcowe i rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego.

Głównymi przyczynami ciężkiej bradykardii w medycynie ratunkowej są niedotlenienie, wzmożone napięcie nerwu błędnego i bloki przewodzenia wysokiego stopnia w sercu.

Normalne, zdrowe serce dostosowuje się do fizjologicznych lub patologicznych depresji częstości akcji serca poprzez mechanizm Starlinga. Dobrze wyszkolony sportowiec może mieć tętno spoczynkowe mniejsze niż 40 uderzeń na minutę bez żadnych negatywnych skutków. U pacjentów z upośledzoną kurczliwością lub podatnością mięśnia sercowego, bradykardia mniejsza niż 60 uderzeń na minutę może być związana ze znacznym spadkiem rzutu serca i ciśnienia tętniczego.

W przypadku zaburzeń rytmu serca fale tętna mogą następować w nierównych odstępach, tętno staje się arytmiczne (ekstrasystolia, migotanie przedsionków itp.). Liczba uderzeń serca i fale tętna mogą się nie zgadzać. Różnica między nimi nazywana jest deficytem tętna. Obecność zaburzeń rytmu serca może znacznie pogorszyć stan pacjenta i podlega terapii korygującej.

Pomiar ciśnienia krwi dostarcza cennych informacji o ogólnym stanie hemodynamicznym. Najprostszym sposobem pomiaru ciśnienia krwi jest palpacja tętna na tętnicy promieniowej za pomocą mankietu sfigmomanometru. Ta metoda jest wygodna w sytuacjach awaryjnych, ale nie jest zbyt dokładna w przypadkach niskiego ciśnienia lub w obecności zwężenia naczyń. Ponadto ta metoda może określić jedynie skurczowe ciśnienie krwi.

Dokładniejszy, ale wymagający więcej czasu i użycia fonendoskopu, jest pomiar tonów Korotkowa przez osłuchiwanie tętnic w dole łokciowym.

Obecnie coraz większą popularnością cieszy się pośredni pomiar ciśnienia krwi przy użyciu automatycznej oscylometrii.

Dokładność różnych urządzeń elektronicznych do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi dostępnych obecnie nie jest lepsza, a czasami nawet gorsza, niż w przypadku standardowych metod. Większość modeli jest niedokładna przy ciśnieniu skurczowym poniżej 60 mmHg. Ponadto wysokie ciśnienie krwi jest niedoszacowane. Określenie ciśnienia może nie być możliwe podczas epizodów arytmii, a oscylometry nie są w stanie wykryć gwałtownych skoków ciśnienia krwi.

U pacjentów we wstrząsie preferowane są inwazyjne metody pomiaru ciśnienia tętniczego, ale na chwilę obecną są one mało przydatne na etapie przedszpitalnym (choć technicznie rzecz biorąc, metody te nie nastręczają większych trudności).

Skurczowe ciśnienie krwi w granicach 80-90 mm Hg wskazuje na niebezpieczne, ale zgodne z utrzymaniem głównych funkcji życiowych pogorszenie. Skurczowe ciśnienie krwi poniżej 80 mm Hg wskazuje na rozwój stanu zagrażającego życiu, wymagającego natychmiastowych działań ratunkowych. Rozkurczowe ciśnienie krwi powyżej 80 mm Hg wskazuje na wzrost napięcia naczyń, a ciśnienie tętna (różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym wynosi normalnie 25-40 mm Hg) mniejsze niż 20 mm Hg - spadek objętości wyrzutowej serca.

Wielkość ciśnienia tętniczego pośrednio charakteryzuje przepływ krwi mózgowej i wieńcowej. Autoregulacja przepływu krwi mózgowej utrzymuje stałość przepływu krwi mózgowej przy zmianach średniego ciśnienia tętniczego od 60 do 160 mm Hg dzięki regulacji średnicy tętnic doprowadzających.

Gdy osiągnięte zostaną granice autoregulacji, zależność między średnim ciśnieniem tętniczym a objętościowym przepływem krwi staje się liniowa. Gdy skurczowe ciśnienie tętnicze spada poniżej 60 mm Hg, reflacja naczyń mózgowych zostaje zaburzona, w wyniku czego objętość mózgowego przepływu krwi zaczyna biernie podążać za poziomem ciśnienia tętniczego (przy niedociśnieniu tętniczym perfuzja mózgowa gwałtownie spada). Należy jednak pamiętać, że ciśnienie tętnicze nie odzwierciedla stanu przepływu krwi w narządach i tkankach w innych częściach ciała (oprócz mózgu i serca).

Względna stabilność ciśnienia tętniczego u pacjenta we wstrząsie nie zawsze oznacza utrzymanie optymalnego stanu fizjologicznego organizmu, gdyż jego niezmienność może być osiągnięta na drodze kilku mechanizmów.

Ciśnienie krwi zależy od rzutu serca i całkowitego oporu naczyniowego. Związek między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym można rozpatrywać jako związek między objętością wyrzutową i minutową objętością krążenia krwi z jednej strony a oporem (tonem) naczyń obwodowych z drugiej. Maksymalne ciśnienie odzwierciedla głównie objętość krwi wyrzucanej do łożyska naczyniowego w momencie skurczu serca, ponieważ jest ono określane głównie przez minutową objętość krążenia krwi i objętość wyrzutową. Ciśnienie krwi może się zmieniać w wyniku zmian napięcia naczyniowego naczyń obwodowych. Wzrost oporu naczyniowego przy niezmienionej minutowej objętości krążenia krwi prowadzi do dominującego wzrostu ciśnienia rozkurczowego ze spadkiem ciśnienia tętna.

Normalne średnie ciśnienie tętnicze (MAP) wynosi 60-100 mm Hg. W praktyce klinicznej średnie ciśnienie tętnicze oblicza się za pomocą wzorów:

SBP = BP diast. + (BP syst. - BP dist.)/3 lub SBP = (BP syst. + 2A D diast.)/3.

Zwykle u pacjenta leżącego na plecach średnie ciśnienie tętnicze jest takie samo we wszystkich dużych naczyniach tętniczych. Zazwyczaj występuje niewielki gradient ciśnienia między aortą a naczyniami promieniowymi. Opór łożyska naczyniowego ma znaczący wpływ na dopływ krwi do tkanek ciała.

Średnie ciśnienie tętnicze wynoszące 60 mmHg może zapewnić obfity przepływ krwi przez znacznie rozszerzone łożysko naczyniowe, natomiast średnie ciśnienie tętnicze wynoszące 100 mmHg może być niewystarczające w przypadku nadciśnienia złośliwego.

Błędy w pomiarze ciśnienia krwi. Ciśnienie określone za pomocą sfigmomanometrii charakteryzuje się niedokładnością, gdy szerokość mankietu jest mniejsza niż 2/3 obwodu ramienia. Pomiar może wykazać podwyższone ciśnienie krwi w przypadku użycia zbyt wąskiego mankietu, a także w przypadku ciężkiej miażdżycy, uniemożliwiającej ucisk tętnicy ramiennej przez ciśnienie. U wielu pacjentów z niedociśnieniem i niskim rzutem serca punkty tłumienia i zaniku tonów podczas określania ciśnienia rozkurczowego są słabo rozróżnialne. Podczas wstrząsu wszystkie tony Korotkowa mogą zostać utracone. W takiej sytuacji do wykrywania ciśnień skurczowych poniżej progu słyszalności pomaga kardiografia ultrasonograficzna Dopplera.

Stan centralnej hemodynamiki można szybko ocenić na podstawie stosunku częstości tętna do ciśnienia skurczowego. Poniższy nomogram jest wygodny do określania ciężkości stanu i konieczności podjęcia środków doraźnych.

Normalnie ciśnienie skurczowe jest dwukrotnie wyższe od częstości tętna (odpowiednio 120 mm Hg i 60 uderzeń na minutę). Gdy wartości te się wyrównają (tachykardia do 100 na minutę i spadek ciśnienia skurczowego do 100 mm Hg), możemy mówić o rozwoju stanu zagrażającego. Dalszy spadek ciśnienia skurczowego (80 mm Hg i poniżej) na tle tachykardii lub bradykardii wskazuje na rozwój stanu wstrząsu. Centralne ciśnienie żylne jest cennym, ale bardzo przybliżonym wskaźnikiem oceny stanu centralnej hemodynamiki. Jest to gradient między ciśnieniem wewnątrzopłucnowym a ciśnieniem w prawym przedsionku. Pomiar centralnego ciśnienia żylnego pozwala pośrednio ocenić powrót żylny i stan funkcji skurczowej prawej komory mięśnia sercowego.

Centralne ciśnienie żylne określa się za pomocą cewnika wprowadzonego do żyły głównej górnej przez żyłę podobojczykową lub szyjną. Do cewnika podłącza się urządzenie do pomiaru centralnego ciśnienia żylnego Walchchana. Zero na jego skali ustawione jest na poziomie linii pachowej środkowej. Centralne ciśnienie żylne charakteryzuje powrót żylny, który zależy głównie od objętości krążącej krwi i zdolności mięśnia sercowego do radzenia sobie z tym powrotem.

Normalnie wartość centralnego ciśnienia żylnego wynosi 60-120 mm H2O. Jego spadek poniżej 20 mm H2O jest oznaką hipowolemii, podczas gdy wzrost powyżej 140 mm H2O jest spowodowany zahamowaniem funkcji pompującej mięśnia sercowego, hiperwolemią, zwiększonym tonusem żylnym lub niedrożnością przepływu krwi (tamponada serca, zatorowość płucna itp.). Oznacza to, że wstrząsy hipowolemiczne i dystrybucyjne powodują spadek ciśnienia centralnego, a wstrząsy kardiogenne i obturacyjne powodują wzrost.

Wzrost centralnego ciśnienia żylnego powyżej 180 mm H2O świadczy o dekompensacji czynności serca i konieczności przerwania lub ograniczenia objętości infuzji.

Jeśli centralne ciśnienie żylne mieści się w granicach 120-180 mm H2O, można zastosować próbny wlew strumieniowy 200-300 ml płynu do żyły. Jeśli nie nastąpi dalszy wzrost lub zostanie on wyeliminowany w ciągu 15-20 minut, wlew można kontynuować, zmniejszając szybkość wlewu i monitorując ciśnienie żylne. Poziom centralnego ciśnienia żylnego poniżej 40-50 mm H2O należy uznać za dowód hipowolemii wymagającej kompensacji.

Test ten jest kluczowym testem do określania rezerw hemodynamicznych. Poprawa rzutu serca i normalizacja ciśnienia krwi systemowej bez rozwoju objawów nadmiernego ciśnienia napełniania serca umożliwia dostosowanie infuzji i terapii lekowej.

Szybkość uzupełniania naczyń włosowatych. Przy ocenie stanu krążenia krwi przydatne jest sprawdzenie pulsacyjnego wypełniania i szybkości uzupełniania naczyń włosowatych łożyska paznokcia (objaw punktowy). Czas wypełniania naczyń włosowatych łożyska paznokcia po ucisku wynosi zwykle nie więcej niż 1-2 sekundy, a w przypadku wstrząsu przekracza 2 sekundy. Test ten jest niezwykle prosty, ale nie jest zbyt popularny w praktyce klinicznej, ponieważ trudno jest dokładnie określić moment i czas zniknięcia bladej plamy na skórze po ucisku.

[ 30 ], [ 31 ]

Ocena układu oddechowego

Oceniając układ oddechowy, należy najpierw wziąć pod uwagę takie czynniki, jak częstość, głębokość i charakter oddechu, adekwatność ruchów klatki piersiowej oraz kolor skóry i błon śluzowych. Dokładne badanie szyi, klatki piersiowej i brzucha jest wymagane w celu rozróżnienia ruchów paradoksalnych. Należy wykonać osłuchiwanie pól płucnych w celu określenia adekwatności dopływu powietrza i wykrycia niedrożności oskrzeli lub odmy opłucnowej.

Normalna częstość oddechów wynosi 12-18 na minutę. Wzrost częstości oddechów powyżej 20-22 na minutę prowadzi do zmniejszenia efektywności funkcji oddechowej, ponieważ zwiększa to udział objętości martwej w wentylacji minutowej płuc i zwiększa pracę mięśni oddechowych. Rzadkie oddychanie (mniej niż 8-10 na minutę) wiąże się z ryzykiem rozwoju hipowentylacji.

Niezwykle ważne jest, aby ocenić stopień drożności górnych dróg oddechowych u pacjentów z ryzykiem rozwoju niedrożności. W przypadku częściowej niedrożności górnych dróg oddechowych pacjent jest przytomny, pobudzony, skarży się na trudności w oddychaniu, kaszel i głośny oddech.

Stridor wdechowy jest spowodowany niedrożnością krtani lub poniżej niej. Obecność świszczących oddechów wydechowych wskazuje na niedrożność dolnych dróg oddechowych (zapadnięcie się i niedrożność podczas wdechu).

Przy całkowitym zamknięciu górnych dróg oddechowych nie słychać oddechu i nie ma ruchu powietrza z jamy ustnej.

Bulgotanie podczas oddychania wskazuje na obecność ciał obcych w postaci cieczy lub półpłynnej w drogach oddechowych (krew, zawartość żołądka itp.). Chrapanie występuje, gdy gardło jest częściowo zablokowane przez język lub tkankę miękką. Skurcz krtani lub niedrożność powoduje dźwięki przypominające „pianie”.

Różne stany patologiczne mogą powodować zaburzenia rytmu, częstotliwości i głębokości oddechu. Oddech Cheyne'a-Stokesa charakteryzuje się serią stopniowo zwiększających się głębokości oddechów, naprzemiennie z okresami płytkiego oddechu lub krótkimi przerwami w oddychaniu. Można zaobserwować nieuporządkowaną, arytmiczną przemianę głębokich i płytkich oddechów z wyraźną trudnością w wydechu - oddech Biota. U pacjentów z zaburzeniami świadomości, w stanie skrajnie poważnym, na tle kwasicy, często rozwija się oddech Kussmaula - patologiczny oddech charakteryzujący się równomiernymi, rzadkimi cyklami oddechowymi, głębokim głośnym wdechem i wymuszonym wydechem. W niektórych chorobach rozwija się oddech świszczący (ostre, nieregularnie występujące drgawkowe skurcze przepony i mięśni oddechowych) lub oddech grupowy (naprzemienne oddechy grupowe ze stopniowo wydłużającymi się przerwami oddechowymi).

Wyróżnia się także oddychanie atonalne, które występuje w procesie umierania po pauzie końcowej. Charakteryzuje się ono pojawieniem się krótkiej serii oddechów (lub jednego płytkiego oddechu) i wskazuje na początek agonii.

Niezbędne informacje można uzyskać, określając rodzaj niewydolności oddechowej. Tak więc przy zwiększonych ruchach mięśni brzucha z jednoczesnym wyłączeniem mięśni klatki piersiowej z aktu oddychania (typ brzuszny) w niektórych przypadkach można założyć uszkodzenie rdzenia kręgowego szyjnego. Asymetria ruchów klatki piersiowej wskazuje na obecność odmy opłucnowej, krwiaka opłucnej, jednostronnego uszkodzenia nerwu przeponowego lub błędnego.

Oceniając stan układu oddechowego należy wziąć pod uwagę takie objawy kliniczne jak: sinica, pocenie się, tachykardia, nadciśnienie tętnicze.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Metody badań instrumentalnych

Jeśli 10 lat temu trzeba było stwierdzić, że niestety lekarz na etapie udzielania pomocy doraźnej jest praktycznie pozbawiony możliwości instrumentalnego badania pacjentów, to obecnie sytuacja ta uległa radykalnej zmianie. Powstała i wprowadzono do praktyki klinicznej duża liczba przenośnych urządzeń, pozwalających, za pomocą metod jakościowych lub ilościowych, na dostarczanie pełnej informacji o stanie pacjentów w czasie rzeczywistym i na miejscu zdarzenia.

Elektrokardiografia

Elektrokardiografia jest metodą graficznego zapisu zjawisk elektrycznych zachodzących w sercu w wyniku zmian potencjału błonowego.

Elektrokardiogram zwykle pokazuje dodatnie fale P i RwT, ujemne fale Q i S. Czasami obserwuje się niestałą falę U.

Fala P na elektrokardiogramie odzwierciedla pobudzenie przedsionków. Jej kolano wstępujące jest spowodowane głównie pobudzeniem prawego przedsionka, kolano wychodzące - pobudzeniem lewego. Zwykle amplituda fali P nie przekracza -2 mm, czas trwania wynosi 0,08-0,1 sekundy.

Po fali P następuje odstęp PQ (od fali P do początku Q lub R). Odpowiada on czasowi przewodzenia impulsu z węzła zatokowego do komór. Jego czas trwania wynosi 0,12-0,20 sekundy.

Gdy komory są pobudzone, zespół QRS jest rejestrowany na elektrokardiogramie. Jego czas trwania wynosi 0,06-0,1 sekundy.

Fala Q odzwierciedla pobudzenie przegrody międzykomorowej. Nie zawsze jest rejestrowana, ale jeśli jest obecna, amplituda fali Q nie powinna przekraczać 1/4 amplitudy fali R w tym odprowadzeniu.

Fala R jest najwyższą falą zespołu komorowego (5-15 mm). Odpowiada ona niemal całkowitemu rozchodzeniu się impulsu przez komory.

Fala S jest rejestrowana przy pełnym pobudzeniu komór. Z reguły ma małą amplitudę (2,5-6 mm) i może w ogóle nie być wyrażona.

Po zespole QRS rejestruje się linię prostą - odstęp ST (odpowiada fazie całkowitej depolaryzacji, gdy nie ma różnicy potencjałów). Czas trwania odstępu ST zmienia się w szerokim zakresie w zależności od szybkiego bicia serca. Jego przesunięcie nie powinno przekraczać 1 mm od linii izoelektrycznej.

Fala T odpowiada fazie repolaryzacji mięśnia sercowego komór. Zwykle jest asymetryczna, ma kolano wstępujące, zaokrąglony wierzchołek i bardziej strome kolano zstępujące. Jej amplituda wynosi 2,5-6 mm. Jej czas trwania wynosi 0,12-0,16 sekundy.

Odstęp QT nazywany jest skurczem elektrycznym. Odzwierciedla on czas pobudzenia i regeneracji mięśnia sercowego komór. Czas trwania odstępu QT znacznie różni się w zależności od częstości akcji serca.

W stanach nagłych i terminalnych do oceny stosuje się zwykle standardowe odprowadzenie II, które pozwala na lepsze różnicowanie szeregu wskaźników ilościowych (np. różnicowanie migotania komór małofalowych od asystolii).

Drugi standardowy przewód służy do określania arytmii serca, przewód V5 - do identyfikacji niedokrwienia. Czułość metody w identyfikacji wynosi 75%, a w połączeniu z danymi z przewodu II wzrasta do 80%.

Zmiany elektrokardiograficzne w różnych stanach patologicznych zostaną opisane w odpowiednich rozdziałach.

Monitory kardiologiczne, urządzenia, które stale rejestrują krzywą elektrokardiograficzną na wyświetlaczu monitora, stały się szeroko stosowane w praktyce opieki doraźnej. Ich użycie umożliwia szybkie określenie zaburzeń rytmu serca, niedokrwienia mięśnia sercowego (obniżenie odcinka ST) i ostrych zaburzeń elektrolitowych (głównie zmian K+).

Niektóre kardiomonitory umożliwiają komputerową analizę elektrokardiogramu, w szczególności odcinka ST, co pozwala na wczesne wykrycie niedokrwienia mięśnia sercowego.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Pulsoksymetria

Pulsoksymetria jest informacyjną, nieinwazyjną metodą ciągłej oceny wysycenia tlenem hemoglobiny tętniczej (SpO2) i przepływu krwi obwodowej. Metoda opiera się na pomiarze absorpcji światła w badanym obszarze ciała (płatek ucha, palec) na wysokości fali tętna, co umożliwia uzyskanie wartości saturacji zbliżonych do tętniczych (wraz z pletyzmografią i wartościami tętna).

Hemoglobina utlenowana (HbO2) i nieutlenowana (Hb) pochłaniają światło o różnych długościach fal w różny sposób. Hemoglobina utlenowana pochłania więcej światła podczerwonego. Hemoglobina odtlenowana pochłania więcej światła czerwonego. Pulsoksymetr ma dwie diody LED po jednej stronie czujnika, które emitują światło czerwone i podczerwone. Po drugiej stronie czujnika znajduje się fotodetektor, który mierzy intensywność padającego na niego strumienia światła. Urządzenie określa wielkość tętnienia tętniczego na podstawie różnicy między ilością światła pochłanianego podczas skurczu i rozkurczu.

Nasycenie oblicza się jako stosunek ilości HbO2 do całkowitej ilości hemoglobiny, wyrażony w procentach. Nasycenie koreluje z parcjalnym ciśnieniem tlenu we krwi (normalne PaO2 = 80-100 mm Hg). Przy PaO2 80-100 mm Hg SpO2 mieści się w granicach 95-100%, przy 60 mm Hg SpO2 wynosi około 90%, a przy 40 mm Hg SpO2 wynosi około 75%.

W porównaniu z inwazyjnymi metodami określania utlenowania krwi (SaO2), pulsoksymetria zapewnia możliwość szybkiego uzyskania informacji, pozwala ocenić poziom przepływu krwi przez narządy i adekwatność dostarczania tlenu do tkanek. Dane pulsoksymetryczne wykazujące wysycenie oksyhemoglobiny mniejsze niż 85% przy stężeniu tlenu w wdychanej mieszance powyżej 60% wskazują na konieczność przeniesienia pacjenta na wentylację sztuczną.

Obecnie istnieje szeroka gama przenośnych pulsoksymetrów, zarówno zasilanych z sieci, jak i zasilanych bateryjnie, które można stosować na miejscu wypadku, w domu lub podczas transportu pacjentów karetką. Ich stosowanie może znacznie poprawić diagnostykę zaburzeń oddechowych, szybko zidentyfikować ryzyko niedotlenienia i podjąć kroki w celu jego wyeliminowania.

Czasami pulsoksymetria nie odzwierciedla dokładnie funkcji płuc i poziomów PaO2. Często obserwuje się to w przypadku:

• nieprawidłowe umiejscowienie czujnika;
• jasne światło zewnętrzne;
• ruchy pacjentów;
• zmniejszone ukrwienie tkanek obwodowych (wstrząs, hipotermia, hipowolemia);
• anemia (przy wartościach hemoglobiny poniżej 5 g/l można zaobserwować 100% saturację krwi, nawet przy niedoborze tlenu);
• zatrucie tlenkiem węgla (duże stężenie karboksyhemoglobiny może powodować nasycenie na poziomie ok. 100%);
• zaburzenie rytmu serca (zmienia sposób postrzegania sygnału tętna przez pulsoksymetr);
• obecność barwników, w tym lakieru do paznokci (co może powodować niskie wartości nasycenia). Pomimo tych ograniczeń pulsoksymetria stała się obecnie akceptowanym standardem monitorowania.

Kapnometria i kapnografia

Kapnometria to pomiar i cyfrowy wyświetlacz stężenia lub ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w gazie wdychanym i wydychanym podczas cyklu oddechowego pacjenta. Kapnografia to graficzny wyświetlacz tych samych wskaźników w formie krzywej.

Metody oceny poziomu dwutlenku węgla są niezwykle cenne, ponieważ pozwalają ocenić adekwatność wentylacji i wymiany gazowej w ciele pacjenta. Normalnie poziom pCO2 w wydychanym powietrzu wynosi 40 mm Hg, czyli jest w przybliżeniu równy pęcherzykowemu pCO2 i o 1-2 mm Hg niższy niż we krwi tętniczej. Zawsze występuje tętniczo-pęcherzykowy gradient częściowego napięcia CO2.

Zwykle u zdrowej osoby gradient ten wynosi 1-3 mm Hg. Różnica ta wynika z nierównomiernego rozłożenia wentylacji i perfuzji w płucach, a także przetoczenia krwi. Jeśli występuje patologia płuc, gradient może osiągnąć znaczne wartości.

Urządzenie składa się z układu do pobierania próbek gazu do analizy oraz z samego analizatora.

Spektrofotometria w podczerwieni lub spektrometria masowa są powszechnie stosowane do analizy mieszaniny gazów. Zmiana ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w drogach oddechowych pacjenta podczas wdechu i wydechu jest graficznie przedstawiona za pomocą charakterystycznej krzywej.

Odcinek krzywej AB odzwierciedla przepływ powietrza z martwej przestrzeni pozbawionego CO2 do analizatora (rys. 2.5). Zaczynając od punktu B, krzywa idzie w górę, co

Spowodowane napływem mieszaniny zawierającej CO2 w rosnących stężeniach. Dlatego odcinek BC jest pokazany jako krzywa wznosząca się stromo w górę. Pod sam koniec wydechu prędkość przepływu powietrza spada, a stężenie CO2 zbliża się do wartości zwanej końcowo-wydechowym stężeniem CO2 - EtCO2 (przekrój CD). Najwyższe stężenie CO2 obserwuje się w punkcie D, gdzie ściśle zbliża się do stężenia w pęcherzykach płucnych i może być wykorzystane do przybliżonej oceny pCO2. Odcinek DE odzwierciedla spadek stężenia w analizowanym gazie, spowodowany napływem mieszaniny o niskiej zawartości CO2 do dróg oddechowych na początku wdechu.

Kapnografia w pewnym stopniu odzwierciedla adekwatność wentylacji, wymiany gazowej, produkcji CO2 i stan rzutu serca. Kapnografia jest z powodzeniem stosowana do monitorowania adekwatności wentylacji. Tak więc w przypadku przypadkowej intubacji przełyku, niezamierzonej ekstubacji pacjenta lub niedrożności rurki intubacyjnej, obserwuje się wyraźny spadek poziomu pCO2 w wydychanym powietrzu. Nagły spadek poziomu pCO2 w wydychanym powietrzu najczęściej występuje przy hipowentylacji, niedrożności dróg oddechowych lub zwiększeniu przestrzeni martwej. Wzrost pCO2 w wydychanym powietrzu najczęściej występuje przy zmianach przepływu krwi przez płuca i stanach hipermetabolicznych.

Zgodnie z wytycznymi ERC i AHA z 2010 r. ciągła kapnografia jest najbardziej niezawodną metodą potwierdzania i monitorowania położenia rurki intubacyjnej. Istnieją inne metody potwierdzania położenia rurki intubacyjnej, ale są one mniej niezawodne niż ciągła kapnografia.

Podczas transportu lub przemieszczania pacjentów istnieje zwiększone ryzyko przemieszczenia się rurki intubacyjnej, dlatego ratownicy powinni stale monitorować częstość wentylacji za pomocą kapnogramu, aby potwierdzić położenie rurki intubacyjnej.

Podczas pomiaru wydychanego CO2 bierze się pod uwagę, że krew przepływa przez płuca, dlatego kapnogram może również działać jako fizjologiczny wskaźnik skuteczności ucisków klatki piersiowej i ROSC. Nieskuteczne uciski klatki piersiowej (z powodu cech pacjenta lub działań opiekuna) skutkują niskimi wartościami PetCO2. Spadek rzutu serca lub nawracające zatrzymanie akcji serca u pacjentów z ROSC również prowadzi do spadku PetCO2. Z drugiej strony, ROSC może powodować gwałtowny wzrost PetCO2.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Oznaczanie troponiny i markerów sercowych

Ekspresową diagnostykę zawału mięśnia sercowego można łatwo wykonać na etapie przedszpitalnym, wykorzystując różne wysokiej jakości systemy testowe do oznaczania „Troponiny I”. Wynik jest określany 15 minut po naniesieniu krwi na pasek testowy. Obecnie stworzono ekspresowe systemy testowe do diagnostyki zawału mięśnia sercowego, oparte na wysokiej jakości immunochromatograficznej detekcji kilku markerów jednocześnie (mioglobiny, CK-MB, troponiny I).

Ilościowe oznaczanie stężenia markerów sercowych jest możliwe przy użyciu immunochemicznych analizatorów ekspresowych. Są to urządzenia przenośne (waga 650 g, wymiary: 27,5 x 10,2 x 55 cm), których zasada działania opiera się na wykorzystaniu wysoce specyficznych reakcji immunochemicznych. Dokładność badań jest wysoce porównywalna z laboratoryjnymi metodami analizy immunochemicznej. Oznaczane parametry to troponina T (zakres pomiaru 0,03-2,0 ng/ml), CK-MB (zakres pomiaru 1,0-10 ng/ml), mioglobina (zakres pomiaru 30-700 ng/ml), J-dimer (zakres pomiaru 100-4000 ng/ml), hormon natriuretyczny (NT-proBNP) (zakres pomiaru 60-3000 pg/ml). Czas uzyskania wyniku wynosi od 8 do 12 minut od momentu pobrania krwi.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Pomiar poziomu glukozy

Normy dotyczące udzielania pomocy doraźnej pacjentom z zaburzeniami świadomości wymagają pomiaru poziomu glukozy we krwi. Badanie to przeprowadza się przy użyciu przenośnego glukometru. Do użycia glukometru potrzebny jest długopis do nakłuwania skóry, sterylne lancety i specjalne paski testowe, substancja

Który reaguje z krwią. Ocena poziomu stężenia glukozy zależy od rodzaju urządzenia. Zasada działania modeli fotometrycznych opiera się na zabarwieniu obszaru wskaźnikowego na skutek reakcji krwi i substancji czynnej. Nasycenie koloru analizuje się za pomocą wbudowanego spektrofotometru. Urządzenia elektrochemiczne natomiast mierzą siłę prądu elektrycznego, który pojawia się w wyniku reakcji chemicznej glukozy i substancji enzymatycznej paska testowego. Urządzenia tego typu charakteryzują się łatwością obsługi, uzyskując szybki (od 7 sekund) wynik pomiaru. Do diagnostyki wymagana jest niewielka ilość krwi (od 0,3 µl).

Pomiar gazów i elektrolitów we krwi

Ekspresowe badanie składu gazów we krwi i elektrolitów (również na etapie szpitalnym) stało się możliwe dzięki rozwojowi przenośnych analizatorów. Są to mobilne i precyzyjne urządzenia o łatwej obsłudze, które można używać w dowolnym miejscu i czasie (rys. 2.9). Szybkość pomiaru parametrów waha się od 180 do 270 sekund. Urządzenia mają wbudowaną pamięć, w której przechowywane są wyniki analizy, numer identyfikacyjny, data i godzina analizy. Urządzenia tego typu są w stanie mierzyć pH (stężenie jonów - aktywność H+), ciśnienie parcjalne CO2 (pCO2), ciśnienie parcjalne O2 (pO2), stężenie jonów sodu (Na+), potasu (K+), wapnia (Ca2+), azotu mocznikowego we krwi, glukozy i hematokrytu. Obliczanymi parametrami są stężenie wodorowęglanów (HCO3), całkowity CO2, nadmiar (lub niedobór) zasad (BE), stężenie hemoglobiny, wysycenie O2, skorygowane O2 (O2CT), suma zasad wszystkich układów buforowych krwi (BB), standardowy nadmiar zasad (SBE), standardowy wodorowęglan (SBC), gradient tętniczo-pęcherzykowy O2, wskaźnik oddechowy (RI), standaryzowany wapń (cCa).

Normalnie organizm utrzymuje stałą równowagę między kwasami i zasadami. pH jest wartością równą ujemnemu logarytmowi dziesiętnemu stężenia jonów wodorowych. pH krwi tętniczej wynosi 7,36-7,44. W kwasicy obniża się (pH < 7,36), w zasadowicy wzrasta (pH > 7,44). pH odzwierciedla stosunek CO2, którego zawartość regulują płuca, i jonu wodorowęglanowego HCO3, którego wymiana zachodzi w nerkach. Dwutlenek węgla rozpuszcza się, tworząc kwas węglowy H2CO3, główny kwaśny składnik środowiska wewnętrznego organizmu. Jego stężenie trudno zmierzyć bezpośrednio, dlatego składnik kwaśny wyraża się poprzez zawartość dwutlenku węgla. Normalnie stosunek CO2/HCO3 wynosi 1/20. Jeśli równowaga jest zaburzona, a zawartość kwasu wzrasta, rozwija się kwasica, jeśli podstawa PaCO2: ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej. To składnik oddechowy regulacji kwasowo-zasadowej. Zależy od częstotliwości i głębokości oddechu (lub adekwatności wentylacji mechanicznej). Hiperkapnia (PaCO2>45 mmHg) rozwija się z powodu hipowentylacji pęcherzykowej i kwasicy oddechowej. Hiperwentylacja prowadzi do hipokapnii - spadku ciśnienia parcjalnego CO2 poniżej 35 mmHg i alkalozy oddechowej. W przypadku zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej kompensacja oddechowa uruchamia się bardzo szybko, dlatego niezwykle ważne jest sprawdzenie wartości HCO2 i pH, aby dowiedzieć się, czy zmiany PaCO2 są pierwotne, czy też są zmianami kompensacyjnymi.

PaO2: ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej. Wartość ta nie odgrywa głównej roli w regulacji równowagi kwasowo-zasadowej, jeśli mieści się w zakresie normy (nie mniej niż 80 mmHg).

SpO2: wysycenie hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej.

BE (ABE): niedobór lub nadmiar zasad. Zazwyczaj odzwierciedla ilość buforów we krwi. Nieprawidłowo wysoka wartość jest charakterystyczna dla alkalozy, niskie wartości są charakterystyczne dla kwasicy. Wartość prawidłowa: +2,3.

HCO-: wodorowęglan osocza. Główny składnik nerkowy regulacji równowagi kwasowo-zasadowej. Wartość prawidłowa wynosi 24 mEq/l. Spadek wodorowęglanu jest oznaką kwasicy, wzrost jest oznaką alkalozy.

Monitorowanie i ocena skuteczności terapii

Oprócz wstępnej oceny stanu pacjenta, w trakcie leczenia, zwłaszcza w trakcie transportu, konieczny jest dynamiczny monitoring. Adekwatność terapii powinna być oceniana kompleksowo, według kilku kryteriów, etapami, w zależności od etapu intensywnej terapii.

Monitorowanie funkcji życiowych organizmu w czasie jest integralną technologią w praktyce medycyny ratunkowej. W stanach krytycznych funkcje te zmieniają się tak szybko, że bardzo trudno jest śledzić wszystkie zmiany. Powstałe zaburzenia są polifunkcyjne, występują jednocześnie i w różnych kierunkach. A lekarz potrzebuje obiektywnych i najbardziej kompletnych informacji o funkcjonowaniu układów życiowych w czasie rzeczywistym, aby zarządzać i zastępować upośledzone funkcje. Dlatego też konieczne jest wprowadzenie standardów monitorowania funkcji życiowych do praktyki klinicznej medycyny ratunkowej - dynamicznej kontroli korekcji funkcjonalnej i zarządzania funkcjami życiowymi u pacjentów i ofiar w stanie krytycznym.

Monitorowanie jest nie tylko ważne, ale także fundamentalnie niezastąpionym zestawem działań, bez którego skuteczne zarządzanie pacjentami w stanie krytycznym jest niemożliwe. Na początkowym etapie udzielania pomocy nie można przeprowadzić większości środków diagnostycznych i nowoczesnego monitorowania funkcji życiowych. Dlatego ocena takich łatwo interpretowalnych wskaźników w każdych warunkach, jak poziom świadomości, tętno, ciśnienie tętnicze i ośrodkowe ciśnienie żylne oraz diureza, wysuwa się na pierwszy plan w ocenie adekwatności udzielanej intensywnej opieki. Wskaźniki te pozwalają nam w wystarczającym stopniu ocenić adekwatność udzielanej terapii w pierwszych godzinach rozwoju stanu nagłego.

Na przykład, adekwatność terapii infuzyjnej można ocenić na podstawie ilości diurezy. Odpowiednia produkcja moczu najprawdopodobniej sugeruje odpowiednią perfuzję innych ważnych organów. Osiągnięcie diurezy w granicach 0,5-1 ml/kg/h wskazuje na odpowiednią perfuzję nerek.

Oliguria to spadek szybkości diurezy do wartości mniejszej niż 0,5 ml/kg/h. Ilość wydalanego moczu mniejsza niż 50 ml/h wskazuje na zmniejszone ukrwienie tkanek i narządów, mniejsza niż 30 ml/h wskazuje na konieczność pilnego przywrócenia przepływu krwi obwodowej.

W przypadku bezmoczu objętość diurezy na dobę wynosi mniej niż 100 ml.

W przypadku rozwoju niedoczynności mózgu u chorego niezwykle istotne jest dynamiczne monitorowanie poziomu świadomości, występowania ogólnych objawów mózgowych, zespołu zwichnięcia itp.