Udzielanie pomocy w nagłych wypadkach

Zapewnienie pomocy w nagłych wypadkach w sytuacjach kryzysowych na wszystkich etapach rodzi szereg podstawowych pytań, które wymagają pilnego i prawidłowego rozwiązania. Lekarz musi poruszać się w możliwie jak najkrótszym czasie w okolicznościach choroby lub urazu, przeprowadzić po-prochową ocenę naruszeń istotnych systemów i zapewnić niezbędną opiekę medyczną. Skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od kompletności informacji, które posiada lekarz. Możliwości diagnostyczne w zakresie udzielania pomocy w nagłych wypadkach są ograniczone, co determinuje kierunek działań lekarza w celu podjęcia najpilniejszych działań, opóźniając terapię patogenetyczną i etiotropową na później.

W ramach opieki doraźnej w krytycznych i nagłych przypadkach podejmowane są środki nadzwyczajne w celu skorygowania zaburzeń oddychania i krążenia. Niezwykle ważne jest rozróżnienie między głównym i wtórnym, aby oddzielić środki terapii etiologicznej, patogenetycznej i objawowej. Konieczne jest przestrzeganie pewnej sekwencji działań diagnostycznych i terapeutycznych. Natychmiastowe środki medyczne powinny iść równolegle lub nawet poprzedzić szczegółowe badanie pacjenta. Niezwykle ważna jest identyfikacja pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju niewydolności oddechowej i sercowej. Identyfikacja powinna być oparta na anamnezie, dokładnym badaniu i badaniu pacjenta. W około 80% przypadków objawy kliniczne pogorszenia rozwijają się szybko w ciągu pierwszych kilku godzin przed zatrzymaniem krążenia. Najczęstszymi klinicznymi prekursorami są zaburzenia oddychania, tachykardia i zmniejszenie pojemności minutowej serca.

Etapy pomocy w nagłych wypadkach

W świadczeniu pomocy doraźnej zwykle określa się następujące etapy:

Początkowy etap to czas od momentu otrzymania urazu lub początku choroby do przybycia jednostek medycznych (15-20 minut). Brak personelu medycznego i niezdolność świadków do udzielenia kompetentnej pierwszej pomocy na tym etapie prowadzi do okrutnie nieuzasadnionej śmiertelności z 45 do 96%. 2. Etap profesjonalnej opieki medycznej:

• szkolenie poprzedzające ewakuację (15-20 minut) - obejmuje czas wymagany do oceny stanu pacjenta i podjęcia kroków w celu przygotowania go do transportu do szpitala;
• ewakuacja (8-15 minut) - transport pacjenta do szpitala. Doświadczenie pokazuje, że na tym etapie nastąpiło znaczne pogorszenie stanu 55-75% ofiar. Wśród nich śmiertelność z uszczerbkiem na zdrowiu wynosi 21-36%.

Pojęcie "złotej godziny"

Dla pacjentów w stanie krytycznym (szczególnie z ciężkim urazem), czynnik czasu ma ogromne znaczenie. Dlatego wprowadzono pojęcie "złotej godziny" - okres od momentu otrzymania szkody do świadczenia specjalistycznej pomocy ofierze w szpitalu. Pomoc udzielana w tym okresie znacznie zwiększa szanse ofiary na przeżycie. Jeśli ofiara zostanie dostarczona na salę operacyjną w ciągu pierwszej godziny po urazie, osiąga się najwyższy wskaźnik przeżywalności. I odwrotnie, jeśli zaburzenia krążenia w traumatycznym szoku zostaną wyeliminowane ponad sześćdziesiąt minut po urazie, poważne zaburzenia ze strony systemów życiowych mogą stać się nieodwracalne.

Pojęcie "złotej godziny" jest bardzo warunkowe. Wychodząc ze zrozumienia patogenezy stanu awaryjnego, można stwierdzić ciężki uraz z wstrząsem: im szybciej proces destrukcyjny, wywołany niedotlenieniem tkanki, zostanie zatrzymany, tym większa szansa na korzystny wynik.

Bezpieczeństwo osobiste personelu medycznego

Personel medyczny w zakresie opieki może być narażony na ryzyko dla własnego zdrowia i życia. Dlatego zanim zaczniesz badać pacjenta, musisz upewnić się, że nie ma zagrożenia dla personelu medycznego (aktywny ruch, elektryczność, zanieczyszczenie gazem itp.). Należy przestrzegać środków ostrożności i stosować dostępne urządzenia ochronne.

Pracownicy medyczni nie powinni wchodzić na teren ofiary, jeśli jest to niebezpieczne i wymaga specjalnego przeszkolenia lub sprzętu. Praca w takich warunkach jest prerogatywą jednostek ratowniczych wyszkolonych i odpowiednio wyposażonych (praca "na wysokości", w pomieszczeniach z gazem lub w płomieniach itp.).

Personel medyczny może być zagrożony, jeśli pacjent zostanie ranny przez substancje toksyczne lub zakaźne.

Na przykład, jeśli wypadek nastąpi w wyniku zatrucia silnymi substancjami gazowymi (cyjanowodór lub gazowy siarkowodór), wówczas każda dodatkowa wentylacja powinna być przeprowadzona przez maskę z oddzielnym zaworem wydechowym. Substancje te mogą prowadzić do uszkodzenia układu oddechowego znajdującego się w płucach ofiary (ze szparą usta-usta, drogami oddechowymi lub maską na twarz).

Niezwykle toksyczne i niebezpieczne są różne żrące chemikalia (stężone kwasy, zasady, itp.), A także organiczne fosforany i inne substancje, które mogą być łatwo zaadsorbowane przez skórę lub drogi pokarmowe.

Podczas resuscytacji Nesseria meningitidis był najczęstszym drobnoustrojem, który spowodował zakażenie personelu. W literaturze specjalistycznej istnieją pojedyncze doniesienia o zakażeniu gruźlicą podczas resuscytacji.

Podczas wydarzeń medycznych należy wystrzegać się ostrych przedmiotów. Wszystkie przypadki transmisji HIV były wynikiem urazów skóry ratowników lub przypadkowego ukłucia przy użyciu igły / instrumentu medycznego.

Nie odnotowano transmisji wirusa cytomegalii, wirusa zapalenia wątroby typu B i C podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej ze źródeł literaturowych.

Osoby świadczące opiekę medyczną muszą używać okularów ochronnych i rękawiczek. Aby zapobiec przenoszeniu zakażeń przenoszonych przez unoszące się w powietrzu kropelki, należy stosować maski na twarz z zaworem jednokierunkowym lub urządzenia uszczelniające drogi oddechowe pacjenta (rurki dotchawicze, maski krtaniowe itp.).

Podejście syndromologiczne

W praktyce pomoc w nagłych wypadkach w razie wypadku na początku musi być ograniczona do ustanowienia głównym panujące od nasilenia zespołu (zespół. - niespecyficzne zjawiska klinicznego, który jest jeden i ten sam zestaw patologicznych objawów mogą być spowodowane różnymi stanami etiologii). Biorąc pod uwagę specyficzne cechy leczenia w nagłych wypadkach (maksymalne wysiłki w celu zapewnienia opieki w nagłych wypadkach przy minimalnych informacjach), podejście syndromologiczne jest w pełni uzasadnione. Ale całkowicie odpowiednie leczenie można przeprowadzić tylko po ustaleniu ostatecznej diagnozy uwzględniającej etiologię, patogenezę i patomorfologiczne podłoże choroby.

Ustalenie ostatecznej diagnozy opiera się na kompleksowym, kompleksowym badaniu głównych układów i narządów (dane anamnestyczne, wyniki badań lekarskich, dane z badań instrumentalnych i laboratoryjnych). Proces diagnostyczny budowany jest z uwzględnieniem pilności działań medycznych, prognozy choroby na całe życie, niebezpieczeństwa działań medycznych w przypadku błędnej diagnozy i czasu potrzebnego do potwierdzenia domniemanej przyczyny stanu zagrożenia.

Inspekcja sceny

Kontrola położenia pacjenta w stanie nieprzytomności może pomóc w ustaleniu przyczyny rozwoju jego ciężkiej choroby. Tak więc wykrycie ofiary w garażu z samochodem z włączonym silnikiem (lub przy włączonym zapłonie) najprawdopodobniej wskaże zatrucie tlenkiem węgla.

Należy zwrócić uwagę na nietypowe zapachy, obecność paczek i fiolek z lekarstw, chemii gospodarczej, świadectw lekarskich i dokumentów dostępnych dla pacjenta.

Pewne informacje mogą podać lokalizację pacjenta. Jeśli jest na podłodze, oznacza to szybką utratę przytomności. Na stopniowym rozwoju procesu patologicznego wskazuje znalezienie ofiary w łóżku.

Badanie kliniczne

Aby racjonalnie wykorzystać dostępne możliwości w ocenie stanu pacjenta lub pacjentów, zwykle przeprowadza się badanie pierwotne i wtórne. Podział ten pozwala nam zastosować uniwersalne podejście i podjąć właściwą decyzję, aby wybrać optymalną dalszą taktykę zarządzania pacjentem.

[1], [2], [3]

Wstępna inspekcja

Badanie podstawowe ofiary (nie więcej niż 2 minuty) przeprowadza się w celu ustalenia przyczyny, która stanowi bezpośrednie zagrożenie życia w czasie badania: naruszenie drożności dróg oddechowych, krwawienie zewnętrzne, oznaki klinicznej śmierci.

Podczas wstępnego badania należy unieruchomić głowę ofiary jedną ręką (pacjent może uszkodzić odcinek szyjny), lekko potrząsnąć jego ramieniem i zapytać: "Co się stało?" Lub "Co jest nie tak?". Następnie poziom świadomości szacuje się według następującego schematu.

Ocena poziomu świadomości

• Pacjent w świadomości - może podać swoje imię, lokalizację i dzień tygodnia.
• Występuje reakcja na mowę - pacjent rozumie mowę, ale nie jest w stanie poprawnie odpowiedzieć na trzy powyższe pytania.
• Odpowiedź bólu - reaguje tylko na ból.
• Reakcja jest nieobecna - nie reaguje na mowę lub ból.

Ocena drożności dróg oddechowych. Konieczne jest przekonanie o drożności dróg oddechowych lub ujawnieniu i wyeliminowaniu dostępnych i potencjalnych zaburzeń drożności dróg oddechowych

[4], [5], [6], [7]

Ocena oddychania

Sprawdza się, czy ofiara oddycha, czy oddech jest odpowiedni czy nie, czy istnieje zagrożenie zaburzeniem oddychania. Konieczne jest zidentyfikowanie i wyeliminowanie wszystkich istniejących lub potencjalnych czynników, które mogą spowodować pogorszenie stanu pacjenta.

[8], [9], [10], [11], [12]

Ocena krążenia krwi

Czy ustalono puls, czy istnieją jakiekolwiek dowody na silne wewnętrzne lub zewnętrzne krwawienie, czy ofiara jest zszokowana, czy tempo wypełniania kapilarnego jest normalne? Konieczne jest zidentyfikowanie i wyeliminowanie istniejących lub potencjalnych czynników zagrażających.

[13], [14]

Wtórna inspekcja

Wtórne badanie pacjenta odbywa się po wyeliminowaniu bezpośredniego zagrożenia życia. To jest bardziej szczegółowe badanie. Podczas jej prowadzenia konieczna jest ocena ogólnego stanu ofiary, poziomu świadomości, stopnia zaburzeń krążenia i oddychania. Pacjent powinien zostać zbadany, zbadany i poczuć "od stóp do głów". Badanie lekarskie powinno również obejmować ocenę ogólnych i ogniskowych objawów neurologicznych, a także dostępnych metod badania funkcjonalnego i diagnostyki laboratoryjnej. Konieczne jest ustalenie wstępnej diagnozy lub prowadzącej oznaki uszkodzenia.

Ocena ogólnego stanu pacjenta

W praktyce klinicznej najczęstsze są pięć stopni nasilenia ogólnego stanu:

1. zadowalający - Jasna świadomość, funkcje życiowe nie są naruszane;
2. umiarkowana - świadomość jest jasna lub umiarkowana ogłuszeniem, nie wpływa znacząco na funkcje życiowe;
3. ciężkie - głębokie ogłuszenie lub sopor, wyrażone zaburzenia układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego;
4. wyjątkowo ciężka - śpiączka stopnia I-II, wyraźne naruszenie oddychania i krążenia;
5. terminal state - śpiączka trzeciego stopnia z rażącym naruszeniem funkcji życiowych.

[15], [16]

Zbieranie anamnezy i wyjaśnienie okoliczności rozwoju sytuacji awaryjnej

W środowisku, w którym natychmiastowe działanie jest konieczne, prawie nie ma czasu na zebranie anamnezy. Niemniej jednak, gdy terapia zaczyna dawać pozytywne wyniki, nadal musisz uzyskać niezbędne informacje.

Zbieranie anamnezy i wyjaśnienie okoliczności rozwoju sytuacji awaryjnej powinno być dokonane jak najszybciej. Aby uzyskać najbardziej kompletne informacje, należy zastosować ukierunkowany system ankiet.

[17]

Algorytm wyjaśniający okoliczności rozwoju sytuacji kryzysowej

1. Kto? Osobowość chora (imię, płeć, wiek, zawód).
2. Gdzie? Miejsce choroby (w domu, na ulicy, w pracy, w miejscu publicznym, na imprezie itp.).
3. Kiedy? Czas pojawienia się pierwszych objawów choroby (czas od wystąpienia choroby).
4. Co się stało? Krótki opis istniejących zaburzeń (paraliż, drgawki, utrata przytomności, wymioty, gorączka, zmiany częstości akcji serca, oddychanie, połykanie itp.).
5. Z powodu czego, po co? Okoliczności, zwykłe i niezwykłe sytuacje bezpośrednio poprzedzające choroby (nadużywanie alkoholu, uraz, uszkodzenie, silne wstrząsy psychiczne, pobyt w szpitalu, choroby, przenoszone do domu, przegrzaniem, ugryzienie, szczepienia itp.)
6. Co się stało wcześniej? Zmiany stanu od momentu choroby do badania (krótki opis szybkości rozwoju i kolejności naruszeń - nagły lub stopniowy początek, wzrost lub spadek nasilenia istniejących zaburzeń).
7. Środki medyczne, które zostały wykonane od momentu choroby do badania (przeniesienie zaakceptowanych leków, zastosowane środki terapeutyczne i stopień ich skuteczności).
8. Przewlekłe choroby w wywiadzie (cukrzyca, choroby psychiczne, choroby układu sercowo-naczyniowego itp.).
9. Obecność w przeszłości podobnych warunków (czas wystąpienia, objawy przedmiotowe i podmiotowe choroby, czas jej trwania, czy hospitalizacja były wymagane, niż się to skończyło).

Jeśli stan pacjenta pozwala (lub po stabilizacji w wyniku leczenia), konieczne jest zbieranie informacji o nim w najbardziej szczegółowy sposób. Zbiór odbywa się na podstawie wywiadów krewnych i innych, którzy z pacjentem i staranne badanie pomieszczeń lub miejsc, gdzie chorzy i wskutek poszukiwania i badania dokumentów i obiektów medycznych, pozwalając, aby znaleźć przyczynę stanu awaryjnego (leki, żywność, etc. .).

[18], [19], [20], [21], [22]

Określanie stanu świadomości

Określenie stanu świadomości pozwala ocenić stopień zagrożenia istniejącej zmiany w życiu pacjenta, pozwala określić zakres i kierunek niezbędnych badań, wybrać rodzaj pomocy doraźnej (interwencja neurochirurgiczna lub intensywna). Na etapie przedszpitalnym zwykle stosuje się skalę wagi śpiączki Glasgow, która pozwala ocenić stopień upośledzenia u dorosłych i dzieci powyżej 4 roku życia. Ocenę przeprowadza się za pomocą trzech testów oceniających reakcję otwierania oczu, mowy i reakcji motorycznych. Minimalna liczba punktów (trzy) oznacza śmierć mózgu. Maksymalnie (piętnaście) wskazuje na jasną świadomość.

[23], [24], [25], [26], [27]

Pokrowce na skórę

Kolor i temperatura skóry kończyn daje wyobrażenie o stanie pacjenta. Ciepła w dotyku różowa skóra i różowe paznokcie wskazują na wystarczający obwodowy przepływ krwi i są uważane za pozytywny znak prognostyczny. Zimna blada skóra z bladymi paznokciami wskazuje na centralizację krążenia krwi. "Marbling" skóry, sinica paznokci, której kolor po naciśnięciu łatwo staje się biały i nie odzyskuje przez długi czas, wskazuje na przejście od skurczu naczyń obwodowych do ich niedowładu.

Obecność hipowolemii jest wskazywana przez zmniejszoną turgorę (elastyczność) skóry. Turgor ustala się, biorąc skórę do fałdu dwoma palcami. Zwykle fałd skóry po usunięciu palców szybko znika. Dzięki zmniejszonej turgorce skóra pozostaje w niekorzystnym stanie przez długi czas - objaw "fałdy skórnej".

Stopień odwodnienia można określić przez śródskórne wstrzyknięcie do przedramienia 0,25 ml soli fizjologicznej. Zwykle resorpcja papule następuje po 45-60 minutach. Przy łatwym odwodnieniu czas resorpcji wynosi 30-40 minut, przy średnim stopniu 15-20 minut, przy dużym ciężarze 5-15 minut.

W niektórych stanach patologicznych pojawia się obrzęk kończyn dolnych, brzucha, dolnej części pleców, twarzy i innych części ciała, co świadczy o hiperwolemii. Kontury spuchniętych części ciała są wygładzone, po naciśnięciu palcem po skórze, fossa znika po 1-2 minutach.

Temperatura ciała

Mierząc centralną i obwodową temperaturę ciała, można ocenić z wystarczającą dokładnością hemoperfuzję obwodowych części kończyn. Ten wskaźnik służy jako charakterystyka temperatury integracji mikrokrążenia i jest nazywany "gradientem temperatury w skórze odbytu". Wskaźnik jest prosty do określenia i przedstawia różnicę między temperaturą w prześwicie odbytu (na głębokości 8-10 cm) i temperaturą skóry z tyłu stopy u podstawy pierwszego palca.

Podeszwa podeszwowa pierwszego palca lewej stopy jest standardowym miejscem kontroli temperatury skóry, tutaj zwykle wynosi ona 32-34 ° C.

Gradient temperatury w odbycie i skórze jest wystarczająco wiarygodny i informacyjny dla oceny ciężkości stanu szokowego ofiary. Zwykle wynosi 3-5 ° C. Zwiększenie jej powyżej 6-7 ° C wskazuje na wstrząs.

Gradient temperatury w odbycie i skórze pozwala obiektywnie ocenić stan mikrokrążenia w różnych stanach ciała (niedociśnienie, normo- i nadciśnienie). Wzrost o więcej niż 16 ° C wskazuje na prawdopodobieństwo śmiertelnego wyniku w 89% przypadków.

Obserwacja dynamiki odbytniczo-skórnego gradientu temperatury umożliwia monitorowanie skuteczności terapii przeciwstukowej i umożliwia przewidywanie wyniku fali uderzeniowej.

Jako dodatek można wykorzystać porównanie temperatury w zewnętrznym kanale słuchowym / temperaturze w jamie ustnej i temperaturze pachy. Jeśli ta ostatnia jest niższa niż pierwsza o więcej niż 1 ° C, perfuzja tkanek obwodowych jest prawdopodobnie zmniejszona.

[28], [29],

Ocena układu krążenia

Wstępna ocena układu krążenia przeprowadzana jest na podstawie analizy charakterystyki tętna, ciśnienia tętniczego i ośrodkowego żylnego, stanu mięśnia sercowego - za pomocą elektrokardiografii lub elektrokardiografii.

Tętno. Zwykle częstość akcji serca wynosi około 60-80 uderzeń na minutę. Jego odchylenie na jedną stronę lub drugą u pacjentów w stanie krytycznym należy uznać za niekorzystny objaw.

Znaczne zmniejszenie lub zwiększenie częstości akcji serca może spowodować spadek pojemności minutowej serca do poziomu niestabilności hemodynamicznej. Tachykardia (ponad 90-100 uderzeń na minutę) prowadzi do zwiększenia pracy serca i zwiększenia jego zapotrzebowania na tlen.

W rytmie zatokowym maksymalne tolerowane tętno (to znaczy utrzymywanie odpowiedniego krążenia krwi) można obliczyć według wzoru:

Tętno max = 220 - wiek.

Przekroczenie tej częstotliwości może spowodować zmniejszenie rzutu serca i perfuzji mięśnia sercowego, nawet u zdrowych osób. W przypadku niewydolności wieńcowej i innych stanów patologicznych, pojemność minutowa serca może się zmniejszać przy bardziej umiarkowanym tachykardii.

Należy pamiętać, że tachykardia zatokowa z hipowolemią jest adekwatną odpowiedzią fizjologiczną. Dlatego niedociśnienie w tym stanie powinno towarzyszyć tachykardia wyrównawcza.

Rozwój bradykardii (mniej niż 50 uderzeń na minutę) może prowadzić do niedotlenienia krążenia, jak również do krytycznego zmniejszenia przepływu krwi wieńcowej i rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego.

Głównymi przyczynami ciężkiej bradykardii w medycynie ratunkowej są hipoksemia, podwyższone napięcie nerwu błędnego i blokada przewodzenia serca w wysokim stopniu.

Zwykle zdrowe serce przystosowuje się do fizjologicznego lub patologicznego obniżenia rytmu serca poprzez mechanizm Starling. Dobrze wyszkolony sportowiec może mieć tętno poniżej 40 uderzeń na minutę w spoczynku bez żadnych negatywnych konsekwencji. U pacjentów z zaburzoną kurczliwością lub poszerzeniem mięśnia sercowego bradykardii o mniej niż 60 skurczów na minutę może towarzyszyć znaczny spadek pojemności minutowej serca i ogólnoustrojowego ciśnienia krwi.

Przy zaburzeniach rytmu fale tętna mogą następować w nierównych odstępach czasu, puls staje się arytmiczny (pozaustrojowe, migotanie przedsionków, itp.). Liczba uderzeń serca i fal pulsu może się nie pokrywać. Różnica między nimi nazywa się deficytem pulsu. Obecność zaburzeń rytmu serca może znacznie pogorszyć stan pacjenta i jest poddawana terapii korekcyjnej.

Pomiar ciśnienia krwi dostarcza cennych informacji na temat stanu hemodynamiki w ogóle. Najłatwiejszym sposobem pomiaru ciśnienia krwi jest badanie tętna na tętnicy promieniowej za pomocą mankietu sfigmomanometru. Metoda jest wygodna w sytuacjach awaryjnych, ale niezbyt dokładna w przypadku niskiego ciśnienia lub z obecnością skurczu naczyń. Ponadto w ten sposób można określić tylko skurczowe ciśnienie krwi.

Bardziej dokładne, ale wymagające więcej czasu i wykorzystania fonendoskopu jest pomiar przez osłuchanie tonów Korotkova nad tętnicami w dole łokciowym.

Obecnie pośredni pomiar ciśnienia krwi za pomocą zautomatyzowanej oscylometrii zyskuje coraz większą popularność.

Dokładność różnych urządzeń elektronicznych do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, obecnie dostępna, nie jest lepsza, a czasem nawet gorsza niż przy użyciu standardowych metod. Większość modeli nie jest dokładna przy ciśnieniu skurczowym poniżej 60 mm Hg. Art. Ponadto istnieje niedoszacowanie wysokiego ciśnienia krwi. Ustalenie ciśnienia może nie być możliwe podczas epizodów arytmii, ponadto oscyloskopy nie są w stanie wykryć nagłego skoku ciśnienia krwi.

U pacjentów z wstrząsem preferowane są inwazyjne metody pomiaru ciśnienia krwi, ale obecnie są one mało przydatne na etapie przedszpitalnym (choć technicznie metody te nie stanowią dużych trudności).

Skurczowe ciśnienie krwi w granicach 80-90 mm Hg. Art. Wskazuje na niebezpieczny, ale zgodny z utrzymaniem podstawowych funkcji życiowych pogorszenie. Ciśnienie skurczowe wynosi poniżej 80 mm Hg. Art. świadczy o rozwoju stanu zagrożenia życia wymagającego pilnych pilnych działań. Ciśnienie rozkurczowe powyżej 80 mm Hg. Art. Wskazuje na wzrost napięcia naczyniowego, a ciśnienie tętna (różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym w normie 25-40 mm Hg) jest mniejsze niż 20 mm Hg. Art. - zmniejszenie objętości wyrzutowej serca.

Wielkość ciśnienia tętniczego pośrednio charakteryzuje mózgowy i wieńcowy przepływ krwi. Autoregulacja przepływu krwi w mózgu utrzymuje konsystencję mózgowego przepływu krwi ze zmianami średniego ciśnienia tętniczego z 60 do 160 mm Hg. Art. Ze względu na regulację średnicy tętnic zasilających.

Po osiągnięciu granic autoregulacji związek między średnim ciśnieniem tętniczym a wolumetrycznym przepływem krwi ma charakter liniowy. Ze skurczowym ciśnieniem krwi poniżej 60 mm Hg. Art. Reflacja naczyń mózgowych jest naruszona, w wyniku czego objętość przepływu krwi w mózgu zaczyna biernie podążać za poziomem ciśnienia tętniczego (niedociśnienie zmniejsza dramatycznie perfuzję mózgu). Należy jednak pamiętać, że ciśnienie tętnicze nie odzwierciedla stanu przepływu krwi w organach i tkankach w innych częściach ciała (z wyjątkiem mózgu i serca).

Względna stabilność ciśnienia tętniczego u pacjenta z wstrząsem nie zawsze wskazuje na zachowanie prawidłowego fizjologicznego optimum organizmu, ponieważ jego niezmienność można osiągnąć za pomocą kilku mechanizmów.

Ciśnienie tętnicze zależy od pojemności minutowej serca i ogólnego oporu naczyniowego. Stosunek między poziomem skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi można uznać za stosunek objętości uderzenia do minimalnej objętości krążenia krwi po jednej stronie i oporu (ton) naczyń obwodowych z drugiej strony. Maksymalne ciśnienie odzwierciedla głównie objętość krwi wyładowanej do łożyska naczyniowego w momencie skurczu serca, ponieważ jest ona określana głównie przez minimalną objętość krążenia i objętość wylewu. Ciśnienie tętnicze może się zmieniać w wyniku zmian napięcia naczyniowego naczyń obwodowych. Wzrost oporu naczyniowego przy niezmienionej minimalnej objętości cyrkulacji krwi prowadzi do dominującego wzrostu ciśnienia rozkurczowego przy spadku ciśnienia tętna.

Średnie ciśnienie tętnicze (SBP) wynosi zwykle 60-100 mm Hg. Art. W praktyce klinicznej średnie ciśnienie tętnicze oblicza się za pomocą wzorów:

USA = AD diastereoizomer + (AD syst-AD dist) / 3 lub USA = (AD syst + dB 2A D) / 3.

Normalnie, przeciętne ciśnienie tętnicze na plecach pacjenta jest takie samo we wszystkich dużych naczyniach tętniczych. Zwykle istnieje niewielki gradient ciśnienia między aortą a naczyniami promieniowymi. Znaczny wpływ na dopływ krwi do tkanek organizmu ma opór łożyska naczyniowego.

Średnie ciśnienie tętnicze 60 mm Hg. Art. Może powodować obfity przepływ krwi przez znacznie poszerzone łożysko naczyniowe, podczas gdy średnie ciśnienie tętnicze wynosi 100 mm Hg. Mogą być niewystarczające w przypadku nadciśnienia złośliwego.

Błędy w mierzeniu ciśnienia krwi. Ciśnienie określone przez sfigmomanometrię charakteryzuje się niedokładnością, gdy szerokość mankietu jest mniejsza niż 2/3 obwodu ramienia. Pomiar może wskazywać na zawyżone ciśnienie krwi w przypadku stosowania nadmiernie wąskiego mankietu, a także w przypadku ciężkiej arteriosklerozy, która zapobiega uciskowi tętnicy ramiennej pod naciskiem. U wielu pacjentów z niedociśnieniem i małym rzutem serca punkty tłumienia i zanikania tonów podczas określania rozkurczowego ciśnienia są słabo rozpoznawalne. Podczas szoku wszystkie tony Korotkowa mogą zostać utracone. W tej sytuacji kardiografia ultrasonograficzna dopplerowska pomaga wykrywać ciśnienie skurczowe poniżej progu słyszalności.

Stan centralnej hemodynamiki można szybko oszacować na podstawie stosunku tętna i ciśnienia skurczowego. Aby określić stopień zaawansowania choroby i potrzebę zastosowania środków nadzwyczajnych, wygodny jest następujący nomogram.

Zwykle ciśnienie skurczowe przekracza dwukrotnie częstość tętna (odpowiednio 120 mm Hg i 60 uderzeń na minutę). Kiedy te wskaźniki są wyrównane (tachykardia do 100 na minutę i spadek ciśnienia skurczowego do 100 mm Hg), wówczas możemy mówić o rozwoju stanu zagrożenia. Dalszy spadek skurczowego ciśnienia krwi (80 mm Hg i poniżej) na tle tachykardii lub bradykardii wskazuje na rozwój stanu wstrząsu. Centralne ciśnienie żylne jest cennym, ale bardzo przybliżonym wskaźnikiem do oceny stanu centralnej hemodynamiki. Jest to gradient między ciśnieniem wewnątrzopłucnowym a ciśnieniem prawego przedsionka. Pomiar centralnego ciśnienia żylnego umożliwia pośrednią ocenę powrotu żylnego i stanu funkcji skurczowej prawej komory mięśnia sercowego.

Centralne ciśnienie żylne określa się za pomocą cewnika wprowadzonego do żyły głównej górnej przez żyłę podobojczykową lub szyjną. Urządzenie do pomiaru centralnego ciśnienia żylnego Valhchana jest podłączone do cewnika. Znak zerowy jego skali jest ustawiony na poziomie środkowej linii pachowej. Centralne ciśnienie żylne charakteryzuje powrót żylny, głównie w zależności od objętości krążącej krwi oraz zdolność mięśnia sercowego do radzenia sobie z tym powrotem.

Zazwyczaj centralne ciśnienie żylne wynosi 60-120 mm wody. Art. Jego spadek wynosi mniej niż 20 mm wody. Art. Jest oznaką hipowolemii, podczas gdy wzrost przekracza 140 mm wody. Art. Jest spowodowane uciskiem funkcji pompowania mięśnia sercowego, hiperwolemią, zwiększonym napięciem żylnym lub niedrożnością przepływu krwi (tamponada serca, zatorowość płucna itp.). Oznacza to, że wstrząsy hipowolemiczne i dystrybucyjne powodują zmniejszenie ciśnienia centralnego, a kardiogenny i obturacyjny - wzrost.

Wzrost centralnego ciśnienia żylnego powyżej 180 mm wody. Art. Wskazuje na dekompensację czynności serca i potrzebę zatrzymania lub ograniczenia objętości terapii infuzyjnej.

Z centralnym ciśnieniem żylnym w granicach 120-180 mm wody. Art. Możesz użyć próbnej infuzji strumieniowej 200-300 ml płynu do żyły. Jeśli nie ma dodatkowego powrotu do zdrowia lub zostaje on wyeliminowany w ciągu 15-20 minut, infuzję można kontynuować, zmniejszając szybkość wlewu i kontrolując ciśnienie żylne. Poziom centralnego ciśnienia żylnego wynosi poniżej 40-50 mm wody. Art. Należy uznać za dowód hipowolemii wymagającej rekompensaty.

Ta próbka służy jako kluczowy test do określania rezerw hemodynamicznych. Poprawa pojemności minutowej serca i normalizacja ciśnienia krwi układowej bez wystąpienia objawów nadmiernego ciśnienia napełniania serca umożliwia dostosowanie trwającej infuzji i terapii lekowej.

Szybkość napełniania naczyń włosowatych. Oceniając stan krążenia krwi, warto sprawdzić wypełnienie tętna i szybkość uzupełniania naczyń włosowatych łożyska paznokcia (objaw punktowy). Czas napełniania naczyń włosowatych łożyska paznokcia po normalnym ciśnieniu wynosi nie więcej niż 1-2 sekundy, a wstrząs przekracza 2 sekundy. Test ten jest niezwykle prosty, ale niezbyt popularny w praktyce klinicznej, ponieważ trudno jest dokładnie określić moment i czas zniknięcia bladego miejsca na skórze po prasowaniu.

[30], [31],

Ocena układu oddechowego

Oceniając układ oddechowy, należy przede wszystkim uwzględnić takie czynniki, jak częstotliwość, głębokość, charakter oddychania, adekwatność ruchów klatki piersiowej, zabarwienie skóry i błon śluzowych. Konieczne jest dokładne zbadanie szyi, klatki piersiowej i brzucha, aby odróżnić ruch paradoksalny. Należy przeprowadzić osłuchiwanie pól płucnych w celu określenia adekwatności poboru powietrza, a także w celu wykrycia niedrożności oskrzeli lub odmy opłucnowej.

Normalna częstotliwość ruchów oddechowych wynosi 12-18 na minutę. Zwiększenie częstotliwości ruchów oddechowych przekraczających 20-22 na 1 minutę prowadzi do zmniejszenia skuteczności czynności oddechowej, ponieważ zwiększa się udział martwej objętości w minutowej wentylacji płuc i zwiększa się praca mięśni oddechowych. Rzadkie oddychanie (poniżej 8-10 na 1 minutę) wiąże się z ryzykiem hipowentylacji.

Niezwykle ważna jest ocena stopnia drożności górnych dróg oddechowych u pacjentów zagrożonych wystąpieniem ich niedrożności. Przy częściowej niedrożności górnych dróg oddechowych pacjent jest przytomny, podekscytowany, skarży się na duszność, kaszel, głośny oddech.

Wątek wdechowy jest spowodowany niedrożnością na poziomie krtani lub niższym. Obecność łusek wydechowych świadczy o niedrożności dolnych dróg oddechowych (zapadnięcie i niedrożność podczas wdechu).

Przy całkowitym niedrożności górnych dróg oddechowych nie słychać oddechu i nie dochodzi do przepływu powietrza z jamy ustnej.

Krzyki dźwiękowe podczas oddychania wskazują na obecność płynnych lub półpłynnych ciał obcych w drogach oddechowych (krew, zawartość żołądka itp.). Odgłosy chrapania pojawiają się przy częściowym zamknięciu gardła językiem lub tkanką miękką. W skurczu krtani lub niedrożności dźwięki przypominają "tłumy w tłumie".

Przy różnych stanach patologicznych mogą wystąpić nieprawidłowości w rytmie, częstotliwości i głębokości oddychania. Oddech Cheyne-Stokes charakteryzuje się serią stopniowo rosnących głębokości wdechu naprzemiennie z okresami płytkiego oddechu lub krótkotrwałego zatrzymania oddechu. Nieregularny, nieregularny wzór głębokiego i płytkiego oddechu można zaobserwować z wyraźną trudnością wydechu - oddychaniem Biota. U pacjentów z zaburzeniami świadomości, które są w stanie krytycznym, na kwasicę często rozwija KUSSMAUL oddychania - zaburzenia oddychania, znamienny równomierne rzadkich cyklu oddechowego, hałaśliwe głęboko i wydech zbrojonych. W niektórych chorobach rozwija hałaśliwy oddychanie (ostrego, występującego bezdech nieregularnie i membrana oddechowego skurczu mięśni) lub oddychania grupę oddechów (grupa zmienny oddechów stopniowo wydłużające przerwy oddechowych).

Istnieje również odruch atonalny powstający podczas procesu umierania po końcowej przerwie. Charakteryzuje się pojawieniem się krótkiej serii oddechów (lub jednej powierzchownej inspiracji) i wskazuje początek agonii.

Niezbędna informacja może być podana przez definicję rodzaju zaburzeń oddychania. Tak więc, przy wzmożonych ruchach mięśni brzucha przy jednoczesnym wyłączeniu z oddychania mięśni klatki piersiowej (typ brzucha), w niektórych przypadkach można założyć uszkodzenie szyjnego rdzenia kręgowego. Asymetria ruchów klatki piersiowej wskazuje na odma opłucnową, hemothorax, jednostronne uszkodzenie nerwu przeponowego lub nerwu błędnego.

Oceniając stan układu oddechowego, należy wziąć pod uwagę takie objawy kliniczne jak sinica, potliwość, tachykardia, nadciśnienie tętnicze.

[32], [33], [34], [35]

Instrumentalne metody badania

Gdyby 10 lat temu musieliśmy stwierdzić, że niestety lekarz na etapie udzielania pierwszej pomocy jest praktycznie pozbawiony możliwości instrumentalnego badania pacjentów, obecnie sytuacja radykalnie się zmieniła. Duża liczba urządzeń przenośnych, które umożliwiają stosowanie metod jakościowych lub ilościowych w celu dostarczenia pełnej informacji o stanie pacjentów w czasie rzeczywistym i na scenie, została stworzona i wprowadzona do praktyki klinicznej.

Elektrokardiografia

Elektrokardiografia jest metodą graficznego rejestrowania zjawisk elektrycznych zachodzących w sercu, gdy zmienia się potencjał błonowy.

Na elektrokardiogramie rejestrowane są zwykle zęby dodatnie P, RwT, ujemne kolce Q i S. Czasami obserwuje się niestałą falę U.

Ząb P na elektrokardiogramie odzwierciedla pobudzenie przedsionków. Jego wznoszące się kolano spowodowane jest głównie wzbudzeniem prawego przedsionka, które powstaje w wyniku pobudzenia lewego przedsionka. Zwykle amplituda załamka P nie przekracza -2 mm, czas trwania wynosi 0,08-0,1 sekundy.

Za zębem P podąża za odstępem PQ (od zęba P do początku Q lub R). Odpowiada czasowi impulsu od węzła zatokowego do komór serca. Jego czas trwania wynosi 0,12-0,20 sekundy.

Gdy komory są wzbudzane na elektrokardiogramie, zespół QRS jest rejestrowany. Jego czas trwania wynosi 0,06-0,1 sekundy.

Ząb Q odzwierciedla wzbudzenie przegrody międzykomorowej. Nie zawsze jest rejestrowane, ale jeśli jest obecne, amplituda fali Q nie powinna przekraczać 1/4 amplitudy załamka R w tym odprowadzeniu.

Ząb R to najwyższy ząb kompleksu komorowego (5-15 mm). Odpowiada to niemal całkowitemu rozprzestrzenianiu się pulsu wzdłuż komór.

Sinus S jest rejestrowany z pełnym wzbudzeniem komór. Z reguły niewielka amplituda (2,5-6 mm) może nie być w pełni wyrażona.

Po zespole QRS zapisuje się linię prostą - odstęp ST (odpowiada fazie pełnej depolaryzacji, gdy nie ma różnicy potencjałów). Czas trwania interwału ST różni się znacznie w zależności od częstych uderzeń serca. Jego przemieszczenie nie powinno przekraczać więcej niż 1 mm od linii izoelektrycznej.

Tine T odpowiada fazie repolaryzacji mięśnia sercowego komorowego. W normie jest asymetryczny, ma wznoszące się kolano, zaokrąglony wierzchołek i bardziej strome kolano w dół. Jego amplituda wynosi 2,5-6 mm. Czas trwania wynosi 0,12-0,16 sekundy.

Interwał QT nazywany jest elektrycznym skurczem. Odzwierciedla czas wzbudzenia i regeneracji mięśnia sercowego komorowego. Czas trwania QT różni się znacznie w zależności od częstości akcji serca.

W stanach pilnych i terminalnych zwykle stosuje się II standardowe odprowadzenia do oceny, co pozwala na lepsze różnicowanie szeregu wskaźników ilościowych (na przykład różnicowanie migotania komór w małej skali z asystolii).

Druga standardowa elektroda służy do określenia zaburzeń rytmu serca, V5 prowadzi do identyfikacji niedokrwienia. Czułość metody identyfikacji wynosi 75%, aw połączeniu z danymi ołowiu II wzrasta do 80%.

Zmiany elektrokardiograficzne w różnych stanach patologicznych zostaną opisane w odpowiednich sekcjach.

W praktyce w nagłych wypadkach szeroko stosowano kardiomonitory, urządzenia trwale mocujące krzywą elektrokardiogramu na monitorze. Ich zastosowanie pozwala szybko określić zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego (depresja odcinka ST), ostre zaburzenia elektrolitowe (szczególnie zmiany w K +).

W niektórych kardiomonitorach możliwa jest komputerowa analiza elektrokardiogramu, w szczególności odcinka ST, co pozwala na wczesne wykrycie niedokrwienia mięśnia sercowego.

[36], [37], [38], [39], [40]

Pulsoksymetria

Pulsoksymetria jest informacyjną, nieinwazyjną metodą ciągłej oceny wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SpO2) i obwodowym przepływem krwi. Metoda opiera się na pomiarze absorbancji światła w części ciała testowym (ucha, A palca) na wysokości fali tętna, co sprawia, że jest możliwe uzyskanie wartości nasycenia pobliżu tętniczej (wraz z plethysmogram i tętna wartości).

Hemoglobina (Hb), związana z tlenem (HbO2) i niezwiązana z tlenem, inaczej absorbuje światło o różnych długościach fal. Natleniona hemoglobina absorbuje więcej światła podczerwonego. Hemoksylina pozbawiona tlenu absorbuje więcej czerwonego światła. Pulsoksymetr po jednej stronie czujnika ma dwie diody LED emitujące światło czerwone i podczerwone. Po drugiej stronie czujnika znajduje się fotodetektor, który określa natężenie padającego nań strumienia świetlnego. Dzięki różnicy między ilością światła pochłoniętego podczas skurczu i rozkurczu, urządzenie określa ilość tętniczego tętnienia.

Nasycenie jest obliczane jako stosunek ilości HbO2 do całkowitej ilości hemoglobiny wyrażonej w procentach. Nasycenie koreluje z częściowym napięciem tlenu we krwi (szybkość PaO2 = 80-100 mm Hg). W PaO2 80-100 mm Hg. Art. SpO2 jest w zakresie 95-100%, z 60 mm Hg. Art. SpO2 wynosi około 90%, a przy 40 mm Hg. SpO2 wynosi około 75%.

W porównaniu z inwazyjnymi metodami oznaczania natleniania krwi (SaO2), pulsoksymetria umożliwia szybkie uzyskanie informacji, pozwala na oszacowanie poziomu przepływu krwi przez narząd i adekwatności dostarczania tlenu do tkanek. Dane pulsoksymetryczne, pokazujące nasycenie tlenem hemoglobiny poniżej 85% przy stężeniu tlenu w respirabilnej mieszaninie powyżej 60%, wskazują na potrzebę przeniesienia pacjenta na sztuczną wentylację płuc.

Obecnie istnieje szeroka gama przenośnych, obsługiwanych przez sieć i zasilanych bateryjnie pulsoksymetrów, które mogą być używane na miejscu zdarzenia, w domu lub podczas transportu pacjentów pogotowia. Ich stosowanie może znacznie poprawić rozpoznawanie zaburzeń oddychania, w odpowiednim czasie ustalić niebezpieczeństwo rozwoju niedotlenienia i podjąć działania w celu jego wyeliminowania.

Czasami pulsoksymetria nie odzwierciedla dokładnie funkcji płuc i poziomu PaO2. Jest to często obserwowane, gdy:

• niewłaściwe położenie czujnika;
• jasne światło zewnętrzne;
• ruchy pacjenta;
• zmniejszenie perfuzji tkanek obwodowych (wstrząs, hipotermia, hipowolemia);
• niedokrwistość (przy wartościach hemoglobiny poniżej 5 g / l, 100% wysycenie krwi można zauważyć nawet przy braku tlenu);
• zatrucie tlenkiem węgla (wysokie stężenia karboksyhemoglobiny mogą dać wartość nasycenia około 100%);
• naruszenie częstości akcji serca (zmienia postrzeganie sygnału impulsu pulsoksymetru);
• obecność barwników, w tym lakier do paznokci (może wywołać zaniżoną wartość nasycenia). Pomimo tych ograniczeń pulsoksymetr stał się ogólnie przyjętym standardem monitorowania.

Kapnometria i kapnografia

Capnometry odnosi się do pomiaru i cyfrowego wyświetlania stężenia lub ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla w wdychanym i wydychanym gazie podczas cyklu oddechowego pacjenta. Kapnografia jest rozumiana jako graficzne przedstawienie tych wskaźników w postaci krzywej.

Metody oceny zawartości dwutlenku węgla mają wysoką wartość, ponieważ pozwalają nam ocenić adekwatność wentylacji i wymiany gazowej w ciele pacjenta. Zwykle poziom pCO2 w wydychanym powietrzu wynosi 40 mm Hg. Tj. W przybliżeniu równy pęcherzykowemu pCO2 i 1-2 mm Hg. Art. Niższy niż w krwi tętniczej. Zawsze występuje gradient tętniczo-pęcherzykowy częściowego stresu CO2.

Zwykle u zdrowych osób gradient wynosi 1-3 mm Hg. Art. Różnica wynika z nierównomiernego rozmieszczenia wentylacji i perfuzji w płucach, a także przetaczania krwi. Jeśli występuje patologia płuc, gradient może osiągnąć istotne wartości.

Urządzenie składa się z układu pobierania próbek gazu do analizy i samego analizatora.

Do analizy mieszaniny gazów zwykle stosuje się spektrofotometrię w podczerwieni lub spektrometrię masową. Zmiana ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w drogach oddechowych pacjenta podczas wdechu i wydechu jest przedstawiona graficznie za pomocą charakterystyki.

Segment krzywej AB odzwierciedla nadejście martwego powietrza pozbawionego CO2 do analizatora (rys. 2.5). Zaczynając od punktu B, krzywa rośnie, że

Jest spowodowane spożyciem mieszaniny zawierającej CO2 w rosnących stężeniach. Dlatego odcinek Słońca jest przedstawiony w postaci stromo rosnącej krzywej. Na samym końcu wydechu prędkość strumienia powietrza zmniejsza się, a stężenie CO2 zbliża się do wartości zwanej stężeniem CO2 pod koniec wydechu - EtCO2 (sekcja CD). Najwyższe stężenie CO2 obserwuje się w punkcie D, gdzie zbliża się ono do stężenia w pęcherzykach płucnych i można go wykorzystać do oceny pCO2. Segment DE odzwierciedla spadek stężenia w analizowanym gazie, warunkowane dojście z początkiem wdechu w drogach oddechowych mieszaniny o niskiej zawartości CO2.

Kapnografia w pewnym stopniu odzwierciedla adekwatność wentylacji, wymiany gazowej, produkcji CO2 i stanu pojemności minutowej serca. Kapnografia jest z powodzeniem stosowana do monitorowania adekwatności wentylacji. Tak więc, przy przypadkowej intubacji przełyku, niezamierzonej ekstubacji pacjenta lub niedrożności rurki intubacyjnej, obserwuje się wyraźny spadek poziomu pCO2 w wydychanym powietrzu. Nagłe zmniejszenie pCO2 w wydychanym powietrzu jest najczęściej spowodowane hipowentylacją, niedrożnością dróg oddechowych lub zwiększeniem martwej przestrzeni. Wzrost pCO2 w wydychanym powietrzu jest najczęściej spowodowany zmianami w przepływie krwi w płucach i stanach hipermetabolicznych.

Zgodnie z zaleceniami ERC i AHA 2010, ciągła kapnografia jest najbardziej niezawodną metodą potwierdzania i monitorowania pozycji rurki intubacyjnej. Istnieją inne sposoby potwierdzania położenia rurki dotchawicznej, ale są one mniej niezawodne niż ciągła kapnografia.

Podczas transportu lub przemieszczania się pacjentów istnieje zwiększone ryzyko przemieszczenie rurki intubacyjnej, więc ratownicy powinni stale monitorować poziom wentylacji płuc zgodnie z capnogram, aby potwierdzić pozycję rurki dotchawicznej.

Podczas pomiaru zawartości CO2 po wydechu należy rozumieć, że krew przepływa przez płuca, a zatem kapnogram może również działać jako fizjologiczny wskaźnik skuteczności uciśnięć kompresyjnych i przywrócenia spontanicznego krążenia. Nieefektywne uciśnięcia kompresyjne (ze względu na charakterystykę pacjenta lub działania opiekuna) powodują niskie wartości PetCO2. Zmniejszenie pojemności minutowej serca lub wielokrotne zatrzymanie krążenia u pacjentów z przywróconym spontanicznym krążeniem również prowadzi do zmniejszenia stężenia PetC02. Przeciwnie, przywrócenie spontanicznego krążenia może spowodować gwałtowny wzrost stężenia PetCO2

[41], [42], [43]

Oznaczanie troponiny i markerów kości

Szybka diagnoza zawału mięśnia sercowego jest łatwo przeprowadzana na etapie przedszpitalnym za pomocą różnych jakościowych systemów testowych do oznaczania "troponiny I". Wynik określa się 15 minut po nałożeniu krwi na pasek testowy. Obecnie opracowano szybkie systemy testowe do diagnozy zawału mięśnia sercowego, w oparciu o jakościową immunochromatograficzną detekcję kilku markerów (mioglobiny, SK-MB, Troponiny I).

Ilościowe oznaczanie stężenia kardiomarków jest możliwe za pomocą immunochemicznych analizatorów ekspresowych. To przenośne urządzenie przenośne (waga 650 g, wymiary: 27,5 x 10,2 x 55 cm), którego zasada opiera się na zastosowaniu wysoce specyficznych reakcji immunochemicznych. Dokładność badań jest bardzo porównywalna z laboratoryjnymi immunochemicznymi metodami analizy. Wyznaczone parametry to troponina T (zakres pomiarowy 0,03-2,0 ng / ml), SK-MB (zakres pomiarowy 1,0-10 ng / ml), mioglobina (zakres pomiarowy 30-700 ng / ml), J- dimer (zakres pomiarowy 100-4000 ng / ml), hormon natriuretyczny (NT-proBNP) (zakres pomiarowy 60-3000 pg / ml). Czas uzyskania wyniku wynosi od 8 do 12 minut od momentu pobrania krwi.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Pomiar glukozy

Standardy postępowania w nagłych wypadkach u pacjentów z zaburzeniami świadomości wymagają pomiaru stężenia glukozy we krwi. Badanie to przeprowadza się za pomocą przenośnego glukometru. Do korzystania z miernika potrzebny jest uchwyt do przekłuwania skóry, sterylne lancety i specjalne paski testowe, substancja

Który reaguje z krwią. Ocena poziomu stężenia glukozy zależy od rodzaju urządzenia. Zasada modeli fotometrycznych opiera się na zabarwieniu obszaru wskaźnikowego na skutek reakcji krwi i substancji czynnej. Nasycenie kolorów analizowane jest za pomocą wbudowanego spektrofotometru. Z kolei przyrządy elektrochemiczne mierzą siłę prądu elektrycznego, która pojawia się w wyniku reakcji chemicznej glukozy i substancji enzymatycznej paska testowego. Urządzenia tego typu charakteryzują się łatwością użytkowania, uzyskując szybki (od 7 sekund) wynik pomiaru. Do diagnozy potrzebna jest niewielka ilość krwi (od 0,3 μl).

Pomiar składu gazu w krwi i elektrolitach

Szybka analiza składu gazu i elektrolitów (w tym na etapie szpitalnym) stała się możliwa dzięki stworzeniu przenośnych analizatorów. Są to mobilne i precyzyjne instrumenty z łatwym sterowaniem, które można wykorzystać w dowolnym miejscu i czasie (rysunek 2.9). Szybkość pomiaru wskaźników waha się od 180 do 270 sekund. Urządzenia mają wbudowaną pamięć, która przechowuje wyniki analizy, numer identyfikacyjny, datę i godzinę analizy. Urządzenia tego typu są w stanie mierzyć pH (stężenie jonów - aktywność H +), CO2 ciśnienie cząstkowe (pCO2) ciśnienie cząstkowe O2 (pO2), stężenie jonów sodu (Na +), potas (K +), wapń (Ca2 +), azotu mocznika krwi , glukoza i hematokryt. Obliczone parametry stężenie wodorowęglanu sodu (HCO3) całkowity CO2 w nadmiarze (albo deficyt) od podstawy (BE), stężenie nasycenia hemoglobiny (nasycenie) O2 O2 skorygowana (O2ST), suma podstaw wszystkich układów buforowych krwią (BB), standardowej podstawy nadmiar (SBE), standardowy wodorowęglan (SBC), gradient pęcherzyków płucnych O2, wskaźnik oddechowy (RI), standaryzowany wapń (cСA).

Normalnie ciało utrzymuje stałą równowagę pomiędzy kwasami i zasadami. PH jest wartością równą ujemnemu logarytmowi dziesiętnemu stężenia jonów wodorowych. Wartość pH krwi tętniczej wynosi 7,36-7,44. Z kwasicą zmniejsza się (pH <7.36), wzrasta zasadowica (pH> 7,44). Wartość pH odzwierciedla stosunek CO2, którego zawartość jest regulowana przez płuca, oraz jon wodorowęglanu HCO3, którego wymiana zachodzi w nerkach. Dwutlenek węgla rozpuszcza się tworząc kwas węglowy H2CO3, główny składnik kwasowy wewnętrznego środowiska organizmu. Jego stężenie nie może być mierzone bezpośrednio, więc składnik kwasowy jest wyrażany poprzez zawartość dwutlenku węgla. Zwykle stosunek CO2 / HCO3 wynosi 1/20. Jeśli równowaga zostanie zakłócona, a zawartość kwasu wzrośnie, pojawi się kwasica, jeśli podstawa RaCO2: częściowe napięcie dwutlenku węgla w krwi tętniczej. Jest to składnik oddechowy regulacji stanu kwasowo-zasadowego. To zależy od częstotliwości i głębokości oddechu (lub odpowiedniej wentylacji). Hiperkapnia (PaCO2> 45 mmHg) rozwija się w wyniku hipowentylacji pęcherzyków płucnych i kwasicy oddechowej. Hiperwentylacja prowadzi do hipokapnii - obniżenia ciśnienia parcjalnego CO2 poniżej 35 mmHg i alkalozy oddechowej. W przypadku zaburzeń CBS, kompensacja oddechowa jest włączana bardzo szybko, dlatego niezwykle ważne jest sprawdzenie wartości HCO2 i pH, aby dowiedzieć się, czy zmiany w PaCO2 są pierwotne czy też są zmianami kompensacyjnymi.

PaO2: częściowe napięcie tlenu w krwi tętniczej. Ta wartość nie odgrywa zasadniczej roli w regulacji CBS, jeśli jest w granicach normy (nie mniej niż 80 mmHg).

SpO2: nasycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem.

BE (ABE): niedobór lub nadmiar zasad. Ogólnie odzwierciedla liczbę buforów krwi. Nieprawidłowo wysoka wartość jest charakterystyczna dla zasadowicy, niskie wartości dla kwasicy. Wartość normalna: + 2,3.

HCO-: wodorowęglan osocza. Główny składnik nerkowy regulacji CBS. Normalna wartość to 24 meq / l. Redukcja wodorowęglanów jest oznaką kwasicy, wzrostu - zasadowicy.

Monitorowanie i ocena skuteczności terapii

Oprócz wstępnej oceny stanu pacjenta, podczas leczenia, szczególnie podczas transportu, konieczna jest obserwacja dynamiczna. Adekwatność terapii powinna być oceniana w sposób kompleksowy, zgodnie z kilkoma kryteriami, a etapami, w zależności od etapu intensywnej terapii.

Kontrola funkcji życiowych w czasie jest integralną technologią w praktyce medycyny ratunkowej. W stanach krytycznych zmiana tych funkcji następuje tak szybko, że bardzo trudno jest śledzić wszystkie zmiany. Pojawiające się naruszenia są wielofunkcyjne, występują jednocześnie i w różnych kierunkach. A lekarz odpowiedzialny za zarządzanie i zastępowanie zaburzonych funkcji potrzebuje obiektywnej i maksymalnej informacji o funkcjonowaniu ważnych systemów w czasie rzeczywistym. Dlatego w praktyce klinicznej medycyny ratunkowej obowiązkowe jest wprowadzenie standardów monitorowania funkcji życiowych - dynamicznego monitorowania korekty funkcjonalnej i zarządzania funkcjami życiowymi u pacjentów i osób w stanie krytycznym.

Monitorowanie jest nie tylko ważnym, ale także fundamentalnie niezbędnym kompleksem działań, bez którego nie jest możliwe skuteczne leczenie pacjentów w krytycznych warunkach. W początkowej fazie opieki nie ma możliwości prowadzenia większości czynności diagnostycznych i nowoczesnego monitorowania funkcji życiowych. Dlatego ocena takich łatwo interpretowanych wskaźników, takich jak poziom świadomości, puls, ciśnienie tętnicze i żyły ośrodkowe, diureza, jest pierwszym krokiem do oceny adekwatności intensywnej terapii. Wskaźniki te pozwalają odpowiednio ocenić adekwatność terapii podczas pierwszych godzin rozwoju sytuacji awaryjnej.

Na przykład adekwatność terapii infuzyjnej można ocenić na podstawie wielkości diurezy. Odpowiednie wytwarzanie moczu najprawdopodobniej zasugeruje adekwatność perfuzji innych ważnych narządów. Osiągnięcie diurezy w granicach 0,5-1 ml / kg / h wskazuje na odpowiednią perfuzję nerkową.

Oligoura to spadek szybkości diurezy mniejszy niż 0,5 ml / kg / h. Wydalanie z moczem poniżej 50 ml / h wskazuje na obniżoną perfuzję tkanek i narządów, mniej niż 30 ml / h - wskazuje na potrzebę pilnego odzyskania obwodowego przepływu krwi.

W przypadku bezmoczu objętość diurezy na dzień jest mniejsza niż 100 ml.

W przypadku rozwijającej się niewydolności mózgowej pacjenta duże znaczenie ma dynamiczne monitorowanie poziomu świadomości, pojawianie się objawów mózgowych, zespół dyslokacji itp.