Ultrasonografia układu żyły wrotnej

Anatomia ultrasonograficzna

Żyła wrotna powstaje w wyniku połączenia żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej. Ta ostatnia bierze swój początek w wnęce śledziony i biegnie wzdłuż tylnego brzegu trzustki, towarzysząc tętnicy o tej samej nazwie. Wzór rozgałęzień wewnątrzwątrobowych i żył wątrobowych jest określony przez segmentową strukturę wątroby. Schemat anatomiczny przedstawia przedni widok wątroby. Koronalna angiografia MR jest alternatywną metodą wizualizacji układu żyły wrotnej.

Metodologia badań

Segmenty zewnątrzwątrobowe są widoczne na rozszerzonym obrazie międzyżebrowym. Jeśli ta technika zawodzi z powodu gazu okrężnicy lub niedopuszczalnego kąta Dopplera, gałęzie żyły wrotnej zewnątrzwątrobowej można zeskanować z prawego przedniego podejścia międzyżebrowego z uniesionym prawym ramieniem, aby powiększyć przestrzenie międzyżebrowe. Często główny pień okołowrotny jest widoczny tylko w tej płaszczyźnie, ponieważ okno akustyczne zapewniane przez wątrobę jest najlepsze. Przebieg gałęzi wewnątrzwątrobowych jest taki, że najlepiej widać je na skanie skośnym podżebrowym. Po skanowaniu w trybie B i kolorze rejestruje się widma Dopplera, aby określić przepływ krwi przez żyłę wrotną okołowrotną.

Normalny obrazek

Dopplerografia ultrasonograficzna żyły wrotnej pokazuje stały przepływ krwi do wątroby, dając jednofazowe widmo Dopplera w formie paska. Zmieniając pozycję ciała i tryb oddychania, można kontrolować przepływ krwi. Prędkość przepływu krwi w żyle wrotnej, na przykład, znacznie spada w pozycji siedzącej i przy pełnym wdechu.

Dopplerografia ultrasonograficzna w diagnostyce zmian patologicznych żyły wrotnej w różnych chorobach

Nadciśnienie wrotne

Tryb kolorów w nadciśnieniu wrotnym obrazuje zmniejszony przepływ krwi lub nawet znaczące zmiany, takie jak przepływ z wątroby przez żyłę wrotną lub żyłę śledzionową, i pomaga uwidocznić naczynia oboczne.

Zakrzepica żyły wrotnej powoduje zwiększony opór w krążeniu żyły wrotnej. Może być wynikiem marskości wątroby, inwazji guza, zwiększonej krzepliwości krwi lub stanu zapalnego. Przepływ krwi w głównej tętnicy wątrobowej wzrasta, aby zrekompensować niedobór tlenu spowodowany upośledzoną perfuzją żyły wrotnej. Przemiana jamista może wystąpić wzdłuż zakrzepniętej żyły wrotnej, powodując przepływ krwi do wątroby.

Pośrednie objawy nadciśnienia wrotnego w badaniu USG Doppler

• Spadek prędkości przepływu krwi do wartości mniejszej niż 10 cm/s
• Zakrzepica
• Przekształcenie jamiste żyły wrotnej

Bezpośrednie objawy nadciśnienia wrotnego w badaniu USG Doppler

• Zespolenia portowo-żylne
• Przepływ krwi z wątroby

Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe

Umieszczenie transjugularnego wewnątrzwątrobowego shuntu wrotno-systemowego stało się podstawową metodą dekompresji układu żyły wrotnej. Cewnik wprowadza się przez żyłę szyjną wewnętrzną do prawej żyły wątrobowej, a następnie przez tkankę wątroby do okołowrotnego odcinka żyły wrotnej. Połączenie to jest utrzymywane otwarte przez metalowy stent. Jednym z rezultatów tej procedury jest kompensacyjny wzrost przepływu krwi w tętnicy wątrobowej wspólnej. Nawracające zwężenie lub okluzja stentu są częstymi powikłaniami i wymagają powtarzanej interwencji.

Ultrasonografia Dopplerowska, zwłaszcza w trybie mocy, odgrywa ważną rolę w monitorowaniu po zabiegach interwencyjnych.

Guzy wewnątrzwątrobowe

Dopplerografia ultrasonograficzna pomaga w różnicowaniu niezdefiniowanych zmian naczyniowych i litych wątroby. Gruczolaki, ogniskowy rozrost guzkowy i naczyniaki można odróżnić od nowotworów złośliwych na podstawie charakterystycznych cech. Brak przepływu krwi w hiperechogenicznej jednorodnej formacji pozwala podejrzewać naczyniaka. Rozpoznanie to można wyjaśnić, określając dodatkowe cechy przepływu krwi za pomocą środków kontrastowych.

Stosowanie środków kontrastowych

W ostatnich latach wykorzystanie trybów Dopplera i Dopplera mocy usprawniło diagnostykę różnicową zmian wewnątrzwątrobowych w porównaniu z tradycyjnym trybem B, jednak nawet doświadczeni specjaliści mogą nadal napotykać problemy.

Po pierwsze, niektóre głębokie zmiany w wątrobie, jak również zmiany u osób bardzo otyłych, można uwidocznić jedynie przy niedopuszczalnym kącie Dopplera, co ogranicza dokładność badania. Po drugie, bardzo powolny przepływ krwi, który często obserwuje się, zwłaszcza w przypadku małych guzów, powoduje niewystarczające przesunięcia częstotliwości. Po trzecie, w niektórych obszarach wątroby bardzo trudno jest uniknąć artefaktów ruchu z powodu przenoszenia skurczów serca do miąższu wątroby.

Środki kontrastowe do ultrasonografii w połączeniu ze zmodyfikowanymi technikami skanowania mogą pomóc rozwiązać te problemy. Znacznie wzmacniają sygnał wewnątrznaczyniowy, poprawiając wykrywanie nawet powolnego przepływu krwi w małych naczyniach guza.

Gdy środki kontrastowe są podawane w bolusach, w schemacie wzmocnienia wyróżnia się kilka faz. Mogą się one różnić w pewnym stopniu w zależności od indywidualnych cech krążenia krwi pacjenta.

Fazy wzmocnienia po dożylnym podaniu środka kontrastowego

• Wczesne tętnicze: 15-25 sek. po podaniu
• Tętnicze: 20-30 sek. po podaniu
• Portal: 40-100 sek. po włożeniu
• Późne żylne: 110-180 sek. po podaniu

Łagodne zmiany wątroby: ogniskowy rozrost guzkowy i gruczolak

Łagodne guzy wątroby, w przeciwieństwie do złośliwych, nie zawierają patologicznych przetok. W rezultacie pozostają wzmocnione nawet w późnej fazie żylnej. Jest to typowe dla ogniskowego rozrostu guzkowego i naczyniaka. Ogniskowy rozrost guzkowy najczęściej dotyka kobiet, które stale stosują doustne środki antykoncepcyjne. Gruczolaki wątroby mają niemal identyczny obraz w trybie B, a różnicowanie często wymaga oceny histologicznej. Podczas stosowania trybów kolorowego i mocy Dopplera w przypadku ogniskowego rozrostu guzkowego określa się typowy wzór przepływu krwi, co pozwala na diagnostykę różnicową.

Splot naczyniówkowy w ogniskowej hiperplazji guzkowej odchodzi od tętnicy centralnej, wykazując odśrodkowy przepływ krwi z utworzeniem znaku „szprych koła”. Ogniskowa hiperplazja guzkowa i gruczolak mogą mieć podobne objawy z powodu powiększenia spowodowanego wzrostem lub krwotokiem. Na TK ogniskowa hiperplazja guzkowa i gruczolaki są najwyraźniej zdefiniowane we wczesnej fazie tętniczej wzmocnienia. W fazie miąższowej są hiper- lub izoechogeniczne w stosunku do otaczającej tkanki wątroby.

Naczyniaki wątroby

W przeciwieństwie do ogniskowej hiperplazji guzkowej, naczyniaki są zaopatrywane z obwodu do środka. W fazie tętniczej zewnętrzne obszary zmiany ulegają wzmocnieniu, podczas gdy środek pozostaje hipoechogeniczny. Część centralna staje się znacznie bardziej echogeniczna w kolejnej fazie wrotnej, a cała zmiana staje się hiperechogeniczna w późnej fazie żylnej. Ten wzór wzmocnienia od obwodu do środka, zwany również objawem „przepony tęczówki”, jest typowy dla naczyniaków wątrobowych. Jest on również widoczny na TK.

Rak wątrobowokomórkowy

Wykrycie wewnątrz- i okołoguzowych sygnałów Dopplera tętniczego, pęknięć naczyń, inwazji naczyń, konfiguracji spiralnych i wzrostu liczby przecieków tętniczo-żylnych za pomocą dopplerografii ultradźwiękowej są uważane za kryteria złośliwości. Rak wątrobowokomórkowy zwykle ma niejednorodny wzór wzmocnienia sygnału w fazie tętniczej po podaniu środka kontrastowego. Pozostaje hiperechogeniczny w fazie wrotnej i staje się izoechogeniczny w stosunku do prawidłowego miąższu wątroby w późnej fazie żylnej.

Przerzuty do wątroby

Przerzuty do wątroby mogą być hipo- lub hiperwaskularyzacyjne. Chociaż dokładnej lokalizacji guza pierwotnego nie można określić na podstawie wzoru naczyniowego przerzutu do wątroby, w niektórych guzach pierwotnych stwierdzono pewien stopień unaczynienia. Guzy neuroendokrynne, takie jak rak tarczycy komórek C lub rakowiak, mają tendencję do tworzenia przerzutów hiperwaskularyzacyjnych, podczas gdy przerzuty z pierwotnych guzów jelita grubego są zwykle hipowaskularyzacyjne.

W fazie tętniczej po podaniu kontrastu przy standardowym skanowaniu przerzuty charakteryzują się niewielkim wzmocnieniem kontrastowym w zależności od stopnia unaczynienia. Zazwyczaj pozostają hipoechogeniczne w stosunku do miąższu wątroby w późnej fazie żylnej lub mogą stać się izoechogeniczne. Ta niska echogeniczność w późnej fazie żylnej po podaniu kontrastu jest kluczowym kryterium diagnostyki różnicowej przerzutów z opisanych powyżej łagodnych zmian wątroby. Co z tego wynika? Charakterystyczną cechą przerzutów jest ich skłonność do tworzenia przetoki tętniczo-żylnej. Może to wyjaśniać, dlaczego środki kontrastowe są usuwane szybciej z przerzutów wątroby niż z prawidłowego miąższu wątroby, dlatego obraz przerzutów jest stosunkowo hipoechogeniczny w późnej fazie perfuzji kontrastu.

Typowymi cechami przerzutów do wątroby są nierównomierny wzór wzmocnienia, spiralna lub korkociągowa konfiguracja naczyń i obecność dużej liczby przetok tętniczo-żylnych. W wyniku tego ostatniego aspektu środek kontrastowy dostaje się do żył wątrobowych w ciągu 20 sekund zamiast normalnych 40 sekund. Obraz kliniczny może również pomóc w różnicowaniu raka wątrobowokomórkowego i przerzutów: pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym często cierpią na marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby i/lub mają podwyższone poziomy alfa-fetoproteiny we krwi. Ta kombinacja jest znacznie mniej powszechna u pacjentów z przerzutami do wątroby.

Specjalne techniki skanowania

Podczas skanowania z niskim indeksem mechanicznym (MI ~ 0,1), często w połączeniu z inwersją fazy, małe mikropęcherzyki są natychmiast niszczone podczas początkowego przejścia bolusa. Wydłuża to wzmocnienie kontrastu. Jednocześnie użycie niskiego indeksu mechanicznego zmniejsza czułość badania. Na przykład, przy użyciu niskiego indeksu mechanicznego, tylne wzmocnienie akustyczne nie jest już skutecznym kryterium różnicowania torbieli od innych formacji hipoechogenicznych. W niektórych przypadkach tylne wzmocnienie akustyczne pojawia się ponownie dopiero, gdy indeks mechaniczny wzrośnie do „normalnych” wartości z 1,0 do 2,0.

Zmienna transmisja dwóch impulsów ultradźwiękowych na sekundę zamiast 15 (obrazowanie zmienne harmoniczne) umożliwia wizualizację nawet najmniejszych naczyń włosowatych, ponieważ dłuższe opóźnienie między impulsami prowadzi do mniejszego zniszczenia mikropęcherzyków. W rezultacie ich wyższe stężenie prowadzi do wzmocnienia sygnału naczyń włosowatych, gdy opóźniony impuls przechodzi przez tkankę.

W przypadku stosowania techniki zmiennego przekazywania impulsów przy niskim indeksie mechanicznym, nawet przerzuty niedokrwienne stają się hiperechogeniczne we wczesnej fazie tętniczej (w ciągu pierwszych 5–10 sekund po podaniu środka kontrastowego), co powoduje widoczną różnicę między wczesną fazą tętniczą a fazą tętniczą wzmocnienia kontrastowego.

Ważna zasada diagnostyki różnicowej uszkodzeń wątroby

Zastosowanie środków kontrastowych pozwala na zastosowanie następującej reguły diagnostyki różnicowej: zmiany charakteryzujące się dłuższym czasem wzmocnienia sygnału są najprawdopodobniej łagodne, natomiast przerzuty w raku wątrobowokomórkowym są często hipoechogeniczne w porównaniu do otaczającego miąższu wątroby nawet w późnej fazie żylnej.

Choroba zapalna jelit

Pomimo trudnych warunków skanowania przewodu pokarmowego, niektóre stany patologiczne można wykryć i ocenić za pomocą USG. Tryb B pozwala podejrzewać proces zapalny na podstawie obecności wysięku i pogrubienia ścian jelita. Wykrycie hiperwaskularyzacji pozwala założyć przewlekłą lub ostrą chorobę zapalną jelit. Enterografia fluoroskopowa (badanie kontrastowe jelita cienkiego metodą Sellinka) określa odcinek światła resztkowego. Ostre zapalenie jelit i popromienne zapalenie jelit charakteryzują się również niespecyficzną hiperwaskularyzacją, która prowadzi do wzrostu prędkości przepływu krwi i jej objętości w tętnicy krezkowej górnej. W zapaleniu wyrostka robaczkowego określa się również niespecyficzną hiperwaskularyzację pogrubionej i zapalonej ściany jelita.

Ocena krytyczna

Dopplerografia ultrasonograficzna jest nieinwazyjną techniką badania z różnymi możliwościami oceny narządów jamy brzusznej i układów naczyniowych. Wątroba jest łatwo dostępna do badania ultrasonograficznego nawet w trudnych warunkach klinicznych. Określono konkretne wskazania do oceny ogniskowych i rozproszonych zmian w miąższu wątroby i naczyniach. Dopplerografia ultrasonograficzna stała się techniką z wyboru w diagnostyce i ocenie nadciśnienia wrotnego, a także w planowaniu i monitorowaniu umieszczenia przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego. Dopplerografia ultrasonograficzna umożliwia nieinwazyjny pomiar prędkości przepływu krwi i objętości oraz wykrywanie powikłań, takich jak zwężenie i niedrożność.

Ultrasonografia Dopplera jest stosowana do pooperacyjnego monitorowania przeszczepów wątroby w celu określenia perfuzji narządu. Nie ma jednak standardowych kryteriów diagnozowania odrzucenia przeszczepu wątroby.

Charakterystyka ogniskowych zmian wątrobowych opiera się na stopniu unaczynienia. Istnieją pewne kryteria złośliwości, które pomagają dokładniej diagnozować objętościowe zmiany wątrobowe. Zastosowanie środków kontrastowych do ultrasonografii pozwala na lepsze uwidocznienie unaczynienia i ocenę zmian w schemacie perfuzji w różnych fazach kontrastu.

W badaniu naczyń brzusznych do badań przesiewowych i oceny tętniaków stosuje się ultrasonografię Dopplera. Dodatkowe metody, takie jak CT, MRI i DSA, mogą być wymagane do planowania leczenia medycznego i chirurgicznego. Ultrasonografia Dopplera jest również metodą przesiewową w przypadku przewlekłego niedokrwienia jelit.

Możliwość wykrywania zwiększonego unaczynienia w chorobach zapalnych, takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego czy zapalenie pęcherzyka żółciowego, za pomocą ultrasonografii Dopplera poszerzyła możliwości diagnostyki ultrasonograficznej.

Doświadczony sonografista może zidentyfikować specjalistyczne, niestandardowe wskazania do ultrasonografii Dopplera, używając przetwornika o wysokiej rozdzielczości przestrzennej. Istnieją jednak ograniczenia tej metody. Na przykład, przeprowadzenie pełnego badania może zająć sporo czasu. Ponadto, ultrasonografia Dopplera jest w dużym stopniu zależna od operatora podczas badania jamy brzusznej. Postęp w elektronicznym przetwarzaniu danych będzie nadal poprawiał wyniki badania, stając się bardziej szczegółowe i łatwiejsze do interpretacji, na przykład przy użyciu techniki panoramicznej SieScape i rekonstrukcji 3D.

Obrazowanie harmoniczne tkanek to nowa technika stosowana w przypadkach diagnostycznie trudnych, umożliwiająca lepsze obrazowanie w złych warunkach skanowania jamy brzusznej. Zastosowanie różnych środków kontrastowych znacznie poprawiło możliwości diagnostyki ultrasonograficznej, zwłaszcza u pacjentów z dużymi zmianami w wątrobie. Zatem dopplerografia ultradźwiękowa jest nieinwazyjną techniką diagnostyczną o dużym potencjale rozwojowym, która musi być stosowana znacznie szerzej w badaniu jamy brzusznej niż obecnie.