Ultrasonograficzne objawy patologii pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Niewidoczny pęcherzyk żółciowy

Istnieje kilka powodów, dla których pęcherzyk żółciowy nie jest widoczny w badaniu USG:

1. Pacjenta nie bada się na czczo: konieczne jest powtórzenie badania po 6 godzinach powstrzymania się od jedzenia i picia.
2. Nieprawidłowa lokalizacja pęcherzyka żółciowego.
   • Przesuń palcem w dół prawej strony brzucha w kierunku miednicy.
   • Wykonaj skanowanie w lewo od linii środkowej, układając pacjenta w pozycji na prawym boku.
   • Skanuj powyżej łuku żebrowego.
3. Wrodzona hipoplazja lub agenezja pęcherzyka żółciowego.
4. Zmniejszenie się pęcherzyka żółciowego z całkowitym wypełnieniem jamy kamieniami i towarzyszącym cieniem akustycznym.
5. Pęcherzyk żółciowy został usunięty chirurgicznie: spróbuj znaleźć blizny na skórze lub przesłuchaj pacjenta (lub jego rodzinę).
6. Osoba przeprowadzająca badanie nie posiada odpowiedniego przeszkolenia lub doświadczenia: poproś kolegę o zbadanie pacjenta.

Istnieje tylko kilka stanów patologicznych (oprócz wrodzonego braku pęcherzyka żółciowego lub jego chirurgicznego usunięcia), które powodują powtarzalną niemożność uwidocznienia pęcherzyka żółciowego podczas badania ultrasonograficznego.

Rozpoznania klinicznego nie można ustalić bez uwidocznienia pęcherzyka żółciowego, nawet przy badaniu w różnych pozycjach.

Powiększony (rozciągnięty) pęcherzyk żółciowy

Pęcherzyk żółciowy uważa się za powiększony, jeżeli jego szerokość (średnica poprzeczna) przekracza 4 cm.

Normalny pęcherzyk żółciowy wydaje się rozdęty, gdy pacjent jest odwodniony, stosuje dietę niskotłuszczową lub żywienie pozajelitowe, lub gdy pacjent jest unieruchomiony przez jakiś czas. Jeśli nie ma objawów klinicznych zapalenia pęcherzyka żółciowego i pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego, należy podać pacjentowi tłusty posiłek i powtórzyć badanie za 45 minut lub 1 godzinę.

Jeśli nie ma skrótu, poszukaj:

1. Kamień lub inna przyczyna niedrożności przewodu pęcherzykowego. W tym przypadku przewody wątrobowe i żółciowe będą prawidłowe. Jeśli nie ma wewnętrznej niedrożności, może być niedrożność spowodowana uciskiem przewodu z zewnątrz przez węzły chłonne.
2. Kamień lub inna przyczyna niedrożności przewodu żółciowego wspólnego. Przewód wątrobowy wspólny będzie rozszerzony (>5 mm). Zbadaj przewód żółciowy wspólny pod kątem glisty: przekroje poprzeczne pokażą strukturę rurkową w innej strukturze rurkowej, znak „celu”. Poszukaj glisty w żołądku lub jelicie cienkim. Niedrożność może być spowodowana guzem głowy trzustki (masa echogeniczna) lub, w obszarach endemicznych, błonami torbielowatymi w przewodzie żółciowym wspólnym, jeśli występuje echinococcus. (Zbadaj również wątrobę i jamę brzuszną pod kątem torbieli i wykonaj zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej.)
3. Jeśli pęcherzyk żółciowy jest rozdęty i wypełniony płynem, a jego ściany są pogrubione o więcej niż 5 mm, może występować ropniak: przy ucisku będzie odczuwalny miejscowy ból. Przeprowadź badanie kliniczne pacjenta.
4. Jeśli masz rozdęty pęcherzyk żółciowy wypełniony płynem i cienkimi ścianami, możesz mieć mucocele. Mucocele zazwyczaj nie powoduje miejscowego bólu po naciśnięciu.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Klinicznie ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego zwykle towarzyszy pojawieniu się bólu w prawym górnym kwadrancie brzucha z miejscową tkliwością przy (ostrożnym) poruszaniu przetwornika w projekcji pęcherzyka żółciowego. Można wykryć jeden lub więcej kamieni, a obecność kamienia w szyjce pęcherzyka żółciowego lub w przewodzie pęcherzykowym jest możliwa. Ściany pęcherzyka żółciowego są zwykle pogrubione i obrzęknięte, chociaż pęcherzyk żółciowy może nie być rozciągnięty. Jeśli pęcherzyk żółciowy jest perforowany, w jego pobliżu wykrywa się gromadzenie się płynu.

Kamienie żółciowe nie zawsze dają objawy kliniczne: nawet jeśli kamienie znajdują się w pęcherzyku żółciowym, należy wykluczyć także inne choroby.

Struktury echa wewnętrznego w jamie pęcherzyka żółciowego

Przesuwalne wewnętrzne struktury echa z cieniem akustycznym

1. Kamienie żółciowe są definiowane w świetle jako jasne hiperechogeniczne struktury z cieniem akustycznym. Kamienie mogą być pojedyncze lub wielokrotne, małe lub duże, zwapnione lub nie. Ściany pęcherzyka żółciowego mogą być lub nie być pogrubione.
2. Jeśli podejrzewa się kamienie, ale nie są one wyraźnie widoczne podczas rutynowego badania, powtórz badanie z pacjentem pochylonym lub w pozycji pionowej. Większość kamieni zmieni położenie, gdy pacjent się poruszy.
3. Jeśli nadal istnieją wątpliwości, połóż pacjenta na czworakach. Kamienie powinny się przesuwać do przodu. Ta pozycja pacjenta może być pomocna w przypadku silnych wzdęć w jelitach.

Badanie ultrasonograficzne pozwala na wykrycie kamieni żółciowych z dużą pewnością.

Badanie ultrasonograficzne nie zawsze jednoznacznie ujawnia obecność kamieni w przewodach żółciowych.

Kamienie żółciowe nie zawsze dają objawy kliniczne, dlatego nawet w przypadku wykrycia kamieni żółciowych należy wykluczyć inne choroby.

Ruchome wewnętrzne struktury echa bez cienia

Skanowanie powinno być wykonywane w różnych pozycjach. Najczęściej takie struktury echa pojawiają się w wyniku obecności:

1. Kamienie żółciowe. Należy pamiętać, że jeśli kamienie są bardzo małe (mniejsze niż długość fali ultradźwiękowej), cień akustyczny nie zostanie wykryty.
2. Żółć hiperechogeniczna (osad). Jest to zagęszczona żółć, która tworzy wyraźnie zdefiniowaną echostrukturę, która porusza się powoli, gdy zmienia się pozycja pacjenta, w przeciwieństwie do kamieni, które poruszają się szybko.
3. Zawiesina ropna.
4. Skrzepy krwi.
5. Komórki potomne torbieli pasożytniczej. Konieczne jest również przeprowadzenie badania wątroby w celu wykrycia cyst.
6. Glista ludzka i inne pasożyty. Robaki, takie jak glisty, rzadko dostają się do pęcherzyka żółciowego, częściej można je zobaczyć w przewodach żółciowych. W klonorchiozie przewody wątrobowe będą rozszerzone, skręcone, a w ich świetle będzie można stwierdzić zawiesinę.

Nieruchome wewnętrzne struktury echa z cieniem akustycznym

Najczęstszą przyczyną jest zatrzymany kamień: poszukaj innych kamieni. Może to być również spowodowane zwapnieniem ściany pęcherzyka żółciowego: jeśli ściana jest pogrubiona, może to być ostre lub przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, ale wykluczenie współistniejącego raka może być trudne.

Nieruchome wewnętrzne struktury echa bez cienia

1. Najczęstszą przyczyną takiej struktury jest polip. Czasami trzon polipa można wykryć podczas skanowania w różnych projekcjach. Cień akustyczny nie jest określony, zmiana pozycji ciała pacjenta nie przemieszcza polipa, ale jego kształt może się zmienić. Złośliwy guz może wyglądać jak polip, ale często łączy się z pogrubieniem ściany pęcherzyka żółciowego i nie ma trzonu. Złośliwy guz zmienia swój kształt znacznie rzadziej, gdy pacjent się porusza.
2. Zagięcie lub zwężenie pęcherzyka żółciowego zazwyczaj nie ma znaczenia klinicznego.
3. Nowotwór złośliwy.

Pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego Ogólne pogrubienie

Normalna grubość ściany pęcherzyka żółciowego wynosi mniej niż 3 mm i rzadko przekracza 5 mm. Gdy grubość ściany wynosi 3-5 mm, konieczne jest skorelowanie tego obrazu echograficznego z obrazem klinicznym. Ogólne pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego może wystąpić w następujących przypadkach:

1. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Może być związane z pojawieniem się bezechowej smugi w ścianie lub miejscowym nagromadzeniem płynu. Mogą być obecne kamienie: dokładnie zbadaj szyjkę pęcherzyka żółciowego.
2. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Mogą być również wykryte kamienie.
3. Hipoalbuminemia w marskości wątroby. Należy zwrócić uwagę na wodobrzusze, poszerzoną żyłę wrotną i splenomegalię.
4. Zastoinowa niewydolność serca. Poszukaj wodobrzusza, wysięku opłucnowego, poszerzonej żyły głównej dolnej i żyły wątrobowej. Zbadaj pacjenta.
5. Przewlekła niewydolność nerek. Zbadaj nerki i wykonaj badania moczu.
6. Szpiczak mnogi. Wymagane są badania laboratoryjne.
7. Cholecystoza hiperplastyczna. Zatoki Aschoffa-Rokitansky'ego najlepiej wykrywa się za pomocą cholecystografii doustnej, rzadziej za pomocą badania ultrasonograficznego.
8. Ostre zapalenie wątroby.
9. Chłoniak.

Miejscowe pogrubienie

Do miejscowego pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego może dojść z następujących powodów:

1. Zwężenia utworzone z warstwy śluzowej. W jednym pęcherzu może ich być kilka. Skanowanie w różnych pozycjach: patologiczne pogrubienie (powyżej 5 mm we wszystkich obszarach) nie zniknie, gdy zmieni się pozycja pacjenta, a zwężenia zmienią swój kształt i grubość.
2. Polip. Nie porusza się, gdy pacjent zmienia pozycję, ale może zmieniać swój kształt.
3. Pierwotny lub wtórny rak pęcherzyka żółciowego. Pojawia się jako gruba, nieregularnie zarysowana, twarda formacja wewnątrz światła, ustalona i niezmienna w położeniu, gdy zmienia się pozycja ciała pacjenta).

Mały pęcherzyk żółciowy

1. Prawdopodobnie pacjent spożywał tłuste potrawy, co spowodowało skurcz pęcherzyka żółciowego.
2. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego: należy sprawdzić, czy ściana pęcherzyka żółciowego nie jest pogrubiona i czy w pęcherzyku znajdują się kamienie.

Jeśli pęcherzyk żółciowy jest mały, powtórz badanie za 6-8 godzin (bez podawania pacjentowi jedzenia i wody), aby odróżnić odłączony (pusty) pęcherzyk żółciowy od skurczonego. Normalny pęcherzyk żółciowy wypełni się w ciągu kilku godzin i będzie miał normalny rozmiar.

Żółtaczka

Gdy pacjent ma żółtaczkę, badanie ultrasonograficzne zazwyczaj pomaga odróżnić formy nieobturacyjne od obturacyjnych, określając obecność lub brak niedrożności dróg żółciowych. Zdarzają się jednak sytuacje, gdy dokładna przyczyna żółtaczki jest trudna do ustalenia.

Jeżeli u pacjenta występuje żółtaczka, badanie ultrasonograficzne dostarcza informacji o stanie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, a zazwyczaj pomaga odróżnić żółtaczkę obturacyjną od nieobturacyjnej, jednak nie zawsze pozwala dokładnie określić przyczynę żółtaczki.

U każdego pacjenta z żółtaczką należy zbadać wątrobę, drogi żółciowe i obie połowy górnej części brzucha.

Technika

Pacjent powinien leżeć na plecach z lekko uniesioną prawą stroną. Poproś pacjenta, aby wziął głęboki oddech i wstrzymał go podczas skanowania.

Dla dorosłych użyj czujnika 3,5 MHz. Dla dzieci i szczupłych dorosłych użyj czujnika 5 MHz.

Zacznij od widoku strzałkowego lub lekko skośnego: zlokalizuj żyłę główną dolną i główny pień żyły wrotnej leżące z przodu. Ułatwi to identyfikację przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu żółciowego wspólnego, które zostaną uwidocznione w schodzącym kącie do wątroby z przodu od żyły wrotnej do trzustki.

U jednej trzeciej pacjentów przewód żółciowy wspólny będzie widoczny bocznie od żyły wrotnej i będzie lepiej widoczny na przekrojach skośno-podłużnych.

Normalne przewody żółciowe

1. Przewody zewnątrzwątrobowe. Wizualizacja przewodów żółciowych zewnątrzwątrobowych może być trudna, zwłaszcza przy użyciu przetwornika liniowego. Jeśli to możliwe, użyj przetwornika wypukłego lub sektorowego. W przypadkach, gdy konieczne jest uwidocznienie przewodów żółciowych zewnątrzwątrobowych, spróbuj w jak największym stopniu zmieniać technikę skanowania, wykonując badanie w różnych pozycjach pacjenta.
2. Przewody wewnątrzwątrobowe. Przewody wewnątrzwątrobowe są najlepiej widoczne w lewej połowie wątroby podczas głębokiego wdechu. Normalne przewody wewnątrzwątrobowe są trudne do uwidocznienia za pomocą USG, ponieważ są bardzo małe i cienkościenne. Jednakże, jeśli przewody są rozszerzone, są łatwo widoczne i pojawiają się jako liczne rozgałęzione, kręte struktury na tle miąższu wątroby (istnieje efekt „rozgałęzionego drzewa”) w pobliżu żyły wrotnej i jej gałęzi.

Pęcherzyk żółciowy w żółtaczce

1. Jeśli pęcherzyk żółciowy jest rozdęty, istnieje większe prawdopodobieństwo niedrożności przewodu żółciowego wspólnego (np. przez kamień, glistę, guz trzustki lub ostre zapalenie trzustki). Przewody wątrobowe również będą rozszerzone.
2. Jeśli pęcherzyk żółciowy nie jest rozdęty lub jest mały, niedrożność jest mało prawdopodobna lub występuje powyżej poziomu przewodu pęcherzykowego (np. powiększone węzły chłonne lub guz w pobliżu wrót wątroby).

Przewody żółciowe w żółtaczce

Maksymalna średnica prawidłowego przewodu żółciowego wspólnego: poniżej 5 mm

Maksymalna średnica prawidłowego przewodu żółciowego wspólnego: poniżej 9 mm

Mała średnica prawidłowego przewodu żółciowego wspólnego po cholecystektomii: 10-12 mm

Czasami po operacji i u pacjentów powyżej 70. roku życia przewód żółciowy wspólny może być szerszy o kilka milimetrów (tj. 12-14 mm). Dodaj 1 mm do wszystkich pomiarów za każdą kolejną dekadę u pacjentów powyżej 70. roku życia.

1. W przypadku umiarkowanego rozszerzenia przewodów wewnątrzwątrobowych można podejrzewać niedrożność dróg żółciowych jeszcze przed pojawieniem się klinicznych objawów żółtaczki.

Jeżeli we wczesnym stadium żółtaczki nie zostanie wykryte poszerzenie dróg żółciowych, badanie należy powtórzyć po 24 godzinach.

2. Jeśli przewody zewnątrzwątrobowe są rozszerzone, ale przewody wewnątrzwątrobowe nie, należy wykonać badanie ultrasonograficzne wątroby. Jeśli występuje żółtaczka, może to być spowodowane marskością wątroby. Należy jednak również wykluczyć niedrożność dolnych odcinków przewodu żółciowego wspólnego.

Rozszerzone przewody wewnątrzwątrobowe najlepiej uwidocznić, skanując pod wyrostkiem mieczykowatym w lewym płacie wątroby. Zostaną one zdefiniowane jako struktury rurowe równoległe do żyły wrotnej, zlokalizowane centralnie i rozciągające się do obwodowych części wątroby.

Jeżeli podczas badania USG zostanie wykryte dwa naczynia biegnące równolegle, przez wątrobę, a ich średnica jest w przybliżeniu równa średnicy żyły wrotnej, to najprawdopodobniej jedno z nich jest poszerzonym przewodem żółciowym.

Klonorchoza

W klonorchiozie, wspólne wątrobowe i wspólne przewody żółciowe są rozszerzone, kręte i mają struktury workowate, podczas gdy w żółtaczce obturacyjnej bez zapalenia dróg żółciowych będą one równomiernie rozszerzone bez formacji workowatych. W klonorchiozie, osad można uwidocznić w przewodach, ale sam pasożyt jest zbyt mały, aby można go było uwidocznić za pomocą USG.

Jeśli drogi żółciowe wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe są rozszerzone, a w miąższu wątroby obecne są duże torbiele, bardziej prawdopodobne jest występowanie echinokokozy niż klonorchozy.

Badanie USG pomoże wykryć kamienie żółciowe, ale nie zawsze kamienie dróg żółciowych. Należy przeprowadzić ocenę kliniczną, zwłaszcza u pacjentów z żółtaczką.