Dysfunkcja plemników

Dysfunkcje plemników obejmują defekty w produkcji i emisji plemników. Diagnoza dysfunkcji plemników opiera się na analizie plemników i testach genetycznych. Najskuteczniejszym leczeniem dysfunkcji plemników jest sztuczna inseminacja poprzez docytoplazmatyczną iniekcję plemników.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny dysfunkcja plemników

Spermatogeneza zachodzi w sposób ciągły. Każda komórka rozrodcza potrzebuje około 72-74 dni, aby w pełni dojrzeć. Spermatogeneza zachodzi najefektywniej w temperaturze 34 C°. W obrębie nasieniowodów komórki Sertoliego regulują dojrzewanie, a komórki Leydiga produkują niezbędny testosteron. Zazwyczaj fruktoza jest produkowana w pęcherzykach nasiennych i wydzielana przez nasieniowody. Zaburzenia plemników mogą wynikać z niewystarczającej ilości plemników: zbyt małej (oligospermia) lub braku plemników (azoospermia) lub wad jakości plemników: nieprawidłowej ruchliwości lub nieprawidłowej struktury plemników.

Spermatogeneza może być upośledzona przez wysoką temperaturę, zaburzenia układu moczowego, zaburzenia endokrynologiczne lub wady genetyczne; przez przyjmowanie leków lub toksyn, co skutkuje niewystarczającą ilością lub wadami jakości plemników. Przyczyny zmniejszonej emisji plemników (azoospermia obturacyjna) obejmują wsteczny wytrysk do pęcherza w cukrzycy, dysfunkcję neurologiczną, rozwarstwienie zaotrzewnowe (np. w chłoniaku Hodgkina) i prostatektomię. Inne przyczyny obejmują niedrożność nasieniowodów, wrodzony obustronny brak nasieniowodów lub najądrza. Wielu niepłodnych mężczyzn ma mutacje w genach na poziomie regulatorów przewodnictwa błonowego mukowiscydozy (CFTR, mukowiscydoza), a większość mężczyzn z objawową mukowiscydozą ma wrodzony obustronny brak nasieniowodów.

Mężczyźni z mikrodelecją chromosomu Y mogą rozwinąć oligospermię na skutek różnych mechanizmów, w zależności od konkretnej delecji. Innym rzadkim mechanizmem niepłodności jest zniszczenie lub inaktywacja plemników przez przeciwciała plemnikowe, które są zwykle wytwarzane u mężczyzn.

Przyczyny zmniejszonej spermatogenezy

Przyczyny dysfunkcji plemników	Przykłady
Zaburzenia endokrynologiczne	Zaburzenia regulacji podwzgórzowo-przysadkowo-gonadowej Zaburzenia nadnerczy Hiperprolaktynemia Hipogonadyzm Niedoczynność tarczycy
Choroby genetyczne	Dysgenezja gonad Zespół Klinefeltera Mikrodelecja fragmentów chromosomu Y (u 10-15% mężczyzn z zaburzeniami spermatogenezy) Mutacje w genach na poziomie regulatorów przewodnictwa transbłonowego mukowiscydozy (CFTR, mukowiscydoza)
Zaburzenia układu moczowo-płciowego	Wnętrostwo Zakażenia Urazy Zapalenie jąder po śwince Zanik jąder Żylaki powrózka nasiennego
Wpływ wysokich temperatur	Narażenie na ekstremalne temperatury w ciągu ostatnich 3 miesięcy Gorączka
Substancje	Steroid anaboliczny Dietylostilbestrol Etanol Narkotyki regionalne, takie jak opioidy (leki nasenne) Toksyny

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka dysfunkcja plemników

W przypadku niepłodnego małżeństwa zawsze konieczne jest przeprowadzenie badania w celu wykrycia zaburzeń plemników u mężczyzny. Badany jest wywiad chorobowy, pacjent jest badany w celu zidentyfikowania potencjalnych przyczyn (np. zaburzeń układu moczowo-płciowego). Prawidłowa objętość każdego jądra wynosi 20-25 ml. Konieczne jest wykonanie spermogramu.

W przypadku oligospermii lub azoospermii należy wykonać badania genetyczne, w tym standardowe kariotypowanie, PCR znakowanych regionów chromosomowych (w celu wykrycia mikrodelecji chromosomu Y) i ocenę mutacji genu CFTR (mukowiscydoza). Partnerka mężczyzny z mutacją genu CFTR powinna również zostać przebadana w celu wykluczenia nosicielstwa CF przed wykorzystaniem nasienia do reprodukcji.

Przed badaniem nasienia mężczyzna jest proszony o powstrzymanie się od wytrysku przez 2-3 dni. Ponieważ ilość plemników jest zmienna, do pełnej analizy konieczne są więcej niż dwie próbki pobrane w odstępie ponad tygodnia; każdą próbkę plemników pobiera się przez masturbację do szklanego pojemnika, najlepiej w laboratorium. Jeśli ta metoda jest trudna, mężczyzna może zebrać plemniki w domu w prezerwatywie. Prezerwatywa powinna być wolna od środków smarujących i chemikaliów. Ejakulat bada się po przetrzymaniu plemników w temperaturze pokojowej przez 20-30 minut. Ocenia się następujące parametry: objętość (zwykle 2-6 ml), lepkość (zwykle zaczyna się upłynniać w ciągu 30 minut; całkowicie upłynnia się w ciągu 1 godziny), wygląd i przeprowadza się badanie mikroskopowe (zwykle nieprzezroczysty, kremowy, zawiera 1-3 leukocyty w polu widzenia przy dużym powiększeniu).

Zmierz pH (normalne 7–8); policz plemniki (normalne >20 milionów/ml); określ ruchliwość po 1 i 3 h (normalna ruchliwość >50%); oblicz odsetek plemników o prawidłowej morfologii (normalne >14%, zgodnie ze ścisłymi kryteriami WHO stosowanymi od 1999 r.); określ obecność fruktozy (wskazuje na prawidłowe funkcjonowanie co najmniej jednego nasieniowodu). Dostępne są dodatkowe komputerowe metody określania ruchliwości plemników (np. liniowa prędkość plemników), ale ich korelacja z płodnością jest niejasna.

Jeśli mężczyzna nie ma hipogonadyzmu ani wrodzonego obustronnego braku nasieniowodów, a objętość ejakulatu jest mniejsza niż 1 ml, pobiera się mocz w celu przeprowadzenia badania w celu określenia plemników po ejakulacji. Nieproporcjonalnie duża liczba plemników w moczu w stosunku do ich liczby w nasieniu sugeruje ejakulację wsteczną.

Jeżeli specjalistyczne badania nasienia, dostępne w niektórych ośrodkach leczenia niepłodności, nie wyjaśnią przyczyny niepłodności u obojga partnerów, wówczas rozstrzygana jest kwestia możliwości przeprowadzenia sztucznego zapłodnienia i transferu zarodka do macicy.

Przeprowadza się test w celu wykrycia przeciwciał plemników, a także test hipoosmotycznego obrzęku w celu zmierzenia integralności strukturalnej błon plazmatycznych plemników. Przeprowadza się również test wiązania plemników do osłonki przejrzystej i test penetracji plemników w celu określenia zdolności plemników do zapłodnienia komórki jajowej in vitro.

W razie konieczności wykonuje się biopsję jąder w celu zróżnicowania azoospermii obturacyjnej i nieobturacyjnej.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie dysfunkcja plemników

Leczenie dysfunkcji plemników obejmuje terapię zaburzeń układu moczowo-płciowego. Mężczyznom z liczbą plemników w ejakulacie wynoszącą 10-20 milionów/ml i bez zaburzeń endokrynologicznych podaje się cytrynian klomifenu (25-50 mg doustnie raz dziennie przez 25 dni w miesiącu przez 3-4 miesiące). Klomifen (antyestrogen) może stymulować produkcję plemników i zwiększać ich liczbę. Nie jest jednak jasne, czy poprawia ruchliwość lub morfologię plemników; nie potwierdzono zwiększonej płodności.

Jeśli liczba plemników jest mniejsza niż 10 milionów/ml lub klomifen jest nieskuteczny przy normalnej ruchliwości plemników, najskuteczniejszym leczeniem jest sztuczna inseminacja z pojedynczym wstrzyknięciem plemnika do jednego jaja (tzw. docytoplazmatyczna iniekcja plemnika). Alternatywną metodą jest czasami inseminacja wewnątrzmaciczna z użyciem przemytych próbek plemników, jeśli wystąpi owulacja. Ciąża zwykle występuje w 6. cyklu leczenia, jeśli metoda jest skuteczna.

Zmniejszona liczba plemników i ich żywotność nie wykluczają ciąży. W takich przypadkach płodność może być zwiększona poprzez hiperstymulację jajników u kobiet z jednoczesnym zastosowaniem sztucznej inseminacji lub innych metod technologii reprodukcyjnej (np. sztucznej inseminacji, docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika).

Jeśli partner nie produkuje wystarczającej ilości płodnych plemników, można rozważyć inseminację z wykorzystaniem nasienia dawcy. Ryzyko zachorowania na AIDS i inne choroby przenoszone drogą płciową jest minimalizowane przez zamrożenie nasienia dawcy na okres dłuższy niż 6 miesięcy, po czym dawcy są ponownie testowani pod kątem infekcji przed zabiegiem inseminacji.