Utonięcie: leczenie nagłych przypadków utonięcia

Utonięcie to śmierć z powodu uduszenia spowodowanego zanurzeniem w wodzie. Utonięcie jest najczęściej związane z urazem kręgosłupa szyjnego (szczególnie piątego kręgu szyjnego) doznanym podczas nurkowania, a zatrucie alkoholem lub narkotykami jest również częstą przyczyną utonięcia.

Istnieje również częściowe utonięcie - przeżycie po uduszeniu z powodu zanurzenia w cieczy. Najczęściej śmierć z powodu utonięcia odnotowuje się w okresie dojrzewania i młodości, a także u dzieci w pierwszych latach życia.

Czynnikami ryzyka utonięcia są również:

• Gry dla dzieci nad wodą.
• Wypadki będące wynikiem nurkowania, narażenia na działanie trucizn (np. pestycydów lub toksycznych gazów) w pobliżu zbiorników wodnych lub w błocie na terenach wiejskich.

W patogenezie utonięć w wodzie słodkiej istotne są dwa czynniki: wypłukiwanie surfaktantu z pęcherzyków płucnych i szybkie wchłanianie wody hipotonicznej z pęcherzyków do łożyska naczyniowego (hiperwolemia), co prowadzi do mikroatelektazy, niedotlenienia, obrzęku płuc, a w okresie poresuscytacyjnym - do ostrej niewydolności nerek i hemolizy. Przy długotrwałym narażeniu na ciepłą wodę rozwija się wyczerpanie energetyczne, zapaść, hiposystolia i bradykardia. Długotrwałe narażenie na zimną wodę prowadzi do skurczu naczyń obwodowych, sztywności mięśni pośmiertnych, migotania komór. Im więcej wody zostanie zassane, tym większe prawdopodobieństwo migotania. Utonięciu w wodzie morskiej towarzyszą podobne zaburzenia, ale z poceniem się wody do światła pęcherzyków płucnych i rozwojem hipowolemii, niedociśnienia tętniczego po akcji ratunkowej. W przypadku „suchego” utonięcia, czyli na skutek skurczu krtani, ostrego uduszenia i niedotlenienia, rozwija się także migotanie przedsionków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jak rozpoznać utonięcie?

Następujące objawy pomagają rozpoznać utonięcie: historia zanurzenia w cieczy z zatrzymaniem oddechu lub zatrzymaniem akcji serca. Możliwa jest głęboka hipotermia. Częste są urazy szyi i kręgosłupa.

Jakie badania należy stosować w diagnostyce różnicowej?

• Wypadki nurkowe skutkujące urazami głowy.
• Narażenie na działanie toksycznych odpadów i substancji chemicznych w wodzie.
• Zatrucie.
• Umyślne spowodowanie szkody (szkoda niebędąca wynikiem wypadku).

Pierwsza pomoc w przypadku utonięcia u dzieci

Pomoc osobie przytomnej, która utonęła, bez zaburzeń hemodynamiki i oddychania, ogranicza się do ogrzania i podania valocordinu, 1 kropli na rok życia.

Jeśli u poszkodowanego wystąpi tachypnoe, bradykardia, zaburzenia świadomości i drgawki, pomoc polega na oczyszczeniu gardła środkowego ze śluzu i utrzymaniu drożności dróg oddechowych po usunięciu wody z płuc i żołądka. Poszkodowanego należy położyć na boku i uciskać dłonią górną część brzucha lub ułożyć twarzą do dołu i obejmując ciało dłońmi w okolicy brzucha, unieść do góry, wyciskając wodę. Następnie przeprowadza się tlenoterapię przez maskę, zaczynając od wprowadzenia czystego tlenu (100%). Drgawki zatrzymuje się przez domięśniowe lub dożylne podanie 0,5% roztworu diazepamu (seduxenu) w dawce 0,3-0,5 mg na 1 kg masy ciała lub midazolamu w dawce 0,1-0,15 mg na 1 kg masy ciała. W przypadku bradykardii podaje się domięśniowo 0,1% roztwór atropiny w dawce 0,1 ml na rok życia lub 10-15 mcg na 1 kg masy ciała w przypadku nagłej intubacji tchawicy (wraz z diazepamem). Zawartość żołądka należy usunąć za pomocą rurki, aby zapobiec zachłyśnięciu. W żołądku pozostawia się sondę nosowo-żołądkową w celu dekompresji. Należy wykluczyć uraz kręgosłupa szyjnego, którego charakterystycznymi objawami mogą być paradoksalne oddychanie, letarg, niedociśnienie tętnicze, bradykardia.

Jeśli utrzymuje się spontaniczne oddychanie, wentylację wykonuje się przez maskę pod stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, stosując czysty tlen (100%). Jeśli oddech ustaje, wykonuje się intubację tchawicy, sztuczną wentylację z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym 4-6 cm H2O. Następnie podaje się dożylnie 1% roztwór furosemidu (lasix) strumieniem strumieniowym w dawce 0,5-1 mg na 1 kg masy ciała, wielokrotnie, oraz 2,4% roztwór aminofiliny (eufyliny) w dawce 2-3 mg do 4-6 mg na 1 kg masy ciała dożylnie strumieniem strumieniowym lub kroplówką. Inhalację wykonuje się przy użyciu 100% tlenu przepuszczanego przez 33% roztwór etanolu.

W przypadku osób z hipotermią pomoc polega na równoczesnym prowadzeniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej i ogrzewaniu pacjenta do temperatury ciała powyżej 32°C.

W przypadku prawdziwego utonięcia, po resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci występuje sinica, obrzęk żył szyi i kończyn, wyciek piankowatych mas (czasami różowych) z ust i przewodów nosowych, nadciśnienie tętnicze, migotanie komór i obrzęk płuc.

W przypadku utonięcia asfiksyjnego (suchego) skóra jest blada, źrenice rozszerzone, a odruchowe zatrzymanie akcji serca lub migotanie występuje szybko. Nie występuje pienienie.

W przypadku akcji ratunkowej u dzieci nie mogą pozostać resztkowe zaburzenia neurologiczne. Dzieje się tak ze względu na szybki rozwój hipotermii, która przyczynia się do większej odporności ośrodkowego układu nerwowego na niedotlenienie, przy zachowaniu określonej objętości powietrza w drogach oddechowych i płucach, dzięki czemu wymiana gazowa może trwać podczas skurczu krtani z rozwojem odruchowej bradykardii i zwiększonym przepływem krwi w mózgu i sercu.

[ 5 ], [ 6 ] Pierwsza pomoc w przypadku utonięcia Oceń stan kręgosłupa szyjnego. Szyja musi być unieruchomiona liniowo. Rozpocznij podstawową resuscytację. Jeżeli dostępny jest sprzęt do reanimacji, należy podawać tlen za pomocą worka/zaworu/maski. Istnieje duże ryzyko aspiracji treści żołądkowej. Zaintubuj jak najszybciej - w tej sytuacji leki często nie są potrzebne. Jeżeli leki są dostępne - szybka sekwencyjna indukcja. Wprowadź rurkę dekompresyjną żołądka. Żołądek można również przez nią przepłukać. [ 7 ] Zaawansowana opieka nad osobami utoniętymi Jeżeli temperatura wewnętrzna jest niższa niż 30°C, należy odmówić podania adrenaliny i innych leków reanimacyjnych. Powyżej 30°C - najniższe zalecane dawki, z podwojeniem odstępu pomiędzy podaniami. W przypadku obecności migotania komór, początkowo należy wykonać trzy wstrząsy, ale wstrzymać się z dalszymi próbami defibrylacji do momentu, aż temperatura głęboka ciała wzrośnie do 30°C. [ 8 ], [ 9 ] Aktywne ocieplenie Pierwsza pomoc w przypadku utonięcia prawdopodobnie nie będzie skuteczna, jeśli temperatura wewnętrzna nie wzrośnie powyżej 32°C. Załóż odbyt lub (najlepiej) przełykowy pomiar temperatury. Zdejmij całą mokrą odzież i dokładnie osusz pacjenta. Przed podaniem dożylnym należy zastosować koc grzewczy z dmuchawą ciepłego powietrza i ogrzać wszystkie płyny. W miarę możliwości należy ogrzewać obwód oddechowy respiratora lub stosować układ cyrkulacyjny z pochłaniaczem dwutlenku węgla i niskim przepływem gazu, ogrzewając jednocześnie wdychaną mieszankę gazową (uwaga: podczas hipotermii produkcja CO2 ulega zmniejszeniu). Przepłukać żołądek i pęcherz solą fizjologiczną ogrzaną do temperatury 40-42 °C. Przepłukać jamę brzuszną roztworem analitycznym bezpotasowym, podgrzanym do temperatury 40-42 cm3, 20 ml/kg/15 min na cykl. Pozaustrojowy obieg z ogrzewaniem krwi. Przeprowadź dokładne badanie w celu wykrycia innych obrażeń. [ 10 ], [ 11 ] Dalsze zarządzanie Opieka wspomagająca na oddziale intensywnej terapii. Regularna higiena tchawicy, posiew aspiracyjny. Cykl terapii antybiotykowej. Fizjoterapia i prześwietlenie klatki piersiowej w dynamice.

Co należy wiedzieć o utonięciu?

• Trzy czwarte osób, które przeżyły utonięcie, wraca do zdrowia bez powikłań, jeżeli natychmiast po wydobyciu z wody otrzymają podstawową opiekę.
• Czas trwania nurkowania zmniejsza szanse na przeżycie. Nurkowanie trwające dłużej niż 8 minut najczęściej kończy się śmiercią.
• Szybki powrót spontanicznego oddechu (w ciągu kilku minut) po rozpoczęciu udzielania pierwszej pomocy w przypadku tonięcia jest dobrym objawem prognostycznym.
• Głęboka hipotermia (po zanurzeniu w zimnej wodzie) może chronić podstawowe funkcje życiowe, ale sprzyja migotaniu komór, które może pozostać oporne na leczenie, dopóki temperatura nie wzrośnie powyżej 32°C.
• Mięsień sercowy nie reaguje na leki w temperaturach poniżej 30°C, więc jeśli temperatura jest poniżej 30°C, adrenalinę i inne leki należy odstawić. Gdy leki są podawane w standardowych wydłużonych odstępach reanimacyjnych, kumulują się one na obwodzie, więc w temperaturze 30°C należy stosować najniższe zalecane dawki, podwajając odstęp między podaniami.
• Utonięcie początkowo powoduje bezdech i bradykardię z powodu stymulacji nerwu błędnego (odruch nurkowania). Ciągły bezdech prowadzi do niedotlenienia i odruchowej tachykardii. Ciągła hipoksja powoduje ciężką kwasicę. W końcu oddech zostaje wznowiony (punkt krytyczny) i wdychany jest płyn, powodując natychmiastowy skurcz krtani. Skurcz ten słabnie wraz ze wzrostem niedotlenienia; woda i jej zawartość wdzierają się do płuc. Rosnące niedotlenienie i kwasica prowadzą do bradykardii i arytmii, ostatecznie prowadząc do zatrzymania akcji serca.