Wady i deformacje podniebienia: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wady podniebienia mogą powstać w wyniku urazów postrzałowych i niepostrzałowych, procesów zapalnych, a także w wyniku operacyjnego usunięcia guza podniebienia, nieudanej wcześniej uranostafiloplastyki itp.

Dostępne dane wskazują, że u 1,8-75% pacjentów operowanych z powodu wrodzonego niezrośnięcia podniebienia utrzymują się pooperacyjne wady i deformacje podniebienia.

[ 1 ]

Co jest przyczyną wad i deformacji podniebienia?

Wśród procesów zapalnych najczęstszą przyczyną nabytych deformacji podniebienia są kiła, zębopochodne zapalenie kości i szpiku, a także martwica podniebienia spowodowana omyłkowym podaniem roztworu mającego właściwości trucizny protoplazmatycznej (alkohol, formalina, nadtlenek wodoru itp.).

Do uszkodzenia podniebienia twardego może dojść również wskutek jego podrażnienia przez protezę ssącą, powodując powstanie krwiaka, a następnie zapalenie błony śluzowej, okostnej i kości z jej sekwestracją.

W czasie pokoju stomatolog najczęściej spotyka się z ubytkami pooperacyjnymi. Tak więc w każdej klinice szczękowo-twarzowej znaczną część pacjentów stanowią nadal osoby z ubytkami i deformacjami, które powstały w wyniku uranostafyloplastyki.

Naszym zdaniem, przyczyną tak częstego występowania ubytków przetokowych pooperacyjnych są następujące czynniki:

• stereotypowe stosowanie tej samej metody chirurgicznej w przypadku różnych form braku zespolenia podniebienia;
• niestosowanie się do techniki racjonalnego działania;
• uraz płatów oddzielonych od podniebienia twardego pęsetą;
• zbyt częste zakładanie szwów na podniebienie;
• brak materiału plastycznego w bardzo szerokich i nietypowych zrostach;
• krwawienie po zabiegu operacyjnym i związana z tym tamponada krwawiących miejsc rany;
• niedostateczna retrotranspozycja i zwężenie mezofaryngotyczne (w następstwie hamującego wpływu wiązek naczyniowo-nerwowych, nawet jeśli są one usuwane z łożyska kostnego metodą P. P. Lwowa);
• zastosowanie szwu jednorzędowego, gdy krawędzie ubytku szczelinowego nie są wystarczająco swobodnie do siebie dociśnięte itp.

Przyczyną bliznowatej deformacji i skrócenia nowo utworzonego podniebienia miękkiego po uranostafiloplastyce jest powstawanie grubych blizn na powierzchni podniebienia miękkiego zwróconej w stronę nosowej części gardła w niszach okołogardłowych i przestrzeniach międzypłytkowych (po osteotomii międzypłytkowej).

Płytka skrzydłowa przyśrodkowa powraca do pierwotnego położenia pod wpływem blizn oraz naciągnięcia wewnętrznej części mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego, który jest przyczepiony do oddzielonej płytki.

W dużym stopniu tworzenie się tkanki bliznowatej w niszach okołogardłowych i przestrzeniach międzypłytkowych ułatwia szczelna tamponada paskami gazy jodoformowej.

Objawy wad i deformacji podniebienia

Objawy ubytków podniebienia na wylot zależą w dużej mierze od ich lokalizacji, wielkości oraz obecności wad towarzyszących (warg, policzków, nosa, zębów, wyrostków zębodołowych).

W przypadku izolowanych defektów podniebienia twardego pacjenci skarżą się na przedostawanie się pokarmu (zwłaszcza płynów) do nosa. Im większy defekt podniebienia, tym gorsza wymowa. Niektórzy pacjenci zakrywają defekty woskiem, plasteliną, watą, gazą itp., aby pozbyć się tych bolesnych objawów.

Jeżeli wada podniebienia twardego występuje jednocześnie z wadą wyrostka zębodołowego i wargi, pojawiają się dolegliwości w postaci oszpecenia twarzy oraz trudności w chwytaniu i utrzymywaniu pokarmu w ustach.

W przypadku braku wystarczającej liczby zębów podporowych pacjenci skarżą się na słabe umocowanie górnej protezy ruchomej; całkowite protezy ruchome w ogóle nie utrzymują się w górnej szczęce.

Duże ubytki w podniebieniu miękkim oraz w okolicy jego granicy z podniebieniem twardym zawsze wpływają negatywnie na czytelność mowy i powodują przedostawanie się pokarmu do części nosowej gardła, wywołując tam przewlekłe zapalenie błony śluzowej.

Niewielkie (punktowe lub przypominające szczeliny) ubytki podniebienia miękkiego mogą nie wiązać się z subiektywnymi zaburzeniami, ale pokarm i tak przedostaje się przez nie do nosowej części gardła, podobnie jak w przypadku wąskich, przypominających szczeliny ubytków podniebienia twardego.

Zaobserwowano, że pacjenci ze zniekształceniami układu zębowo-żuchwowego 2-3 razy częściej cierpią na próchnicę.

Zniekształceniom bliznowatym i skróceniu podniebienia miękkiego towarzyszą wyraźne zaburzenia mowy (nosowanie otwarte), których nie można wyeliminować żadnymi metodami zachowawczymi.

Zmiana profilu twarzy pacjentów najczęściej występuje w wyniku przewagi dolnej wargi nad górną. Odchylenie to jest najbardziej widoczne u osób, które wcześniej przeszły operację z powodu form nieusztywnienia podniebienia.

Głównym typem deformacji górnego łuku zębowego jest jego zwężenie, zwłaszcza w okolicy zębów przedtrzonowych, oraz niedorozwój wzdłuż osi strzałkowej. Zmiany te są najbardziej widoczne u pacjentów, którzy przeszli operację z postaciami przelotowymi niezrostu podniebienia i zgryzem trwałym. Wyraźne deformacje zgryzu obserwuje się u pacjentów z postaciami przelotowymi niezrostu podniebienia, którzy wcześniej przeszli operację podniebienia. Mają oni fałszywą progenię czołową, która powstaje w wyniku niedorozwoju szczęki górnej wzdłuż osi strzałkowej, oraz jednostronny lub obustronny zgryz krzyżowy w wyniku jej zwężenia.

Dane telerentgenograficzne potwierdzają, że u pacjentów z postaciami przewlekłymi braku zrostu podniebienia podstawna część szczęki górnej jest niedorozwinięta. Przyczyną niedorozwoju górnego łuku zębowego wzdłuż osi strzałkowej jest ucisk bliznowaciejącej wargi górnej i ewentualnie osteotomia międzyblaszkowa, która jest wykonywana w strefie wzrostu kości skrzydłowo-szczękowej szczęki górnej wzdłuż osi strzałkowej.

Pacjenci z pourazowymi wadami podniebienia, cierpiący na zaburzenia mowy, są przygnębieni faktem, że otoczenie podejrzewa u nich wadę o podłożu kiłowym. Jest to jeden z czynników motywujących ich do poszukiwania leczenia.

Do cech nabytych wad podniebienia, w dużej mierze odzwierciedlonych w podanych klasyfikacjach, należy dodać, że tkanki wokół nich są dotknięte bliznami, które są szczególnie widoczne w kile i często prowadzą do bliznowatej deformacji całego podniebienia miękkiego. W niektórych przypadkach dochodzi do całkowitego lub częściowego zrośnięcia podniebienia miękkiego z tylnymi i bocznymi ścianami części nosowej gardła, w którym pacjenci skarżą się na głos nosowy, niemożność oddychania przez nos i gromadzenie się śluzu nosowego, którego nie można ani usunąć na zewnątrz, ani wciągnąć do przełyku.

Klasyfikacja wad i deformacji podniebienia

EN Samar klasyfikuje wady i deformacje podniebienia pozostające po uranoplastyce w następujący sposób.

Według lokalizacji:

I. Podniebienie twarde:

1. odcinek przedni (wraz z wyrostkiem zębodołowym);
2. część środkowa;
3. część tylna;
4. sekcje boczne.

II. Granica podniebienia twardego i miękkiego:

1. wzdłuż linii środkowej;
2. z dala od linii środkowej.

III. Podniebienie miękkie:

1. wady (1 - wzdłuż linii pośrodkowej, 2 - poza linią pośrodkową, 3 - języka);
2. deformacje (1 - skrócenie, 2 - bliznowaciejące zmiany podniebienia).

IV. Połączone.

Według rozmiaru:

1. Małe (do 1 cm).
2. Średnia (do 2 cm).
3. Duży (ponad 2 cm).

Według formy:

1. Okrągły.
2. Owalny.
3. Rozszczep.
4. Nieregularny kształt.

Ze względu na kształt ubytki dzielimy na szczelinowe, okrągłe, owalne i nieregularne; ze względu na wielkość – na małe (do 1 cm średnicy lub długości, jeśli ubytek ma charakter szczelinowy), średnie (od 1 do 2 cm) i duże (powyżej 2 cm średnicy lub długości).

Szczegółową klasyfikację wad podniebienia powstających po ranach postrzałowych, stanach zapalnych i operacjach onkologicznych opracował E.A. Kolesnikow.

W zależności od lokalizacji wyróżnia się wady odcinka przedniego, tylnego oraz okolicy granicy podniebienia twardego i miękkiego, które mogą być jednostronne lub obustronne.

Na podstawie stanu wyrostka zębodołowego i umiejscowienia w nim ubytku:

1. bez wady wyrostka zębodołowego;
2. z wadą procesu (przelotowego lub nieprzelotowego);
3. z defektem wyrostka przedniego;
4. z defektem wyrostka bocznego.

W zależności od zachowania zębów podporowych w szczęce górnej:

1. wady w obecności zębów (po jednej stronie, po obu stronach, w różnych przekrojach, 1-2 zęby);
2. wady polegające na całkowitym braku zębów.

Ze względu na stan otaczających tkanek:

1. bez zmian bliznowatych w tkankach miękkich w pobliżu ubytku;
2. ze zmianami bliznowaciejącymi (błony śluzowej podniebienia, z ubytkami tkanek miękkich okolicy ust).

Według rozmiaru defektu:

1. małe (do 1 cm);
2. średnia (od 1 do 2 cm);
3. duże (2 cm i więcej).

Według formy:

1. owalny;
2. bułczasty;
3. wady nieokreślone.

VI Zausajew dzieli wszystkie rozległe ubytki podniebienia twardego postrzałowe, których nie można zamknąć miejscowymi tkankami, na trzy grupy:

1. wady podniebienia twardego i wyrostka zębodołowego o wymiarach nie większych niż 3,5x5 cm;
2. bardziej rozległe wady podniebienia twardego i wyrostka zębodołowego;
3. wady podniebienia twardego i wyrostka zębodołowego w połączeniu z defektem górnej wargi lub policzka.

Jeśli chodzi o wady pochodzenia urazowego, stosujemy powyższą klasyfikację W.I. Zausajewa.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Powikłania wad i deformacji podniebienia

Podczas operacji w przednim i tylnym odcinku podniebienia twardego może wystąpić intensywne krwawienie z tętnicy podniebiennej większej. Można je zatrzymać za pomocą chwilowego ucisku lub wkładając koniec zamkniętego zacisku hemostatycznego do otworu kości, a następnie kawałek gąbczastej części przeszczepu lub katgutu.

W przypadku nieostrożnego wycięcia płatów śluzówkowo-okostnowych może dojść do pęknięcia błony śluzowej jamy nosowej i otwarcia uprzednio skorygowanego niezrostu podniebienia twardego.

Jeśli zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym, możliwe jest odsysanie skrzepów krwi. Aby zapobiec takim powikłaniom, konieczne jest ostrożne odsysanie zawartości jamy ustnej za pomocą ssania elektrycznego.

Po zabiegu operacyjnym czasami mogą wystąpić pewne trudności w oddychaniu z powodu zmian warunków oddychania, obrzęku błony śluzowej nosa, części nosowej gardła, gardła i tchawicy (jeśli zabieg był wykonywany w znieczuleniu eschutrachealnym), a także z powodu przemieszczenia się tamponu spod płytki. Może wystąpić krwawienie z ran bocznych, co jest związane z rozpadem skrzepów w naczyniach uszkodzonych podczas operacji.

Jeśli wybór metody chirurgicznej okaże się nieskuteczny, może dojść do rozbieżności szwów, zwłaszcza po operacjach z zastosowaniem metod Axhausen, VA Aronson, NM Mikhelson. W takich przypadkach z reguły nieunikniona jest ponowna operacja, jeśli wada na podniebieniu nie jest pokryta powstałymi bliznami.

Wyniki i długoterminowe rezultaty

Wyniki i odległe rezultaty zależą od lokalizacji i rozmiaru wady, opieki pooperacyjnej, treningu logopedycznego, masażu podniebienia itp. Jeśli zaburzenie mowy było związane tylko z penetracją powietrza przez wadę i zostało wyeliminowane chirurgicznie, normalizacja mowy następuje kilka dni po zdjęciu szwów i obrzęk znika. Pod tym względem najbardziej obiecujące są przypadkowo występujące urazowe defekty podniebienia twardego u dorosłych. Gorzej sytuacja wygląda z defektami i deformacjami podniebienia miękkiego, które powstały u dziecka po uranostafiloplastyce: normalizacja mowy u nich następuje wolniej, wymagane są treningi logopedyczne, masaż podniebienia, terapia ruchowa, stymulacja elektryczna itp.

Niekorzystne wyniki obserwuje się u wielu pacjentów po operacjach Schenborna-Rosentala (wydłużenie podniebienia miękkiego za pomocą płata gardłowego na szypułce): płat się kurczy, w wyniku czego mowa pozostaje nosowa. Metodę tę należy stosować tylko w przypadkach, gdy nie można zastosować żadnej innej metody, w tym zszywania łuków podniebienno-gardłowych (według A.E. Rauera), po czym wyniki są znacznie lepsze niż po operacji Schenborna-Rosentala.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie wad i deformacji podniebienia

Leczenie nabytych wad i deformacji podniebienia jest chirurgiczne lub ortopedyczne. Jedynym wskazaniem do leczenia ortopedycznego jest zły stan zdrowia i ciężki stan ogólny pacjenta, który nie pozwala na przeprowadzenie operacji, zwłaszcza wieloetapowej i złożonej.

Jeżeli ogólny stan pacjenta ze zdeformowaną (po uranoplastyce) górną szczęką jest zadowalający, można zastosować chirurgiczno-ortopedyczną metodę leczenia zwężeń górnej szczęki opracowaną przez E.D. Babova (1992): po osteotomii przeciwsił szczęki, środkowa część twarzy jest poszerzana za pomocą aparatu ortodontycznego zakładanego w dniu operacji. Osteotomię łuków jarzmowych wykonuje autor, stosując metodę GI Semenchenko i in. (1987), która polega na poprzecznej osteotomii łuków jarzmowych w okolicy szwów skroniowo-jarzmowych.

Ubytek podniebienia powinien zostać zamknięty za pomocą jednoetapowej miejscowej chirurgii plastycznej. Tylko w przypadku niemożności usunięcia ubytku w ten sposób należy zastosować chirurgię plastyczną z użyciem trzpienia Filatowa.

Taktyka postępowania lekarza w celu wyeliminowania defektów i deformacji pozostałych po nieudanej urano-stafiloplastyce zależy od lokalizacji, rozmiaru, kształtu defektu, stanu i ilości otaczającej tkanki.

Nie ma standardowej metody na usunięcie wszystkich defektów, choćby dlatego, że stan otaczających tkanek, nawet wokół defektu o tej samej lokalizacji, może być różny u różnych pacjentów. Na przykład nawet tkanki różnych części podniebienia, które nie są zmienione przez blizny, są bardzo różne u tego samego pacjenta. Tak więc w przedniej części twardego podniebienia nie ma w ogóle tkanki podśluzowej; średnio jest ona tylko wokół wyrostków zębodołowych, ale w nieznacznych ilościach; granica twardego i miękkiego podniebienia charakteryzuje się wyraźnym napięciem tkanek miękkich. Wady miękkiego podniebienia mogą być łączone z jego bliznowatym skróceniem, a czasem z brakiem języczka lub jego inwersją do nosowej części gardła.

Pod tym względem w podniebieniu wyróżnia się 7 odcinków: odcinek przedni, ograniczony linią od 31 do 13 zębów; dwa odcinki boczne, około 543| i |345 zębów; odcinek środkowy (4) - pomiędzy odcinkami bocznymi, przednim i tylnym, ograniczony z przodu linią od 6| do |6 zębów, a z tyłu linią od 8| do |8 zębów, załamaną pod kątem rozwartym; odcinek „graniczny” - między tą załamaną linią a linią łączącą środki koron 8_18 zębów; podniebienie miękkie.

Metody korygowania wad przedniej części podniebienia twardego i wyrostka zębodołowego oraz niewydolności podniebienia miękkiego

W przypadku resztkowego braku zrostu wyrostka zębodołowego, jeśli między brzegami braku zrostu występuje przerwa 1-3 mm, zaleca się zastosowanie metody PP Lwowa, która polega na następującym. Wzdłuż brzegów braku zrostu formuje się płaty śluzówkowo-okostnowe dziąsła (na szypułce), rozdziela się je i zszywa wzdłuż dolnej krawędzi, a następnie zszywa do tkanek miękkich podniebienia twardego i przedsionka jamy ustnej.

Jeżeli brzegi ubytku szczelinowego dziąsła ściśle do siebie przylegają, należy je odskórzić za pomocą wiertła szczelinowego, a po uwolnieniu tkanki poprzez nacięcia blisko brzegów ubytku zszyć, tak jak w pierwotnej uranoplastyce.

Metoda DI Zimonta

Jeśli ubytek podniebienia przedniego jest mały lub średniej wielkości, zwłaszcza jeśli ma kształt szczeliny, najlepiej zastosować metodę DI Zimonta (ryc. 169). Brzegi ubytku wycina się wąskim i ostrym skalpelem, wykonuje się łukowate nacięcie kości w pobliżu brodawek zębów 4321|1234 i oddziela płat śluzówkowo-okostnowy podstawą zwróconą do środkowej części podniebienia. Brzegi ubytku zszywa się katgutem od strony nosa, zakłada się płat, a brzegi rany zszywa się od strony błony śluzowej podniebienia. Biorąc pod uwagę, że metoda nie przewiduje wytworzenia wyściółki nabłonkowej nosa, EN Samar zaproponował jej utworzenie przy użyciu rozdzielonego przeszczepu autodermalnego, zszytego do brzegów ubytku okostnej 4 szwami katgutowymi.

Metody EN Samara

1. W przypadku ubytków podniebienia przedniego, w połączeniu z brakiem siekaczy lub kości przedżuchwowej, wykonuje się nacięcie w kształcie litery M podobne do nacięcia Langenbecka, aby utworzyć szeroki płat z błony śluzowej i okostnej całego podniebienia przedniego z szypułą w części środkowej (ryc. 170), oddziela się go, odchyla ku dołowi i zszywa jego końce; płat odcięty od wargi i wyrostka zębodołowego (z szypułą na przedniej krawędzi ubytku) odwraca się powierzchnią nabłonkową w kierunku ubytku i zszywa do powierzchni rany odwróconego płata śluzówkowo-okostnowego w kształcie litery M. Utworzony duplikat umieszcza się na ubytku podniebienia twardego i mocuje szwami. Ranę na wardze zszywa się. Płat należy wyciąć w warstwie śluzówkowo-podśluzowej; w przypadkach bezzębnego wyrostka zębodołowego przedłużeniem płata wargowego jest jego błona śluzowa i okostna.

Aby wykonać duplikat bez naprężeń w szwach, długość tego płata powinna być większa od długości ubytku o 1,5-2 cm.

2. W przypadku ubytków przedniej części twardego podniebienia, połączonych z dwoma ubytkami wyrostka zębodołowego (po bokach kości przedżuchwowej), wykonuje się nacięcie w kształcie litery T na kości przedżuchwowej, z podstawą zwróconą do zębów; rozdziela się dwa trójkątne płaty śluzówkowo-okostnowe i odwraca o 180°, aby utworzyć wewnętrzną wyściółkę. Wykonuje się nacięcia Langenbecka (do 6 | 6 zębów) i łączy się je na dolnej krawędzi ubytków. Oddzielony płat śluzówkowo-okostnowy podniebienia umieszcza się na odwróconych płatach trójkątnych i mocuje szwami.

Podczas tworzenia płata podniebiennego metodą Langenbecka konieczne jest jego bardzo ostrożne rozdzielenie w części środkowej, aby nie otworzyć ubytku kostno-śluzowego, wcześniej wyeliminowanego przez chirurga (podczas uranoplastyki).

Metody usuwania wad przedniej i środkowej części podniebienia

Metoda Spaniera-Kriemera-PH Czechowskiego

Metoda Spaniera-Kriemera-PH Czechowskiego ma zastosowanie w przypadkach, gdy ubytek podniebienia twardego ma kształt owalny i nie przekracza 1x0,5 cm. W takim przypadku, jeśli pozwala na to rezerwa tkankowa, granice płata śluzówkowo-okostnowego zaznacza się i obrysowuje jaskrawą zielenią na jednej z bocznych stron ubytku, tak aby po przecięciu, rozdzieleniu i obróceniu o 180° mógł pokryć ubytek z nadmiarem 3-4 mm wzdłuż obwodu. Ten obwodowy pas płata poddaje się deepitelializacji za pomocą frezu; tylko część, która jest w stanie powtórzyć kształt i rozmiar ubytku oraz zamknąć cały jego światło po obróceniu płata o 180°, pozostaje niepogłębiona.

Po przeciwnej stronie, a także powyżej i poniżej ubytku, tworzy się nisza międzytkankowa poprzez poziome rozwarstwienie tkanek miękkich. Głębokość niszy powinna wynosić 4-5 mm.

Następnie wycina się płat śluzówkowo-okostnowy, oddziela od podstawy kości, odwraca nabłonek do jamy nosowej, a odnabłonkowany brzeg płata wprowadza się do niszy międzytkankowej i mocuje kilkoma szwami w kształcie litery U z nici poliamidowej, które zawiązuje się w pobliżu podstawy wyrostka zębodołowego. W przypadku niewystarczająco ścisłego przylegania brzegu niszy międzytkankowej (od strony jamy ustnej) do powierzchni rany odwróconego płata, należy je zbliżyć do siebie, stosując 1-2 szwy katgutowe zawiązane.

Jeśli ubytek podniebienia twardego jest niewielki (nie większy niż 1 cm średnicy lub długości), operacja jest zakończona. Ranę zamyka się tamponem jodoformowym, wzmocnionym ochronną płytką podniebienną wykonaną przed operacją. Po 3-4 dniach tampon i płytka są usuwane, rana jest przepłukiwana roztworem nadtlenku wodoru, a następnie jest leczona otwarcie. Szwy w kształcie litery U są usuwane w 9-10 dniu. Powierzchnia rany płata obrócona o 180° jest nabłonkowana od brzegów.

Jeżeli wielkość ubytku na wylot przez podniebienie twarde przekracza 1 cm, wówczas podczas zabiegu na powierzchnię rany płata zwróconego do jamy ustnej, który zazwyczaj przygotowuje się na przedniej ścianie brzucha, nakłada się rozcięty płat skóry.

Następnie obszar poddany zabiegowi na podniebieniu przykrywa się płytką piankową nasączoną octanem deoksykortykosteronu, a na nią nakłada się 2-3 warstwy gazy jodoformowej i płytkę ochronną.

Pierwsze opatrunek i zdjęcie szwów wykonuje się 10. dnia, gdy powierzchnia rany jest już pokryta wyspami nabłonka. Sam rozszczepiony płat, który był źródłem nabłonkowania, nigdy nie zapuszcza korzeni w całości. Jego nieobcięte brzegi należy ostrożnie odciąć i usunąć. W tym czasie zauważalna jest również brzeżna nabłonkowanie powierzchni rany. W przyszłości ranę leczy się otwarcie.

Jeżeli ubytek podniebienia twardego jest trójkątny i tak duży, że nie da się go pokryć jednym płatkiem, należy zastosować metodę dwupłatową - odwrócić i zszyć dwa płaty wycięte wzdłuż krawędzi ubytku. Część krawędzi takich płatów, odwróconych przez nabłonek do jamy nosowej, musi nieuchronnie znaleźć się w niszach międzytkankowych (powyżej i poniżej miejsca wycięcia płatów). Dlatego obszar swobodnego zachodzenia na siebie dwóch płatów (czyli ich wzajemnego zachodzenia na siebie), jak również krawędzie, które mają zostać wprowadzone do nisz międzytkankowych, należy poddać deepitelializacji za pomocą frezu. Niezdeepitalizowane obszary na obu płatach, po złożeniu, muszą odpowiadać powierzchni ubytku przelotowego. Po rozcięciu, oddzieleniu od kości i odwróceniu o 180°, płaty zszywa się szwami w kształcie litery U. Brzegi płatów włożonych do nisz międzytkankowych mocuje się tymi samymi szwami. W celu uzyskania szybszej i bardziej niezawodnej epitelializacji, powierzchnię rany odwróconych płatów można przykryć rozdzielonym płatem skóry.

Aby wyeliminować rozległe ubytki w odcinku przednim podniebienia twardego, pozostałe po operacji obustronnego niezrostu podniebienia i wyrostka zębodołowego, RN Czechowski zaleca również zastosowanie opisanej powyżej metody odwrócenia dwóch płatów z boków ubytku. Jednak do ich pokrycia autor używa płata śluzówkowo-okostnowego naciętego na lemieszu i kości przedżuchwowej; jego szypuła jest skierowana do przodu - w stronę otworu siecznego na kości przedżuchwowej. Płat jest podnoszony od podstawy i umieszczany na odwróconych i zszytych płatach bocznych.

Aby wyeliminować pozostałe ubytki w przedniej części podniebienia twardego, EN Samar zaleca stosowanie metody DI Zimonta. Aby wyeliminować małe i średnie ubytki w obszarze podniebienia twardego, EN Samar i Burian stosują dwa płaty: jeden jest pochylony do nosa (z szypułą na krawędzi ubytku), a drugi jest przesunięty z sąsiedniej części podniebienia (na szypułę zwróconą w stronę pęczka naczyniowego). Pierwszy płat jest formowany po jednej stronie ubytku, drugi po stronie przeciwnej.

Zastosowanie tej metody opiera się na założeniu, że tkanki graniczące z ubytkiem znajdują się w stanie przewlekłego stanu zapalnego, a zatem ich zdolność regeneracyjna jest ograniczona. My nie podzielamy tych obaw; doświadczenie naszej kliniki pokazuje wysoką żywotność płatów naciętych na brzegu ubytku i obróconych o 180° przez nabłonek do jamy nosowej, co potwierdzają również badania eksperymentalne.

Metoda YI Vernadsky’ego

Aby wyeliminować duży wielokątny ubytek podniebienia twardego, możemy zalecić miejscową metodę plastyczną jego zamknięcia, umownie nazywaną przez nas „multi-flap”, która pozwala uniknąć stosowania wieloetapowej chirurgii plastycznej z trzonem Filatowa. Zgodnie z każdą powierzchnią ubytku wycina się odnabłonkowany płat śluzówkowo-okostnowy i odwraca (na szypułce zwróconej do krawędzi ubytku). W wyniku wzajemnego nakładania się kilku (3-4-5) płatów, cały ubytek zostaje całkowicie zamknięty. Aby zwiększyć żywotność płatów, prawdopodobieństwo ich „przyklejenia” do siebie i „przeżycia”, zalecamy pacjentowi masaż palcami krawędzi ubytku przez 2-3 dni przedoperacyjne.

Jeśli wada podniebienia twardego jest bardzo duża, nie zawsze można ją usunąć za pierwszym razem, nawet przy zastosowaniu techniki wielopłatowej. W takich przypadkach operację należy powtarzać tą samą techniką co 2-3 miesiące, uzyskując za każdym razem stopniową redukcję rozmiaru wady, aż do jej całkowitego usunięcia. Doświadczenie pokazuje, że 2-3-krotna operacja jest tolerowana przez pacjentów znacznie łatwiej niż wieloetapowa operacja plastyczna z użyciem trzpienia Filatowa.

Metoda A.E. Rauera

Aby wyeliminować pooperacyjne wady przelotowe i łączone podniebienia miękkiego, jego skrócenie (niewydolność) oraz bliznowaciejącą deformację podniebienia miękkiego, wielu chirurgów ucieka się do powtórnej radykalnej uranostafiloplastyki.

W przypadku zmian bliznowatych w przednich odcinkach podniebienia twardego i skrócenia podniebienia miękkiego do 2 cm EN Samar zaleca operację AE Rauera - zszycie łuków podniebienno-gardłowych. W naszej klinice zabieg ten jest stosowany bardzo rzadko.

Co do operacji Schenborna-Rosentala (plastyka podniebienia miękkiego płatem na szypułce z tylnej ściany gardła), to nie stosujemy jej w ogóle, uważając ją za niefizjologiczną (stwarza nieuniknione warunki do mówienia przez nos), a pod względem konsekwencji - niehigieniczną z uwagi na stałe zaburzenie prawidłowej wentylacji nosowej części gardła.

Metoda G.V. Kruchinsky’ego

Bardzo interesująca w praktyce jest propozycja usunięcia ubytków w obszarze podniebienia twardego (w tym sięgających do wyrostka zębodołowego) lub granicy podniebienia twardego i miękkiego za pomocą uszypułowanego płata z języka według Vuerrero-Santosa. GV Kruchinsky udoskonalił tę metodę i uważa ją za odpowiednią do usuwania ubytków o rozmiarach od 1x1,5 do 1,5x2 cm. Operacja według metody GV Kruchinsky'ego wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym. Wyściółka od strony jamy nosowej jest odtwarzana przez odwrócenie płatów śluzówkowo-okostnowych z krawędzi ubytku. Następnie płat jest wycinany w obszarze tylnej części języka, zaczynając od otworu ślepego; jego szypuła powinna znajdować się w obszarze czubka języka. Płat błony śluzowej wraz z warstwą podłużnych mięśni języka jest oddzielany niemal do czubka języka; stopniowo zszywając brzegi rany, płat przekształca się w rurkę. Utworzony w ten sposób płat jest przedłużeniem języka i ma silny trzon odżywczy.

Na koniec zabiegu język zostaje przymocowany dwoma szwami materacowymi (na gumowych rurkach) do małych zębów trzonowych szczęki górnej. Płat zostaje przyszyty do brzegów rany w obszarze ubytku podniebienia. Język zostaje podciągnięty i przymocowany poprzez zawiązanie uprzednio przygotowanych szwów materacowych po obu stronach.

Po 14-16 dniach szypułka zostaje odcięta od języka, ostatecznie rozłożona na ranie podniebienia, a część szypułki powraca na pierwotne miejsce. Autor uważa, że szypułka odżywcza może być uformowana nie tylko na czubku, ale także u nasady języka lub jego bocznej powierzchni.

Podsumowując rozważania na temat chirurgii plastycznej w przypadku resztkowych ubytków podniebienia twardego po wcześniej wykonanej uranoplastyce, należy zauważyć, że liofilizowana opona twarda, która okazała się obiecującym materiałem plastycznym, jest z powodzeniem stosowana w celu zastąpienia ubytku tkanki kostnej.

Chirurgiczne przywrócenie funkcji zwieracza podniebienno-gardłowego u chorych poddanych wcześniej uranostafiloplastyce

Metody EN Samara i NA Miroshnichenko

Wykorzystując metody tomografii rentgenowskiej i spektralnej analizy mowy pacjentów przed i po uranostafiloplastyce, opracowane przez EN Samara (1986), NA Miroshnichenko (1991) stwierdził konieczność korekcji zwieracza podniebienno-gardłowego u 120 pacjentów.

Jeśli przyczyną był wyraźny zanik mięśni podniebienno-gardłowych i zwieracza gardła górnego, korektę wykonywano następującą techniką (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, certyfikat autorstwa #1524876): dolne odcinki mięśni skrzydłowych przyśrodkowych na wewnętrznej powierzchni żuchwy izolowano z nacięć wzdłuż fałdów skrzydłowo-szczękowych po obu stronach, po czym odcinano przyśrodkowe wiązki tych mięśni o szerokości do 2,0 cm od dolnej krawędzi kątów żuchwy. Przygotowane wiązki mięśni wprowadzano w obszar dolnej części podniebienia miękkiego i zszywano wzdłuż linii środkowej katgutem.

Wyniki badań czynnościowych zwieracza podniebienno-gardłowego wykazały, że istnieją przesłanki do rekonstrukcji zwieracza podniebienno-gardłowego po pierwotnej plastyce podniebienia nie poprzez retrotranspozycję podniebienia miękkiego, ale poprzez zbliżenie do niego mięśni zwieracza gardła górnego. Łącznie operowano tą techniką 54 pacjentów. Spośród nich 20 było w wieku od 5 do 9 lat, 19 w wieku od 10 do 13 lat, 16 w wieku powyżej 13 lat; przed operacją wykonano tomografię rentgenowską zwieracza podniebienno-gardłowego.

U chorych z podśluzówkowymi niedorozwojem podniebienia na tomogramach rentgenowskich stwierdzono niewydolność zamknięcia podniebienno-gardłowego; ich leczenie operacyjne przeprowadzono z wymuszoną retrotranspozycją podniebienia miękkiego lub z rekonstrukcją zwieracza podniebienno-gardłowego. Dlatego 11 chorych z podśluzówkowym ubytkiem podniebienia poddano operacji według Waugh-Kilnera, a 4 chorych - według metody tych autorów: podczas wycinania płatów śluzówkowo-okostnowych na podniebieniu twardym rozcinano wiązkę naczyniowo-nerwową z jednej strony do części środkowej, po czym przednią trzecią część płata na szypułce tętniczej przemieszczono do romboidalnego ubytku błony śluzowej nosa na granicy podniebienia twardego i miękkiego, wykonanego do retrotranspozycji.

Pozostała część błony śluzowej nosa pozostała nienaruszona. Następnie mięśnie podniebienia miękkiego, błony śluzowe i płaty śluzowo-okostnowe zostały zszyte warstwa po warstwie. U wszystkich 15 pacjentów anatomiczny wynik operacji był pozytywny, natomiast u 9 osób wynik funkcjonalny był dobry; u pozostałych 6 osób mowa uległa poprawie, ale nie osiągnęła normy. Autorzy zauważają, że nawet przy całkowitym przywróceniu tkanki podniebienia nie zawsze obserwuje się funkcjonalną aktywność zwieracza podniebienno-gardłowego.