Wady i deformacje skóry twarzy i szyi: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Wady i deformacje skóry twarzy i szyi mogą być wrodzone i nabyte (w wyniku urazów, operacji i różnych chorób : leiszmaniozy, tocznia rumieniowatego, kiły itp.).

Uszkodzenia pourazowe (w tym po oparzeniu) i pooperacyjne na twarzy są podzielone na atroficzne, przerostowe i keloidowe.

Blizny zanikowe

Blizny zanikowe są płaskie, skóra na ich obszarze jest rozrzedzona, zebrana w cienkie fałdy, nie spawane do leżącego poniżej włókna. Zwykle skóra w okolicy blizn jest silnie zabarwiona, co przyciąga uwagę innych i dlatego jest szczególnie kłopotliwymi i przygnębiającymi pacjentami.

Czasami zaniki atroficzne w jego środkowej części oraz w niektórych obszarach na obwodzie są pozbawione pigmentu i jeszcze bardziej zauważalne.

Blizny przerosłe

Przerostowe blizny podzielone są na przerosłe i właściwe keloidy. W rzeczywistości przerosłe blizny zwykle mają wygląd pasm wystających ponad powierzchnię skóry.

Te splotki są cienkimi wałkami, przykrytymi złożoną skórą, pod którymi wyczuwalna jest stosunkowo miękka, bezbolesna blizna tkanki łącznej. Są takie pasma po oparzeniach, operacjach, przenoszeniu ospy. Są zlokalizowane w okolicy policzków, fałdów nosowo-wargowych, wokół ust. Niezbędne deformacje twarzy, obserwowane za pomocą keloidy, nie powodują.

Blizny keloidowe

Blizny keloidowe są rodzajem przerosłych blizn. Niektórzy autorzy prawidłowo (z onkologiczna punktu widzenia) jest uważana za postać bliznowców włókniak skóry, t. K. Różnią się one szczególnie wyraźne przerost długie pasma podskórnej tkanki łącznej, które są usytuowane równolegle lub prostopadle do powierzchni skóry, w wyniku czego struktura plastra miodu żwaczu.

Naskórek w strefie blizn ma normalny wygląd, brodawki skóry są spłaszczone lub nieobecne.

Warstwa podosochkowca składa się z sieci włókien tkanki łącznej, które mają normalny wygląd, ale są ciasno dociśnięte do siebie.

Młode bliznowce powstają z gęstych włókien kolagenowych, rosną w normalnej tkance, dużej liczbie komórek tucznych i fibroblastów na tle głównej substancji.

Stare bliznowce zawierają mniej podstawowych substancji i komórek, ale więcej włókien kolagenowych.

Keloidów (zwłaszcza oparzenia) spowodowane dużą powierzchnię twarzy i szyi, powodując pacjentów cierpienia fizyczne i psychiczne: zakłócają one skrzydełka nosa, warg i powiek okazało wewnątrz, powodując zarośnięcie z przewodów nosowych, są odpowiedzialne za skurcz szyi. Pacjenci często odczuwają świąd i ból w obszarze blizn, które mogą owrzodzić.

Pomiędzy poszczególnymi niciami bliznowatymi tworzą się czasami wgłębienia w kształcie lejka, wyłożone niezmienioną skórą. Tutaj (u mężczyzn) rosną włosy, które trudno jest ciąć lub golić; szarpią i drażnią naskórek na blizny, czasem złośliwe.

Blizny postleszmaniozy

Blizny postleiszmaniozy na twarzy są podzielone na płaskie, deformujące, cofnięte, deformujące, bulwiaste i mieszane.

[1], [2]

Klasyfikacja zniekształceń bliznowata szyi

Niewątpliwą praktyczne topograficzne zainteresowania i funkcjonalne klasyfikacja blizny deformacji szyjki AG Mamonov (1967), które daje jasny obraz utraty obszar skóry na przedniej i bocznej powierzchni szyjki, a także od stopnia naruszenia ruchliwości szyi. Ta klasyfikacja uwzględnia brak skóry w dwóch kierunkach: pionowym (od brody do mostka) i poziomym (wzdłuż linii kołnierza szyi).

W kierunku pionowym:

• I stopień. W normalnej pozycji głowy nie ma napięcia skóry; po usunięciu głowy do tyłu pojawiają się oddzielne pasma i napięcie tkanek dolnej części twarzy. Ruchy głowy są nieznacznie ograniczone.
• II stopień. W normalnej pozycji głowa jest lekko pochylona do przodu; kąt podbródka jest wygładzony. Możliwe jest usunięcie głowy do normalnej pozycji, ale tkanki miękkie dolnej części twarzy są znacznie rozciągnięte.
• III stopień. Podbródek jest przyniesiony do klatki piersiowej; usunięcie głowy jest nieistotne lub całkowicie niemożliwe. Miękkie tkanki dolnej części twarzy są przesunięte i pokaleczone.

U dzieci z długoterminowych przykurczy może wystąpić odkształcenie dolnej szczęki, Prognatyzm, zgryz otwarty, rozbieżność dolnych przednich zębów, jak również zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa (spłaszczenie trzonów).

W kierunku poziomym:

• I stopień. Jedna lub więcej pionowo ułożonych pasm graniczy po bokach ze zdrową skórą. Biorąc bliznę w fałdzie, bez przymusowego napięcia można połączyć ze sobą krawędzie zdrowej skóry. Szerokość blizny na środkowej linii kołnierza nie przekracza 5 cm.
• II stopień. Szerokość blizny na środkowej linii kołnierza wynosi do 10 cm, niemożliwe jest odsunięcie krawędzi skóry od boków graniczących z blizną.
• III stopień. Skóra na przedniej i bocznej powierzchni szyi jest bardzo zmieniona. Szerokość blizny wynosi od 10 do 20 cm i więcej. Przesunięcie zdrowej skóry z odcinków bocznych szyi do przodu w kierunku poziomym jest znikome. Obejmuje to również rzadko występujące okrągłe zmiany w skórze szyi.

W celu przedstawienia stopnia tworzą blizny szyi odkształcenia ograniczeń funkcjonalnych i anatomiczne nieprawidłowości, konieczne jest podjęcie najbardziej odpowiednie dla tej klasyfikacji wyników strat skóry w kierunku poziomym i pionowym, i wyznacza je jako ułamek (liczniku - Stopień redukcji podbródka do mostka, a mianownik - szerokość blizny wzdłuż linii otaczającej szyję).

[3], [4]

Leczenie blizn

Leczenie atroficznych blizn w następujący sposób:

1. Wycięcie blizny, mobilizacja krawędzi rany przez cięcie, zbliżanie ich do ślepych szwów. W wyniku tej operacji amorficzna blizna zanikowa przechodzi w czystą bliznę pooperacyjną. Metoda ta jest wskazana w przypadku małych blizn w obszarze, gdy po ich pocięciu brzegi rany mogą zostać połączone, bez powodowania obrotu powieki lub wargi, bez deformowania skrzydełka nosa lub kącika ust.
2. Swobodny przeszczep skóry po części rany powstałej po wycięciu blizny, której nie można zamknąć przez mobilizację i przyszycie jej brzegów.
3. Deepithelization pigmentowanych warstw żwacza za pomocą frezu lub gruboziarnistego karborundu. Operacja jest odpowiednia dla dużych płaskich blizn, których nie można usunąć z późniejszym zastąpieniem zdrową skórą z jakiegokolwiek powodu. W niektórych przypadkach zabarwione odcinki blizny mogą być pozbawione nabłonka z rumieniowymi dawkami kwarcu.

Jeśli blizna ma białawy kolor, może być "zabarwiona" 10% azotanem srebra r-rumu (lub 3-5% nadmanganianu potasu) lub poddana promieniowaniu ultrafioletowemu. Po tym blizny stają się ciemniejsze i stają się mniej zauważalne. Leczenie typowych przerosłych blizn i bliznowców na twarzy i szyi może być zachowawcze, chirurgiczne lub połączone. W bliznach utworzonych w miejscu gojenia się rany przy pierwotnym napięciu, włókna elastyczne pojawiają się wcześniej i w większej ilości niż w bliznach w miejscu gojenia się rany przez napięcie wtórne. W bliznach keloidowych włókna elastyczne nie pojawiają się nawet 3-5 lat po urazie.

Jak wynika z przeprowadzonych badań, proces blizny na powierzchni towarzyszy znaczące łamania histochemiczne struktury blizn: blizn młode (2-4 miesięcy), jest wysoka zawartość mukopolisacharydów kwasowe, to ich zawartość jest stopniowo zmniejszana ilość neutralnych mukopolisacharydów wzrasta.

Kwasowe mukopolisacharydy odgrywają ważną rolę w funkcji barierowej tkanki łącznej, ponieważ mają zdolność neutralizowania toksyn i zapobiegania rozprzestrzenianiu się mikroorganizmów. Zmniejszenie ich może, oczywiście, zmniejszyć oporność tkanki bliznowatej na infekcję. Dlatego zrozumiałość celowości wczesnych operacji plastycznych na bliznach jest zrozumiała.

Z drugiej strony, zmniejszenie liczby kwaśnych mukopolisacharydów starszych blizn opisano niskie wydajności w takich przypadkach zastosowania do celów terapeutycznych preparatów enzymatycznych (lidazy, ronidazy), który jest znany z ukierunkowanego wpływać kwaśnych mukopolisacharydów, powoduje głębokie zmiany głównie w kwasie hialuronowym.

Dlatego zaleca się stosowanie preparatów enzymatycznych, takich jak hialuronidaza, do leczenia jedynie blizny po traumatycznych przeżyciach, które nie trwają dłużej niż 6-8 miesięcy. To samo dotyczy radioterapii blizn keloidowych, do której najbardziej wrażliwe są tylko świeże bliznowce (nie więcej niż 6-9 miesięcy).

Zastosowanie terapii ultradźwiękowej (UZT) w leczeniu młodych blizn zmniejsza możliwość deformacji warg, policzków, powiek i skurczów szyi. Ultradźwięki absorbują tkankę ruby, dzieląc wiązki włókien kolagenowych na oddzielne włókienka i oddzielając je od amorficznej cementowej substancji tkanki łącznej. Dla obróbki ultradźwiękowej bliznowacenia twarzy i szyi jest podzielony na kilka pól - każda o powierzchni 150-180 cm ²; jednocześnie działają na 2 pola w ciągu 4 minut.

Aby poprawić skuteczność leczenia UZT, blizny nasmarowano maścią hydrokortyzonową (składającą się z 5,0 g emulsji hydrokortyzonu, 25,0 g wazeliny i 25,0 g lanoliny).

Możliwe jest łączenie UZT z terapią ciepłem i błotem. W leczeniu procesów bliznowacenia po chemioterapii u dzieci zaleca się, aby obszar blizn traktować intensywnością ultradźwięków 0,2 W / cm ² przez 2-3 minuty; Oczywiście - 12 procedur (co drugi dzień) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Zmiękczenia i zmniejszyć po spalić keloid blizny twarzy i szyi przyczyniają się do wody do nawadniania w siarkowodór, który może być prowadzony w trzech trybach (w zależności od ogólnego stanu zdrowia pacjenta, możliwości lokalizacji i stanu blizny)

• reżim słabego uderzenia (t ° woda 38-39 ° C, ciśnienie strumienia 1-1,5 atm, czas trwania procedury 8-10 min, przebieg - 12-14 procedur);
• tryb umiarkowany (t ° - 38-39 ° С, ciśnienie 1,5 atm, ekspozycja - 10-12 min, przebieg - 12-15 procedur);
• intensywny reżim (t ° - 39-40 ° C, ciśnienie strumienia 1,5-2,0 atm, czas ekspozycji 12-15 min, przebieg 15-20 procedur).

W związku z tym procedurę przeprowadza się za pomocą wielośmigowego irygatora końcówkowego lub miękkiego irygatora szczotkowego. Takie zabiegi są wykonywane w okresie leczenia sanatoryjnego pacjentów.

Przygotowując się do operacji na bliznowacenie, należy wziąć pod uwagę receptę na ich istnienie, a także indywidualne cechy ciała i charakter procesu fibrynoplastyki.

Jeśli operacja ma być wykonana dla stosunkowo niedawnego rozwoju deformacji twarzy (nie więcej niż 6-8 miesięcy), zaleca się przeprowadzenie leczenia za pomocą lidazy (hialuronidazy) w celu złagodzenia blizn. Szczególnie skuteczny jest lidazoterapiya w pierwszych 4-6 miesiącach rozwoju blizn, gdy ich tkanki zawierają wiele kwaśnych mukopolisacharydów.

Przygotowanie blizn keloidowych do działania preparatów enzymatycznych przeprowadza się w następujący sposób:

• ronidaza - codzienna gaza lub aplikacje bawełniane na obszarze żwacza przez 30 dni;
• Lidazoy - 10 wstrzyknięć (pod blizną) w 64 jednostkach z przerwami 1-2 dni lub więcej (w zależności od reakcji na podanie leku).

Dobre wyniki daje terapia próżniowa blizn twarzy i szyi: po 2-3 zabiegach dyskomfort znika w okolicy blizn (tkliwość, napięcie), stają się one bardziej miękkie, a ich kolor bardziej zbliża się do otaczającej skóry.

Po zastosowaniu terapii próżniowej blizn zmniejsza się objętość interwencji chirurgicznej, a pooperacyjne gojenie zachodzi przy napięciu pierwotnym, pomimo tego, że działają one w obszarze tkanek modyfikowanych bliznami. Wynika to z faktu, że terapia próżniowa poprawia trofizm w obszarze bliznowacenia twarzy lub szyi.

W obecności "młodych" pooperacyjnych blizny keloidowej lub oparzeniowej, przebieg leczenia pirogenicznego można przeprowadzić w kolejności przygotowania do operacji (stare blizny nie mogą być wyleczone).

Przedoperacyjne przygotowanie blizn keloidowych powinno być wykonywane szczególnie energicznie i agresywnie. Jeśli leczenie pirogenne nie prowadzi do pożądanych rezultatów, stosuje się terapię promieniami X, przy całkowitej całkowitej dawce nieprzekraczającej 10 000 P (rentgen) lub 2600 tK / kg (milikul za kilogram). Jeżeli napromienianie całkowitą dawką 8000 P (2064 tK / kg) nie przyniosło efektu terapeutycznego, należy przerwać leczenie.

Ważne jest, aby obserwować określony rytm ekspozycji (w zależności od dawki). Dzięki rozmieszczeniu blizn w górnej części twarzy można ograniczyć się do najmniejszej liczby ekspozycji (2-5) przy całkowitej dawce 4848 P (1250,7 tK / kg). Jeżeli blizny w środkowym punkcie, całkowita dawka promieniowanie powinno być zwiększone od 2175 do 8490 F (od 516 do 2190, MK / kg), w dolnej części i szyjce - od 3250 do 10 540 P (od 839 do 2203 mk / kg ).

Charakter operacji zależy od rodzaju blizny (prawidłowy przerost lub keloid).

W rzeczywistości przerosłe blizny są eliminowane w jeden z następujących sposobów:

• wycięcie blizn i zbliżenie brzegów rany (z wąskimi i łatwo ruchomymi bliznami);
• dispersedly żwacza (wycinając jedną lub więcej par przeciwległych trójkątnych klap skóry Limberg AA); stosuje się w przypadkach, gdy blizna powoduje przemieszczenie wieku kącika ust, nosa, skrzydło, lub w obecności „okultystycznych” żwaczu, co jest nieistotne w stanie spoczynku, a kiedy uśmiech, śmiech i posiłek staje się zauważalne, nabywanie formę pionowych plisowanych nici. Keloid blizny jest eliminowane przez wycięcie w obrębie zdrowej tkanki, otseparovki marginesie ran, nakładając szwów catgut w tkance podskórnej (dla zmniejszenia napięcia, gry, ewentualnie znaczącą rolę w rozwoju bliznowców-nawrotu) oraz szwy z włókien syntetycznych w skórze. Takie działanie jest możliwe w przypadku, gdy blizna jest mała, a utworzony po wycięciu rany można łatwo uniknąć sąsiednich tkanek. Jeśli to się nie powiedzie, substytut wada skóra swobodnie przeszczepu skóry lub Filatov trzpień (ten ostatni jest stosowany w dużej ilości zupy bliznowacenie, ekscytujące jej całą przednią powierzchnię).

Tabela obliczania wzrostu tkanki w stosunku do wymiarów kątów przeciwległych klapek trójkątnych (według A. A. Limberga)

Wymiary kątowe	30 °	45 °	60 °	75 °	90 °
30 °	1.24	1.34	1,45	1,47	1,50
45 °	1.34	1,47	1.59	1,67	1,73
60 °	1,42	1.59	1,73	1,85	1,93
75 °	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90 °	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Ponieważ swobodne przeszczepu skóry ulega zmianom dystroficzne necrobiotic i Fiłatow macierzystych przemieszczenia wskutek zakłócone krwi limfooobraschenie zalecanego przeszczep nasycają i strefy jej transplantacji tlenu w celu stworzenia korzystnego klimatu do wszczepiania (tlen prowadzi do wzrostu w procesach utleniania tkanki).

Powikłania leczenia blizn

W dniach następujących po zabiegu możliwe jest ropienie i odrzucenie przeszczepu lub jego martwica bez objawów ropienia. Przyczyną ropienia może być nieprzestrzeganie wymagań dotyczących aseptyki i środków antyseptycznych podczas zabiegu chirurgicznego, wybuchu uśpionej infekcji w blizny. Dlatego zapobieganie ropieniu powinno obejmować ostrożne lokalne i ogólne (zwiększanie oporności) szkolenie pacjenta do operacji.

Martwica przeszczepu może być spowodowana następującymi przyczynami.

• nieuzasadnione użycie miejscowego tworzywa sztucznego do bardzo rozległych i głębokich blizn (których wycięcie prowadzi do powstania znacznej wady, którą należy zamknąć przez swobodnie przeszczepioną klapę);
• uszkodzenie klapy podczas przeszczepu, niewłaściwe przygotowanie łóżka przyjmującego i inne błędy techniczne.

Czasami stary (ponad rok) keloid zostaje wycięty, przekształcając się w młodą bliznę i napromieniowany promieniami Bucca (posiadającymi efekt bi-jonowy na jednorodne elementy młodej tkanki). Napromieniowanie przeprowadza się od 1 do 8 razy w odstępie 1,5-2 miesięcy (10-15 Gy (szara) na sesję). Pierwszy raz napromieniować w dniu usunięcia szwów. Ta metoda jest skuteczna w przypadku małych blizn keloidowych, ale jej stosowanie nie zawsze zapobiega nawrotom bliznowców.

Wybór metody usuwania tkanki bliznowatej i konglomeratów w szyi zależy od rozległości i głębokości skóry oraz leżących u jej podstaw tkanek, mięśni i stopnia ograniczenia ruchomości szyi.

Przy planowaniu operacji na szyi przy użyciu skórę sprzeciw trójkątne klapki musi najpierw ustalić ilość skrócenie w kierunku blizna, która jest równa różnicy odległości od brody do mostka pacjenta i zdrowej osoby w tym samym wieku; przy tej wartości konieczne jest uzyskanie wydłużenia wzdłuż kierunku żwacza. Na podstawie tych danych i przy użyciu tabeli. 9, konieczne jest wybranie takiej postaci przeciwległych trójkątnych klapek, długości nacięć i kątów, które zapewnią pożądane wydłużenie.

Jeśli nie ma pionowego skracania szyi, wąskie blizny położone poziomo powinny zostać wycięte, a rana uformowana zamknięta przez zamknięcie jej krawędzi. W przypadku rozległych ran powstałych w wyniku wycięcia szerokich blizn, zapasy przenośnej skóry można zwiększyć przez dodatkowe nacięcia w obszarze brzegów rany. Ten ruch zmniejsza potrzebę przeszczepienia skóry z odległych części ciała.

Niektórzy pacjenci z długoterminowych rozległych oparzeń blizny na twarzy i szyi, które stają przedniej powierzchni klatki piersiowej (z ostrym deformacji szczęk i innych zmian), istniejących i szeroko stosowane metody mestnoplasticheskie leczenia tkanek miękkich nie zawsze mogą być stosowane z powodzeniem. W takich przypadkach możliwe jest zastosowanie przeszczepów mięśniowo-mięśniowych na łodydze. Tak więc, Kolmakova AA, SA Nersesyants GS Skulte (1988), z doświadczeniem w zastosowaniu musculocutaneous płatów z wtrąceniami najszerszego grzbietu ramach operacji obszaru szczękowo redukującego, opisano zastosowanie takiego sposobu z pozytywne wyniki u pacjenta z rozległymi długości istniejącej wiadomości płomienia keloidów twarzy, szyi i przedniej powierzchni skrzyni, łączy się ostrym odkształcenia szczęk i uruchamiania brody do klatki piersiowej.

Ponadto możliwe jest teraz i bezpłatne przeszczepienie dużych płatków mięśniowo-skórnych (przy użyciu mikrochirurgicznych metod szycia końcówek źródeł krwi krzyżowej do naczyń przeszczepu).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Rezultaty leczenia blizn

Pod warunkiem, że przestrzegane są wszystkie zasady transplantacji i opieki pooperacyjnej, leczenie daje dobre wyniki w sensie kosmetycznym i funkcjonalnym.

Na zakończenie tej części, należy zauważyć, że problem zwiększenia wykorzystania fila-Shankland trzonka, jego modyfikacje, a także wolne skóry szczepienie rozległe defektów twarzy szczegółowo omówione w pracach Fiodora Khitrova (1984) i N. Alexandrov (1985) .