Wady i deformacje skóry twarzy i szyi: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wady i deformacje skóry twarzy i szyi mogą być wrodzone lub nabyte (w wyniku urazów, operacji i różnych chorób: leiszmaniozy, tocznia rumieniowatego, kiły itp.).

Blizny pourazowe (w tym pooparzeniowe) i pooperacyjne na twarzy dzielą się na zanikowe, przerostowe i keloidowe.

Blizny zanikowe

Blizny zanikowe są płaskie, skóra w ich okolicy jest cienka, zbiera się w cienkie fałdy, nie łączy się z tkanką podskórną. Zazwyczaj skóra w okolicy blizn jest mocno pigmentowana, co przyciąga uwagę innych, a przez to szczególnie martwi i przygnębia pacjentów.

Czasem blizna zanikowa w części centralnej i w niektórych miejscach na obwodzie jest pozbawiona pigmentu i staje się jeszcze bardziej widoczna.

Blizny przerostowe

Blizny przerostowe dzielą się na przerostowe i keloidowe. Blizny przerostowe zazwyczaj wyglądają jak pasma wystające ponad powierzchnię skóry.

Te sznury to cienkie wałki pokryte fałdowaną skórą, pod którą wyczuwa się stosunkowo miękką, bezbolesną tkankę łączną, która stanowi podstawę blizny. Takie sznury pojawiają się po oparzeniach, operacjach i ospie. Są zlokalizowane na policzkach, w bruzdach nosowo-wargowych i wokół ust. Nie powodują istotnych deformacji twarzy obserwowanych przy keloidach.

Blizny keloidowe

Blizny keloidowe są rodzajem blizn przerostowych. Niektórzy autorzy słusznie (z onkologicznego punktu widzenia) uważają keloidy za formę dermatofibroma, ponieważ charakteryzują się one szczególnie wyraźnym przerostem długich pasm tkanki łącznej podskórnej, położonych równolegle lub prostopadle do powierzchni skóry, co powoduje komórkową strukturę blizny.

Naskórek w okolicy blizny ma normalny wygląd, brodawki skórne są spłaszczone lub nie występują.

Warstwa podbrodawkowata składa się z sieci włókien tkanki łącznej, które mają normalny wygląd, ale są ściśle do siebie przyciśnięte.

Młode keloidy powstają z gęstych włókien kolagenowych wrastających w tkankę prawidłową, dużej liczby komórek tucznych i fibroblastów na tle substancji głównej.

Stare keloidy zawierają mniej substancji podstawowej i komórek, ale więcej włókien kolagenowych.

Blizny keloidowe (szczególnie blizny po oparzeniach), które rozwijają się na dużej powierzchni twarzy i szyi, powodują fizyczne i psychiczne cierpienie pacjentów: deformują skrzydełka nosa, wywijają wargi i powieki, powodują atrezję przewodów nosowych i powodują przykurcz szyi. Pacjenci często odczuwają swędzenie i ból w okolicy blizn, które mogą owrzodzieć.

Pomiędzy poszczególnymi pasmami blizn czasami tworzą się lejkowate zagłębienia wyłożone niezmienioną skórą. Tutaj (u mężczyzn) rosną włosy, które trudno obciąć lub ogolić; w miarę wzrostu uszkadzają i podrażniają naskórek nad bliznami, który czasami ulega złośliwości.

Blizny po leiszmaniolu

Blizny poleiszmaniowe na twarzy dzielą się na płaskie, deformujące zagłębione, deformujące guzowate i mieszane.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasyfikacja bliznowatych deformacji szyi

Niewątpliwie praktyczne znaczenie ma topograficzno-funkcjonalna klasyfikacja bliznowatych deformacji szyi według AG Mamonowa (1967), która daje jasny obraz obszaru utraty skóry na przedniej i bocznej powierzchni szyi, a także stopnia upośledzenia ruchomości szyi. Klasyfikacja ta uwzględnia brak skóry w dwóch kierunkach: pionowym (od brody do mostka) i poziomym (wzdłuż linii kołnierza szyi).

W kierunku pionowym:

• I stopień. Gdy głowa jest w normalnej pozycji, nie ma napięcia na skórze; gdy głowa jest odchylona do tyłu, występują pojedyncze pasma i napięcie na tkankach dolnej części twarzy. Ruchy głowy są nieznacznie ograniczone.
• II stopień. W pozycji normalnej głowa jest lekko pochylona do przodu, kąt podbródka jest wygładzony. Możliwe jest cofnięcie głowy do pozycji normalnej, ale znacznie rozciąga to tkanki miękkie dolnej części twarzy.
• Stopień III. Broda jest wciągnięta do klatki piersiowej; odwodzenie głowy jest niewielkie lub niemożliwe. Miękkie tkanki dolnej części twarzy są przemieszczone przez blizny i napięte.

U dzieci z długotrwałymi przykurczami mogą wystąpić deformacje żuchwy, prognatyzm, zgryz otwarty, rozbieżność dolnych zębów przednich, a także zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa (spłaszczenie trzonów kręgowych).

W kierunku poziomym:

• I stopień. Jedno lub więcej pionowo położonych pasm graniczy ze zdrową skórą po bokach. Poprzez wzięcie blizny w fałd, bez wymuszonego napięcia, możliwe jest zbliżenie brzegów zdrowej skóry. Szerokość blizny wzdłuż środkowej linii kołnierza nie przekracza 5 cm.
• II stopień. Szerokość blizny wzdłuż linii środkowej kołnierza wynosi do 10 cm. Nie jest możliwe zbliżenie krawędzi skóry z bocznych odcinków graniczących z blizną.
• Stopień III. Skóra na przedniej i bocznej powierzchni szyi jest bliznowato zmieniona. Szerokość blizny wynosi od 10 do 20 cm lub więcej. Przemieszczenie zdrowej skóry z tylno-bocznych części szyi do przodu w kierunku poziomym jest nieznaczne. Obejmuje to również rzadką okrężną zmianę skóry szyi.

Aby przedstawić postać bliznowatej deformacji szyi, stopień ograniczenia czynnościowego i zaburzeń anatomicznych, należy wziąć najodpowiedniejsze wskaźniki utraty skóry w kierunku pionowym i poziomym zgodnie z tą klasyfikacją i wyznaczyć je jako ułamek (w liczniku - stopień zbliżenia brody do mostka, a w mianowniku - szerokość blizny na linii otaczającej szyję).

[ 3 ], [ 4 ]

Leczenie blizn

Leczenie blizn zanikowych odbywa się w następujący sposób:

1. Wycięcie blizny, mobilizacja brzegów rany przez rozdzielenie, zbliżenie ich ślepymi szwami. W wyniku tej operacji bezkształtna blizna zanikowa przekształca się w schludną linijną bliznę pooperacyjną. Metoda ta jest wskazana w przypadku blizn o małej powierzchni, gdy po ich wycięciu możliwe jest zbliżenie brzegów rany bez wywinięcia powieki lub wargi, bez deformacji skrzydełka nosa lub kącika ust.
2. Wolny przeszczep skóry na część rany powstałej po wycięciu blizny, której nie można zamknąć przez mobilizację i zszycie jej brzegów.
3. Deepithelializacja pigmentowanych warstw blizny za pomocą frezu lub gruboziarnistego kamienia karborundowego. Zabieg jest wskazany w przypadku dużych płaskich blizn, których usunięcie z późniejszym zastąpieniem zdrową skórą jest z jakiegoś powodu niemożliwe. W niektórych przypadkach pigmentowane obszary blizny można de-epitalializować za pomocą dawek rumieniowych kwarcu.

Jeśli blizna ma białawy kolor, można ją „zabarwić” smarując ją 10% roztworem azotanu srebra (lub 3-5% roztworem nadmanganianu potasu) lub wystawiając ją na działanie promieniowania ultrafioletowego. Po tym czasie blizna ciemnieje i staje się mniej widoczna. Leczenie typowych blizn przerostowych i keloidów na twarzy i szyi może być zachowawcze, chirurgiczne lub łączone. W bliznach powstałych w miejscu gojenia się rany przez intencję pierwotną włókna sprężyste pojawiają się wcześniej i w większej ilości niż w bliznach w miejscu gojenia się rany przez intencję wtórną. W bliznach keloidowych włókna sprężyste nie pojawiają się nawet 3-5 lat po urazie.

Jak wykazały dane badawcze, procesowi bliznowacenia na twarzy towarzyszą znaczne zaburzenia struktury histochemicznej blizn: w młodych bliznach (2-4 miesiące) obserwuje się dużą zawartość kwaśnych mukopolisacharydów, następnie ich zawartość stopniowo maleje, a wzrasta ilość obojętnych mukopolisacharydów.

Kwaśne mukopolisacharydy odgrywają ważną rolę w funkcji barierowej tkanki łącznej, ponieważ mają zdolność neutralizowania toksyn i zapobiegania rozprzestrzenianiu się mikroorganizmów. Ich redukcja może oczywiście powodować zmniejszenie odporności tkanki bliznowatej na infekcje. Dlatego też celowość wczesnej operacji plastycznej blizn jest zrozumiała.

Z drugiej strony zmniejszenie ilości kwaśnych mukopolisacharydów w starych bliznach tłumaczy niską skuteczność stosowania w celach terapeutycznych preparatów enzymatycznych (lidaza, ronidaza) w takich przypadkach, które jak wiadomo oddziałują specyficznie na kwaśne mukopolisacharydy, wywołując głębokie zmiany głównie w kwasie hialuronowym.

Dlatego też wskazane jest stosowanie preparatów enzymatycznych, takich jak hialuronidaza, do leczenia wyłącznie tych blizn pourazowych, które istnieją nie dłużej niż 6-8 miesięcy. To samo dotyczy terapii rentgenowskiej blizn keloidowych, na którą najbardziej wrażliwe są tylko świeże keloidy (nie starsze niż 6-9 miesięcy).

Zastosowanie terapii ultradźwiękowej (UZT) w leczeniu młodych blizn zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia deformacji warg, policzków, powiek i przykurczu szyi. Ultradźwięki rozpuszczają tkankę bliznowatą, rozszczepiając wiązki włókien kolagenowych na pojedyncze fibryle i oddzielając je od amorficznej substancji spajającej tkanki łącznej. Do leczenia ultradźwiękami bliznowatą skórę twarzy i szyi dzieli się na kilka pól - każde o powierzchni 150-180 cm2 ^; 2 pola są jednocześnie oddziaływane przez 4 minuty.

Aby zwiększyć skuteczność leczenia, przed terapią ultradźwiękami blizny smaruje się maścią hydrokortyzonową (składa się z 5,0 g emulsji hydrokortyzonu, 25,0 g wazeliny i 25,0 g lanoliny).

Możliwe jest łączenie terapii ultradźwiękowej z terapią cieplną i borowinową. Przy leczeniu bliznowatych procesów adhezyjnych po cheiloplastyce u dzieci zaleca się leczenie okolicy blizny ultradźwiękami o natężeniu 0,2 W/cm2 ^przez 2-3 minuty; cykl 12 zabiegów (co drugi dzień) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Zmiękczanie i redukcja bliznowców pooparzeniowych na twarzy i szyi ułatwione jest poprzez irygację wodą siarkowodorową, którą (w zależności od ogólnego stanu pacjenta, umiejscowienia i stanu blizn) można przeprowadzić w jednym z trzech trybów:

• tryb niskociśnieniowy (temperatura wody 38-39°C, ciśnienie strumienia 1-1,5 atm, czas trwania zabiegu 8-10 min, cykl - 12-14 zabiegów);
• reżim umiarkowany (temperatura - 38-39°C, ciśnienie 1,5 atm, czas ekspozycji - 10-12 min, cykl - 12-15 zabiegów);
• tryb intensywny (temperatura - 39-40°C, ciśnienie strumienia 1,5-2,0 atm, czas ekspozycji 12-15 min, seria 15-20 zabiegów).

Zgodnie z reżimem zabieg wykonuje się za pomocą końcówki irygatora wielostrumieniowego lub miękkiej szczotki irygatora. Zabiegi takie wykonuje się w okresie leczenia sanatoryjnego i uzdrowiskowego pacjentów.

Przygotowując się do zabiegu usuwania blizn, należy wziąć pod uwagę jak długo one istnieją, a także indywidualne cechy organizmu i charakter procesu fibrynoplastycznego.

Jeśli operacja jest planowana w przypadku stosunkowo niedawno rozwiniętej bliznowatej deformacji twarzy (nie dłużej niż 6-8 miesięcy), wskazane jest poddanie się kuracji lidazą (hialuronidazą) w celu zmiękczenia blizn. Lidazoterapia jest szczególnie skuteczna w pierwszych 4-6 miesiącach rozwoju blizny, gdy ich tkanka zawiera dużo kwaśnych mukopolisacharydów.

Przygotowanie blizn keloidowych do zabiegu preparatami enzymatycznymi przeprowadza się następująco:

• ronidaza - codzienne przykładanie gazy lub waty do blizny przez 30 dni;
• lidaza - 10 zastrzyków (pod bliznę) po 64 U w odstępach 1-2 lub więcej dniowych (w zależności od reakcji na podanie leku).

Terapia próżniowa blizn na twarzy i szyi daje dobre efekty: już po 2-3 zabiegach pacjenci nie odczuwają nieprzyjemnych doznań w okolicy blizny (bólu, uczucia napięcia), staje się ona bardziej miękka, a jej kolor zbliża się do koloru otaczającej skóry.

Po zastosowaniu terapii próżniowej blizn zakres interwencji chirurgicznej ulega zmniejszeniu, a gojenie pooperacyjne następuje w pierwotnym zamiarze, pomimo faktu, że operacja jest wykonywana w obszarze tkanki bliznowatej. Wynika to z faktu, że terapia próżniowa poprawia trofizm w obszarze blizny twarzy lub szyi.

W przypadku obecności „młodych” blizn pooperacyjnych lub pooparzeniowych, w ramach przygotowania do zabiegu można przeprowadzić kurację pyrogenalem (stare blizny nie kwalifikują się do tego leczenia).

Przygotowanie przedoperacyjne blizn keloidowych powinno być przeprowadzane szczególnie energicznie i wytrwale. Jeśli leczenie pyrogenalem nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, stosuje się terapię rentgenowską, a całkowita dawka nie powinna przekraczać 10 000 R (rentgenów) lub 2600 tC/kg (milikulombów na kilogram). Jeśli napromieniowanie całkowitą dawką 8000 R (2064 tC/kg) nie przyniesie efektu terapeutycznego, należy je przerwać.

Ważne jest przestrzeganie określonego rytmu napromieniowania (w zależności od dawki). Jeśli blizny znajdują się w górnej części twarzy, można zastosować najmniejszą liczbę napromieniowań (2-5) o łącznej dawce 4848 R (1250,7 mK/kg). Jeśli blizny znajdują się w środkowej części, całkowitą dawkę napromieniowania należy zwiększyć z 2175 do 8490 R (z 516 do 2190 mK/kg), a w dolnej części i na szyi - z 3250 do 10 540 R (z 839 do 2203 mK/kg).

Rodzaj zabiegu zależy od rodzaju blizny (zwykła przerostowa lub keloidowa).

W rzeczywistości blizny przerostowe usuwa się jedną z następujących metod:

• wycięcie blizny i zbliżenie brzegów rany (w przypadku blizn wąskich i łatwo przesuwalnych);
• rozproszenie blizny (poprzez wycięcie jednej lub więcej par przeciwległych trójkątnych płatów skóry według AA Limberga); stosowane w przypadkach, gdy blizna powoduje przemieszczenie powieki, kącika ust, skrzydełka nosa lub w przypadku obecności „ukrytej” blizny, która nie jest widoczna w stanie spoczynku, ale staje się widoczna podczas uśmiechania się, śmiechu lub jedzenia, przyjmując wygląd pionowych, złożonych pasm. Blizny keloidowe usuwa się poprzez wycięcie w obrębie zdrowej tkanki, rozdzielenie brzegów rany, zastosowanie szwów katgutowych do tkanki podskórnej (w celu zmniejszenia napięcia, które może odgrywać znaczącą rolę w rozwoju nawracającego keloidu) oraz szwów z nici syntetycznych do skóry. Taka operacja jest możliwa w przypadkach, gdy blizna jest niewielka, a rana utworzona po jej wycięciu może być łatwo wyeliminowana kosztem sąsiednich tkanek. Jeśli to się nie powiedzie, ubytek skóry jest zastępowany swobodnie przeszczepionym płatem skóry lub trzpieniem Filatowa (ten ostatni jest stosowany w przypadku rozległych blizn, które pokrywają całą powierzchnię przednią).

Tabela do obliczania wzrostu tkanki w zależności od wielkości kątów przeciwległych płatów trójkątnych (według AA Limberga)

Wymiary kątowe	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1,45	1.47	1,50
45°	1.34	1.47	1,59	1,67	1,73
60°	1.42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1.47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Ponieważ swobodnie przeszczepiony przeszczep skóry podlega zmianom dystroficznym i nekrobiotycznym, a w łodydze Filatowa na skutek jej ruchu zaburzone jest krążenie krwi i limfy, zaleca się nasycenie przeszczepu i miejsca jego przeszczepu tlenem w celu stworzenia korzystnego mikroklimatu dla przyjęcia się przeszczepu (tlen powoduje wzmożone procesy oksydacyjne w tkankach).

Powikłania leczenia blizn

W dniach po operacji możliwe jest ropienie i odrzucenie przeszczepu lub jego martwica bez objawów ropienia. Przyczyną ropienia może być nieprzestrzeganie wymogów aseptyki i antyseptyki podczas operacji, wybuch uśpionego zakażenia zagnieżdżającego się w bliznach. Dlatego zapobieganie ropieniu powinno obejmować staranne miejscowe i ogólne (wzrost odporności) przygotowanie pacjenta do operacji.

Martwica przeszczepu może być spowodowana następującymi przyczynami.

• nieuzasadnione stosowanie miejscowej chirurgii plastycznej w przypadku bardzo rozległych i głębokich blizn (których wycięcie prowadzi do powstania znacznego ubytku, który należy zamknąć swobodnie przeszczepionym płatem);
• uszkodzenie płata podczas przeszczepu, niewłaściwe przygotowanie łoża biorczego i inne błędy techniczne.

Czasami wycina się stary (ponad roczny) keloid, zamieniając go w młodą bliznę i napromieniowuje promieniami Bucky'ego (które mają bionegatywny wpływ na uformowane elementy młodej tkanki). Napromieniowanie wykonuje się od 1 do 8 razy w odstępie 1,5-2 miesięcy (10-15 Gy (grey) na sesję). Pierwsze napromieniowanie wykonuje się w dniu zdjęcia szwów. Ta metoda jest skuteczna w przypadku małych blizn keloidowych, ale jej stosowanie nie zawsze zapobiega nawrotom keloidu.

Wybór metody usuwania tkanki bliznowatej i skupisk w okolicy szyi zależy od rozległości i głębokości zmiany skórnej oraz tkanki podskórnej, mięśni, a także stopnia ograniczenia ruchomości szyi.

Planując operacje na szyi z użyciem kontrtrójkątnych płatów skóry, należy przede wszystkim określić wielkość skrócenia w kierunku blizny, która jest równa różnicy odległości od brody do mostka u zdrowej i chorej osoby w tym samym wieku; należy uzyskać wydłużenie w kierunku blizny o tę wielkość. Na podstawie tych danych i korzystając z Tabeli 9 należy wybrać kształt kontrtrójkątnych płatów, długość nacięć i wielkość kątów, które zapewnią niezbędne wydłużenie.

Jeśli nie ma pionowego skrócenia szyi, należy wyciąć wąskie poziome blizny, a powstałą ranę zamknąć przez zbliżenie jej krawędzi. W przypadku rozległych ran, które powstają po wycięciu szerokich blizn, zapas skóry, którą można przemieścić, można zwiększyć, wykonując dodatkowe nacięcia w okolicy krawędzi rany. Taka relokacja zmniejsza potrzebę przeszczepu skóry z odległych obszarów ciała.

U niektórych pacjentów z długotrwałymi rozległymi bliznami pooparzeniowymi na twarzy i szyi, sięgającymi do przedniej powierzchni klatki piersiowej (z ostrym odkształceniem szczęk i innymi zmianami), istniejące i szeroko stosowane miejscowe metody leczenia plastycznego tkanek miękkich nie zawsze mogą być skutecznie stosowane. W takich przypadkach możliwe jest użycie płatów skórno-mięśniowych na szypułce. Tak więc AA Kolmakova, SA Nersesyants, GS Skult (1988), mając doświadczenie w stosowaniu płatów skórno-mięśniowych z włączeniem mięśnia najszerszego grzbietu w operacjach rekonstrukcyjnych okolicy szczękowo-twarzowej, opisali zastosowanie takiej metody z pozytywnym wynikiem u pacjenta z długotrwałymi rozległymi bliznami keloidowymi pooparzeniowymi twarzy, szyi i przedniej powierzchni klatki piersiowej, w połączeniu z ostrym odkształceniem szczęk i przyciągnięciem brody do klatki piersiowej.

Ponadto obecnie możliwe jest swobodne przeszczepianie dużych płatów skórno-mięśniowych (z wykorzystaniem mikrochirurgicznych metod zszywania końców przeciętych źródeł ukrwienia z naczyniami przeszczepowymi).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Efekty leczenia blizn

Jeśli zostaną zachowane wszystkie zasady transplantacji i opieki pooperacyjnej, leczenie daje dobre efekty pod względem kosmetycznym i funkcjonalnym.

Podsumowując ten rozdział, należy zauważyć, że problem szerszego wykorzystania trzpienia Filatowa, jego modyfikacji, a także bezpłatnego przeszczepu skóry w przypadku rozległych ubytków twarzy został szczegółowo omówiony w pracach FM Khitrov (1984) i NM Aleksandrov (1985).