Zapalenie wątroby wywołane przez wirusy opryszczki pospolitej

Wirus opryszczki pospolitej został wyizolowany przez W. Grutera w 1912 roku. W 1921 roku B. Lipschutz odkrył acidofilne wtrącenia w jądrach komórek zaatakowanych tkanek, które uważa się za patognomoniczne objawy tej infekcji.

Wirus opryszczki pospolitej zawiera DNA, wirion ma średnicę od 120 do 150 nm i dobrze rozmnaża się w tkankach zarodka kurzego. W zakażonych komórkach wirus tworzy wewnątrzjądrowe inkluzje i komórki olbrzymie oraz ma wyraźny efekt cytopatyczny. Wirus utrzymuje się przez długi czas w niskich temperaturach (-70 ^o C), inaktywuje się w temperaturze 50-52 ^o C po 30 minutach, jest wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe i promienie rentgenowskie, ale może utrzymywać się przez długi czas, 10 lat lub dłużej, w stanie wysuszonym. Gdy wirus zostanie wprowadzony do rogówki oka królika, świnki morskiej lub małpy, występuje zapalenie rogówki i spojówki, a po podaniu śródmózgowym występuje zapalenie mózgu.

Wirusy opryszczki pospolitej dzielą się na dwie grupy na podstawie ich właściwości antygenowych i różnic w sekwencjach nukleotydowych DNA: HSV 1 (ludzki wirus opryszczki typu 1, HHV 1) i HSV 2 (ludzki wirus opryszczki typu 2, HHV2). Pierwsza grupa związana jest z najczęstszymi postaciami choroby - zmianami skóry twarzy i błon śluzowych jamy ustnej. Wirusy drugiej grupy częściej powodują zmiany narządów płciowych, a także zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zmiany wątroby mogą być wywołane zarówno przez HSV 1, jak i HSV 2. Zakażenie jednym typem HSV nie zapobiega wystąpieniu zakażenia wywołanego przez HSV innego typu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia zapalenia wątroby wywołanego wirusem opryszczki pospolitej

Zakażenie jest powszechne. Do zakażenia dochodzi w pierwszych 3 latach życia dziecka. Dzieci w pierwszych sześciu miesiącach życia nie zapadają na opryszczkę pospolitą ze względu na obecność specyficznych przeciwciał IgG otrzymanych przez łożysko od matki. Jednak w przypadku braku odporności u matki, w przypadku zakażenia, dzieci w pierwszych miesiącach życia chorują szczególnie - rozwijają się u nich postacie uogólnione. 70-90% 3-letnich dzieci ma dość wysokie miano przeciwciał neutralizujących wirusa przeciwko HSV 2. Od 5-7 roku życia wzrasta liczba dzieci z wysokim poziomem przeciwciał przeciwko HSV 2.

Źródłem zakażenia są osoby chore i nosiciele wirusa. Transmisja następuje poprzez kontakt, kontakt seksualny i, najwyraźniej, drogą kropelkową. Zakażenie następuje poprzez całowanie się ze śliną, a także poprzez zabawki i przedmioty gospodarstwa domowego zakażone śliną osoby chorej lub nosiciela wirusa.

Możliwe jest przeniesienie zakażenia drogą przezłożyskową, jednak do zakażenia dziecka najczęściej dochodzi podczas przechodzenia przez kanał rodny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza zapalenia wątroby wywołanego wirusem opryszczki pospolitej

Patogeneza zapalenia wątroby wywołanego przez HSV nie została dotychczas zbadana ani u pacjentów z obniżoną odpornością, ani u pacjentów z prawidłową odpornością. Istnieją powody, aby sądzić, że w niektórych przypadkach utajone zakażenie HSV jest reaktywowane podczas terapii cytostatycznej. Nie można wykluczyć możliwości bezpośredniego cytopatycznego wpływu HSV 1 i HSV 2 na hepatocyty.

Patomorfologia

Zmiany morfologiczne w zapaleniu wątroby wywołanym przez HSV nie zostały wystarczająco zbadane. Wyróżnia się dwie formy: ogniskową i rozproszoną, w której wykrywa się rozproszone mikroropnie, zajmujące ponad 50% miąższu, oraz liczne hepatocyty z charakterystycznymi wewnątrzjądrowymi inkluzjami ciała szklistego i ciałkami Cowdry'ego typu A.

Etiologię uszkodzenia wątroby potwierdza obecność charakterystycznych wtrąceń w hepatocytach - ciałek Cowdry'ego typu A, wykrycie cząstek wirusa HSV1/2 przy użyciu mikroskopu elektronowego, wykrycie antygenów HSV w hepatocytach przy użyciu metod immunohistochemicznych, a także obecność przeciwciał przeciwko HSV w tkance wątroby.

Zapaleniu wątroby u noworodków wywołanemu wirusem opryszczki pospolitej często towarzyszy masywna martwica wątroby.

Objawy zapalenia wątroby wywołanego przez wirus opryszczki pospolitej

Spektrum ekspresji HSV w wątrobie waha się od łagodnych i subklinicznych do ciężkich i złośliwych form zapalenia wątroby. W tym przypadku HSV-gen git zawsze ma ostry przebieg. Przewlekłego przebiegu choroby nie obserwuje się.

Zapalenie wątroby wywołane przez HSV może rozwinąć się zarówno u pacjentów z prawidłową odpornością, jak i z obniżoną odpornością. Czynniki predysponujące, oprócz zaburzeń odporności, w tym tych spowodowanych przeszczepem narządu, przyjmowaniem hormonów steroidowych niezwiązanych z przeszczepem narządu, obejmują ciążę, stosowanie środków znieczulających wziewnych itp.

Okres inkubacji zapalenia wątroby wywołanego przez HSV nie został dokładnie ustalony. Wiadomo jednak, że u dorosłych pacjentów, którzy otrzymali przeszczepy narządów, uszkodzenie wątroby rozwija się średnio 18 dni po przeszczepie. Jest to wcześniej niż w przypadku zapalenia wątroby wywołanego przez cytomegalowirus, które rozwija się 30–40 dni po podobnej interwencji,

Okres przedżółtaczkowy nie występuje u wszystkich chorych, w niektórych przypadkach choroba objawia się pojawieniem żółtaczki.

Okres żółtaczki

U większości pacjentów uszkodzenie wątroby jest połączone z gorączką, nudnościami, wymiotami, bólem brzucha, leukopenią, trombocytopenią, koagulopatią. W niektórych przypadkach zapalenie wątroby o etiologii HSV występuje w postaci piorunującej.

Często u kobiet w ciąży obserwuje się piorunujące zapalenie wątroby wywołane przez HSV 1 lub HSV 2. Oprócz izolowanego zapalenia wątroby HSV u kobiet w ciąży może rozwinąć się śmiertelne uogólnione zakażenie HSV 2, które obejmuje, oprócz piorunującego zapalenia wątroby, gorączkę, postępujące zapalenie płuc z niewydolnością oddechową, leukopenię, zespół DIC, ostrą niewydolność nerek, zakaźny wstrząs toksyczny. W tym przypadku rozpoznanie etiologiczne potwierdza się poprzez wyizolowanie HSV 2 z zawartości pęcherzyków, hepatocytów i innego materiału sekcyjnego.

Wśród osób niecierpiących na niedobory odporności choroba jest częstsza u noworodków, ale może wystąpić również u starszych dzieci i dorosłych. Możliwe są zarówno izolowane zapalenie wątroby, jak i uszkodzenie wątroby w wyniku uogólnienia opryszczki zwykłej z uszkodzeniem wielu narządów i układów. W takim przypadku pacjenci mają wysoką gorączkę, ciężkie objawy zatrucia, senność, niewydolność oddechową, duszność, sinicę, wymioty, powiększoną wątrobę, śledzionę, żółtaczkę, krwawienie. W surowicy krwi wzrasta aktywność enzymów komórek wątrobowych, wzrasta poziom bilirubiny sprzężonej, zmniejsza się indeks protrombiny. Typowe wysypki opryszczkowe nie występują u większości pacjentów z izolowanym zapaleniem wątroby HSV 1/2.

W tym przypadku zapalenie wątroby u noworodków wywołane przez HSV może wiązać się z masywną martwicą wątroby i prowadzić do zgonu. W niektórych przypadkach zapalenia wątroby HSV u noworodków aktywność enzymów komórek wątrobowych osiąga wysokie wartości (ALT do 1035 U/l, AST do 3700 U/l). Stan takich pacjentów jest zawsze ciężki.

Leczenie zapalenia wątroby wywołanego wirusem opryszczki pospolitej

Ponieważ u zdecydowanej większości pacjentów z opryszczkową chorobą wątroby nie występują pęcherzykowe wysypki na skórze i błonach śluzowych, wirus nie jest uważany przez lekarzy za możliwą przyczynę etiologiczną zapalenia wątroby, nie przepisuje się terapii przeciwwirusowej, a wielu pacjentów umiera z powodu ostrej niewydolności wątroby. W przypadku empirycznego podawania acyklowiru pacjentom z prawidłową i obniżoną odpornością nie zdarza się to.

W szeregu przypadków ostrego zapalenia wątroby wywołanego przez HSV 1/2 pozytywny efekt przynosi leczenie lekami przeciwwirusowymi, przede wszystkim acyklowirem, którego szybkie dożylne podanie może doprowadzić do szybkiej poprawy stanu pacjenta.

Podsumowując powyższe na temat problemu zapalenia wątroby HSV, można powiedzieć, że ta patologia, choć rzadka, ma duże znaczenie kliniczne. Jednocześnie nie przeprowadzono szczegółowego i dogłębnego badania czynników prognostycznych predyspozycji niektórych kategorii pacjentów do rozwoju tej choroby.