Witrektomia pars plana

Witrektomia pars plana to zabieg mikrochirurgiczny polegający na usunięciu ciała szklistego w celu zapewnienia lepszego dostępu do uszkodzonej siatkówki. Najczęściej wykonuje się ją przez trzy oddzielne otwory w pars plana.

Cele witrektomii

• Wycięcie tylnej błony szklistej do tylnej granicy podstawy ciała szklistego w oczach z odwarstwieniem siatkówki jest najważniejszym zadaniem. Tak zwana „główna” witrektomia, w której PHM i towarzyszące błony siatkówki pozostają nienaruszone, jest uzasadniona tylko w przypadkach zapalenia wnętrza gałki ocznej.
• Ulgę w trakcji witreoretinalnej uzyskuje się poprzez rozwarstwienie błony witreoretinalnej i/lub retinotomię.
• Manipulacja i adhezja siatkówki.
• Stworzenie przestrzeni wewnątrz zeszklonej jamy, umożliwiającej późniejszą tamponadę wewnętrzną.
• Różne cele (w zależności od przypadku): usuwanie zmętniałego ciała szklistego, zaćmy, przemieszczonych fragmentów soczewki lub ciał obcych wewnątrzgałkowych.

Wskazania do witrektomii

Odwarstwienie siatkówki przedarciowe

Niepowikłane odwarstwienia siatkówki: Chociaż zapięcie twardówki jest zazwyczaj skuteczne, częściej stosuje się pierwotną witrektomię, ponieważ ma następujące zalety:

• Mniej manipulacji, gdyż czasami nie jest konieczne wykonywanie wgłębienia twardówki.
• Kriokoagulację lub koagulację laserową można wykonać po ponownym przytwierdzeniu siatkówki, co zmniejsza wpływ niszczącej energii.
• Tamponada przy użyciu jednego lub drugiego środka zapewnia pooperacyjne zablokowanie przedarcia siatkówki od wewnątrz.

Skomplikowane odwarstwienia siatkówki, w których rozdarcia siatkówki nie mogą zostać zamknięte przez proste wgniecenie twardówki ze względu na ich duży rozmiar, gdy są zlokalizowane w biegunie tylnym i występują w połączeniu z PVR.

Odwarstwienie siatkówki trakcyjne

W proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej witrektomia jest wskazana, jeśli odwarstwienie siatkówki obejmuje plamkę lub stanowi dla niej zagrożenie; można ją połączyć z wewnętrzną panretinalną koagulacją laserową. Połączone trakcyjne-rozdarciowe odwarstwienie siatkówki należy operować natychmiast, nawet jeśli plamka nie jest zaangażowana, ponieważ możliwy jest bardzo szybki wyciek płynu podsiatkówkowego obejmującego plamkę.

W przypadku urazów penetrujących witrektomia ma na celu rehabilitację wzroku i zmniejszenie trakcji, która predysponuje do odwarstwienia siatkówki.

Przygotowanie

• kaniulę infuzyjną wprowadza się do dolnego otworu sklerotomii skroniowej w odległości 3,5 mm od rąbka rogówki;
• Wykonuje się 2 dodatkowe otwory sklerotomijne odpowiadające południkom 10 i 2, przez które wprowadza się witreotomię i końcówkę światłowodową;
• Usuwa się tylną błonę szklistą i ciało szkliste w środku.

Rozwarstwienie błon lokalnych fałdów siatkówki przebiega następująco:

• koniec pionowych nożyczek tnących wsuwa się w błonę między dwa sąsiednie fałdy siatkówki, a błonę ciągnie się w kierunku „ząbkowanej” linii, aż zostanie oderwana od powierzchni siatkówki;
• wykonać wewnętrzną wymianę płynowo-powietrzną z następową retinopeksją pęknięć siatkówki;
• podstawa ciała szklistego podparta jest szeroką klamrą twardówkową;

Po wycięciu błony naczyniowej może być konieczna pomocnicza retinotomia, jeśli ruchomość siatkówki okaże się niewystarczająca do ponownego przytwierdzenia.

W niektórych przypadkach konieczne może być wycięcie błon podsiatkówkowych.

Narzędzia

Instrumenty są dostarczane w zestawie; oprócz witreotomu, wymagane są inne instrumenty. Średnica osi większości instrumentów jest taka sama, co pozwala na ich wymienność i wkładanie przez otwór sklerotomii,

• Witreotomia posiada wewnętrzne ostrze gilotynowe, które wibruje z częstotliwością 800 razy na minutę.
• Oświetlenie wewnątrzgałkowe zapewnia końcówka światłowodowa.
• Kaniula infuzyjna.
• Dodatkowe narzędzia obejmują nożyczki i pęsetę, igłę odpływową, endoskop i oftalmoskop pośredni.

Substancje tamponadowe

Idealna substancja powinna mieć wysokie napięcie powierzchniowe, być optycznie przezroczysta i biologicznie obojętna. W przypadku braku takiej idealnej substancji obecnie stosuje się następujące substancje.

Powietrze jest najczęściej używane i zwykle wystarcza w przypadkach niepowikłanych. Jest łatwiej dostępne, ale musi być filtrowane, aby usunąć mikroorganizmy. Jego główną wadą jest szybka resorpcja: pęcherzyk o objętości 2 ml jest resorbowany w ciągu 3 dni, podczas gdy fuzja naczyniówkowo-siatkówkowa wywołana laserem lub kriokoagulacją trwa około 10 dni.

W skomplikowanych przypadkach wymagających przedłużonej tamponady śródgałkowej preferowane są gazy rozszerzające. Czas utrzymywania się pęcherzyków w oku zależy od stężenia gazu i wstrzykniętej objętości. Na przykład:

• Stabilizacja tylnej siatkówki podczas preparowania błony nadsiatkówkowej w oczach z PVR.
• Wyprostowanie olbrzymiego rozdarcia siatkówki.
• Przemieszczenie tylne przemieszczonych fragmentów soczewki lub soczewki wewnątrzgałkowej.

Olej silikonowy ma niską grawitację i może unosić się na powierzchni. Pozwala na bardziej kontrolowane manipulacje chirurgiczne i może być stosowany w przypadku przedłużonej pooperacyjnej tamponady wewnątrzgałkowej.

Technika

Proliferacyjna witreoretinopatia. Celem operacji jest usunięcie trakcji przezszklistkowej poprzez witrektomię, trakcji powierzchniowej poprzez rozwarstwienie błon, co zapewni ruchomość siatkówki i późniejsze zamknięcie pęknięć,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Powikłania pooperacyjne witrektomii

Podwyższone ciśnienie śródgałkowe może być spowodowane następującymi przyczynami.

• Nadmierna objętość wprowadzonego gazu
• Wczesna jaskra wywołana nagromadzeniem się oleju silikonowego w komorze przedniej.
• Późna jaskra wywołana przez możliwą blokadę aparatu beleczkowego z powodu oleju silikonowego w komorze przedniej. Można tego uniknąć, jeśli olej silikonowy zostanie usunięty na czas albo przez pars plana w oczach fakijnych, albo przez rąbek w oczach afakmicznych.
• Komórki cienia lub jaskra sterydowa.

Przyczyną zaćmy może być:

• Użycie gazu. Zwykle przejściowe i kontrolowane przez stosowanie niskich stężeń i małych objętości gazu,
• Używanie oleju silikonowego. Rozwija się w prawie wszystkich przypadkach. W tym przypadku usunięcie oleju silikonowego jest wskazane w połączeniu z ekstrakcją zaćmy.
• Późne zagęszczenie jądra, które czasami rozwija się w ciągu 5–10 lat.

Nawracające odwarstwienie siatkówki najczęściej występuje po absorpcji gazu (3-6 tygodni po zabiegu) lub po usunięciu oleju silikonowego. Główne przyczyny to:

• Nawrót starego rozdarcia z powodu nieodpowiedniego wycięcia chirurgicznego w oczach z PVR lub ponowną proliferacją błon nadsiatkówkowych występuje najczęściej w przypadku PDR.
• Nowe lub pominięte pęknięcia, zwłaszcza wokół otworów sklerotomijnych do witrektomii przez część płaską oka,

Wczesne usunięcie oleju silikonowego wiąże się z 25% ryzykiem nawrotu odwarstwienia siatkówki w oczach z PVR i olbrzymimi przedarciami oraz 11% ryzykiem w oczach z PDR.