Wpływ profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych na przebieg okresu pooperacyjnego u pacjentów gerontologicznych z urazem wielomiejscowym

Wiadomo, że około 75% pacjentów w starszych grupach wiekowych w okresie pooperacyjnym ma zaburzenia układu krzepnięcia i przeciwzakrzepowego krwi o różnym stopniu nasilenia, a ich charakter jest determinowany przez objętość utraconej krwi, rozległość uszkodzeń tkanek i rodzaj leczenia. Ignorowanie czynników prowokujących powstawanie zakrzepicy lub po prostu nieprzestrzeganie algorytmów jej zapobiegania są często przyczyną śmiertelnego przebiegu okresu pooperacyjnego, zwłaszcza u pacjentów geriatrycznych, co wynika z ich anatomicznych i fizjologicznych zmian związanych z wiekiem. Ustalono, że częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych koreluje z ciężkością stanu ocenianego według skali APACHE II. Jednocześnie prawdopodobieństwo i czas wystąpienia zakrzepicy zależą bezpośrednio od metod leczenia istniejących urazów. Najczęstszym zaburzeniem hemokoagulacji u pacjentów geriatrycznych w okresie pooperacyjnym jest hiperkoagulacja, która zwykle występuje przy przewadze endogennej toksykozy i jest stanem, w którym w wyniku pewnych zmian patologicznych dochodzi do niewystarczającego gromadzenia się płytek krwi lub fibryny, co może ostatecznie doprowadzić do zakrzepicy naczyniowej. Jest to nasilane przez takie niekorzystne czynniki, jak wymuszona hipodynamia, brak efektu ssania klatki piersiowej podczas wentylacji mechanicznej na tle wprowadzania środków zwiotczających mięśnie oraz niefizjologiczna pozycja (nadmierny obrót) kończyny w stanie rozluźnienia mięśni.

W ostatnich latach w praktyce klinicznej preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH), które mają wyraźne działanie przeciwzakrzepowe i słabe działanie przeciwzakrzepowe, a których bezpieczeństwo zostało potwierdzone licznymi badaniami. Niemniej jednak istotne jest poszukiwanie patogenetycznie uwarunkowanych metod zapobiegania i leczenia powikłań hemokoagulacji u pacjentów w podeszłym wieku, ukierunkowanych na możliwość stopniowej monoterapii, co jest konieczne w przypadku współistniejącej patologii somatycznej, pogarszającej przebieg okresu pooperacyjnego. Dlatego w zróżnicowanym podejściu do zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym wzięto pod uwagę profil farmakologiczny leków uwzględnionych w naszej analizie porównawczej.

Z kolei polisiarczan pentozanu SP 54, który również uważamy za wariant profilaktycznego środka przeciwzakrzepowego u pacjentów geriatrycznych, hamuje powstawanie czynnika Xa w endogennym układzie krzepnięcia, zapobiegając tworzeniu się nadmiaru trombiny. Główną różnicą w stosunku do LMWH i UFH jest niezależny od AT-III mechanizm działania na czynnik X. Pozwala to na stosowanie polisiarczanu pentozanu w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych przez dłuższy okres (do 25 dni w formie iniekcji) w przeciwieństwie do niefrakcjonowanej heparyny i LMWH. Obecność form uwalniania ampułek i tabletek umożliwia przejście do formy dojelitowej zgodnie z zasadą stopniowej profilaktyki możliwych powikłań zakrzepowo-zatorowych. Lek aktywuje endogenną fibrynolizę poprzez uwalnianie tkankowego aktywatora plazminogenu z śródbłonka do krwi. Ponadto polisiarczan pentozanu aktywuje kalikreinę i czynnik krzepnięcia XII, co stanowi kolejną ścieżkę aktywacji fibrynolizy; hamuje aktywację czynnika VIII w osoczu, zapobiegając jego przejściu do formy aktywnej i uczestnictwu w aktywacji czynnika X w osoczu; zmniejsza aktywność czynnika V w osoczu o ponad 50%; hamuje wewnątrznaczyniową agregację erytrocytów, zapobiegając tym samym zastojowi erytrocytów; pomaga zmniejszyć lepkość krwi i poprawia mikrokrążenie. Polisiarczan pentozanu zmniejsza agregację płytek krwi wywołaną kolagenem, ale w mniejszym stopniu niż heparyna niefrakcjonowana, która powoduje mniejsze krwawienie z powierzchni rany. Zmniejsza agregację erytrocytów w naczyniach końcowych, poprawiając elastyczność ich błon.

Przeprowadziliśmy badanie mające na celu ocenę skuteczności swoistej profilaktyki powikłań zakrzepowych u pacjentów geriatrycznych z urazami wielonarządowymi przy zastosowaniu zróżnicowanego stosowania leków o właściwościach przeciwzakrzepowych.

Badanie obejmowało analizę kompleksowych badań laboratoryjnych i instrumentalnych oraz intensywną opiekę nad 62 pacjentami geriatrycznymi z urazami wielonarządowymi, którzy byli hospitalizowani w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Urazów Wielonarządowych Charkowskiego Miejskiego Szpitala Klinicznego Ratownictwa Medycznego i Doraźnej Opieki Medycznej im. prof. AI Meshchaninova w latach 2006-2011. Wszyscy pacjenci w wieku 65,19±4,74 lat zostali stratyfikowani na podstawie charakteru i ciężkości obrażeń (APACHE II 17,5±3,2 pkt) oraz stosowanego leku przeciwzakrzepowego. Korekcję chirurgiczną wykonano w ciągu 12 godzin od przyjęcia do szpitala. Ocena czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych według Tibiany Duprarc (1961) i stopnia ryzyka pooperacyjnych powikłań zakrzepowo-zatorowych żył według S. Samamy i M. Samamy w modyfikacji (1999) wykazała, że wszyscy pacjenci należeli do grupy wysokiego ryzyka. W zależności od otrzymanego leku pacjentów podzielono na 4 grupy. W grupie I (n = 18) w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym stosowano enoksaparynę, w grupie II (n = 14) - dalteparynę, w grupie III (n = 16) - nadroparynę, w grupie IV (n = 14) - polisiarczan pentozanu. Zgodnie ze schematem, profilaktyczne podawanie bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych rozpoczęto 4 godziny po zabiegu w następujących dawkach: enoksaparyna - 40 mg, dalteparyna - 5000 IU, nadroparyna - 0,6 ml, polisiarczan pentozanu - w dawce 100 mg domięśniowo 2 razy dziennie przez pierwsze 5 dni po zabiegu, następnie od 5 do 10 dnia 100 mg raz dziennie z przejściem na przyjmowanie tabletek polisiarczanu pentozanu w dawce 50 mg leku 2 razy dziennie przez 20 dni, następnie przejście na 50 mg raz dziennie. Oprócz ogólnych badań klinicznych i biochemicznych, badano układ hemostazy poprzez określenie liczby płytek krwi i ich właściwości agregacyjnych, czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji i wskaźnika protrombiny. Badania przeprowadzono w 1., 3., 5., 7. i 10. dniu po urazie. Obliczenia statystyczne wykonano przy użyciu pakietu oprogramowania Statistica 6.O. Niezawodność różnic między grupami oceniono przy użyciu parametrycznego testu t-Studenta z poprawką Bonferroniego dla porównań wielokrotnych.

Badanie wykazało, że najwięcej powikłań zakrzepowych w postaci zakrzepicy proksymalnej żył kończyn dolnych (według danych ultrasonograficznych) stwierdzono w grupie, w której stosowano nadroparynę - 9 (19,6%). I tylko w tej grupie zakrzepicę małych gałęzi tętnicy płucnej rozpoznano we wczesnym okresie pooperacyjnym u 3 (6,5%) pacjentów. W grupach, w których stosowano enoksaparynę, dalteparynę i polisiarczan pentozanu, powikłania zakrzepowe wykryto odpowiednio w 5 (17,2%), 6 (17,2%) i 2 (6,7%) przypadkach.

Analiza liczby powikłań krwotocznych, które objawiały się krwawieniem rany pooperacyjnej, wykazała, że w Grupie I było to maksymalnie - 10,3% (3 przypadki), w Grupach II, III i IV było to odpowiednio 5,7% (2 przypadki), 6,5% (3 przypadki) i 4% (1 przypadek).

Tak więc, na podstawie obserwacji klinicznych, można stwierdzić, że największe właściwości przeciwzakrzepowe w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów geriatrycznych z urazem wielonarządowym wykazywał polisiarczan pentozanu. Jednocześnie, na tle jego stosowania, liczba powikłań krwotocznych nie różniła się istotnie. Dynamika właściwości krzepnięcia krwi przy stosowaniu LMWH odzwierciedlała umiarkowany wzrost czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji i spadek wskaźnika protrombiny, które były bardziej wyraźne w grupie enoksaparyny, ale nie były statystycznie istotne.

Wyniki uzyskane w naszych badaniach po raz kolejny potwierdziły opinię innych autorów, że ze względu na nieistotny wpływ na parametry koagulogramu, stosowanie LMWH nie wymaga stałego monitorowania laboratoryjnego. Z kolei analiza parametrów hemostazy naczyniowo-płytkowej wykazała, że LMWH u ofiar geriatrycznych z ostrą patologią chirurgiczną może powodować umiarkowanie wyrażoną przejściową trombocytopenię, której towarzyszy spadek zdolności agregacyjnych płytek krwi (różnice w parametrach liczby płytek krwi i ich właściwości agregacyjnych między grupami są niemiarodajne).

Podsumowując wyniki specyficznej profilaktyki powikłań zakrzepowych u pacjentów geriatrycznych z ostrą patologią chirurgiczną, można wyciągnąć następujące wnioski.

Okres pooperacyjny u pacjentów geriatrycznych z urazem wielonarządowym charakteryzuje się wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, które mogą być śmiertelne. Wynika to nie tylko z zakresu interwencji chirurgicznej i towarzyszącej patologii, ale także z zespołu hiperkoagulacji.

Biorąc pod uwagę różnice w spektrum przeciwzakrzepowym bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych i potencjalne prawdopodobieństwo powikłań krwotocznych, stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych u pacjentów z urazami wielonarządowymi wymaga zróżnicowanego podejścia i monitorowania laboratoryjnego wszystkich ogniw hemostazy.

U pacjentów geriatrycznych z urazami wielonarządowymi zastosowanie wstrzykiwalnej formy soli sodowej polisiarczanu pentozanu w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w okresie pooperacyjnym z późniejszym przejściem na formę tabletkową jest uzasadnione patogenetycznie.

Polisiarczan pentozanu jest jedynym bezpośrednim antykoagulantem, lekiem stosowanym w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych, który ma dwie formy uwalniania, co decyduje o najskuteczniejszej, krok po kroku, długoterminowej terapii powikłań pooperacyjnych związanych z zaburzeniami właściwości reologicznych krwi.

Zgodnie z powszechnie przyjętymi standardami profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych, grupa bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych jest obowiązkowa do podawania w okresie pooperacyjnym w leczeniu pacjentów. Pojawienie się w arsenale lekarza nowych preparatów iniekcyjnych i tabletkowych do profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych pozwala na poszerzenie możliwości prowadzenia niezbędnej terapii.

Prof. Yu. V. Volkova. Wpływ profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych na przebieg okresu pooperacyjnego u pacjentów geriatrycznych z urazem wielonarządowym // International Medical Journal - No. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]