Wrzody troficzne: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wrzód tropikalny to zbiorczy termin używany do określenia wrzodów, które różnią się pochodzeniem i obrazem klinicznym, ale mają wspólne czynniki klimatyczne i geograficzne niezbędne do ich występowania i rozwoju w krajach tropikalnych i subtropikalnych. Obecnie spośród wszystkich odmian wrzodów tropikalnych najbardziej niezależne klinicznie są przede wszystkim właściwy wrzód tropikalny, wrzód tropikoidalny, wrzód pustynny i wrzód koralowy.

Owrzodzenie tropikalne to uporczywy i powolny proces owrzodzenia, który dominuje na skórze w okolicy stawu skokowego i rzadziej w dolnej trzeciej części nogi, występuje częściej u dzieci, młodych i mężczyzn w średnim wieku żyjących w klimacie tropikalnym i subtropikalnym. Jako synonimy, owrzodzenie tropikalne jest czasami nazywane fagodentycznym, strupowym, dżunglowym, madagaskarskim itp.

Epidemiologia owrzodzeń tropikalnych

Tropikalna choroba wrzodowa występuje w większości krajów o gorącym, tropikalnym klimacie. W Ameryce Południowej są to Brazylia, Gujana, Kolumbia, Ekwador, Argentyna, Chile itd. Na kontynencie afrykańskim tropikalne wrzody występują ze stosunkowo wysoką częstością w prawie wszystkich krajach, szczególnie na wschodzie i południu kontynentu. Wielu pacjentów z tropikalnymi wrzodami jest zarejestrowanych w Indiach, Sri Lance, Nepalu, rzadziej w południowych Chinach i Indonezji. Rzadkie przypadki obserwuje się w Iranie, Turcji i innych krajach Bliskiego Wschodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny owrzodzeń tropikalnych

Mimo licznych badań, kwestie etiopatogenezy tropikalnych owrzodzeń fagedenetycznych pozostają niejasne pod wieloma względami. Obecnie istnieje pogląd, że przyczyną tropikalnych owrzodzeń jest mieszana infekcja paciorkowcowo-gronkowcowa z obowiązkową obecnością fusospirillum w tym skojarzeniu. Angielscy dermatolodzy zaproponowali teorię etiopatogenezy tropikalnych owrzodzeń, opisaną czterema literami F: stopa, fusobacteria, brud, tarcie. Oznacza to głównie uszkodzenie stopy, stałą obecność fusobacteria w mieszanej florze owrzodzenia, naturalne zanieczyszczenie bakteryjne środowiska zewnętrznego tropików i naturalnie wysokie ryzyko urazu skóry kończyn dolnych z powodu tradycyjnie otwartych butów lub ich braku.

Spadek właściwości ochronnych i reaktywności organizmu w wyniku występowania niektórych chorób współistniejących, takich jak malaria, malinica, czerwonka, robaczyca i inne tropikalne infekcje i pasożyty, predysponuje do tropikalnych wrzodów. Tropikalne wrzody często obserwuje się u osób cierpiących na dystrofie pokarmowe, a także hipo- i awitaminozy.

Znaczenie niedoboru witamin w patogenezie owrzodzeń tropikalnych potwierdza zależność częstości ich występowania od pory roku, czyli sezonowość. Wiadomo, że owrzodzenia tropikalne występują częściej wiosną, kiedy dieta ludności stref endemicznych jest uboga w witaminy. Bliżej jesieni, kiedy dieta staje się bardziej urozmaicona i wzbogacona, liczba zachorowań na tę chorobę spada.

Do czynników sprzyjających powstawaniu owrzodzeń tropikalnych zalicza się także nieodpowiednią higienę osobistą, późne leczenie uszkodzeń skóry, w tym ukąszeń owadów, ukłuć kolczastymi, a zwłaszcza trującymi roślinami, zanieczyszczenie gleby itp.

Panuje także silne i uzasadnione przekonanie, że wrzody tropikalne są chorobą ubogich, co odzwierciedla niski poziom społeczno-ekonomiczny krajów rozwijających się trzeciego świata, z których większość leży w regionach tropikalnych i subtropikalnych.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Objawy wrzodu tropikalnego

Owrzodzenia tropikalne najczęściej obserwuje się u nastolatków i młodych mężczyzn, rzadziej - w wieku do 40 lat. Wynika to przede wszystkim z najczęstszego narażenia tego kontyngentu na urazy skóry kończyn dolnych. Zazwyczaj owrzodzenia tropikalne rejestruje się jako pojedyncze obserwacje, jednak opisywano przypadki niewielkich epidemii, w szczególności wśród jeńców wojennych, zbieraczy herbaty, przewodników dżungli itp.

W zdecydowanej większości przypadków typową lokalizacją owrzodzeń tropikalnych są kończyny dolne, szczególnie okolice kostek i dolna trzecia część piszczeli, czyli miejsca najczęściej narażone na urazy i zanieczyszczenia w warunkach tropikalnych, a także ukąszenia różnych owadów. Jako przypadki nietypowe, owrzodzenia tropikalne mogą być zlokalizowane na skórze kończyn górnych i innych obszarach ciała.

U większości pacjentów owrzodzenia tropikalne są pojedyncze i przeważnie jednostronne. W mechanizmie rzadkich przypadków owrzodzeń mnogich może występować zjawisko autoinokulacji.

Objawy owrzodzenia tropikalnego często zaczynają się ostro: od utworzenia pęcherzyka wielkości ziarnka grochu lub phlyctena, otoczonego wyraźnie widocznym ostrym brzegiem zapalnym. Podczas palpacji często stwierdza się ograniczone zagęszczenie u podstawy phlyctena. Często element ten od samego początku sprawia pacjentom ból, który nasila się nawet przy najlżejszym dotyku. Dość szybko, już drugiego dnia, przebija się osłonka phlyctena z uwolnieniem niewielkiej ilości ropnego surowiczo-krwawego płynu. Powstająca po tym erozja, która w krótkim czasie przeradza się w owrzodzenie, jest zwykle początkowo powierzchowna, ma okrągłe lub owalne kontury, brudno-szarawe dno i wyraźne, nieco podminowane brzegi. W procesie dalszej ewolucji owrzodzenie może powoli rosnąć zarówno w głąb, jak i wzdłuż obwodu.

Wkrótce w środku owrzodzenia zaczynają tworzyć się martwicze masy o popielato-szarej barwie, czasami z pewnym żółtawo-zielonym odcieniem. Strup jest zazwyczaj ciastowato-miękki, wydziela nieprzyjemny zapach, a gdy zostanie odrzucony, na dnie owrzodzenia na tle ropno-martwiczego rozkładu tkanek znajdują się miękkie różowo-szare ziarniny. Często, pomimo rozwoju ziarniny pod strupem (zwłaszcza w centrum owrzodzeń), proces rozkładu tkanek miękkich w obszarze owrzodzenia nie tylko nie zatrzymuje się, ale wręcz przeciwnie, trwa, obejmując głębokie warstwy podskórne.

Bardzo typowym objawem owrzodzeń tropikalnych jest tzw. zjawisko grawitacji. Wyraża się ono w tym, że wzrost owrzodzenia wzdłuż obwodu przebiega głównie w kierunku grawitacji, czyli przy przeważającej pozycji pionowej owrzodzenie „pełza” w dół, w kierunku stopy.

Należy zauważyć, że pomimo stosunkowo ostrego przebiegu klinicznego choroby, szczególnie wyraźnego na początku rozwoju procesu patologicznego, reakcja układu limfatycznego jest zwykle bardzo słaba, dlatego w szczególności regionalne zapalenie węzłów chłonnych jest niezwykle rzadkie. Nietypowe są również wszelkie wyraźne zaburzenia ogólnego stanu pacjentów. W przypadku braku leczenia choroba trwa nieskończenie długo - wiele miesięcy, a nawet lat. Skuteczne leczenie owrzodzenia tropikalnego prowadzi do jego zaniku, rzadziej proces kończy się samoistnie utworzeniem gładkiej blizny o różnych rozmiarach i zarysach. Mniej lub bardziej typowe jest pewne zagłębienie blizny, szczególnie w centrum, oraz obecność znaku bibułki na jej zwykle odbarwionym tle. Strefa obwodowa blizny, przeciwnie, wydaje się nieco przebarwiona.

W znacznej liczbie przypadków, zwłaszcza wśród mieszkańców kontynentu afrykańskiego, podatnych na „skazę keloidową”, jedną z cech stanu funkcjonalnego ich ciała jest to, że blizny mogą ulegać keloidyzacji.

Do najczęstszych nietypowych form owrzodzeń tropikalnych zalicza się tzw. przerostowe owrzodzenie tropikalne. Charakteryzuje się ono tym, że w wyniku bujnego rozwoju roślinności na dnie owrzodzenia, brodawkowate narośla zaczynają wyraźnie wystawać ponad ogólny poziom skóry, przypominając niemal ciągły i nierówny konglomerat.

Rzadko, zwłaszcza u chorych wyczerpanych niektórymi ogólnymi chorobami somatycznymi, owrzodzenie może mieć piorunujący przebieg od samego początku, przebiegać złośliwie i prowadzić do głębokiej martwicy. W takich przypadkach obserwuje się zjawiska ogólne w postaci wzrostu temperatury do 38-39 C, a także leukocytozy i wzrostu OB. Nie wyklucza się możliwości rozwoju sepsy.

Rozpoznanie wrzodu tropikalnego

Owrzodzenia tropikalne najczęściej różnicuje się z żylakami i innymi owrzodzeniami troficznymi. Ważne jest, aby pamiętać, że owrzodzenia żylakowe zwykle rozwijają się na tle ogólnego zespołu objawów żylaków, są obserwowane znacznie częściej u kobiet, zwłaszcza w podeszłym wieku, i są zlokalizowane z reguły w dolnej trzeciej części piszczeli. Jednak w warunkach tropikalnych bardziej istotna może być diagnostyka różnicowa owrzodzeń tropikalnych z owrzodzeniem Buruli, które jest również endemiczne dla tych regionów świata. Owrzodzenie Buruli charakteryzuje się licznymi zmianami skórnymi, różnorodnością lokalizacji, podatnością na nie we wszystkich grupach wiekowych, bardziej wyraźną „pełzającą” i penetrującą naturą z tworzeniem szorstkich blizn.

Rozpoznanie „wrzodu tropikalnego” ustala się wyłącznie na podstawie typowego obrazu klinicznego. Makroskopowe i kulturowe metody diagnostyczne mają mniejsze znaczenie, ponieważ można wykryć szeroką gamę patogenów, niekiedy o charakterze wtórnym.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie owrzodzeń tropikalnych

Leczenie systemowe owrzodzeń tropikalnych zwykle obejmuje stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, często w formie skojarzonej terapii sekwencyjnej lub rotacyjnej. Technika ta jest podyktowana współistnieniem drobnoustrojów leżących u podłoża etiopatogenezy choroby, a których uczestnicy często mają różną wrażliwość i oporność na poszczególne antybiotyki. Sulfonamidy są również stosowane wewnętrznie i w postaci proszków. Miejscowe leczenie owrzodzeń tropikalnych obejmuje irygację owrzodzenia różnymi roztworami dezynfekującymi, stosowanie maści antyseptycznych i przeciwzapalnych, w tym kortykosteroidów, najlepiej w połączeniu z antybiotykami. W razie wskazań stosuje się interwencję chirurgiczną - usunięcie ognisk martwicy (wycięcie w obrębie zdrowej tkanki) z późniejszym nałożeniem opatrunku kafelkowego z pasków taśmy klejącej. W skrajnie zaawansowanych przypadkach, zwłaszcza z rozległym zgorzelinowym rozkładem i pogorszeniem stanu ogólnego, wskazana jest amputacja kończyny.

Jak zapobiegać owrzodzeniom tropikalnym?

Owrzodzeniom tropikalnym można zapobiegać poprzez zachowanie higieny osobistej, terminowe leczenie mikrourazów skóry kończyn dolnych (noszenie obuwia). Konieczne jest aktywne i wczesne leczenie wszystkich powszechnych zmian skórnych.

Rokowanie w przypadku owrzodzeń tropikalnych jest zazwyczaj korzystne i w dużej mierze zależy od ogólnego stanu organizmu i jego reaktywności. W niektórych przypadkach proces ten może prowadzić do głębokich i ciężkich przykurczów bliznowatych i niepełnosprawności; zmniejszona zdolność do pracy może być również obserwowana w wyniku rozwoju ankylozy stawu skokowego.