Zaburzenia metabolizmu lipidów: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Hiperlipidemia występuje u 10-20% dzieci i 40-60% dorosłych. Może być pierwotna, uwarunkowana genetycznie lub rozwijać się wtórnie z powodu zaburzeń dietetycznych, różnych chorób prowadzących do zaburzeń metabolicznych (cukrzyca insulinozależna, przewlekłe zapalenie trzustki, alkoholizm, marskość wątroby, nerczyca, dysglobulinemia itp.).

Główne postacie zaburzeń metabolizmu lipoprotein:

1. Lipoproteinemie rodzinne (uwarunkowane genetycznie)
   1. abetalipoproteinemia;
   2. hipobetalipoproteinemia;
   3. analfalipoproteinemia (choroba tangierska)
2. Pierwotna hiperlipoproteinemia (typy IV)
3. Wtórna hiperlipoproteinemia
4. Lipidozy
   1. sfingomielinoza (choroba Niemanna-Picka);
   2. glukocerebrozydoza (choroba Gauchera);
   3. lipodystrofie metachromatyczne (lipidozy sulfatydowe);
   4. ceremitriheksydoza (choroba Fabry’ego).

W praktyce dermatologicznej najważniejsze są pierwotne hiperlipoproteinemie, a z lipidoz – choroba Fabry’ego.

Pierwotna hiperlipoproteinemia, lub rodzinna hiperlipoproteinemia, rozwija się w wyniku genetycznych zaburzeń metabolizmu lipoprotein, co prowadzi do wzrostu stężenia cholesterolu i trójglicerydów w osoczu krwi. DS Frederickson i RJ Lewy (1972) dzielą ten typ lipoproteinemii na pięć typów.

Hiperlipoproteinemia typu I - pierwotna triglicerydemia, lub hiperchylomikronemia, jest chorobą autosomalną recesywną spowodowaną niedoborem czynnościowym lub brakiem lipazy lipoproteinowej. Jest rzadka i rozwija się we wczesnym dzieciństwie.

Hiperlipoproteinemia typu II jest genetycznie heterogenna, charakteryzuje się wzrostem zawartości cholesterolu II w osoczu krwi na tle prawidłowego poziomu trójglicerydów (typ IIa) lub jego wzrostem (typ IIb). Podstawowym defektem jest mutacja genów kodujących receptory lipoprotein o niskiej gęstości. Obraz kliniczny jest najbardziej wyraźny u homozygot, rozwija się zwykle we wczesnym dzieciństwie, w postaci guzowatych, ścięgnistych, płaskich ksantomów, ksantomy wyprzeniowe mają cięższe rokowanie.

Hiperlipoproteinemia typu III jest dziedziczona, jak się wydaje, zarówno w sposób autosomalny recesywny, jak i autosomalny dominujący. Podstawowym defektem jest modyfikacja lub brak apoproteiny E2. Występuje gwałtowny wzrost poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi, zmiany skórne w postaci płaskich ksantomów dłoni, rzadziej - ksantomów guzowatych, ścięgnistych i ksantomów.

Hiperlipoproteinemia typu IV może być wywołana węglowodanami lub rodzinna, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Charakteryzuje się znacznym wzrostem poziomu trójglicerydów i obecnością erupcyjnych ksantomów.

Hiperlipoproteinemia typu V charakteryzuje się gromadzeniem chylomikronów i triglicerydów w osoczu. Obraz kliniczny jest podobny do hiperlipidemii typu I. Natura dziedziczenia jest niejasna, nie można wykluczyć natury wieloczynnikowej.

W pierwotnych hiperlipoproteinemiach, w skórze odkładają się złogi lipidowe, tworząc różne rodzaje ksantomów. Złogi lipidowe powodują niewielką reakcję zapalną i tworzenie się nowych włókien kolagenowych.

Rozróżnia się następujące postacie ksantomów: płaskie (w tym ksantelazy), mnogie guzkowe (wysypkowe), rozsiane, młodzieńcze xanthogranuloma, guzowate, ścięgniste.

Xanthoma płaska może być ograniczona lub rozprzestrzeniona. Xanthoma ograniczona najczęściej znajduje się na skórze powiek (xanthelasma) w postaci płaskiej żółtej zmiany, jajowatych lub wstążkowatych konturów. W przypadku uogólnionych xanthoma płaskich, jeśli nie wykryto hiperlipidemii, konieczne jest wykluczenie chorób limfoproliferacyjnych, szpiczaka i innych chorób układowych.

Patomorfologia. W górnych partiach skóry właściwej znajdują się skupiska komórek piankowatych, rozmieszczonych zarówno rozproszenie, jak i w postaci szerokich pasm. Ich cytoplazma wypełniona jest lipidami dwójłomnymi, w wyniku czego barwione hematoksyliną i eozyną wyglądają na jasne, a barwione Sudanem na pomarańczowe. Komórki Xatom mają zwykle jedno jądro, ale występują również komórki wielojądrowe, takie jak komórki ciała obcego (komórki Toutona). Wśród nich mogą znajdować się histiocyty i komórki limfoidalne. Zwłóknienia zwykle nie obserwuje się.

Wielokrotny guzkowy (wysypkowy) ksantoma charakteryzuje się wysypką licznych bezbolesnych guzków, zwykle półkulistych, wielkości soczewicy, żółtawych lub żółtopomarańczowych, z koroną rumienia wokół nich. Opisano okołomieszkową i mieszkową ksantomatozę z torbielowatymi zmianami w mieszkach włosowych.

Patomorfologia. Na wczesnych etapach rozwoju występują skupiska komórek ksantomatycznych, histiocytów i granulocytów obojętnochłonnych. Komórki piankowate są rzadkie. Histiocyty zawierają wiele kwasów tłuszczowych i trójglicerydów, a w mniejszym stopniu estry cholesterolu.

Rozsiany ksantoma jest podobny do keantoma wykwitowego. Wysypka jest zlokalizowana głównie w grupach w fałdach skórnych, w połączeniu z ksantomami jamy ustnej, górnych dróg oddechowych, twardówki i rogówki, opon mózgowych. Kwestia przynależności nozologicznej nie została rozstrzygnięta. Przypuszcza się, że proces jest reaktywną proliferacją układu makrofagowo-histocytarnego o nieznanym pochodzeniu z wtórną ksantemizacją. Niektórzy autorzy wiążą tę chorobę z histiocytozą, w szczególności z chorobą Handa-Schüllera-Christiana.

Młodzieńczy ksantoziarniniak występuje od urodzenia lub pojawia się w pierwszych miesiącach życia w postaci licznych, zwykle rozproszonych wysypek o wielkości do 2 cm (rzadko większych), o gęstej konsystencji, żółtawym lub żółtobrązowym kolorze. W większości przypadków proces ogranicza się do skóry, ale mogą również wystąpić zmiany układowe z uszkodzeniem śledziony, wątroby, oczu, płuc i krwi. Może być połączony z nerwiakowłókniakowatością. Kwestia istoty nozologicznej choroby nie została rozstrzygnięta.

Patogeneza jest niejasna. Niektórzy autorzy uważają, że jest to reaktywna proliferacja histiocytów, inni wyrażają opinię o jej charakterze znamionowym, a także o jej bliskości do histiocytozy X, ale przeczą temu dane z mikroskopii elektronowej, które nie ujawniły granulek Lalgertansa w komórkach młodzieńczego xanthogranuloma.

Patomorfologia. Na wczesnym etapie stwierdza się duże skupiska histiocytów i makrofagów naciekających lipidami, komórkami limfoidalnymi i granulocytami eozynofilowymi. Lipidy znajdują się wśród histiocytów i makrofagów, a także w wakuolizowanej cytoplazmie komórek piankowatych. W dojrzałych elementach występują ogniska o strukturze ziarniniakowej zlewające się z naciekiem histiocytów, limfocytów, granulocytów eozynofilowych, komórek piankowatych i komórek olbrzymich typu Toutona. Wśród nich znajdują się komórki olbrzymie, których jądra ułożone są w formie korony, co jest typowe dla młodzieńczego xanthogranuloma. W starych ogniskach obserwuje się proliferację fibroblastów i włóknienie.

Młodzieńczy xanthogranuloma jest różnicowany z wczesnych stadiów choroby Hand-Schüllera-Christiana, która wykazuje masywne nagromadzenia monomorficznych histiocytów, i z jej ziarniniakowego stadium, dermatofibroma z lipidacją. W tym ostatnim nie ma granulocytów eozynofilowych i komórek olbrzymich z jądrami ułożonymi w koronę typową dla xanthogranuloma.

Ksantoma guzowata to dość duża twórczak, wielkości od 1 do 5 cm, wystający ponad powierzchnię skóry, koloru żółtego lub pomarańczowego.

Patomorfologia. W długo istniejących ogniskach stwierdza się rozproszone lub ogniskowe nagromadzenia komórek ksantomatycznych, usuwające niemal całą grubość skóry właściwej. Z czasem dominują fibroblasty i nowo powstałe włókna kolagenowe, otaczające grupy komórek piankowatych, a następnie całkowicie je zastępując. Czasami w ogniskach, wraz ze zmianami włóknistymi, stwierdza się złogi soli wapnia.

Ksantomy ścięgien to gęste, wolno rosnące formacje przypominające guzy zlokalizowane w obszarze ścięgien przyczepionych do wyrostków łokciowych, rzepki i kości piętowej. W rzadkich przypadkach ksantoma ścięgien to zespół cerebrotendinous xanthomatosis, rzadkiej choroby autosomalnej recesywnej charakteryzującej się gromadzeniem cholesterolu w mózgu, sercu, płucach, siatkówce itp. oraz rozwojem zaburzeń neurologicznych i endokrynologicznych, zmian psychicznych, stwardnienia wieńcowego, zaćmy itp.

Bardzo rzadką odmianą ksantomy jest tzw. ksantoma okołonerwowa, która klinicznie objawia się jako małe, bolesne, zaczerwienione, gęste, lekko uniesione blaszki na stopach. Rozwija się ona u pacjentów z zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem wątroby, cukrzycą i hiperlipoproteinemią.

Histologicznie rzecz biorąc, wokół nerwów skórnych znajdują się koncentrycznie ułożone skupiska komórek piankowatych.

Histogeneza. Wszystkie typy ksantomów mają skupiska komórek z piankowatą cytoplazmą zawierającą lipidy (wtrącenia sudanofilne). Komórki te są makrofagami w różnych stadiach rozwoju, co dowodzą metody etymologiczne. Są bogate w enzymy hydrolityczne (aminopeptydaza leucynowa, niespecyficzna esteraza i kwaśny fosforan) i nie mają aktywności peroksydazy. Ze względu na odkładanie się lipoprotein aktywne makrofagi przekształcają się w komórki piankowate różnego typu w zależności od etapu ich transformacji. Tak więc w pierwszym etapie procesu makrofagi nie są jeszcze zmienione, ale są już obciążone cholesterolem i lipidami (komórki typu 1), w drugim etapie pojawiają się klasyczne komórki piankowate z małymi granulkami i gęstym jądrem (komórki typu II), następnie następuje trzeci etap - powstawanie olbrzymich komórek piankowatych, w których podczas mikroskopii elektronowej stwierdzono lizosomy i fagolizosomy, co wskazuje na ich aktywność funkcjonalną. Syntetyzują lipoproteiny i fosfolipidy.

Pericyty naczyń biorą również udział w procesie patologicznym, z którego mogą powstawać typowe komórki piankowate. Wraz z komórkami piankowatymi w ogniskach wykrywa się dużą liczbę bazofili tkankowych. Histochemicznie w komórkach ksantomatycznych można zidentyfikować triglicerydy, kwasy tłuszczowe, fosfolipidy i cholesterol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]