Zaburzenia snu: leczenie

Leczenie bezsenności

Bezsenność jest objawem zaburzonego snu, który może być przejawem różnych chorób. Dlatego pierwszym krokiem w kierunku leczenia bezsenności powinno być ciągłe poszukiwanie przyczyny zaburzeń snu. Dopiero po ustaleniu przyczyny bezsenności można opracować skuteczną strategię jej leczenia. Ponieważ przyczyny są różne, leczenie może się znacznie różnić. W niektórych przypadkach pacjenci przede wszystkim muszą poradzić sobie ze stresem - może to wymagać porady psychoterapeuty lub psychologa. W przypadkach, gdy złe nawyki snu lub niewłaściwe zachowanie pacjentów przyczyniają się do zaburzeń snu, ważne jest, aby przekonać ich do przestrzegania zasad higieny snu. Jeśli zaburzenia snu są związane z chorobą somatyczną lub neurologiczną, nadużywaniem substancji, zażywaniem narkotyków, wówczas korekcja tych stanów jest najskuteczniejszym sposobem normalizacji snu.

Bezsenność często rozwija się na tle zaburzeń psychicznych, zwłaszcza depresji. Jeśli u pacjenta rozpoznano poważną depresję, zawsze jest on uważnie badany na bezsenność. Na przykład w Skali Oceny Depresji Hamiltona, często wykorzystywanej do oceny nasilenia depresji, 3 z 21 punktów poświęcono zaburzeniom snu. Oceniają trudności zasypiania, przebudzenia w środku nocy, przedwczesne przebudzenia rano. Z drugiej strony pacjent bezsenności powinien zawsze wykluczać depresję. Powszechnie uważa się, że wraz ze spadkiem depresji poprawia się sen. Chociaż ten wzór jest potwierdzony doświadczeniem klinicznym, istnieje bardzo niewiele specjalnych badań, które oceniałyby zmiany snu na tle depresji. Niedawne badanie, w którym u pacjentów z depresją leczonych IPT (bez stosowania leków), zmniejszenie nasilenia depresji towarzyszy pogorszenie pewnych wskaźników snu - na przykład, stopień aktywności fragmentacji i delta w zwolnionym snu. Ponadto stwierdzono, że niska aktywność delta w powolnym śnie u pacjentów, u których nastąpiła remisja, wiązała się z większym ryzykiem nawrotu. Dane te pokazują, że związek pomiędzy fizjologią snu a depresją powinien być brany pod uwagę przy ocenie stanu pacjentów.

W ostatnich latach pojawiła się dość duża liczba nowych leków przeciwdepresyjnych. Chociaż ich skuteczność jest porównywalna, różnią się one znacznie pod względem szeregu właściwości farmakologicznych. Mechanizm ich działania jest związany z wpływem na różne układy neuroprzekaźnikowe ośrodkowego układu nerwowego, głównie noradrenergiczne, serotonergiczne i dopaminergiczne. Większość leków przeciwdepresyjnych zmienia aktywność jednego lub więcej z tych systemów, blokując odwrotne wychwytywanie mediatora przez zakończenia presynaptyczne.

Jedną z właściwości, przy których antydepresanty różnią się znacząco od siebie, jest selektywność. Niektóre środki przeciwdepresyjne (na przykład, trójpierścieniowe) mają szeroki profil farmakologiczny, różne typy blokowania receptorów w mózgu histaminy - (H1), muskarynowe receptory cholinergiczne, receptory alfa-adrenergiczne. Skutki uboczne tricyklicznych leków przeciwdepresyjnych często tłumaczy się nieselektywnym działaniem na wiele typów receptorów. Na przykład, takie leki jak amitryptylina i doksepina mają wyraźny efekt uspokajający, co, przynajmniej częściowo, jest spowodowane ich zdolnością do blokowania receptorów histaminy H1. Tricyclic leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym są często zalecane do przepisywania pacjentom cierpiącym na depresję i bezsenność. Niektóre badania wykazały, że leki te skracają ukryty okres snu i zmniejszają stopień jego fragmentacji.

Inne leki przeciwdepresyjne mają bardziej selektywny wpływ, głównie na działanie tylko jednego układu neuroprzekaźnikowego. Przykładem są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takie jak fluoksetyna. Bezsenność jest jednym z najczęstszych skutków ubocznych SSRI, występujących w 20-25% przypadków. W kilku badaniach z wykorzystaniem PSG wykazano niekorzystny wpływ SSRI na sen: na tle ich podawania obserwowano zmniejszenie wydajności snu, wzrost liczby całkowitych lub częściowych przebudzeń. Sugeruje się, że wpływ SIOSH na sen jest zależny od zwiększonej stymulacji receptorów serotoninowych 5-HT2. Na korzyść tego punktu widzenia fakt, że dwa leki przeciwdepresyjne - nefazodon i mirtazapina - poprawiające sen, zgodnie z badaniami przedklinicznymi, skutecznie blokują receptory 5-HT2. Niewiele wiadomo o wpływie snu mirtazapiny na sen. Jednak wpływ na sen nefazodonu został zbadany wystarczająco szczegółowo - zarówno u osób zdrowych, jak iu pacjentów z depresją. W jednym badaniu z udziałem pacjentów z depresją i zaburzeniami snu przeprowadzono porównawcze badanie wpływu nefazodonu i fluoksetyny. Wpływ leków na sen oceniano za pomocą PSG. Oba leki doprowadziły do znacznego i porównywalnego zmniejszenia objawów depresji, ale ich wpływ na sen był inny. U pacjentów przyjmujących fluoksetynę stwierdzono mniejszą skuteczność snu i większą liczbę przebudzeń niż u pacjentów przyjmujących nefazodon.

Wyniki te pokazują, że różne leki przeciwdepresyjne mają różny wpływ na fizjologię snu, mimo że mają one w przybliżeniu taki sam efekt przeciwdepresyjny. Wybierając lek do leczenia pacjenta z depresją i bezsennością, należy wziąć pod uwagę jego wpływ na architekturę snu. Wielu lekarzy preferuje łączenie leków przeciwdepresyjnych z działaniem aktywującym (np. Fluoksetyną) z lekiem hipnotycznym u pacjentów z depresją i bezsennością. Chociaż ta praktyka jest szeroko rozpowszechniona i wspierana przez wielu specjalistów, jej skuteczność i bezpieczeństwo nie były badane w kontrolowanych próbach przy użyciu metod obiektywnej oceny, takich jak PSG. W praktyce często stosuje się połączenie trazodonu, leku przeciwdepresyjnego z wyraźnym działaniem uspokajającym (zwykle w bardzo małych dawkach) z lekiem aktywującym, takim jak fluoksetyna. Pomimo popularności takiej kombinacji i wiary wielu lekarzy w skuteczność, nie ma danych potwierdzających skuteczność takiej strategii.

Lecznicze leczenie bezsenności

Dla wielu pacjentów bezsennych leczenie jest najważniejszym, jeśli nie obligatoryjnym, elementem leczenia. W ciągu ostatnich dziesięcioleci wiele leków stosowano w leczeniu bezsenności. W przeszłości barbiturany (na przykład secobarbital) lub leki nasenne barbituranowe, takie jak hydrat chloralu, były szeroko stosowane w leczeniu bezsenności. Obecnie są rzadko stosowane ze względu na częste działania niepożądane, wysokie ryzyko uzależnienia od narkotyków i zespół odstawienia przy długotrwałym stosowaniu.

Obecnie leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, takie jak amitryptylina i trazodon, są często stosowane w leczeniu bezsenności. Skuteczność tych leków w leczeniu depresji i bezsenności jest ponad wszelką wątpliwość. Jednak wielu lekarzy przepisuje leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym w stosunkowo małych dawkach i bezsenności, które nie cierpią na depresję. Ta praktyka, przynajmniej częściowo, wynika z chęci uniknięcia długotrwałego stosowania tabletek nasennych, co wiąże się z ryzykiem zespołu zależności i odstawienia. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że małe dawki leków przeciwdepresyjnych powodują objawy poprawy u wielu pacjentów z przewlekłą bezsennością. Ta skuteczność i bezpieczeństwo tej metody leczenia nie zostały udowodnione w badaniach klinicznych. Należy również wziąć pod uwagę, że ta klasa leków może powodować poważne skutki uboczne, nawet jeśli małe dawki nie są tak często obserwowane.

Benzodiazepiny

Obecnie, do leczenia bezsenności, najbardziej powszechnie stosowane benzodiazepiny tym triazolam, temazepam kvazepam, estazolamu, flurazepamu, a pochodna imidazopirydynową zolpidem.

Benzodiazepiny nasenne różnią się przede wszystkim szybkością działania (częstością pojawienia się efektu), czasem pół-eliminacji i liczbą aktywnych metabolitów. Wśród leków nasennych benzodiazepiny, triazolam, estazolam, flurazepam mają szybszy efekt. Powoli działający temazepam; quazepam zajmuje pozycję pośrednią. W niektórych przypadkach znajomość tej cechy leków jest ważna przy wyborze leczenia. Na przykład, jeśli pacjent jest zaburzony przez zasypianie, w tym przypadku lek o szybkim działaniu będzie skuteczniejszy. Szybkość leku powinna być pewna, aby poinformować pacjenta. Lek z szybkim działaniem u pacjenta powinien być podany na krótko przed pójściem do łóżka, jeśli zażyje go zbyt wcześnie, naraża się na ryzyko upadku lub innych wypadków.

Czas trwania leku określa się przez czas trwania okresu pół-eliminacji i obecność aktywnych metabolitów. Od tych wskaźników zależy zdolność leków do wsparcia snu i prawdopodobieństwo pewnych skutków ubocznych. Benzodiazepiny są zwykle podzielone na leki o krótkim działaniu (T1 / 2 nie więcej niż 5 godzin), pośrednie (średnie) działanie (T1 / 2 od 6 do 24 godzin) i długo działające (T1 / 2 przez ponad 24 godziny). Zgodnie z tą klasyfikacją, triazolam jest określany jako krótko działający lek, estazolam i temazepam - do półproduktów, flurazepam i quazepam - do długo działających leków. Ale czas działania zależy od aktywnych metabolitów. Na przykład quazepam i flurazepam są klasyfikowane jako leki długo działające, biorąc pod uwagę okres półinfekcji substancji pierwotnych, a ich czynne metabolity mają jeszcze dłuższy okres pół-eliminacji. Z tego powodu oba leki mogą być gromadzone w organizmie podczas wielokrotnego przyjmowania.

Benzodiazepiny o działaniu krótko- i długoterminowym różnią się szeregiem właściwości, które należy uwzględnić w leczeniu bezsenności. Tak więc, na krótko działających benzodiazepin nie jest typowe następstwa zjawiska, które mogą być wyrażane w ciągu dnia senność, spowolnienie reakcji psychomotorycznych, zaburzenia pamięci w innych funkcji poznawczych. Ponadto, przy wielokrotnym przyjęciu, praktycznie nie mają skłonności do akumulacji. Niedociągnięcia leków o krótkotrwałym działaniu obejmują niską skuteczność w zaburzeniach snu (częste nocne pobudzenia, przedwczesne pobudki ranne), a także możliwość rozwinięcia się bezsenności związanej z tolerancją i rykoszetem. Długo działające leki są skuteczne w zaburzeniach utrzymania snu, mają działanie przeciwlękowe w ciągu dnia. Przy ich stosowaniu istnieje mniejsze ryzyko rozwinięcia się tolerancji i bezsenności rykoszetowej. Wady przedłużonym działaniu jest przede wszystkim możliwość senność w ciągu dnia, zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych i psychomotorycznych, a także niebezpieczeństwo kumulacji z readmisji.

Skuteczność i bezpieczeństwo benzodiazepin dopuszczonych do bezsenności zostały dokładnie zbadane w prospektywnych kontrolowanych badaniach klinicznych z użyciem PSG. W badaniach klinicznych zauważono, że benzodiazepiny poprawiają jakość snu, co przejawia się w skracaniu ukrytego okresu snu, zmniejszeniu liczby przebudzeń na noc. W rezultacie pacjent czuje się bardziej wypoczęty i wesoły. Działania niepożądane obejmują głównie senność w ciągu dnia, upośledzenie pamięci, inne funkcje poznawcze i psychomotoryczne, zawroty głowy i bezsenność rykoszetową. Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych zależało od farmakologicznych właściwości leku, głównie od okresu pół-eliminacji i od zdolności do tworzenia aktywnych metabolitów.

Według PSG, benzodiazepiny skracały ukryty okres zasypiania, zmniejszały stopień fragmentacji snu, zmniejszały liczbę całkowitych lub częściowych przebudzeń i czas trwania czuwania po rozpoczęciu snu, zwiększały efektywność snu. Na tle benzodiazepin nastąpiła pewna zmiana w fizjologii i architekturze snu. Na przykład w II etapie EEG ujawnił znaczny wzrost reprezentacji wrzecion szyjnych, ale kliniczne znaczenie tego efektu jest nieznane. Przy długotrwałym przyjmowaniu benzodiazepin, spowalnia się sen i śpi z BDG, ale nie wiadomo, czy ma to niekorzystne skutki.

Bezsenność rocochet występuje z różną częstością po tym, jak długotrwałe benzodiazepiny zostały nagle zniesione. Zjawisko to zostało dokładnie zbadane za pomocą PSG. Bezsenność ricochet występuje częściej po zniesieniu krótko działających benzodiazepin niż długo działające leki. Ta komplikacja ma ogromne znaczenie kliniczne. Tak więc pacjent cierpiący na ciężką bezsenność prawdopodobnie zauważy poprawę w przypadku benzodiazepiny. Na dłuższą recepcji w końcu opracować jakąś tolerancję na lek, ale ogólnie jakość snu jest jeszcze lepiej niż było przed zabiegiem. Jeśli pacjent nagle przestaje biorąc narkotyków lub roztargnieniem przegap następnego odbioru, jest bezsenność odbicia (zwłaszcza jeśli pacjent bierze krótko działające benzodiazepiny). Chociaż jest to reakcja farmakologicznie indukowanej pacjent zdecyduje, że wzmocnienie choroby, które miały miejsce w wyniku braku leczenia. Kiedy ponownie zaczyna brać benzodiazepinę, odczuwa niemal natychmiastową poprawę. Tak więc, choć pojawienie się bezsenności było tylko reakcją na zniesienie leku, pacjent dochodzi do wniosku, że musi zawsze brać lek w celu utrzymania dobrego snu. Ten rozwój wydarzeń wzmacnia opinię pacjenta, że konieczne jest długotrwałe stosowanie tabletek nasennych. Dlatego pacjenci powinni być ostrzeżeni o możliwości wystąpienia nawrotu bezsenności kiedy pomijanie dawek i zalecić stopniowe zniesienie leku przez 3-4 tygodni, jak również pewnych psychologicznych technik w celu zmniejszenia dyskomfortu czy nawrotu bezsenności jeszcze rozwinięte.

Pacjenci powinni także ostrzec o niebezpieczeństwie, że połączenie benzodiazepin z alkoholem, co może prowadzić do ciężkiej depresji oddechowej, które mogą być śmiertelne. Unikać benzodiazepiny lub wykorzystywać je ze szczególną ostrożnością u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, ponieważ leki te hamują ośrodek oddechowy oraz poprawiają atonii mięśniowej podczas snu, zwiększając stopień obturacji. Należy zachować ostrożność w przypadku benzodiazepin i osób starszych, które często mają przerywany sen. Jeśli biorą benzodiazepiny przed snem, po czym budzi się w nocy, aby pójść do toalety, może spaść, ponieważ lek powoduje zamieszanie, dezorientacja i zawroty głowy. Ponadto osoby starsze często przyjmują kilka leków, co umożliwia interakcje benzodiazepin z innymi lekami. Pierwszym rozwiązaniem rozważyć możliwość oddziaływania benzodiazepin z blokerami receptora histaminowego N1 i H2 receptorów i innych leków psychotropowych. Na przykład, środek przeciwdepresyjny nefazodon, metabolizowane przez enzymy mikrosomalne wątroby CYPII D-4, mogą oddziaływać z triazolobenzodiazepinami (w tym triazolam, który jest metabolizowany przez ten sam enzym).

Benzodiazepiny działają w wielu strefach zwanych receptorami benzodiazepinowymi. Receptor benzodiazepinowy jest składnikiem receptora GABA. Receptor GABAą jest makrocząsteczkowym kompleksem zawierającym fragmenty, które wiążą się inne substancje neuroaktywne, zwłaszcza etanol, barbiturany, konvulsantpikrotoksin. Po stymulacji receptorów GABAA w komórce zwiększa się napływ jonów chlorkowych powoduje hiperpolaryzacji błony komórkowej, - mechanizm pośredniczy działanie hamujące MHA K. Stymulacja benzodiazepiny wiązania zwiększa reakcję MHA K, co prowadzi do znacznego hiperpolaryzacji w obecności stałej ilości GABA. W przypadku braku stymulacji receptora GABA lub inaktywacja receptora GABA Ben zodiazepinovogo nie wywołuje odpowiedź fizjologiczną.

Receptor GABA składa się z pięciu oddzielnych podjednostek. Można je łączyć na różne sposoby, które określają zmienność populacji receptora GABAA i odpowiednio receptorów benzodiazepinowych. Z farmakologicznego punktu widzenia możemy mówić o kilku typach receptorów benzodiazepinowych. Tak więc, receptory benzodiazepinowe pierwszego typu są zlokalizowane głównie w mózgu i, najwyraźniej, pośredniczą w anksjolitycznym i hipnotycznym działaniu benzodiazepin. Receptory benzodiazepinowe drugiego typu są skoncentrowane w rdzeniu kręgowym i zapewniają efekt miorelaksacji. Receptory benzodiazepinowe trzeciego typu (receptory typu obwodowego) znajdują się zarówno w mózgu, jak i tkankach obwodowych; czy nie zapewniają one żadnego aspektu psychotropowego działania benzodiazepin lub nie, pozostaje niejasne.

Benzodiazepiny mogą powodować różnorodne zachowania behawioralne u przedstawicieli różnych gatunków biologicznych, w tym zależny od dawki efekt uspokajający, co umożliwia stosowanie ich jako leków nasennych. Przez wiele lat benzodiazepiny były stosowane jako środki przeciwlękowe - efekt ten przewidywany był w laboratoryjnym modelu stresu, który wykazał efekt anty-konfliktowy tych leków. Ponadto benzodiazepiny mają działanie przeciwdrgawkowe i rozluźniające mięśnie, które znajduje również zastosowanie w klinice.

[1], [2], [3], [4], [5]

Narkobenzodiazepiny nasenne

Chociaż niektóre nowe tabletki nasenne są strukturalnie różne od benzodiazepin, ich działanie jest również realizowane poprzez receptory benzodiazepinowe. Jednocześnie istnieją pewne różnice w mechanizmie działania leków nasennych benzodiazepiny i nonbenzodiazepiny. Jeśli benzodiazepiny są związane z niemal wszystkimi rodzajami receptorów benzodiazepin w mózgu, niebenzodiazepinowymi nasenne selektywnie oddziałują tylko z receptorami typu 1. Ma to ważne znaczenie fizjologiczne i kliniczne. Jeśli benzodiazepiny indukcji porównywalnych nasilenia działania uspokajającego i zwiotczających mięśnie działanie przy minimalnym rozluźnienie mięśni receptorów nie-benzodiazepiny (na przykład, zolpidem) sedacji znacznie lepsze zwiotczającego. Ponadto, receptory nonbenzodiazepinowe mają mniejszą szansę wywoływać działania niepożądane niż benzodiazepiny. Jednakże, selektywność działania zolpidemu, jak pokazano w badaniach doświadczalnych jest pokazany tylko w niskich dawkach, a przy wysokich dawkach znika.

W badaniach klinicznych zolpidemu, zaleplonu i zopiklonem stwierdza się, że skracają one utajony okres snu i, w mniejszym stopniu, zmniejszają stopień jego fragmentacji. Charakteryzują się szybkim początkiem działania, względnie krótkim okresem pół-eliminacji (w zolpidmie - około 2,5 godziny), brakiem aktywnych metabolitów. W przeciwieństwie do benzodiazepin, zolpidem i zaleplon w minimalnym stopniu hamują wolny sen i śpią z BDG, chociaż dane z tej okazji są nieco sprzeczne.

Przy zaprzestaniu stosowania zolpidemu i zaleplonu ryzyko wystąpienia bezobjawowej rykoszet jest bardzo małe. W jednym badaniu pacjenci z bezsennością przez 4 tygodnie byli leczeni albo triazolamem albo zolpidemem, po czym leki zastąpiono placebo. U pacjentów przyjmujących triazolam, po przejściu na placebo, wystąpiła wyraźniejsza bezobjawowa rykoszetoza niż u pacjentów przyjmujących zolpidem. Aby ocenić zdolność niedotlenowych leków nasennych do zmniejszania objawów bezsenności rykoszetowej, konieczne są dodatkowe kontrolowane badania.

Chociaż leki nasenne nonbenzodiazepine znacznie poprawiają sen, z naruszeniem utrzymania snu i przedwczesnego przebudzenia rano, są one gorsze pod względem skuteczności niż benzodiazepiny. W porównaniu z benzodiazepinami rzadko powodują one zjawisko efek-tu, co częściowo wynika z krótszego okresu pół-eliminacji. Oddziałują one mniej na alkohol i obniżają oddychanie u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym. Jednak potrzeba więcej badań, aby potwierdzić te obiecujące wstępne wyniki.

Znajomość farmakologicznych właściwości różnych tabletek nasennych pomaga wybrać najbardziej skuteczny i bezpieczny lek.

Barbituratı

Niektóre barbiturany, zwłaszcza o średniej i długiej aktywności (np. Secobarbital i amobarbital), są nadal stosowane w leczeniu bezsenności. Dzięki działaniu uspokajającemu skracają one ukryty okres snu i zmniejszają stopień jego fragmentacji. Jednak większość somnologów radzi im w bardzo rzadkich przypadkach ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Istotne wady barbituranów to: wysokie prawdopodobieństwo rozwoju tolerancji i uzależnienia fizycznego, ciężki zespół abstynencyjny z nagłym odstawieniem leku, możliwość głębokiej depresji ośrodka oddechowego w połączeniu z alkoholem i śmierć w przypadku przedawkowania.

[6], [7], [8]

Leki przeciwhistaminowe

Difenhydramina i inne leki przeciwhistaminowe są szeroko stosowane w leczeniu bezsenności. Wiele tabletek nasennych o działaniu hipnotycznym zawiera antyhistaminę jako główny składnik aktywny. Leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym mogą być naprawdę przydatne w przypadku bezsenności, ale tylko niewielka liczba badań klinicznych wykazała ich umiarkowaną skuteczność w tym stanie. Jednak działanie hipnotyczne leków przeciwhistaminowych często rozwija tolerancję, czasami przez kilka dni. Ponadto, gdy są stosowane, możliwe są poważne działania niepożądane, w tym paradoksalne pobudzenie i działanie cholinolityczne. Stwarza to specjalny problem dla starszych pacjentów, którzy często przyjmują inne leki o działaniu antycholinergicznym.

[9], [10], [11], [12],

Neuroleptyki

Wiele neuroleptyków (na przykład chlorpromazyna) wykazuje wyraźny efekt uspokajający. Neuroleptyki o działaniu uspokajającym ujawniają się głównie w zaburzeniach snu u pacjentów z aktywną psychozą i znacznym pobudzeniem. Jednak ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych, w tym późnej dyskinezy, nie zaleca się ich stosowania w codziennym leczeniu bezsenności.

Tryptofan

Tryptofan jest niezbędnym aminokwasem, prekursorem serotoniny. Ponieważ serotonina uczestniczy w regulacji snu, w tym podczas fazy snu, zasugerowano, że tryptofan może być użyteczny jako środek nasenny. Zainteresowanie tryptofanem wzrosło, szczególnie po tym, jak eksperymentalne badania wykazały, że podawanie dużych dawek tryptofanu zwiększa stężenie serotoniny w mózgu. W związku z tym stosowanie tryptofanu może zwiększać aktywność układów serotonergicznych w mózgu i wywoływać efekt hipnotyczny. W kilku badaniach klinicznych potwierdzono umiarkowane działanie hipnotyczne tryptofanu, wyrażone głównie w skracaniu ukrytego okresu snu. Jednak kilka lat temu, badania w Stanach Zjednoczonych zostały przerwane po doniesieniach o rozwoju niektórych poważnych skutków ubocznych, w tym eozynofilia i mięśniobóle, z tryptofanem, również były śmiertelne. Później okazało się, że te efekty uboczne były spowodowane przez domieszkę do preparatu, a nie przez sam aminokwas. Niemniej jednak, po tej historii, tryptofan w USA prawie nie jest używany, chociaż w niektórych krajach europejskich jest on stosowany w ograniczonym zakresie w leczeniu bezsenności.

Melatonina

Dzięki reklamie w prasie melatonina zyskała popularność jako nowe skuteczne narzędzie do leczenia bezsenności. Jednak do chwili obecnej przeprowadzono tylko niewielką liczbę badań oceniających jej skuteczność i bezpieczeństwo. Prawdopodobnie najbardziej imponujące wyniki uzyskano przy użyciu melatoniny w leczeniu bezsenności u osób starszych. Ponieważ melatonina ma status suplementu diety, często przyjmowana jest przez pacjentów, którzy nie przeszli odpowiedniego badania. Skuteczność i bezpieczeństwo melatoniny nie zostały jeszcze wykazane w bardziej szczegółowych badaniach klinicznych. Należy pamiętać, że ponieważ lek jest wydawany bez recepty, niektórzy pacjenci mogą przyjmować go w wyższej dawce niż w badaniach kontrolowanych.

Leczenie przewlekłej bezsenności

Chociaż specjaliści zalecają zwykle stosowanie tabletek nasennych przez ograniczony czas, zwykle nie więcej niż 3-4 tygodnie, bezsenność często ma przewlekły przebieg. Dlatego po wycofaniu tabletek nasennych objawy bezsenności u wielu pacjentów powrócą nieuchronnie, nawet jeśli dodatkowo zastosowane zostaną niefarmakologiczne metody leczenia.

Jeśli pacjent kontynuuje przyjmowanie tabletek nasennych, to z czasem zmniejsza się skuteczność leku, objawia się jego wpływ na fizjologiczne mechanizmy snu, co prowadzi do obniżenia jakości snu. Tego rodzaju obawy pojawiły się w związku z wynikami badań benzodiazepin: niektórzy pacjenci rozwinęli tolerancję lub fizyczną zależność od tych leków, rykoszet bezsenność i inne objawy zespołu odstawienia.

Oczywiście długotrwałe stosowanie tabletek nasennych wiąże się z pewnym ryzykiem. Jednak przed lekarzem pojawia się prawdziwy problem: jak pomóc pacjentowi cierpiącemu na chroniczną bezsenność, który z powodu zaburzeń snu wywołuje ciężkie zaburzenia emocjonalne, zmniejsza wydajność itp. Ponadto przewlekłym zaburzeniom snu towarzyszy zwiększona śmiertelność. W związku z tym dla każdego pacjenta należy rozważyć zalety i wady tej lub innej metody leczenia w celu opracowania najbardziej optymalnego planu leczenia. Konieczne jest szczegółowe poinformowanie pacjenta o niebezpieczeństwach związanych ze stosowaniem tabletek nasennych i sposobów ich unikania. Przede wszystkim należy ostrzec, że nie można nagle zatrzymać lub pominąć leku. Konieczne jest korzystanie w jak największym stopniu z niefarmakologicznych metod leczenia.

Istnieją tylko ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności leków nasennych w długotrwałym stosowaniu, ale niektóre z nich są zachęcające.

W jednym z badań pacjenci z bezsennością w ciągu 360 dni przyjmowali zolpidem. Podczas badania skuteczność leku nie zmniejszyła się, a działania niepożądane, jeśli w ogóle, były zwykle lekkie. Konieczne są dalsze badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa długotrwałej terapii w celu opracowania optymalnych zaleceń dotyczących stosowania leków nasennych u pacjentów z przewlekłą bezsennością.

Leczenie innych zaburzeń snu

Leczenie zwiększonej senności w ciągu dnia

Zwiększona senność w ciągu dnia może objawiać się obturacyjnym bezdechem sennym, narkolepsją, idiopatyczną hipersomnią lub skutkiem zakłócenia snu lub braku snu w nocy (niezależnie od przyczyny).

Obturacyjny bezdech senny

Obturacyjny bezdech senny jest ważnym problemem zdrowia publicznego, ale znaczenie środków farmakologicznych w leczeniu tego schorzenia jest niewielkie. W celu skorygowania obturacyjnego bezdechu sennego w innym czasie zasugerowano stosowanie acetazolamidu, nikotyny, strychniny, medroksyprogesteronu i niektórych leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza protryptyliny. Zasugerowano, że medroksyprogesteron może być użyteczny ze względu na stymulujący wpływ na ośrodek oddechowy. Leki przeciwdepresyjne (takie jak protryptylina) mogą odnieść korzyść z uciążliwego wpływu snu na BDG, podczas którego występuje większość epizodów bezdechu.

Niestety wyniki badań klinicznych tych środków z obturacyjnym bezdechem sennym rozczarowały. Do tej pory leczenie tego stanu są następujące metody stosowane są najczęściej: terapia pozycyjnego (pacjenci uczą się, jak unikać pozycji leżącej podczas snu), korzystanie z urządzeń wewnątrz ustnej (w tym ostrzeżenie języka cofania), procedury chirurgiczne (np usunięcie migdałków i migdałki tracheotomia, plastyka jajowodów, wykorzystanie urządzeń do wytworzenia stałego dodatniego ciśnienia w górnych drogach oddechowych. Ta ostatnia metoda jest szczególnie szeroko stosowana i często jest uważana za metodę z wyboru dla obturacyjnego bezdechu sennego.

Podstawowe badania nad patofizjologią niewydolności oddechowej podczas snu, badają głównie rolę różnych systemów neuroprzekaźników w regulacji czynności mięśni górnych dróg oddechowych. Pokazano, że neurony serotonergiczne jądra ogonowego są rzutowane na neurony ruchowe kontrolujące aktywność mięśni górnych dróg oddechowych. Środki farmakologiczne, które mogłyby wpływać na te szlaki serotonergiczne, mogłyby zwiększyć skuteczność leczenia bezdechów sennych.

Narkolepsja

Narkolepsja jest chorobą charakteryzującą się zwiększoną sennością w ciągu dnia, której towarzyszy katapleksja i inne charakterystyczne objawy. Jego leczenie opiera się głównie na stosowaniu środków psychostymulujących w połączeniu z lekami, które poprawiają sen nocny, który jest często naruszany w przypadku narkolepsji. W niektórych przypadkach pacjenci powinni robić krótkie przerwy podczas snu w ciągu dnia. W przypadku pacjentów ważne jest, aby omówić kwestie związane z możliwością prowadzenia samochodu, a także problemy wynikające z choroby w pracy lub w szkole.

W przypadku narkolepsji szczególnie często stosuje się środki psychostymulujące dekstroamfetamina, metylofenidat, pemoliną, lub przeciwdepresyjne działanie aktywujące, na przykład, fluoksetyna i protryptylinę. Środki psychostymulujące poprawiają głównie senność w ciągu dnia i nawroty zasypiania, ale mają niewielki wpływ na katapleksję. Środki przeciwdepresyjne zmniejszają objawy katapleksji, ale są znacznie mniej skuteczne w odniesieniu do senności w ciągu dnia.

Chociaż psychostymulanty mają znaczący efekt terapeutyczny w narkolepsji, w wielu przypadkach ułatwiając życie pacjentom i poprawiając ich jakość życia, jednak stosowanie tych leków napotyka szereg istotnych ograniczeń. Mogą one niekorzystnie wpływać na układ sercowo-naczyniowy, przyczyniając się do przyspieszenia akcji serca i podwyższonego ciśnienia krwi, mogą powodować bezsenność, lęk, pobudzenie, lęk, rzadziej - inne zaburzenia psychiczne. Ponadto, przy ich długotrwałym stosowaniu istnieje ryzyko rozwinięcia się tolerancji i uzależnienia, a przy nagłym przerwaniu ich przyjmowania możliwy jest wyraźny zespół odstawienia. Aby zapobiec rozwojowi tolerancji, zaleca się regularne zmniejszanie dawki stymulanta (np. Co 2-3 miesiące) lub anulowanie go w ogóle poprzez zorganizowanie urlopu leczniczego.

Problemy związane z długotrwałym stosowaniem środków psychostymulujących zmuszają nas do poszukiwania nowych leków do leczenia narkolepsji. W ostatnich latach wraz z narkolepsją coraz częściej stosuje się modafinil. W kontrolowanych badaniach wykazano, że modafinil skutecznie zmniejsza senność w ciągu dnia, ale nie ma znaczącego wpływu na katapleksję. Dlatego modafinil może być lekiem z wyboru u pacjentów z wyraźną sennością w ciągu dnia, ale z łagodną katapleksją. W tych samych przypadkach, gdy objawy katapleksji są wyrażane u pacjentów, wydaje się obiecujące połączenie modafinilu i protryptyliny, skutecznych w katapleksji. Jednak badania kliniczne są potrzebne do oceny skuteczności i bezpieczeństwa takiego połączenia.

Modafinil ma oczywiste zalety w porównaniu z innymi środkami psychostymulującymi ze względu na bardziej korzystny profil działań niepożądanych. Kiedy jest stosowany, ból głowy i nudności są częste; w tym samym czasie, skutki uboczne układu sercowo-naczyniowego, pobudzenie, są znacznie mniej powszechne; Ponadto ryzyko wystąpienia zespołu tolerancji, zależności i odstawienia jest mniejsze.

Uważa się, że działanie pobudzające (na przykład metylofenidat i amfetamina) wyjaśniono zwiększone uwalnianie noradrenaliny i dopaminy w obszarach mózgu biorących udział w utrzymywaniu procesu budzenia - tak zwane „centrów deska”. Ryzyko rozwoju uzależnienia od narkotyków może być związane ze wzrostem aktywności dopaminergicznej. W badaniach przedklinicznych wykazano, że modafinil aktywuje "centra budzące" bez znaczącego wpływu na układy neuroprzekaźnikowe katecholaminergiczne. Być może wyjaśnia to niskie ryzyko uzależnienia od narkotyków. Główny mechanizm działania modafinilu pozostaje nieznany.

Okresowe ruchy kończyn we śnie. Częstość występowania okresowych ruchów kończyn we śnie znacznie wzrasta wraz z wiekiem i jest największa u osób starszych. Ten stan często łączy się z zespołem niespokojnych nóg.

Okresowe ruchy kończyn mogą prowadzić do fragmentacji snu, co zwykle wyraża się w skargach pacjentów na bezsenność, niespokojny sen i senność w ciągu dnia.

Aby zmniejszyć okresowe ruchy kończyn we śnie z różnym powodzeniem, stosuje się kilka środków. Najczęściej stosuje się długo działającą benzodiazepinę, na przykład klonazepam. Badania kliniczne nad skutecznością benzodiazepin z okresowymi ruchami kończyn we śnie przyniosły mieszane wyniki. Jednocześnie wykazano, że klonazepam zmniejsza liczbę przebudzeń, poprawia jakość snu (poprzez subiektywne odczucia), zmniejsza senność w ciągu dnia. Ponieważ benzodiazepiny same w sobie mogą wywoływać senność w ciągu dnia, ważne jest, aby upewnić się, że efekt uboczny nie przewyższa możliwych korzyści leczenia.

Kolejnym kierunkiem w farmakologicznym leczeniu okresowych ruchów kończyn jest stosowanie leków dopaminergicznych, takich jak agonisty receptorów L-Dopa lub dopaminowych (bromokryptyna, pramipeksol, ropinirol). Kilka badań wykazało, że leki te zmniejszają okresowe ruchy kończyn we śnie i ułatwiają manifestację zespołu niespokojnych nóg. Jednakże, gdy są stosowane, możliwe jest wystąpienie objawów rykoszetowania w dniu po przyjęciu leku w postaci lęku, pobudzenia i bezsenności. Czasami, w obecności L-Dopa, pacjenci rozwijają objawy psychotyczne.

Do leczenia okresowych ruchów kończyn we śnie stosuje się również opioidy. Donoszono, że opioidy zmniejszają okresowe ruchy kończyn w czasie snu i objawy zespołu niespokojnych nóg. Ponieważ jednak ich stosowanie jest obarczone ryzykiem nadużyć i rozwoju uzależnienia od narkotyków, należy je stosować ostrożnie, tylko jeśli benzodiazepiny są nieskuteczne, stosuje się preparaty L-Dopa lub agonisty receptora dopaminy.

Zaburzenia behawioralne w czasie snu

Wiele zmian wegetatywnych lub behawioralnych może występować sporadycznie lub zwiększać się podczas snu. Aby odnieść się do zjawisk psychomotorycznych związanych w szczególności z różnymi fazami snu, stosuje się termin "parasomnias". Parasomni pojawiające się w fazie wolnego snu to lunatycy (somnambulizm) i nocne strachy. Zaburzenie zachowania we śnie z BDG, jak sama nazwa wskazuje, zakłada pewne działania, czasem gwałtowne i agresywne, które pojawiają się podczas snu z BDG i często odzwierciedlają treść snów. Warunki te muszą być zróżnicowane w przypadku nocnych napadów padaczkowych. Diagnoza różnicowa jest często niemożliwa bez PSG, który u pacjentów z napadami drgawkowymi może ujawnić działanie epileptyczne.

Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń snu, leczenie zaburzeń zachowania podczas snu jest bardziej skuteczne, jeśli znane są ich przyczyny. U pacjentów z nocnymi napadami padaczkowymi należy wybrać schemat leczenia, który jest najskuteczniejszy w ustalonej postaci epilepsji. W zaburzeniu zachowania podczas snu z BDG, klonazepam jest skuteczny. U tych pacjentów należy przeprowadzić dodatkowe badanie w celu wykluczenia ogniskowych zmian śródmózgowia lub innych części tułowia. Jeśli ustalona zostanie jego przyczyna, konieczna jest terapia choroby podstawowej. Dzięki parasomnias skuteczność leku jest ograniczona. Największy wpływ w tych przypadkach mają porady psychologiczne i techniki modyfikacji zachowania.

[13], [14], [15], [16]

Zaburzenia snu związane z zaburzeniami rytmu okołodobowego

Ta grupa zaburzeń snu obejmują zaburzenia endogenne rytmu okołodobowego, na przykład, zespoły przedwczesnego fazy snu, opóźnionej fazy snu, nieregularny cykl uśpienia (s, innego niż 24 godziny trwania) i zaburzenia snu związane z pracą na zmiany lub jet lag.

Leczenie tych zaburzeń polega przede wszystkim na doradztwie psychologicznym i korekcie behawioralnych stereotypów, mających na celu dostosowanie się do zmienionego rytmu dobowego. W zaburzeniach snu związanych z zaburzeniami rytmu okołodobowego stosuje się także fototerapię. Ekspozycja światła jest wykonywana w pewnych okresach 24-godzinnego cyklu, aby przesunąć go w pożądanym kierunku. Na przykład, ekspozycja światła wieczorem pozwala na przesunięcie endogenny rytm tak, że sen pojawia się w późniejszym czasie, a ekspozycja światła wcześnie rano pozwala na przesunięcie rytm tak, że sen przychodzi wcześnie. Wydaje się, że wpływ światła na endogenny rytm okołodobowy jest zależny od zmiany w wydzielaniu melatoniny.

Z farmakologicznego punktu widzenia stosowanie melatoniny jest obiecującym nowym kierunkiem w terapii zaburzeń snu związanych z zaburzeniami rytmu okołodobowego, jednak potrzebne są dalsze badania, aby ocenić jego skuteczność. Zdolność melatoniny do powodowania przesunięcia fazowego w cyklu snu i czuwania jest pokazana zarówno w badaniach eksperymentalnych, jak i klinicznych. Opublikowano szereg wstępnych doniesień o korzystnym wpływie melatoniny na zaburzenia snu spowodowane pracą zmianową lub zmianą stref czasowych. Należy zauważyć, że melatonina powoduje przesunięcie fazowe i ma bezpośredni efekt hipnotyczny. W jaki sposób zoptymalizować równowagę pomiędzy wpływem melatoniny na rytm dobowy a pigułki nasenne jest kwestią, którą należy się zająć. Obecnie wśród chemicznych analogów melatoniny poszukuje się takiego związku, który byłby lepszy od melatoniny pod względem selektywności, skuteczności i bezpieczeństwa.

Inne metody leczenia bezsenności

Około połowa bezsenności pacjentów nie może ustalić przyczyny nawet po dokładnym zbadaniu. Leczenie w takich przypadkach, uważane za idiopatyczną bezsenność, ma charakter głównie objawowy i ma na celu zapobieganie nowej cewce w dalszym rozwoju zaburzeń snu. Większość ekspertów uważa, że leki hipnotyczne u większości pacjentów z bezsennością powinny być stosowane z dużą ostrożnością. Ostatnio zaproponowano wiele metod, które mogą służyć jako alternatywa lub uzupełnienie leczenia bezsenności. Niektóre z nich opisano poniżej.

1. Zasady higieny snu. Dyskusja z pacjentem o różnych aspektach higieny snu często przyczynia się do zmiany jego behawioralnych stereotypów, wpływając korzystnie na jakość snu. W celu wypracowania najbardziej skutecznych środków, pacjentowi zaleca się spędzić pewien czas na szczegółowym "dzienniku snu", po przeanalizowaniu którego można ujawnić ważne prawidłowości.
2. Kontrola zachęt. Jest to jedna z metod modyfikacji zachowania, która zmniejsza prawdopodobieństwo bezsenności i pomaga pacjentowi radzić sobie ze stresem, który wywołuje bezsenność. Na przykład kontrola bodźców sugeruje, że pacjent powinien iść spać tylko wtedy, gdy odczuwa znaczną senność. Jeśli nie możesz zasnąć w rozsądnym czasie, to jest on proszony, aby nie czekać na początek snu, ale wstać i iść do innego pokoju. Ważne jest również, aby nie spać w ciągu dnia.
3. Metody relaksacyjne. Różne techniki relaksacyjne, w tym sprzężenie zwrotne biologiczne, medytacja, techniki głębokiego rozluźnienia mięśni, pozwalają osiągnąć relaksację, co jest szczególnie ważne w sytuacjach zwiększonego stresu. Ważne jest, aby uczyć pacjenta metody relaksacji, dzięki którym może on szybciej zasnąć.
4. Terapia poznawcza. Chociaż początkowo opracowano metodę terapii kognitywnej do leczenia depresji, może być ona przydatna u pacjentów z zaburzeniami snu. Wielu pacjentów z zaburzeniami snu ma tendencję do katastroficznego postrzegania objawów, co może przyczyniać się do chronicznej bezsenności. Identyfikacja negatywnych pomysłów związanych z chorobą oraz rozwój bardziej racjonalnego podejścia do niej może znacznie poprawić stan pacjentów.
5. Ograniczenie terapii snu. Niedawno opracowana metoda, która ogranicza czas spędzany w łóżku w nocy (na przykład od 1,00 do 6,00). Wznosząc się z łóżka o 6.00, pacjent w każdy możliwy sposób unika snu w ciągu dnia, bez względu na to, ile udało mu się zasnąć poprzedniej nocy, i kładzie się spać nie wcześniej niż o godzinie 1.00. W ten sposób stopniowo gromadzi się niedobór snu, dzięki czemu z czasem pacjent szybciej zasypia, a sen staje się silniejszy. Po osiągnięciu trwałej poprawy, długość pobytu w łóżku jest stopniowo zwiększana. Ta metoda, która jest dość sztywna w stosunku do pacjentów, często daje dobre wyniki.
6. Psychoterapia. Wiele osób cierpi na bezsenność z powodu poważnych problemów psychospołecznych lub osobistych. W takich przypadkach pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty ds. Psychoterapii. Jeśli nie potrafisz zidentyfikować i skutecznie rozwiązać swoich problemów psychologicznych, osoba jest skazana na nawrót zaburzeń snu.

Ważne jest, aby lekarz miał pojęcie o różnych metodach nielekowego leczenia bezsenności. Opublikowano wiele popularnych książek na temat tych metod. W niektórych przypadkach wskazane jest skierowanie pacjentów do psychoterapeutów lub somnologów, którzy są dobrze zorientowani w niemedycznych metodach leczenia zaburzeń snu.