Urazy zamknięte i urazy moszny i jąder

W czasie pokoju przeważają zamknięte urazy i urazy moszny i jądra, stanowiące 9-13% wszystkich urazów narządów moczowo-płciowych. Zamknięte urazy moszny i jądra w czasie pokoju są częstsze (do 80%) niż otwarte (19,4%), samoistne (0,5%) i zwichnięcia (zwichnięcia jąder - 0,1%). Zamknięte urazy i urazy moszny i jądra spowodowane urazami termicznymi, radiacyjnymi, chemicznymi, elektrycznymi są dość rzadkie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Jakie są przyczyny zamkniętych urazów i urazów moszny i jądra?

W urazach moszny jej narządy są uszkadzane rzadziej niż sama moszna (w 25-50% przypadków), ponieważ uważa się, że w momencie urazu następuje odruchowy skurcz mięśni unoszących jądra, a te ostatnie zwykle migrują ze strefy uderzenia siły urazowej. Uraz zamknięty prowadzi do pęknięcia jądra w przypadkach, gdy silne uderzenie pada na jądro znajdujące się bezpośrednio przy kości łonowej. W niektórych przypadkach nagle przyłożona siła może wypchnąć jądro w górę w kierunku kanału pachwinowego lub nawet przez niego do jamy brzusznej. Takie urazy są częstsze w wypadkach drogowych wśród kierowców motocykli z powodu ostrego i nagłego uderzenia szerokim zbiornikiem paliwa. Taki zwichnięty uraz, zwany zwichnięciem jądra, jest bardzo rzadki. Zwichnięcie może być jednostronne lub obustronne, a zwichnięte jądro najczęściej nie jest uszkodzone.

A. Ya. Pytel (1941) podzielił zamknięte zwichnięcia jąder na dwie grupy: zewnętrzne (podskórne) i wewnętrzne. Do pierwszych zalicza się zwichnięcia pachwinowe, łonowe, udowe, kroczowe, a także podskórne prącia, do drugich zalicza się zwichnięcia do kanałów pachwinowego i udowego, wewnątrzbrzuszne i panewkowe. Najczęściej występują zwichnięcia pachwinowe i łonowe jądra.

Urazy moszny i jąder odnotowuje się we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej występują u nastolatków i mężczyzn w wieku od 15 do 40 lat. 5% pacjentów z urazami moszny i jąder to dzieci poniżej 10 roku życia. W literaturze opisano również urazy jąder u noworodków z położeniem pośladkowym. Zamknięty uraz moszny i jąder jest zwykle urazem izolowanym, ale jeśli jest spowodowany przez przedmiot penetrujący, może być zaangażowane przeciwstronne jądro, penis i/lub cewka moczowa. W przypadku urazów zewnętrznych męskich narządów płciowych najczęściej zaangażowane są zarówno moszna, jak i jądra po obu stronach. Jednostronne urazy zdarzają się znacznie rzadziej (1-5% przypadków).

Objawy urazu moszny i jąder

W przypadku urazów zamkniętych (stłuczenia, uduszenia) moszny, ze względu na jej bogate unaczynienie i luźną tkankę łączną, bardzo często powstają powierzchowne krwotoki w postaci masywnych siniaków i nacieków krwotocznych, rozprzestrzeniających się nierzadko na prącie, krocze, wewnętrzną stronę ud i przednią ścianę brzucha.

W tym przypadku rozlana krew gromadzi się w ścianie moszny, nie wnikając głębiej niż zewnętrzna powięź nasienna. Ból w zamkniętym urazie zwykle nie jest intensywny i wkrótce ustępuje miejsca uczuciu ciężkości i napięcia w mosznie. Z powodu krwotoku skóra moszny nabiera fioletowo-niebieskiego, czasami prawie czarnego koloru. Podczas palpacji moszny stwierdza się umiarkowany ból, tkanki nacieczone krwią mają konsystencję ciasta. Jednak przez ścianę moszny często można palpować jądro, jego przydatek i powrózek nasienny.

Oprócz moszny jej narządy mogą zostać uszkodzone jednostronnie, rzadziej obustronnie. W tym przypadku możliwe są stłuczenia zamknięte (podskórne) i pęknięcia jądra, jego przydatka, powrózka nasiennego i błon tych narządów. Takim urazom towarzyszy powstawanie głębokich krwotoków (krwiaków), które dzielą się na zewnątrzpochwowe i wewnątrzpochwowe.

W przypadku krwotoków pozapochwowych, krew, która się wylała, nie wnika głębiej niż błona pochwy jądra. Wielkość krwiaka może być różna i zwykle nie ma wyraźnych granic. W niektórych przypadkach krwotok jest niewielki i można go wyczuć w ograniczonym obszarze powrózka nasiennego, w innych naciek krwotoczny rozciąga się od jądra do zewnętrznego otworu kanału pachwinowego. Takie krwotoki występują, gdy elementy powrózka nasiennego i błony jądra znajdujące się poza błoną pochwy są uszkodzone. W przypadku tych krwotoków jądro można wyczuć.

Krwotoki wewnątrzpochwowe (krwiaki) nazywane są pourazowymi hematocele. Ten rodzaj krwotoku występuje, gdy jądro lub jego błona pochwy są uszkodzone. Podczas badania i palpacji takie krwawienie może zostać pomylone z wodniakiem jądra. Typowy hematocele występuje w wyniku pęknięcia błon jądra podczas wodniaka jądra. Prawidłowa historia urazu, ból podczas palpacji i negatywny objaw transiluminacji są decydujące w diagnozie.

Jednakże nie zawsze możliwe jest wyraźne rozróżnienie krwotoków pozapochwowych i wewnątrzpochwowych. Ciężkie urazy prowadzą do gromadzenia się krwi w różnych warstwach moszny i kombinacji różnych krwotoków.

Zamknięte lub podskórne urazy narządów moszny, zwłaszcza jądra i najądrza, powodujące silny ból, często towarzyszą wymioty, drgawki, omdlenia, wstrząs. Często występuje zwiększenie objętości moszny, napięcie i niewyczuwalne jądro. Wyrażone krwiaki mogą rozwinąć się nawet bez uszkodzenia jądra.

Zwichnięcie jądra jest często wykrywane u pacjentów z wieloma urazami (na podstawie TK jamy brzusznej). W przypadku zwichnięcia (dislocation) jądro najczęściej nie jest uszkodzone, ale czasami dochodzi do skręcenia w okolicy powrózka nasiennego, czemu sprzyja szeroki kanał pachwinowy i fałszywe wnętrostwo. Prowadzi to do przerwania ukrwienia narządu. Skręceniu zwichniętego jądra towarzyszy pęknięcie jego osłonki białkowej. Rozpoznanie zwichnięcia jądra bezpośrednio po urazie nie jest trudne, chociaż w poważnych wypadkach ofiary mogą mieć uszkodzenia wielu narządów, a „brakujące” jądro może pozostać niezauważone. Jeśli pacjent jest przytomny, może skarżyć się na silny ból w pachwinie. Podczas badania stwierdza się pustą połowę moszny, jądro często można wyczuć palpacyjnie w okolicy pachwiny. Palpacja przemieszczonego jądra jest niezwykle bolesna.

Zamknięte urazy powrózka nasiennego zdarzają się stosunkowo rzadko, ponieważ powrózek nasienny jest dość dobrze chroniony. Z reguły w przypadku urazów, które nie wymagają interwencji chirurgicznej, stwierdza się jedynie stłuczenie powrózka nasiennego. To ostatnie jest możliwe w przypadku dużych krwiaków.

Powikłania urazów moszny i jąder

Konsekwencją uszkodzenia jąder i późniejszego pourazowego zapalenia jąder i zapalenia okołojądrowego są zmiany sklerotyczne i zanikowe w miąższu jąder. Powstawanie i ropienie krwiaków występuje przy nieuzasadnionej odmowie operacji i drenażu rany. Zapobieganie tym powikłaniom polega na terminowym i dokładnym zabiegu chirurgicznym oraz stosowaniu terapii przeciwbakteryjnej.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka urazów moszny i jąder

Mimo złożonego obrazu klinicznego, rozpoznanie zamkniętych urazów narządów mosznowych bywa często trudne ze względu na współistniejące uszkodzenia moszny.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka instrumentalna urazów moszny i jąder

W przypadku tępych urazów jąder stosowanie USG jest przedmiotem kontrowersyjnych dyskusji, ponieważ dane dotyczące czułości i swoistości tej metody są różne. Jednak jako środek badania podstawowego USG ma swoje znaczące miejsce, ponieważ umożliwia diagnozę krwiaka wewnątrz- i/lub zewnątrzjądrowego, pęknięcia jądra, a czasami nawet wstrząsu jądra lub ciała obcego.

Niektórzy autorzy uważają, że badanie ultrasonograficzne jest wskazane jedynie w przypadkach, gdy nie występuje krwiak (wodniak jądra jest uważany za wskazanie do zabiegu operacyjnego), a wyniki badania fizykalnego nie dostarczają wiarygodnych informacji.

Podsumowując, możemy stwierdzić, że USG jest wskazane, jeśli ma być przeprowadzone leczenie zachowawcze, a prawidłowe dane USG mogą służyć jako uzasadnienie. Należy również zauważyć, że urazy najądrza są słabo podatne na obrazowanie USG.

Informacje uzyskane za pomocą ultrasonografii można uzupełnić o tomografię dupleksową Dopplera, która dostarcza informacji na temat stanu ukrwienia jąder, a także umożliwia identyfikację uszkodzeń naczyń oraz tętniaków rzekomych.

Ultrasonografia i MRI są pouczające w wykrywaniu podskórnych pęknięć jąder. TK lub MRI mogą dostarczyć dodatkowych informacji w przypadku urazów moszny. Ale czasami nawet za pomocą tych badań nie można absolutnie dokładnie określić charakteru uszkodzenia moszny i jej narządów oraz wykluczyć uszkodzenia jądra. W takich sytuacjach wskazana jest operacja - rewizja moszny.

Diagnostyka różnicowa urazów moszny i jąder

Rozpoznanie zwichnięcia jądra bezpośrednio po urazie nie jest trudne. Zwichnięcie objawia się bólem w miejscu przemieszczonego jądra, jego brakiem w mosznie, gdzie znajdowało się przed urazem. Palpacja przemieszczonego jądra jest bardzo bolesna. Starannie zebrany wywiad pomaga odróżnić stare zwichnięcie jądra od jego zatrzymania lub ektopii.

W przypadku uszkodzenia moszny może dojść do skrętu powrózka nasiennego i jądra, czemu sprzyja szeroki kanał pachwinowy, tzw. wnętrostwo rzekome.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie urazów moszny i jąder

Leczenie zamkniętych urazów moszny zależy od rodzaju i ciężkości urazu.

Leczenie urazów moszny i jąder bez leków

Siniaki z powstawaniem powierzchownych krwotoków i niewielkimi naciekami krwotocznymi ściany moszny leczy się zachowawczo. W pierwszych godzinach po urazie unieruchamia się mosznę, którą unosi się, stosując podwieszkę lub opatrunek uciskowy. Do miejscowego chłodzenia uszkodzonej moszny stosuje się woreczek z lodem owinięty w ręcznik. Od 2.-3. dnia po urazie stosuje się zabiegi termiczne o wzrastającej intensywności: kompresy rozgrzewające, poduszki grzewcze, sollux, nasiadówki, okłady parafinowe. Obfite ukrwienie moszny sprzyja szybkiemu wchłanianiu krwotoków.

Jeśli występuje tylko hematocele bez pęknięcia jądra, wówczas leczenie zachowawcze jest możliwe, jeśli hematocele nie przekracza objętości przeciwległego jądra o 3-krotnie. Jednak takiego podejścia nie można uznać za standard, ponieważ przy dużym hematocele potrzeba opóźnionej (ponad 3 dni) interwencji chirurgicznej i orchidektomii jest dość wysoka, nawet przy braku pęknięcia jądra. Późna interwencja w 45-55% przypadków prowadzi do konieczności orchidektomii, a czynnikami sprzyjającymi temu są ból i infekcja. Przeciwne stanowisko do powyższego: wczesna interwencja chirurgiczna umożliwia uratowanie jądra w ponad 90% przypadków i skrócenie czasu hospitalizacji.

Leczenie operacyjne urazów moszny i jąder

W przypadku urazów zamkniętych moszny i jej narządów ostatnio przeważają metody zachowawcze. Jednocześnie aktywne taktyki chirurgiczne są obecnie uznawane za bardziej preferowane niż taktyka wyczekiwania. Jak pokazuje doświadczenie kliniczne, wcześniejsza (w pierwszych godzinach i dniach po urazie) interwencja chirurgiczna jest najskuteczniejszym sposobem zachowania żywotności i funkcji tkanek jąder i przyczynia się do szybszego powrotu pacjenta do zdrowia w porównaniu z taktyką wyczekiwania.

Wskazaniami do wczesnego, tj. w pierwszych godzinach i dniach po urazie, leczenia operacyjnego są: pęknięcie jądra, rozległe powierzchowne krwotoki trzonu moszny z naciekiem krwotocznym; głębokie krwotoki, zwłaszcza z ich gwałtownym nasileniem i połączeniem z silnym bólem, nudnościami, wymiotami, wstrząsem; zamknięte zwichnięcia jądra po nieudanej próbie bezkrwawej repozycji, skręt powrózka nasiennego. Na korzyść leczenia operacyjnego przemawia obecność wątpliwości, czy uszkodzenie moszny i jej narządów jest poważniejsze niż zwykły siniak.

Wskazaniami do operacji w późniejszych stadiach są długotrwałe, nieustępujące krwiaki moszny. Praktycznie nie ma przeciwwskazań do operacji w przypadku izolowanych zamkniętych urazów moszny i jej narządów.

W przypadku ciężkiego urazu złożonego operację moszny można wykonać jako zabieg drugiej linii. Przygotowanie przedoperacyjne jest standardowe. Blokada powrózka nasiennego trimekainą, prokainą (nowokainą) jest wskazana w przypadku silnego bólu i wstrząsu spowodowanego uszkodzeniem jądra i jego przydatków. Jednocześnie stosuje się standardowe środki przeciwwstrząsowe. W przypadku rozległych krwotoków moszny blokadę wykonuje się poprzez infiltrację powrózka nasiennego w obrębie kanału pachwinowego roztworem trimekainy, prokainy (nowokainy). W przypadku izolowanych zamkniętych urazów moszny i jej narządów interwencje chirurgiczne można wykonać w znieczuleniu miejscowym nasiękowym w połączeniu ze znieczuleniem przewodowym.

W zależności od stopnia uszkodzenia wykonuje się następujące czynności:

• usuwanie krwiaków powierzchniowych i głębokich oraz ostateczne tamowanie krwawienia;
• rewizja narządów moszny, usunięcie wyraźnie nieżywotnych tkanek jądra, jego przydatków i błon;
• założenie szwów katgutowych na osłonkę białawą jądra, resekcja jądra, jego usunięcie, ependymektomia;
• obniżenie jądra do moszny i unieruchomienie go w przypadku zwichnięcia, rozkręcenie powrózka nasiennego i unieruchomienie jądra w prawidłowej pozycji w przypadku skrętu powrózka nasiennego:
• zszycie lub podwiązanie nasieniowodów.

W przypadku pęknięcia błony białawej jądra, wypukła tkanka miąższowa jest odcinana od zdrowej tkanki, a błona biaława jest zszywana wchłanialnymi szwami. Błona pochwy jest zszywana nad jądrem i instalowana w niej jest mała rurka drenażowa (o średnicy 0,5-0,6 cm), która jest wyprowadzana przez dolną część moszny. W przypadku skaleczeń moszny, jądra są tymczasowo umieszczane pod skórą uda lub okolicy nadłonowej. W przypadku otwartych urazów należy przepisać antybiotyki o szerokim spektrum działania.

W większości przypadków nie można przeprowadzić operacji rekonstrukcyjnej, gdy powrózek nasienny jest uszkodzony lub jądro jest oderwane. Dlatego można zastosować podejście wyczekujące, zwłaszcza gdy oba jądra są uszkodzone, ponieważ specyfika ukrwienia moszny i jej narządów, rozwój naczyń obocznych w niektórych przypadkach może zapewnić żywotność uszkodzonego jądra i jego przydatków, gdy powrózek nasienny zostanie oderwany. Z reguły moszna i jej narządy są odrywane z powodu nieostrożnej pracy z mechanizmami obrotowymi w pracy. W większości przypadków uszkodzenie jąder w takim urazie jest całkowite i nie pozwala na operację rekonstrukcyjną. Przypadki, które mogą wymagać mikrochirurgii, obejmują celowe amputacje moszny i jąder przez osoby chore psychicznie. Jeśli jądra są nienaruszone, próbę ich mikrochirurgicznej rewaskularyzacji można podjąć w ciągu kilku najbliższych godzin po urazie.

W przypadku zwichnięcia jądra, jeśli nie ma innych poważnych urazów i jądro nie zostało zmienione podczas badania palpacyjnego, pacjentowi podaje się znieczulenie dożylne w celu poprawy stanu i złagodzenia bólu. Za pomocą delikatnych ruchów masujących należy spróbować wepchnąć jądro z powrotem do moszny. Jeśli się to nie powiedzie lub jeśli istnieją wątpliwości co do integralności strukturalnej jądra, pacjenta należy zabrać na salę operacyjną w celu rutynowej rewizji, podczas której przywraca się integralność jądra i przesuwa się je do moszny.

Tak więc w przypadku zwichnięcia jądra, w pierwszej kolejności wskazana jest zamknięta repozycja zwichniętego jądra, a jeśli jest nieskuteczna, przeprowadza się otwartą rewizję, podczas której wykonuje się orchidopeksję lub (jeśli narząd jest nieżywy) orchidektomię. Udowodniono, że nawet w przypadku obustronnego zwichnięcia, orchidopeksja nie prowadzi do pogorszenia parametrów plemników.

Wszystkie operacje urazów jąder kończą się drenażem rany i bandażowaniem, co daje mosznie uniesioną pozycję. Najpoważniejszym powikłaniem zamkniętych urazów jest gangrena moszny.