USG moszny i jąder

Badanie ultrasonograficzne (USG) moszny dostarcza lekarzowi istotnych i czasami decydujących informacji diagnostycznych. Wprowadzenie technologii kolorowego Dopplera umożliwiło badanie unaczynienia i perfuzji narządów moszny, co ułatwiło diagnozę skrętu powrózka nasiennego, chorób zapalnych moszny, urazów moszny i żylaków powrózka nasiennego.

Dopływ krwi do jądra i najądrza zapewniają przede wszystkim tętnice jąderkowe, które biorą swój początek w aorcie poniżej poziomu tętnic nerkowych. W dopływie krwi uczestniczą również tętnice nasieniowodów i tętnica dźwigacza jądra, które zespalają się z tętnicą jąderkową. Tętnica nasieniowodów jest odgałęzieniem tętnicy podbrzusznej, a tętnica dźwigacza jądra jest odgałęzieniem tętnicy nadbrzusznej dolnej. Błony jąder otrzymują dopływ krwi z nieparenchymatycznych gałęzi tętnic jąderkowych i dźwigaczy jądra.

Odpływ żylny odbywa się ze splotu wiciowatego do parzystych żył jąder. Lewa żyła jąderkowa uchodzi do lewej żyły nerkowej, a prawa do dolnej żyły głównej na poziomie 1. lub 2. kręgu lędźwiowego. Oprócz splotu wiciowatego istnieje również splot nasieniowodów i splot dźwigaczowy jądra. Wszystkie trzy sploty są połączone ze sobą za pomocą żył komunikujących się. Odpływ ze splotów nasieniowodów i splotu dźwigaczowego jądra może odbywać się bezpośrednio do układu żyły biodrowej zewnętrznej lub przez głęboką żyłę nadbrzuszną dolną.

Badanie ultrasonograficzne rozpoczyna się od oceny przepływu krwi w miąższu jądra i przydatków. W tym celu stosuje się tryby skanowania kolorowego Dopplera, EDC i ukierunkowanego EDC. Porównuje się symetrię stopnia unaczynienia jąder i przydatków. Tryb trójwymiarowej angiografii umożliwia najpełniejszą prezentację wzoru naczyniowego jądra. Trudniej jest uwidocznić tętnice przydatków. W tym celu stosuje się tryb EDC. Tętnica kończyny dolnej dzieli się na 2 gałęzie: przednią, która zaopatruje w krew głowę kończyny dolnej, i tylną, która niesie coraz częstsze występowanie chorób zarostowych aorty brzusznej i tętnic obwodowych, częściowo ze względu na zmiany demograficzne, które determinują znaczny wzrost liczby pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku cierpiących na powszechne formy chorób naczyń ( miażdżyca, nadciśnienie tętnicze ) i jednocześnie ciężkie choroby współistniejące, z jednej strony oraz sukcesy osiągnięte w rekonstrukcyjnej chirurgii naczyniowej w ciągu ostatnich dziesięcioleci, które dają możliwość wprowadzenia do praktyki skutecznych metod leczenia chirurgicznego odtwórczego, z drugiej strony determinują potrzebę doskonalenia nieinwazyjnej diagnostyki zmian naczyń obwodowych w celu selekcji pacjentów i ustalenia, na podstawie prognozy, ściśle określonych wskazań do określonego rodzaju leczenia.

Wskazania do zabiegu

1. Obrzęk moszny.
2. Uraz.
3. Zapalenie.
4. Ból.
5. Niezstąpione jądro (z wyczuwalną masą w pachwinie u chłopców i nastolatków).
6. Hematospermia.
7. Niepłodność.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przygotowanie

Nie wymaga przygotowania.

Pozycja pacjenta

• Pacjent powinien położyć się na plecach. Podnieść penisa do brzucha i przykryć ręcznikiem. Nanieść żel losowo na mosznę.

[ 6 ]

Wybór czujnika

• Jeśli to możliwe, użyj sondy sektorowej 7,5 MHz (zwłaszcza w przypadku dzieci) lub użyj sondy 5 MHz.

Technika USG moszny i jąder

Badanie USG narządów moszny rozpoczyna się w pozycji leżącej pacjenta na plecach, przy użyciu czujnika ultradźwiękowego o częstotliwości co najmniej 7 MPa. Jeśli zachodzi potrzeba uwidocznienia rozszerzonych żył splotu wiciowatego, badanie wykonuje się również w pozycji stojącej pacjenta.

Ze względu na niskie prędkości przepływu krwi w normalnej tkance jądra nie należy podejmować prób wykrywania przesunięć o niskiej częstotliwości. Jądro i najądrze należy oglądać w przekrojach podłużnych i poprzecznych. Należy porównać kształt, rozmiar i echogeniczność ze stroną przeciwną. W normalnym miąższu obserwuje się jednorodny wzór wewnętrznych ech. Miąższ jest otoczony echogeniczną torebką (tunica albuginea). Tryb koloru powinien pokazywać równą perfuzję obu jąder. Typowe widmo Dopplera z tętnicy jądrowej i tętnic wewnątrzjądrowych pokazuje przepływ dwufazowy ze składową rozkurczową anterogradową, co jest oznaką niskiego oporu obwodowego. Widma z tętnic nadpęcherzykowych między pierścieniem pachwinowym powierzchownym a jądrem nie zawierają tej składowej rozkurczowej. Widma z tętnic dźwigaczy jądra i tętnic odpływowych odzwierciedlają łożysko naczyniowe o wysokim oporze obwodowym.

Czasami trudno jest wykryć napływ tętniczy u chłopców przed okresem dojrzewania ze względu na małą objętość jąder i bardzo niskie prędkości przepływu krwi. Badanie USG Dopplera normalnego najądrza wykazuje bardzo niski przepływ krwi, więc perfuzję ocenia się poprzez porównanie obu stron.

Normalna wydajność

Zwykle jądro na echogramie jest owalnym, dodatnim echogenicznie tworem o wyraźnych, równych konturach i jednorodnej, niejednorodnej strukturze. Jego objętość zależy od wieku i wynosi zwykle 10-25 cm2 ^u osoby dorosłej. Wokół jądra zawsze określa się niewielką ilość płynu w postaci cienkiej warstwy bezechowej zawartości do 0,5 cm. Głowę jego wyrostka uwidacznia się nad górnym biegunem jądra, a ciało i ogon wzdłuż tylnej powierzchni i przy dolnym biegunie. Głowa wyrostka jest zaokrąglonym tworem o średnicy do 1,5 cm. Ciało ma grubość nie większą niż 0,5 cm. Powrózek nasienny jest widoczny nad wyrostkiem.

1. Średnia długość jądra u dorosłych wynosi 5 cm.
2. Średnia grubość jądra wynosi 3 cm.
3. Średnia średnica poprzeczna 2 cm.
4. Średnica pionowa 2,5 cm.

Najądrze znajduje się na dolnej krawędzi jądra i jest bardziej echogeniczne niż jądro. Dwa jądra są rozdzielone w mosznie przegrodą hiperechogeniczną. W jamie mosznowej często wykrywa się niewielką ilość płynu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologia moszny w badaniu USG

Jednostronny wzrost

Jednostronne powiększenie może wystąpić w przypadku:

1. Wodniak jądra. Płyn w mosznie otacza jądro w postaci bezechowej strefy o różnej grubości i położeniu. Jeśli płyn pojawia się w wyniku stanu zapalnego lub urazu, wówczas można w nim wykryć zawiesinę, dającą wewnętrzną echostrukturę podczas badania USG. Konieczne jest również dokładne zbadanie jądra w celu wykluczenia ukrytego złośliwego guza.
2. Uraz i skręt jądra.
3. Przepuklina.
4. Żylaki powrózka nasiennego.
5. Guzy jąder, tj. guz lub stan zapalny. Większość guzów jąder jest złośliwa. Guzy mogą być hipoechogeniczne lub hiperechogeniczne, a jądro może mieć normalny rozmiar lub być powiększone. Należy porównać dwa jądra, ponieważ guz może zastąpić całą normalną tkankę jądra, a guz jest wykrywany tylko na podstawie różnicy echogeniczności obu jąder. Czasami jądra mają taką samą echogeniczność, ale przy niewielkim ucisku można wykryć małe guzy, których nie widać w normalnym skanie. Trudno jest odróżnić guz od zmian zapalnych.

Hipoplazja lub monorchizm

Jeśli badanie ultrasonograficzne nie wykryje jądra w mosznie, to go tam nie ma. Jeśli w badaniu klinicznym zostanie wykryta formacja w kanale pachwinowym, to badanie ultrasonograficzne pomoże określić położenie i rozmiar formacji, ale często trudno jest odróżnić tkankę jądra od powiększonego węzła chłonnego. Jeśli formacja w kanale pachwinowym nie zostanie wykryta podczas badania palpacyjnego, to nie ma sensu wykonywać badania ultrasonograficznego.

Najądrze

W najądrzu mogą pojawić się stany zapalne lub torbiele.

1. Zapalenie najądrza. Badanie ultrasonograficzne ujawnia powiększone i hipoechogeniczne najądrze po stronie dotkniętej chorobą. Jeśli występuje współistniejące zapalenie jąder, jądro będzie również stosunkowo hipoechogeniczne. W przewlekłym zapaleniu najądrza można wykryć zarówno hipo-, jak i hiperechogeniczne zmiany strukturalne.
2. Torbiele najądrza. Torbiele mogą być pojedyncze lub mnogie, są związane z najądrzem. Jądra nie są zmienione. Torbiele najądrza należy odróżnić od bardziej wydłużonych struktur w żylakach powrózka nasiennego.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ostry zespół moszny

Głównymi chorobami, które należy podejrzewać w przypadku ostrego bólu moszny, są skręt jądra i zapalenie najądrza. Ważne jest, aby szybko postawić diagnozę, ponieważ skręcone jądro ulega nieodwracalnym zmianom w ciągu 4-6 godzin. Metodą z wyboru w sytuacjach awaryjnych jest USG Dopplera.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Obrażenia

Jeśli jest uszkodzone, jądro może być powiększone lub mieć normalny rozmiar. Jeśli w mosznie znajduje się nadmiar płynu, jądro należy dokładnie zbadać w różnych płaszczyznach, aby wykluczyć uszkodzenie. Uszkodzone jądro może mieć niejednolitą echostrukturę, szczególnie jeśli występuje krwiak lub tworzy się ropień. Krew w jamie mosznowej będzie wyglądać jak struktura płynna, często niejednolita z powodu obecności skrzepów.

Skręt jądra

Bardzo trudno jest zdiagnozować skręt na podstawie danych ultrasonograficznych, ale jeśli normalne ukrwienie jądra zostanie przerwane, w fazie ostrej zostanie stwierdzone zmniejszenie echogeniczności dotkniętego jądra w porównaniu do jądra przeciwległego. Płyn (wodniak jądra) może być widoczny w jamie mosznowej.

Najważniejszym objawem ultrasonograficznym w pierwszych godzinach po wystąpieniu skrętu jest brak lub zmniejszenie ukrwienia po stronie chorej w porównaniu ze stroną przeciwną.

Stopień hipoperfuzji po stronie dotkniętej chorobą zależy od czasu trwania i zakresu skrętu. W przypadku skrętu częściowego (mniej niż 360°) w dotkniętym jądrze można wykryć resztkową perfuzję. W mniej poważnych przypadkach niedrożność żylna poprzedza niedrożność tętniczą, więc widma tętnicze można zarejestrować z dotkniętego jądra, gdy nie można zarejestrować widm żylnych. W takich przypadkach ważne jest podejrzenie skrętu jądra i zaleca się pilną interwencję chirurgiczną w celu uniknięcia krwotocznego zawału tkanki. W miarę trwania skrętu zauważa się zwiększony przepływ krwi w tkance okołojądrowej i skórze moszny, czego nie należy mylić z perfuzją jądra.

W trybie B zmiany są zauważalne po 6-8 godzinach od wystąpienia objawów klinicznych. Jądro powiększa się, jego miąższ staje się niejednorodny. Skóra moszny po stronie dotkniętej chorobą pogrubia się, może rozwinąć się wodniak jądra. Przy samoistnym rozkręcaniu odstęp niedokrwienny może zostać zastąpiony przez kompensacyjny wzrost ukrwienia jądra; w takich przypadkach skręt jest trudny do odróżnienia od zapalenia jądra i najądrza. Przy skręcie wyrostka lub przydatka występuje również nagły ostry ból jądra. W badaniu USG wyrostek zwykle wygląda bardziej echogenicznie niż miąższ jądra lub przydatka. Za pomocą dopplerografii ultradźwiękowej można wykryć reaktywne zapalenie sąsiednich struktur jądra i przydatka w postaci zwiększonego przepływu krwi.

Przepuklina

Omentum, krezka lub pętle jelitowe wypadające przez otwór przepuklinowy do jamy mosznowej zwykle powodują powstanie małego wodniaka. Pętle jelitowe zostaną określone w badaniu ultrasonograficznym jako struktura o mieszanej echogeniczności na tle bezechowego płynu. Jeśli w jelicie występuje gęsta zawartość, zostaną również określone strefy hiperechogeniczne.

W przypadku rozszerzenia żył odprowadzających jądro i najądrze, echografia ujawni liczne, kręte, rurkowate struktury o niskim echu wzdłuż obwodu odcinka jądra, które często są mniejsze w porównaniu do normalnego jądra. Żylaki powrózka nasiennego występują częściej po lewej stronie: żylakom powrózka nasiennego często towarzyszy niepłodność. Konieczne jest zbadanie jądra w celu wykluczenia guza: żylaki powrózka nasiennego należy również odróżnić od spermatocele. Manewr Valsalvy powoduje rozszerzenie żył jądra.

Wraz ze wzrostem zawartości płynu w błonach rozwija się wodniak jądra, którego dokładność diagnostyczna przy badaniu USG sięga 100%.

Guzy jąder stanowią około 2% wszystkich nowotworów występujących u mężczyzn. Z reguły są złośliwe. W małych guzach jądro nie jest powiększone, zauważa się w nim jedynie niewielki obszar, nieznacznie różniący się charakterystyką akustyczną od reszty miąższu. W dużych guzach jądro się powiększa: zauważa się nierówność jego konturu. Struktura wewnętrzna jądra staje się niejednorodna. Zasadniczo guzy jąder charakteryzują się niejednorodną strukturą, przeważnie o obniżonej echogeniczności. Echo-Dopplerografia określa patologiczny wzrost przepływu krwi w niejednorodnych obszarach. Dokładność diagnostyki guzów jąder wynosi 84,6%. Echografia pozwala również wykryć przerzuty raka jąder do regionalnych węzłów chłonnych (miedniczkowych, paraaortalnych, parakawalnych). Gdy moczowód jest uciskany przez powiększone węzły chłonne, obserwuje się poszerzenie miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych.

Ogniskowe zwapnienia są definiowane jako obszary hiperechogeniczne z tylnym cieniem akustycznym, podczas gdy martwica wewnątrzguzowa wydaje się hipoechogeniczna. Ultrasonografia Dopplera jest dodatkową techniką w diagnostyce guzów jąder, ponieważ chociaż obecność miejscowej hiperperfuzji spowodowanej rozwojem patologicznej sieci naczyniowej potwierdza podejrzenie guza, jednocześnie jej brak nie wyklucza procesu nowotworowego.

Echografia pozwala na diagnozę przepukliny mosznowej, która objawia się również powiększonym moszną. Jednocześnie skany w powiększonym mosznie ujawniają wiele amorficznych echostruktur, czasami z zawartością gazową, typową dla jelita.

Badanie USG pomaga w diagnozowaniu stanów zapalnych jądra i jego przydatków, torbieli, żylaków powrózka nasiennego, uszkodzeń narządów moszny; umożliwia wykrycie jądra w stanie wnętrostwa.

Żylaki powrózka nasiennego

Badanie wykonuje się w pozycji leżącej na plecach i stojącej. W tym ostatnim przypadku powstaje zwiększone ciśnienie hydrostatyczne, rozszerzające zmienione struktury żylne, co ułatwia ich uwidocznienie. W badaniu USG w trybie B żylaki powrózka nasiennego są określane jako rozszerzone żyły splotu gruszkowatego, podobne do bezechowych struktur robaczkowych. Wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego podczas manewru Valsalvy można wykryć odwrotny przepływ krwi w żyle jądrowej i żyłach splotu gruszkowatego, co objawia się odwróceniem koloru w trybie kolorowym i zmianą kierunku względem podstawy widma. Rozszerzone zmienione żyły są zachowane podczas leczenia, ale w badaniu USG Doppler nie wykrywa się przepływu krwi nawet podczas manewru Valsalvy.

Rozszerzone sploty żylne znajdują się poza jądrem, ale duży żylak powrózka nasiennego może również wpływać na żyły wewnątrzjądrowe. Diagnostyka różnicowa żylaków idiopatycznych od objawowych opiera się na badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej z poszukiwaniem formacji nerkowych i śródpiersia.

Zapalenie najądrza

Obrazy B-mode najądrza pokazują powiększony wyrostek z niejednorodnym wzorem wewnętrznych ech. Gdy stan zapalny rozprzestrzenia się na jądro (epididymo-orchitis), struktury okołojądrowe również stają się niejednorodne. Badanie USG Dopplera ujawnia znaczny wzrost ukrwienia dotkniętych obszarów w porównaniu ze stroną przeciwną.

Widmo Dopplera po stronie dotkniętej chorobą również ulega charakterystycznym zmianom. Zwykle w udzie określa się tylko niewielki rozkurczowy przepływ krwi. Podczas procesu zapalnego opór naczyniowy w udzie zmniejsza się, co prowadzi do znacznego wzrostu rozkurczowego przepływu krwi. W porównaniu do strony nie dotkniętej chorobą wskaźnik oporu jest niższy.

Ponieważ istnieją indywidualne różnice we wskaźnikach oporności, wyniki należy porównywać ze stroną przeciwną, a nie ze standardowymi wartościami. Gdy rozwijają się powikłania (ropień, zawał krwotoczny), trudno odróżnić stan zapalny od zmian pourazowych lub guzów.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ocena krytyczna

Doświadczony specjalista (wykonał ponad 500 ultrasonograficznych badań Dopplera tętnic nerkowych), badając pacjenta na czczo, może zidentyfikować do 90% wszystkich tętnic nerkowych. Liczba ta obejmuje wszystkie tętnice końcowe nerek, ale ich wizualizacja jest słabym punktem ultrasonograficznej ultrasonografii Dopplera. Tętnica końcowa nerki, która odchodzi nisko od tętnicy biodrowej, jest prawie zawsze niewidoczna.

Stosując kryteria bezpośrednie i pośrednie, zwężenie tętnicy nerkowej diagnozuje się z czułością i swoistością 85-90%. Jeśli zwężenie tętnicy nerkowej zostanie zdiagnozowane za pomocą skanowania duplex lub jest podejrzewane klinicznie, należy wykonać cyfrową angiografię subtrakcyjną. Wartość wskaźnika oporu mniejsza niż 0,80 w niestentowanej przeciwległej nerce jest uważana za korzystny znak prognostyczny. W takich przypadkach istnieje nadzieja, że leczenie zwężenia poprawi funkcję nerek i ustabilizuje ciśnienie krwi.

Inne metody kontroli, oprócz cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, zwłaszcza po przezskórnej angioplastyce endoluminalnej, to ultrasonografia dopplerowska i MRA. Jednak możliwości tej ostatniej są ograniczone w obecności klipsa naczyniowego lub stentu, ponieważ wytwarzają one puste sygnały w polu magnetycznym. W takich przypadkach MRA może dostarczyć jedynie pośrednich informacji o restenozie na podstawie różnych czasów kontrastu obu nerek. W niektórych przypadkach ultrasonografia dopplerowska jest lepsza od angiografii. Oprócz możliwości pomiaru objętości przepływu krwi, możliwe jest określenie przyczyny zwężenia, na przykład ucisku przez krwiaka. Jeśli znana jest objętość przepływu krwi, znaczenie hemodynamiczne zwężenia można określić z lepszą jakością niż w przypadku angiografii. W takich przypadkach ultrasonografia dopplerowska może być stosowana do oceny umiarkowanych do ciężkich zwężeń o dobrych cechach przepływu krwi. Badania prospektywne i randomizowane wykazały, że regularne wykonywanie badania USG Doppler co 6 miesięcy, z profilaktycznym poszerzeniem ponad 50% zwężeń, prowadzi do znacznego zmniejszenia częstości występowania niedrożności stentów i kosztów leczenia.

U pacjentów z zaburzeniami erekcji ultrasonografia Dopplera jest lepsza od tradycyjnej ultrasonografii Dopplera, ponieważ może ocenić morfologię prącia i określić prędkość przepływu krwi. Ultrasonografia Dopplera umożliwia dokładną diagnozę dysfunkcji tętniczej, ale diagnoza niewydolności żylnej jest trudna ze względu na brak prawidłowych wartości prędkości końcoworozkurczowej i wskaźnika oporu. Jeśli podejrzewa się, że przyczyną zaburzeń erekcji jest odpływ żylny, ultrasonografię należy uzupełnić o kawernozometrię i kawernozografię.

Istnieją pewne debaty na temat etiologii zaburzeń erekcji i metod leczenia. Większość pacjentów dobrze reaguje na terapię autoiniekcji do ciał jamistych lub leki doustne.

Ze względu na nieinwazyjność i prostotę techniki, dopplerografia ultradźwiękowa zastępuje metodę radionuklidową w diagnostyce różnicowej ostrego zespołu moszny i jest uważana za metodę z wyboru. Jednak dopplerografia ultradźwiękowa nie zawsze dostarcza równoważnych danych. Dopplerografia ultradźwiękowa jest lepsza od trybu B w przypadku urazów jąder i w diagnostyce żylaków powrózka nasiennego. Tradycyjne badanie ultrasonograficzne lub MRI powinno być stosowane w celu diagnozy guzów i określenia lokalizacji niezstąpionego jądra.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]