Skręcanie jąder

Skręt jądra jest patologicznym skręceniem sznura nasiennego spowodowanym przez obrót mezorchium (fałdy między jądrem i jego przydatkiem), co prowadzi do upośledzenia lub martwicy tkanki jąder.

Epidemiologia

Skręcenie jąder występuje z częstością 1 na 500 pacjentów w klinikach urologicznych.

W pierwszych 10 latach życia skręt jąder odnotowuje się w 20% przypadków, a po 10 latach i przed okresem dojrzewania - w 50%. Dlatego głównym miejscem w etiopatogenezie ostrych chorób jąder u dzieci są czynniki mechaniczne, takie jak skręcenie jąder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny skręt jądra

Czynnikiem prowokującym skręcanie jąder mogą być urazy i siniaki moszny, nagłe ruchy, napięcie mięśni brzucha, co prowadzi do odruchowego skurczu mięśni, które podnoszą jądro. Brak normalnego przyłączenia jądra do dna moszny - anomalia występująca podczas okresu przyczepiania się do jądra - prowadzi do naruszenia wzajemnego utrwalenia, co pociąga za sobą rozdzielenie tych dwóch jednostek. Jądro ulega skręceniu w przypadku wad rozwojowych związanych z naruszeniem jego migracji do moszny (wnętrostwo).

[7], [8], [9]

Patogeneza

Jądro obraca się wokół osi pionowej. Jeśli obrót jąder wraz z kordem nasiennym przekracza 180 °, krążenie krwi jest zaburzone w jądrze, powstają liczne krwotoki, występuje zakrzepica żylna kordu nasiennego, surowiczo-krwotoczny transudat w jamie własnej błony jąder; skóra moszny staje się obrzękliwa.

Ekstrawagancki lub suprashellowy skręt jądra występuje wraz z jego błonami. Jądro w stosunku do procesu pochwowego otrzewnej znajduje się mezopotonowo, a jego utrwalenie nie jest przerwane. Kluczową rolę w rozwoju tej formy skrętu jąder nie odgrywa jej defekt rozwojowy, ale morfologiczna niedojrzałość sznurka nasiennego i otaczających tkanek - hipertoniczność mięśnia, który podnosi jądro, kruchość zrostów między nimi, krótki szeroki kanał pachwinowy o prawie prostym kierunku.

Skrętne dopochwowe lub dokanałowe skręcenie jąder (postać dopochwowa) występuje w jamie własnej błony pochwy. Obserwuje się ją u dzieci w wieku powyżej 3 lat, zwłaszcza w wieku 10-16 lat. Skręt jądra następuje w następujący sposób. Wraz ze skurczem mięśnia, który podnosi jądro, wraz z otaczającymi go muszlami podciąga się i wykonuje ruch obrotowy. Sztywność i gęstość zrostów błon, jak również kanał pachwinowy, ściśle pokrywający kord plemnika w postaci rurki (u starszych dzieci), nie pozwalają, aby jądro dokonywało pełnego obrotu wokół osi, więc w pewnym momencie obrót się zatrzymuje.

Jądro, które ma długą krezkę iw rezultacie ma wysoką mobilność w jamie pochwy procesu otrzewnej, nadal obraca się bezwładnie. Potem rozluźniają się włókna mięśniowe. Jądro, uniesione do górnej części jamy moszny, jest przymocowane i utrzymywane w wypukłych częściach w pozycji poziomej. Wraz z dalszym kurczeniem się mięśnia, który podnosi jądro, inwersja trwa. Im dłuższa krezka i im większa siła skurczu mięśni, które podnoszą jądro, a im większa masa jądra, tym większy stopień skręcenia.

Autorzy wyjaśniają wzrost częstości skrętów wewnątrzgałkowych w okresie przedpokwitaniowym i pokwitania przez nieproporcjonalny wzrost masy jądra w tym wieku. Wskazuje to, że mechanizm skrętu dopochwowego jądra, wraz z innymi czynnikami, odgrywa pewną rolę w zachwianiu równowagi aparatu rozrodczego.

[10], [11], [12]

Objawy skręt jądra

Skręt objawów jąder jest ostry. Objawiają się ostrymi bólami w jądrze, w odpowiadającej połowie moszny, promieniującej do obszaru pachwiny; czasami towarzyszą mu nudności, wymioty i stan zapalny.

Objawy skrętu jąder zależą od czasu trwania choroby i wieku dziecka. U noworodków skręcenie jąder jest najczęściej stwierdzane podczas wstępnego badania fizykalnego jako bezbolesny wzrost połowy moszny. Często stwierdza się przekrwienie lub blanszowanie skóry moszny, a także wodniaka. Niemowlęta są niespokojne, krzyczą, odmawiają piersi. Starsze dzieci skarżą się na objawy skrętu jąder, takie jak:  ból w podbrzuszu  i okolicy pachwiny. Na zewnętrznym pierścieniu pachwinowym lub górnej jednej trzeciej moszny pojawia się bolesna formacja przypominająca guz. W przyszłości powstaje skręcone jądro, a gdy próbujesz podnieść je jeszcze wyżej, ból wzrasta (objaw Prena).

[13], [14]

Powikłania skrętu jąder i jego hydatid

Problem zapobiegania, terminowej diagnozy i leczenia ostrych chorób narządów moszny ma ogromne znaczenie. Po pierwsze, 77-87,3% przypadków to osoby w wieku produkcyjnym od 20 do 40 lat; po drugie, u 40-80% pacjentów, którzy doświadczyli ostrych chorób narządów moszny, występuje zanik nabłonka plemnikotwórczego, aw rezultacie  bezpłodność. Leczenie zachowawcze skrętu jąder kończy się zanikiem jąder, a później operacją albo z usunięciem jądra lub najądrza albo z jego zanikiem.

Przyczyny  atrofii jąder  po epilepsji:

• bezpośredni szkodliwy wpływ czynnika etiologicznego na miąższ;
• naruszenie bariery jądra krwi z rozwojem agresji autoimmunologicznej;
• rozwój martwicy niedokrwiennej.

Badania kliniczne i morfologiczne wykazały, że we wszystkich postaciach ostrych chorób narządów moszny pod wieloma względami zachodzą identyczne procesy. Przejawiający charakterystyczny obraz kliniczny i zmiany tkanki neurodystroficznej. Ostre choroby moszny powodują głównie identyczne naruszenia spermatogenezy, wyrażone w prospermii, naruszenie zawartości składu mikroelementów ejakulatu, zmniejszenie powierzchni jądra i główki plemników, zmniejszając zawartość DNA w nich.

Martwica niedokrwienna w tym przypadku jest wynikiem obrzęku miąższu, jego albuminy. Wszystko to uzasadnia w ostatnich latach tendencję do wczesnego leczenia chirurgicznego ostrych chorób narządów mosznowych, ponieważ pozwala na szybkie wyeliminowanie niedokrwienia, wykrycie choroby w czasie, a tym samym zachowanie zdolności funkcjonalnej jądra. Wczesne leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku silnego bólu, rozwoju reaktywnej puchliny jąder, ropnego zapalenia i podejrzenia pęknięcia narządów moszny, skręcenia jąder, zapalenia pęcherzyka i jego przydatka.

[15], [16], [17], [18], [19]

Formularze

Istnieją dwie formy skrętu jąder.

• Pochwowe skręcenie jąder (powyżej przyłączenia ciemieniowego ulotki procesu pochwowego otrzewnej) obserwuje się u dzieci poniżej 1 roku życia;
• Dopochwowe skręcenie jąder - występuje częściej u dzieci niż u dorosłych.

[20], [21]

Diagnostyka skręt jądra

Konieczne jest staranne zbieranie historii choroby. Należy odnotować takie czynniki, jak niedawny uraz moszny, dyzuria, krwiomocz, wydzielina z cewki moczowej, aktywność seksualna i czas, który upłynął od wystąpienia objawów klinicznych.

[22], [23], [24], [25]

Rozpoznanie kliniczne skrętu jąder

Konieczne jest zbadanie jamy brzusznej, narządów płciowych i wykonanie  badania doodbytniczego. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność lub brak wydzieliny z cewki moczowej, położenie zaatakowanego jądra i jego osi, obecność lub brak wodniaka po przeciwnej stronie, obecność stwardnienia lub nadmiaru tkanki w jądrze lub jego przydatku, zmianę koloru moszny.

Jądra są zwykle omacywane przy górnej krawędzi moszny, co wiąże się ze skróceniem sznura nasiennego. Palpacja moszny lekko bolesna. Czasami, gdy skręcanie, wyrostek znajduje się przed jądrem. Pępowód z powodu skręcenia pogrubił się. Następnie obserwuje się obrzęk i przekrwienie moszny. Ze względu na upośledzony drenaż limfatyczny występuje wtórne wodniak.

[26],

Diagnostyka laboratoryjna skrętu jąder

Aby wykluczyć zakażenie, konieczne jest wykonanie analizy moczu

[27], [28], [29]

Instrumentalna diagnoza skrętu jąder

Dzięki  ultradźwiękom dopplerowskim  wyraźnie widać architekturę jądra i jego przydatka, doświadczony lekarz może uzyskać dowody na obecność lub brak przepływu krwi w jądrze.

Echograficznie skręt jądra charakteryzuje się niejednorodnością obrazu miąższowego z nieregularnym przemianą obszarów hiper i hiposhogennych, pogrubieniem tkanek śródmięśniowych moszny, obrzękowym wyrostkiem hiper-echogenicznym i niewielką ilością wodniaka. Na wczesnym etapie zmiany w trybie skali szarości mogą nie zostać wykryte przez echografię lub nie są specyficzne (zmiana gęstości echa). Później rejestrowana jest zmiana struktury (zawał serca i krwawienie). Badania porównawcze wykazały, że jądro o niezmienionej gęstości echa podczas operacji wydaje się być żywe, a jądra, które są hipoechogeniczne lub niejednorodne pod względem echogeniczności, nie są zdolne do życia.

Wszystkie inne objawy echograficzne (rozmiar, dopływ krwi i grubość skóry moszny, obecność reaktywnego wodniaka) są nieistotne prognostycznie. Konieczne jest wykorzystanie mapowania dopplerowskiego tkanki (energii). Badanie powinno być przeprowadzone symetrycznie, aby zidentyfikować minimalne zmiany, takie jak na przykład niepełne skręcenie lub spontaniczna rozdzielczość. W zaatakowanym narządzie przepływ krwi jest wyczerpany i nie jest nawet całkowicie wykrywany (przy zapaleniu zwiększa się przepływ krwi). Spontaniczna eliminacja skręcania prowadzi do reaktywnego wzrostu przepływu krwi, wyraźnie widocznego w porównaniu z poprzednimi badaniami.

W celu określenia charakteru zawartości błon (krew, wysięk) wykonać diafanoskopię i nakłucie diagnostyczne.

[30]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa skrętu jąder odbywa się z  zapaleniem jąder  (zapalenie jądra), powikłaniem zakaźnego zapalenia przyusznic i alergicznym obrzękiem naczynioruchowym. W tym ostatnim z reguły cała moszna jest powiększona, ciecz przenika wszystkie jej warstwy, tworząc bąbelek wody pod rozcieńczoną skórą.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Leczenie skręt jądra

Nielekowe leczenie skrętu jąder

U 2-3% pacjentów skręcenie można wyeliminować w pierwszych godzinach choroby. Przez wykonanie ręcznej detekcji zewnętrznej.

[38], [39]

Zewnętrzna ręczna detekcja jądra

Pacjent umieszcza się na swoim detorsie pleców, wykonując ruch w kierunku przeciwnym do inwersji jądra. Należy pamiętać, że prawe jądro jest obracane zgodnie z ruchem wskazówek zegara, lewe przeciw. Wygodnym przewodnikiem przy wyborze kierunku rozwijania jądra jest szew środkowy moszny. Jądro z tkanką mosznową jest uchwycone i obrócone o 180 ° w kierunku przeciwnym do szwu linii środkowej skóry moszny. Jednocześnie wytwarzają lekką przyczepność w dół jądra. Następnie jest obniżany i manipulacja jest powtarzana kilka razy.

Przy udanym odstraszaniu ból jąder znika lub znacznie się zmniejsza. Staje się bardziej mobilny, zajmuje zwykłą pozycję w mosznie. W przypadku nieskuteczności detorii zachowawczych w ciągu 1-2 minut, manipulacja zostaje zatrzymana i pacjent jest operowany. Im wcześniej wykonywane jest zniekształcenie i im starsze dziecko, tym lepszy wynik operacji.

[40], [41], [42], [43], [44]

Leczenie chirurgiczne skrętu jąder

Jeśli USG nie może być wykonane lub wyniki jego zastosowania są niepewne, wskazana jest interwencja chirurgiczna.

W przypadku zespołu moszny obrzękowej konieczna jest pilna operacja, ponieważ jądro jest bardzo wrażliwe na niedokrwienie i może szybko umrzeć (nieodwracalne zmiany pojawiają się po 6 godzinach).

Wybór dostępu zależy od kształtu skrętu i wieku dziecka. U noworodków i niemowląt stosuje się dostęp pachwinowy, ponieważ mają one pochwową formę skrętną. U starszych dzieci i dorosłych przeważa forma dopochwowa, dlatego dostęp do moszny jest wygodniejszy.

[45], [46], [47]

Technika skręcania jąder

We wszystkich przypadkach jądro jest eksponowane na albugineę, co pozwala na szeroką resekcję i określa się kształt inwersji. Jądro zostaje przemieszczone do rany, powoduje zniekształcenie i ocenia jego żywotność. Aby poprawić mikrokrążenie i określić zachowanie jądra, zaleca się wstrzyknięcie w okolicę kordu plemnikowego 10-20 ml 0,25-0,5% roztworu prokainy (nowokainy) z heparyną sodową. Jeśli krążenie krwi nie ulegnie poprawie w ciągu 15 minut po tym, wskazane jest wykonanie wycięcia. Aby poprawić krążenie krwi, kompresy ciepła z izotonicznym roztworem chlorku sodu są używane przez 20-30 minut. Po przywróceniu krążenia krwi jądro nabiera normalnego koloru.

Jądro jest usuwane tylko z całkowitą martwicą. Jeśli trudno jest rozwiązać kwestię żywotności dotkniętego jądra. Ya.B. Judin. A.F. Sachowski zaleca stosowanie testu jądra przechodzącego na stole operacyjnym. Przezroczystość jądra wskazuje na jego żywotność. W przypadku braku objawu przezierności autorzy zalecają wykonanie nacięcia w tunice jąder na dolnym biegunie; krwawienie z naczyń tej błony wskazuje na żywotność organizmu.

Nekrotyczne jądro, pomimo środków poprawiających jego unaczynienie, nie zmienia koloru. Pulsacja naczyń poniżej miejsca uduszenia jest nieobecna, naczynia tunica albug nie krwawią. Przechowywane jądro jest przyszywane za pomocą dwóch lub trzech szwów do przegrody mosznowej przez więzadło dolne wyrostka robaczkowego bez napinania elementów sznura nasiennego.

Rana drenażowa jest wprowadzana do rany, tak jak w ostrym epilensisie, i trwa stałe nawadnianie antybiotykami przez 2-3 dni, w zależności od nasilenia destrukcyjnych zmian i procesu zapalnego.

W przypadku skrętu jąder z wnętrostwem po zniekształceniu, powyższe środki są przeprowadzane. Zaniknięte jądro zostaje usunięte, żywe jądro zostaje zredukowane do moszny i utrwalone.

Dalsze zarządzanie

W okresie pooperacyjnym pacjentom przepisuje się środki uczulające, fizjoterapię, leki normalizujące mikrokrążenie w uszkodzonym narządzie (codzienna blokada nowokainy przewodu nasiennego, domięśniowe podawanie heparyny sodowej, reopolyglucyny itp.). Aby zmniejszyć przepuszczalność bariery do badania krwi w okresie pooperacyjnym, pacjentom przepisuje się kwas acetylosalicylowy (0,3–1,5 g na dobę) przez 6–7 dni.

Jeśli to konieczne, w następnej praktyce zapobiegawcza orchidopeksja z przeciwnej strony może być stosowana w celu zapobiegania skręcaniu jąder w przyszłości.

Udowodniono, że podczas gdy martwe jądro jest zachowane w długotrwałym okresie choroby, w ciele pacjenta pojawiają się przeciwciała nasienia, skręt jądra rozciąga się na jądro przeciwne, co ostatecznie prowadzi do bezpłodności.

[48], [49], [50]