Rak jąder

Rak jądra jest najczęstszym nowotworem litym u mężczyzn w wieku 15-35 lat.

Częstość występowania jest 2,5-20 razy większa u pacjentów z wnętrostwem, nawet gdy nieopanowane jądro zostało zrzucone chirurgicznie. Nowotwór może również rozwijać się w normalnie obniżonym jądrze. Przyczyna raka jąder jest nieznana.

Epidemiologia

Rak jąder stanowi 0,5% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn, najczęściej występujących między wiekiem 15-44 a główną przyczyną zgonów nowotworów złośliwych w tej grupie wiekowej.

Około 90-95% guzów pierwotnych rachunku do jądra zarodka (neseminomnyh i nasieniaka) nowotworom, 5-10% - w negerminogennye (leydigoma, sertolioma, gonadoblastoma i in.). Rak jądra, podobnie jak wnętrostwo, pojawia się częściej w prawym jądrze. Pierwotne guzy jąder są obustronne w 1-2% przypadków. Około 50% pacjentów ma historię jedno- lub dwustronnego wnętrostwa. Pierwotne obustronne nowotwory mogą występować zarówno synchronicznie, jak i metachronicznie, ale z reguły należą do tego samego typu histologicznego. Z pierwotnych guzów jądra, obustronne jest zwykle nasienne, wtórnego - chłoniaka.

Obecnie obserwuje się stały wzrost zachorowalności na raka jąder. W ciągu ostatnich 5 lat, według statystyk światowych, wzrosła średnio o 30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Przyczyny raka jąder

Czynniki, w taki czy inny sposób prowadzące do atrofii jąder ( wnętrostwo, czynniki chemiczne, uraz, idiopatyczny zanik jąder i różne choroby zakaźne) mogą również prowokować raka jądra. U mężczyzn z hipotrofią jąder występuje zwiększone ryzyko zachorowania na raka jądra.

W normalnie funkcjonujących komórkach białko p53 praktycznie nie jest wykrywane. Jest to ważny czynnik wpływający na proliferację komórek i apoptozę. W wielu nowotworach złośliwych wykrywa się mutację genu p53. Z reguły wykrycie zmutowanego funkcjonalnie nieaktywnego p53 jest wskaźnikiem złego rokowania i oporności na leczenie. W przypadku germogennych guzów jąder obserwuje się zwiększone powstawanie prawidłowego białka p53. Co, być może, wyjaśnia wyjątkową wrażliwość tych nowotworów na chemio- i radioterapię.

W większości przypadków rak jądra występuje w pierwotnych komórkach germinalnych. Nowotwory komórek rozrodczych są charakteryzowane jako nasieniaki (40%) lub nie nasieniak (guzy zawierające jakiekolwiek inne niż istotne elementy). Neseminomy obejmują potworniaki, raki płodowe, nowotwory zatok podskórnych (guzy worka żółtkowego) i nowotwory kosmówkowe. Histologiczne kombinacje są powszechne; na przykład, potworniak może obejmować potworniaka i raka zarodkowego. Funkcjonalne raki śródmiąższowe są rzadkie.

Nawet u pacjentów z pozornie zlokalizowanymi nowotworami mogą występować utajone regionalne lub trzewne przerzuty. Ryzyko przerzutów jest najwyższe w choriocarcinoma, a najmniejsze w przypadku potworniaka.

Nowotwory, które występują w najądrzu, najądrzu i sznura nasiennego, są zwykle łagodnymi włókniakami, gruczolakowłókniakami, guzami gruczolakowatymi i tłuszczakami. Mięsaki, częściej mięsaki rabdomowate, występują rzadko, częściej u dzieci.

[8], [9], [10], [11]

Czynniki ryzyka

• Wnętrostwo jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju raka jąder. Jeśli jądro nie schodzi do moszny, ryzyko choroby wzrasta 5-krotnie w porównaniu z populacją ogólną. Ryzyko jest znacznie wyższe (ponad 10 razy) u mężczyzn z obustronnym wnętrostwem. Na tle wnętrostwa występuje 7-10% guzów jąder, najczęściej nasieniaków. Jednak w 5-10% przypadków guz pojawia się w normalnie obniżonym jądrze, po przeciwnej stronie.
• Toksykoza u kobiet w ciąży, ponoszona przez matkę z powodu nadmiernego wydzielania estrogenu lub długotrwałego przyjmowania estrogenów podczas ciąży, zwiększa ryzyko zachorowania na raka jąder u synów.
• Nadmiar estrogenów w środowisku spowodowany zanieczyszczeniem pestycydami (dioksyny, polichlorowane bifenyle, fitoestrogeny) prowadzi również do zwiększenia zachorowalności na raka jąder.
• Genetyczne czynniki ryzyka. Badanie rodzinnych przypadków raka jąder potwierdza ich znaczenie w etiologii nowotworów. W rodzinie z chorobą ryzyko rozwoju raka jąder dla ojców i synów pacjentów wzrasta 2-4 razy, a dla chorych braci - 8-10 razy w porównaniu z ogólną męską populacją. Rozpatrywano również możliwość recesywnego dziedziczenia raka jąder.
• Zespół Klinefeltera.
• Kontakt z ołowiem.
• Niepłodność.

[12]

Patogeneza

Czynniki, w taki czy inny sposób prowadzące do atrofii jąder (wnętrostwo, czynniki chemiczne, uraz, idiopatyczny zanik jąder i różne choroby zakaźne) mogą również prowadzić do rozwoju raka jąder. U mężczyzn z hipotrofią jąder występuje zwiększone ryzyko zachorowania na raka jądra.

W normalnie funkcjonujących komórkach białko p53 praktycznie nie jest wykrywane. Jest to ważny czynnik wpływający na proliferację komórek i apoptozę. W wielu nowotworach złośliwych wykrywa się mutację genu p53. Z reguły wykrycie zmutowanego funkcjonalnie nieaktywnego p53 jest wskaźnikiem złego rokowania i oporności na leczenie. W przypadku guzów jąder bakteriogennych obserwuje się zwiększone powstawanie prawidłowego białka p53, co może wyjaśniać wyjątkową wrażliwość tych nowotworów na chemio- i radioterapię.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Objawy raka jąder

Większość pacjentów leczonych jest metodą wolumetrycznej moszny, która jest bezbolesna lub czasami towarzyszy jej łagodny ból. U kilku pacjentów krwawienie do guza może powodować ostry ból miejscowy. Wiele osób znajduje raka jąder samodzielnie, po samodzielnym zbadaniu lub po drobnych urazach.

Objawy raka jąder składają się z objawów związanych z guzem pierwotnym i przerzutami. Najwcześniejsze objawy raka jąder: wzrost jądra, uczucie ciężkości w mosznie, wyczuwalny guz w odpowiedniej części moszny.

Około 10% pacjentów idzie do lekarza na ostry ból w jądrze. Zwykle jest to spowodowane krwotokiem lub zawałem serca. Ból rzadko pojawia się w początkowych stadiach choroby i pojawia się ze znacznym wzrostem ciśnienia śródżylnego, wyrastaniem moszny lub nasienia, co odpowiada częstym formom choroby.

Około 10% pacjentów, u lekarza z dolegliwości spowodowane przerzutami (najczęściej jest to ból związany z powrotem do ściskania rdzenia korzeni nerwowych lędźwiowych węzłów chłonnych z przerzutami). Naruszenie odpływu moczu przez moczowody może prowadzić do pojawienia się skarg związanych z rozwojem niewydolności nerek. Ponadto, nie mogą być kaszel i duszność przerzutów w płucach, utrata apetytu, nudności i wymioty, przerzuty w węzłach chłonnych zlokalizowanych za dwunastnicy, ból kości, skarg związanych z niedrożnością jelit, obrzęk nóg podczas kompresji żyły głównej dolnej .

Rzadko pierwszym objawem nowotworu jąder jest hemospermia. Około 10% pacjentów cierpi na bezobjawową chorobę. W tym przypadku guz jest zwykle wykryty przez samych pacjentów, partnera seksualnego lub przez badanie uszkodzenia jądra.

W przypadku niegenogennych guzów jądra mogą wystąpić objawy raka jąder związane z zaburzeniami hormonalnymi. W przypadku tych nowotworów mniej więcej w co trzecim przypadku występuje ginekomastia wywołana przez wytwarzanie znacznej ilości hormonu kosmówkowego przez tkankę nowotworową.

Ponadto, u dorosłych może zmniejszyć libido, impotencję i feminizacji spowodowane giperestrogeniey i dzieci - maskulinizacji (makrogenitosomiya, łonowe owłosienie, zmiany głosu, hirsutyzm, przedwczesnego rozwoju systemów kości i mięśni, częste erekcja), ze względu na zwiększenie produkcji androgenów guza.

Formularze

Histologiczna klasyfikacja guzów jąder

• Guzy germinogenne (rozwijające się z nabłonka nasion).
  • Nowotwory o jednym układzie histologicznym:
    • seminoma;
    • nasieniak spermatocytów;
    • rak płodu;
    • guz worka żółtkowego (nowotwór zarodkowy typu infekcyjnego, guz zatoki endodermalnej):
    • polyembryoma;
    • choriocharak;
    • potworniak (dojrzały, niedojrzały, z transformacją złośliwą).
  • Guzy o więcej niż jednym typie histologicznym:
    • potworniak (rak płodu i potworniak);
    • choriocharak;
    • inne kombinacje.
• Guzy podścieliska narządów płciowych.
  • Dobrze zróżnicowane formularze:
    • Ledigoma;
    • sertolimus;
    • guz granulkowo-włóknisty.
  • Mieszane formy.
  • Niezupełnie zróżnicowane nowotwory
• Nowotwory i zmiany nowotworowe zawierające komórki i komórki zarodkowe zrębu narządów płciowych.
  • Gonadolastoma.
  • Inne.
• Różne nowotwory
  • Rakowiak.
• Nowotwory tkanki limfoidalnej i krwiotwórczej.
• Guzy wtórne.
• Guzy z bezpośrednich kanalików, sieci jąder, najądrza, sznura nasiennego, torebki. Konstrukcje wspierające, szczątkowe formacje.
  • Guz gruczolakowaty.
  • Mesothelioma.
  • Gruczolak.
  • Rak.
  • Melanozowy guz neuroektodermalny.
  • Guz Brennera.
  • Guzy tkanek miękkich:
    • zarodkowy mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy;
    • inne.
• Niesklasyfikowane nowotwory.
• Zmiany podobne do guza.
  • Epidermal (naskórkowa) torbiel.
  • Nieswoiste zapalenie jąder.
  • Nieswoiste ziarniniakowe zapalenie jąder.
  • Szczególne zapalenie jąder.
  • Malakoplakiya.
  • Fibromatyczne zapalenie spojówek.
  • Ziarniniak plemnika.
  • Lipogranuloma
  • Nadnercza pozostaje.
• Inne.

Najczęstsze postacie guzów jąder

• Seminom. Seminoma stanowi 35% germogennych guzów jąder. Opisano trzy warianty histologiczne, chociaż nie jest zależne od rokowania dla guzów tego samego stadium od wariantu histologicznego. Klasyczny nasieniak wykrywany jest w 85% wszystkich przypadków nasieniaka. Często występuje w wieku 30-40 lat. Seminoma w 10-15% przypadków ujawnia wydzielanie gonadotropiny kosmówkowej. Nasieniak anaplastyczny jest mniej zróżnicowany w porównaniu do klasycznego i ma 5-10% nasieniaka. Jednak, jak już wspomniano, rokowanie dla anaplastycznego lub klasycznego nasieniaka tego samego stadium jest takie samo. W 5-10% przypadków rozpoznaje się nasienie nasienia. W ponad 50% przypadków nasieniak spermatocytowy występuje w wieku powyżej 50 lat.
• Embrionalny nowotwór jąder stanowi prawie 20% guzów jąder komórkowych. Wyraźny polimorfizm komórek i rozmyte granice między nimi są charakterystyczne. Często są to mitozy i olbrzymie komórki. Mogą być umieszczone w warstwach lub tworzyć struktury groniaste, rurkowe lub brodawkowe. Mogą występować rozległe obszary krwotoku i martwicy.
• Teratoma. Udział teratomii wynosi 5% bakteriogennych guzów jąder. Może wystąpić zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, jest dojrzały i niedojrzały. Guz ten składa się z pochodnych dwóch lub trzech arkuszy embrionalnych. Makroskopowo ma wgłębienia o różnych rozmiarach, wypełnione galaretowatą lub śluzową zawartością. W jądrze niezwykle rzadkie są dojrzałe potworne potworniaki (torbiele dermoidalne), typowe dla jajników.
• Choriocarcinoma jąder. W czystej postaci rak kosmówki rzadko jest wykryty (mniej niż 1% przypadków). Ten guz, z reguły, jest mały, zlokalizowany w grubości jądra. Cięcie w środku guza często wykazuje krwotok. Choriocarcinoma jest agresywnym nowotworem podatnym na wczesne hematogenne przerzuty. Rozległe rozsiewanie jest możliwe nawet przy małym guzie pierwotnym.
• Guz worka żółtkowego jest czasami nazywany guzem zatokowym endodermalnym lub niedojrzałym rodzajem raka zarodkowego. Jest to najczęstszy nowotwór komórek zarodkowych u dzieci. U dorosłych jest zwykle wykrywany w mieszanych nowotworach wywołujących kiełkowanie. Guz wydziela AFP
• Polyembryoma to kolejny niezwykle rzadki nowotwór jądra. Zawiera ciałka zarodkowe przypominające dwutygodniowy zarodek.
• Mieszane guzy zarodkowe stanowią 40% guzów jąder. W większości przypadków (25% germinogennych nowotworów jądra), są one reprezentowane przez połączenie potworniaka i raka zarodkowego (teratogen-rak). Do 6% bakteriogennych nowotworów jądra stanowią mieszane nowotwory zawierające elementy nasieniaka. Guzy te są traktowane jako nie nasieniak.
• Wewnątrzkomórkowe guzy zarodkowe. W jednym z badań u pacjentów z jednostronnym germinogennym nowotworem jąder, wewnątrzkomórkowe guzy zarodkowe (rak in situ) wykryto w innym jądrze w 5% przypadków. Jest to ponad 2-krotność częstości obustronnych zmian w pierwotnych nowotworach jąder. Nie badano przebiegu klinicznego śródcząstkowych guzów zarodkowych jądra. Niektórzy pacjenci rozwijają inwazyjne guzy zarodkowe.

Klinicznie najważniejsze jest rozdzielenie wszystkich germicogennych guzów jąder na nasieniaki i nienarzęskowe, co znacząco wpływa na wybór podejścia do leczenia. Dalsze podziały guzów jąder nie zarodkowych nie odgrywają dużej roli.

Klasyfikacji WHO (1977), uważa szczegółowo różne warianty w jądrach histologiczne guzów komórek rozrodczych, nie stanowią jedności ich pochodzenia i możliwości dalszego różnicowania się do innych typów morfologicznych w procesie nowotworzenia.

Nowa klasyfikacja histologiczna, zaproponowana w 1992 r., Opiera się na pojęciu pojedynczego pochodzenia wszystkich germicogennych guzów jąder z raka in situ. Uważa się, że wszystkie nowotwory germinogenne, z wyjątkiem spermocytoma, nazywane są gonocytoma. Te ostatnie są podzielone na nasienie nasienne (klasyczne i anaplastyczne, charakteryzujące się bardziej agresywnym przebiegiem), teratogenny gonocyt i anaplastyczny guz kiełkowy. Z objawami zarówno nasieniaka, jak i gonocytoma teratogennego.

Macierzystych komórek gonotsitomy plyuropotentna teratogenne i mogą różnicować się do różnych rodzajów potworniakami (dojrzałe i niedojrzałe), w epiblast (w klasyfikację starego - rak zarodkowy) oraz elementy pozazarodkowych, obejmujących nowotwór woreczka żółtkowego i raka kosmówki.

[20], [21]

Klasyfikacja Międzynarodowej Grupy Badawczej Guzów Hermetycznych

[22], [23]

Guz Neseminomnye germinogennye

• Dobra prognoza (jeśli istnieją wszystkie znaki):
  • poziom AFP w surowicy krwi jest mniejszy niż 1000 ng / ml;
  • poziom gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi jest mniejszy niż 5000 mIU / ml;
  • Aktywność LDH w surowicy jest mniejsza niż 675 U / l;
  • brak pozagonadalnego guza śródpiersia;
  • brak przerzutów w wątrobie, kościach, mózgu.
• Umiarkowana prognoza (jeśli są jakieś znaki):
  • poziom AFP w surowicy krwi 1000-10 000 ng / ml;
  • poziom gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi wynosi 5000-50 000 mIU / ml;
  • Aktywność LDH w surowicy krwi 675-4500 U / L;
  • brak pozagonadalnego guza śródpiersia;
  • brak przerzutów w wątrobie, kościach, mózgu.
• Zła prognoza (jeśli jest co najmniej jedna funkcja):
  • poziomy AFP w surowicy większe niż 10 000 ng / ml;
  • poziom gonadotropiny beta-kosmówkowej w surowicy wynosi więcej niż 50 000 mIU / ml;
  • aktywność LDH w surowicy krwi przekracza 4500 U / l;
  • obecność pozagałdowego guza śródpiersia;
  • obecność przerzutów w wątrobie, kościach, mózgu.

Seminames

• Dobre rokowanie: brak przerzutów w wątrobie, kościach, mózgu.
• Umiarkowane rokowanie: obecność przerzutów w wątrobie, kościach, mózgu.

Dzięki pojawieniu się nowych cytostatyków i opracowaniu nowych schematów leczenia policyceralnego przeżycie w nowotworach jąder jest statystycznie znacząco zwiększone. Pięcioletnia przeżywalność wzrosła z 78% w latach 1974-1976 do 91% w latach 1990-1995.

Diagnostyka raka jąder

Podczas badania często określa się asymetrię moszny. Czasami drugie jądro nie jest widoczne z powodu gwałtownego wzrostu drugiego, dotkniętego nowotworem. Przy retencji pachwinowej guz jądra ma wygląd gęstego lub kulistego występu w okolicy pachwinowej. Zazwyczaj guzy określa się jako gęste formacje o gładkiej, wyboistej powierzchni.

W wodogłowiu wtórnym guz ma miękką sprężystą konsystencję. Musisz także poczuć przewód nasienny, czasami możesz określić przejście guza z jądra w przewód nasienny. Często guzy jąder są bezbolesne w badaniu palpacyjnym.

Diagnostyka laboratoryjna raka jąder

Obecnie istnieją trzy główne wskaźniki w diagnostyce guzów komórek zarodkowych: AFP, beta-hCG i LDH.

Określenie poziomu markerów nowotworowych pozwala nam przyjąć strukturę histologiczną nowotworu germinogennego.

Grupy nowotworów jąder w zależności od stężenia markerów.

• Grupa guzów, które nie wytwarzają AFP i podjednostki beta hCG. Należą do nich nasieniaki, dojrzałe potworniaki i raki embrionalne czystego typu. Wśród komórek nowotworów zarodkowych można zawrzeć gigantyczne komórki syncytiotrofoblastu, które wytwarzają nieznaczną ilość hCG.
• Grupa nowotworów produkujących markery. Należą do nich około 80% (nowotwór zarodkowy, nowotwór woreczka żółtkowego wytwarzania AFP raka kosmówki wydzielającej hCG, mieszane nowotwory wytwarzające AFP i / lub hCG).

Biorąc pod uwagę zasadnicze różnice w podejściu terapeutycznym do guzów nasiennych i niewłóknistych jąder, określenie poziomu AFP i hCG ma ogromne znaczenie praktyczne. Często markery nowotworowe są bardziej widoczne niż rutynowe badania histologiczne guza.

Wzrost poziomu AFP w surowicy u pacjenta z nasieniakiem bez przerzutów do wątroby powinien być traktowany jako oznaka obecności elementów worka żółtkowego w nowotworze. Wzrost stężenia HCG wykryto u 15% pacjentów z nasieniakiem z powodu obecności elementów nie nasiennych w nowotworze lub, rzadziej, obecności gigantycznych komórek syncytiotrofoblastu.

Jeśli poziom hCG nie przekracza górnej granicy normy na etapie I-II nasieniaka, nie należy zmieniać podejścia terapeutycznego. Jednakże w przypadku zwiększenia hCG w surowicy w nowotworach o małej wielkości pierwotnych lub nieporównywalne z numerem poziom syncytiotrofoblaście olbrzymich komórek nowotworu należy traktować, jako choroby nowotworowej strukturze mieszanej i zmiany trybu leczenia.

Ponadto wzrost poziomu AFP i hCG w obecności niezmienionych jąder pozwala podejrzewać pozasadkowy nowotwór germogenny we wczesnych stadiach.

Określenie stężenia markerów nowotworowych surowicy krwi przed i po 5-6 dniach po usunięciu pierwotnego guza pozwala nam wyjaśnić klinicznie ustalony etap choroby, co pozwala nam zmniejszyć wskaźnik błędów o 35%.

Poziom markerów nowotworowych jest określany u wszystkich pacjentów z nowotworami kiełkowinowymi podczas leczenia i obserwacji w określonych odstępach czasu, w zależności od stopnia rozpowszechnienia choroby. Po radykalnym usunięciu guza poziom markerów powinien obniżyć się do wartości prawidłowych zgodnie z ich okresem półtrwania (AFP poniżej 5 dni, hCG - 1-2 dni).

Utrzymując podwyższone stężenie AFP i hCG zwiększenie markerów półtrwania po usunięciu guza pierwotnego nawet bez radiologicznych procesu rozpowszechniania, należy pomyśleć o obecności przerzutów i prowadzenie właściwego leczenia.

Zwiększenie stężenia AFP i hCG może wskazywać na progresję choroby 1-6 miesięcy przed pojawieniem się nawrotu klinicznego i służy jako podstawa do rozpoczęcia leczenia. Czułość diagnostyczna AFP i hCG w nawrotach guzów bakteriobójczych wynosi 86% ze swoistością 100%.

Normalny poziom markerów nie pozwala jednoznacznie wykluczyć progresji choroby. Nawracający guz jest zdolny do nabywania nowych właściwości biologicznych, na przykład stania się markerem ujemnym. Fałszywie ujemne wyniki badania stężenia markerów nowotworowych w surowicy krwi można uzyskać przy niewielkim rozmiarze guza lub obecności dojrzałego potworniaka.

Rzadko wyniki fałszywie dodatnie w określaniu poziomu AFP i hCG są spowodowane lizą komórek nowotworowych w odpowiedzi na intensywną chemioterapię. Wzrost stężenia AFP, niezwiązany z postępem choroby, może również wynikać z niewydolności wątroby.

[24], [25], [26], [27]

Instrumentalna diagnoza raka jądra

Aby zweryfikować rozpoznanie "raka jąder" w złożonych przypadkach diagnostycznych, wykonuje się biopsję aspiracyjną z cytologicznym badaniem punctate, chociaż niesie to ryzyko przerzutów do implantacji. W przypadku wątpliwości co do poprawności ustalonej diagnozy należy wykonać operację eksploracyjną z pilnym badaniem histologicznym.

Główne metody diagnozowania przerzutów nowotworowych do jądra obejmują prześwietlenie klatki piersiowej, ultrasonografię, tomografię jamy brzusznej, przestrzeń pozaotrzewnową i klatkę piersiową.

Przy planowaniu zaotrzewnowy rozwarstwienie węzłów chłonnych u pacjentów z dużą masę resztkowego guza obejmujących wielkie zbiorniki, przeprowadzenie badań angiograficznych (aortografii, dolna venacavography jedno- i dwu-rzut).

Diagnostyka różnicowa

Hydrożel może utrudniać rozpoznanie raka jądra. Aby odróżnić wodniak od guza pomaga diafanoskopii, ultradźwięków.

Ostatnio duże nadzieje wiążą się z PET, co pozwala na odróżnienie żywego guza od skleralizowanych tkanek o wysokim stopniu niezawodności.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Leczenie raka jąder

Radical pachwinowego orhekgomiya, podstawą leczenia, stanowi ważną informację histopatologiczne, zwłaszcza w proporcji typów histologicznych i obecność guza naczyniowego lub limfatycznego inwazji. Niektórzy pacjenci mogą być kandydatami do ekonomicznej (częściowej) orchiektomii. Informacje uzyskane podczas zabiegu pomagają zaplanować dalsze leczenie i mogą dokładnie przewidzieć ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych. W ten sposób przyczynia się do określenia, które u pacjentów z grupy niskiego ryzyka normalnych danych radiologicznych i serologicznych, zwłaszcza że z nonseminoma, mogą być kandydatami do obserwacji z częstego wykrywania markerów serologicznych, RTG klatki piersiowej i CT.

Semynoma powracają u około 15% tych pacjentów i zwykle można je wyleczyć za pomocą promieniowania, jeśli są małe lub chemioterapii - jeśli są duże. Nawroty z nonsemine są szybko leczone za pomocą chemioterapii, chociaż opóźniona limfadenektomia zaotrzewnowa może być odpowiednim podejściem dla niektórych z nich.

Standardowe leczenie za nasieniaka po jednostronnej orhekgomii - naświetlania zwykle 20-40 Gy (wyższa dawka jest stosowany u pacjentów z uszkodzeniami węzłów chłonnych) w okołoaortalnych obszaru do membrany, po tej samej stronie pachwinowego obszar biodrowy zazwyczaj nie jest włączone. Czasami śródpiersie i lewy region nadobojczykowy są również napromieniane, w zależności od stadium klinicznego. W przypadku nieseminaków wiele osób uważa to za standardowe leczenie limfadenektomii pozaotrzewnowej; w przypadku wczesnych guzów ekonomicznych (zachowujących splot nerwowy) możliwe jest rozwarstwienie. Alternatywy obejmują nadzór w przypadku guzów stopnia I bez czynników przewidujących nawrót.

W trakcie wycięcia jamy ustnej prawie 30% pacjentów z nie nasieniakiem ma mikroskopowe przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Zaotrzewnowe węzły chłonne o średniej wielkości mogą wymagać zaotrzewnowej limfadenektomii i chemioterapii (na przykład bleomycyny, etopozydu, cisplatyny), ale optymalna sekwencja nie została ustalona.

Laparoskopowe usunięcie węzłów chłonnych jest na etapie badania. Najczęstszym negatywnym skutkiem limfadenektomii jest naruszenie ejakulacji. Jeśli objętość guza jest niewielka i możliwe jest ekonomiczne rozcięcie, zazwyczaj prowadzi się ejakulację. Płodność często pogarsza się, ale wraz z rozwojem ciąży nie stwierdzono zagrożenia dla płodu.

Kosmetyczną protezę jąder można implantować podczas orchochei, ale nie są one powszechnie dostępne ze względu na już znane problemy z implantami z silikonu piersiowego. Opracowano jednak implant oparty na soli fizjologicznej.

Węzłów chłonnych większa niż 0,1 cm, przerzuty do węzłów chłonnych, nad membraną lub narządów przerzuty wymaga wstępnej chemioterapii w oparciu o preparaty platyny, a następnie wykonywania operacji na pozostałych węzłów chłonnych. Takie leczenie zwykle kontroluje wzrost nowotworu przez długi czas.

Leczenie guzów nasieniaka w stadium I

Około 15-20% pacjentów ze stadium nasieniaka I ma już przerzuty, najczęściej w przestrzeni zaotrzewnowej, które są przyczyną nawrotu choroby.

• Leczenie operacyjne raka jąder. Chłonna zaotrzewnowa limfadenektomia nie jest wskazana w pierwszym stadium nasieniaka z powodu wysokiego ryzyka (9,5%) nawrotów zaotrzewnowych.
• Radioterapia
  • Ponieważ komórki nasieniaka nasiennego mają unikalną nadwrażliwość na promieniowanie, adiuwantowa radioterapia jest wskazana dla stref para-aorty do 20 Gy. Co pozwala zmniejszyć częstotliwość nawrotów do 1-2%.
  • Po radioterapii nawrót jest możliwy przede wszystkim poza napromieniowanym obszarem (w nadobjawowych węzłach chłonnych lub płucach). Radioterapia uzupełniająca w strefach para-aortalnych jest standardową terapią dla pacjentów ze stadium I w przypadku raka jądra, jak również T1-T3 i niezwiązanych węzłów chłonnych. Częstość nawrotów w biodrowych węzłach chłonnych wynosi 2% podczas napromieniania tylko stref para-aortalnych. Radioterapia adjuwantowa w strefie nadobjawowych węzłów chłonnych nie jest wskazana w stadium I nasieniaka.
  • Powikłania o umiarkowanym nasileniu z przewodu pokarmowego występują u 60% pacjentów. Pięcioletnie przeżycie bez nawrotów wynosi około 80%. W wielozmiennej analizie rokowania, wielkość guza większa niż 4 cm, jak również inwazja powłok jąder, ma największe znaczenie w odniesieniu do wystąpienia nawrotu. Częstotliwość nawrotów wynosi 15-20%. Najczęściej nawrót występuje w subdiafragmatycznych węzłach chłonnych. U 70% pacjentów z nawrotem możliwe jest tylko radioterapia. Po radioterapii tylko u 20% pacjentów występuje nawrót, który wymaga chemioterapii. Całkowity współczynnik przeżycia swoistego dla raka w stadium nasieniowym stopnia I wynosi 97-100%. Chociaż 70% nawrotów pojawia się w ciągu pierwszych 2 lat po zabiegu ornfluktomii, u 7% pacjentów nawrót wystąpił 6 lat po rozpoznaniu.
• Chemioterapia
  • Pomiędzy chemioterapią karboplatyną a radioterapią nie ma istotnych różnic w częstości nawrotów, czasu do wystąpienia nawrotu i przeżycia z medianą obserwacji trwającą 3 lata.
  • Tak więc chemioterapia adiuwantowa karboplatyną jest alternatywą dla radioterapii dla nasieniaka stopnia I pod względem przeżycia. Przeprowadzenie dwóch cykli karboplatyny może zmniejszyć częstość nawrotów.

Leczenie guzów nasieniaka w stadium IIA i IIB

• Radioterapia jest standardową terapią dla nasieniaka stadiów IIA i IV (dawka promieniowania 30 i 36 Gy, odpowiednio). W strefie napromieniowania, w porównaniu ze stanem standardowym w etapie I, uwzględniono strefę biodrową ipsilateralną. W stadium IIB obszar przerzutowy węzła chłonnego ze strefą bezpieczeństwa 1,0-1,5 cm znajduje się w strefie napromieniania, co pozwala na osiągnięcie 6-letniego przeżycia wolnego od choroby wynoszącego odpowiednio 95% i 89% w stadiach IIA i IIB. Całkowity współczynnik przeżywalności wynosi 100%.
• Chemioterapia
  • W stadium IIB chemioterapię można prowadzić zgodnie ze schematem 3. Przebiegu VEP lub 4. Przebiegu EB u pacjentów z dobrym rokowaniem jako alternatywą dla radioterapii w przypadku odmowy pacjenta.
  • Schematy "oszczędzające" zawierające platynę mogą być skuteczne u 50% pacjentów w przypadku nawrotu lub niewrażliwości po chemioterapii pierwszego rzutu.
  • Podstawowe schematy chemioterapii:
    • 4 kursy zgodnie ze schematem PEI VIP, który obejmuje cisplatynę, etopozyd, ifosfamid.
    • 4 kursy VelP, w tym winblastyna, ifosfamid, cisplatyna.

System PEI co 3 tygodnie

Lek	Dawkowanie	Dzień	Czas trwania kursu
Cisplatyna	20 mg / m 2	1-5	21 dni
Etopozyd	75-100 mg / m 2	1-5
Iphosphamide	1,2 g / m 2	1-5

Program VelP co 3 tygodnie

Lek	Dawkowanie	Dzień	Czas trwania kursu
Vinblastin	0,11 mg / kg	1-2	21 dni
Iphosphamide	1,2 g / m 2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

Dalsze zarządzanie

Pacjenci po chemioterapii lub radioterapii z jądrem jądra w stadium I wymagają dalszej długoterminowej obserwacji.

Dynamiczna obserwacja stadium I nasieniaka po chemioterapii lub radioterapii

Procedura	Rok
	1	2	3	4-5
Badanie kliniczne	6 razy	4 razy	3 razy	2 razy w roku
RTG klatki piersiowej	6 razy	4 razy	3 razy	2 razy w roku
Badanie markerów	6 razy	4 razy	3 razy	2 razy w roku
CT jamy brzusznej	1 raz	1 raz	Według zeznań	Według zeznań
Ultradźwięki jamy brzusznej	1 razy *	1 razy *	1 raz	Według zeznań

* Być może zamiast CT jamy brzusznej

Dynamiczna obserwacja w jądrach nasieniaka stopnia I z taktyką uważnej obserwacji

Procedura	Rok
	1	2	3	4-5	6-10
Badanie kliniczne	6 razy	4 razy	3 razy	2 razy w roku	1 raz w roku
RTG klatki piersiowej	6 razy	4 razy	3 razy	2 razy w roku	1 raz w roku
Badanie markerów	6 razy	4 razy	3 razy	2 razy w roku	1 raz w roku
CT jamy brzusznej	4 razy	4 razy	Według zeznań	Według zeznań	Według zeznań
Ultradźwięki jamy brzusznej		1 raz	1 raz	Według zeznań	Według zeznań

Dynamiczna obserwacja z nasieniakiem stopnia IIA-IIB po radioterapii.

Procedura	Rok
	1	2	3	4-5	6-10
Badanie kliniczne	6 razy	4 razy	Od czasu do czasu	2 razy w roku	1 raz w roku
RTG klatki piersiowej	6 razy	4 razy	Od czasu do czasu	2 razy w roku	1 raz w roku
Badanie markerów	6 razy	4 razy	Od czasu do czasu	2 razy w roku	1 raz w roku
CT jamy brzusznej i miednicy	Według zeznań	Według zeznań	Według zeznań	Według zeznań	Według zeznań
CT klatki piersiowej	Według zeznań	Według zeznań	Według zeznań	Według zeznań	Według zeznań

Leczenie guzów innych niż nasieniaka w stadium I

U pacjentów z nieseneral- nymi nowotworami w stadium I jądra, przerzuty subkliniczne występują w 30% przypadków, a nawroty mogą występować po wykonaniu ornfluktomii.

Stosując szereg objawów prognostycznych można podzielić pacjentów zgodnie z ryzykiem wystąpienia przerzutów. Głównym wskaźnikiem nawrotu u pacjentów w stadium I jest inwazja naczyń przez komórki nowotworowe w guzie pierwotnym. W grupie niskiego ryzyka pacjenci są określani bez inwazji naczyniowej i kiełkowania nowotworu do pochwy jądra. W grupie pacjentów z inwazją naczyń, z poziomem proliferacji ponad 70% i kompozycją komórek nowotworowych większą niż 50% zarodkowego raka w guzie, ryzyko powstania zmian przerzutowych wynosi 64% (grupa wysokiego ryzyka).

• Chemioterapia
  • Jeśli ostrożny obserwacji u pacjentów niskiego ryzyka nie jest możliwe, to jest pokazane nervosberegayuschey wykonywania limfadenektomii zaotrzewnowej lub 2 kursy chemioterapii według schematu BEP (cisplatyna, etopozyd, bleomycyny). Jeśli zaotrzewnowy węzłów chłonnych wykazały przerzutowych węzłów chłonnych pacjenta 2 przedstawia przebieg chemioterapii według schematu BEP (cisplatyna, etopozyd, bleomycyna).
  • Pacjenci ze złym rokowaniem wykazują aktywne leczenie raka jąder: 2 cykle chemioterapii neoadiuwantowej według schematu BEP (cisplatyna, etopozyd, bleomycyna)
• Leczenie operacyjne raka jąder. Jeśli nie można wykonać chemioterapii lub pacjent odmawia jej przedstawienia, w przypadku nawrotu rozwija się oszczędzająca nerwy zaotrzewnowa limfadenektomia lub dynamiczna obserwacja z operacyjnym leczeniem raka jąder.

80% nawrotów jest wykrywanych podczas pierwszego roku obserwacji, 12%. W drugim roku i 6% - w trzecim roku. Częstotliwość nawrotów jest zredukowana do 1% w 4. I 5. Roku, czasami zdarzają się później. U jednej trzeciej pacjentów z nawrotem poziom markerów serologicznych jest prawidłowy. 60% nawrotów występuje w przestrzeni zaotrzewnowej.

Leczenie guzów innych niż nasieniaka w stadium II

Pokazano trzy kursy chemioterapii według schematu BEP (cisplatyna, etopozyd, bleomycyna).

Pacjenci z guzami bez nasieniaka stopnia IIA i IIB i wzrostem poziomu markerów serologicznych powinni być leczeni nowotworem jąder zgodnie z grupami prognostycznymi. Wykazano, że pacjenci z umiarkowanych i dobrych grup prognostycznych przeprowadzają 3. Lub 4. Kurs chemioterapii neoadjuwantowej zgodnie ze schematem BEP, po którym następuje usunięcie resztkowego guza. Około 30% pacjentów nie osiąga całkowitej regresji guza podczas chemioterapii, dlatego wykazano, że wykonują oni zaotrzewnową limfadenektomię.

U pacjentów, którzy odmówili chemioterapii w pierwszym etapie przedstawionym Nervo oszczędzające zaotrzewnowy wycięcia węzłów chłonnych, a następnie 2 cyklach chemioterapii adjuwantowej Schemacie III do wykrywania przerzutowych węzłów chłonnych.

• Chemioterapia. Chemioterapia w pierwszym etapie jest wykonywana przez pacjentów zgodnie z IGCCCG, grupy prognozowania 3 lub 4 roku zgodnie ze schematem BEP. Ten schemat jest bardziej skuteczny niż PVB (cisplatyna, winblastyna, bleomycyna) u pacjentów z zaawansowanymi postaciami choroby. Trzydniowy harmonogram przepisywania leku ma podobną skuteczność, ale wiąże się z wyższą toksycznością.

System VER co 3 tygodnie

Lek	Dawkowanie	Dzień	Czas trwania kursu
Cisplatyna	20 mg / m 2	1-5	21 dni
Etopozyd	100 mg / m 2	1-5
Bleomycyna	30 mg / m 2	1-8-15

Chemioterapia w zależności od prognozy choroby.

• Grupa dobrych rokowań. Standardowa terapia jest uważana za 3 kursy zgodnie z schematem BEP lub 4 kursy PE (dla przeciwwskazań do stosowania bleomycyny). Leki stosuje się co 22 dni bez zmniejszania dawki. Odroczenie początku następnego kursu jest możliwe tylko w obecności gorączki, liczba neutrofili z krwi mniej niż 1000 w 1 ml. Płytki krwi mniej niż 100 000 w 1 ml w pierwszym dniu właściwego przebiegu. Czynnik stymulujący kolonię granulocytów nie jest zalecany do celów profilaktycznych. Jednak w przypadku wystąpienia powikłań infekcyjnych podczas chemioterapii, zaleca się profilaktycznie przepisać czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów podczas kolejnych
• Grupa umiarkowanych rokowań. Standardowa terapia to 4 kursy zgodnie ze schematem VER
• Grupa złego rokowania. Przypisz 4 kursy chemioterapii według schematu BEP. Czteroletni program PEI (cisplatyna, etopozyd, ifosfamid) ma taką samą skuteczność, ale znacznie wyższą toksyczność. Pięcioletni okres przeżycia bez nawrotów wynosi 45-50%. Do tej pory nie ma dowodów na poprawę w podawaniu leków w dużych dawkach.

Leczenie operacyjne raka jąder

Gdy całkowita remisja po chemioterapii nowotworów neseminomnyh usuwania resztkowego guza nie pokazuje obecność resztkowych ponad 1 cm wymiaru poprzecznego na poziomie badania RT i markerów normalizacji operacyjnym leczeniu raka jąder. Pod koniec początkowej chemioterapii jedynie 10% resztkowych mas zawiera żywe komórki nowotworowe, 50% - dojrzały potworniaki i 40% - masy martwicze. W związku z tym usuwanie resztkowych mas po wstępnej chemioterapii jest uważane za obowiązkowe w guzach niezłośliwych.

Po ukończeniu dwóch kursów chemioterapii konieczna jest ponowna ocena wykrytych formacji i poziomu markerów serologicznych. Na normalnym poziomie markerów i stabilizacji lub regresji objawów nowotworowych chemioterapia musi być zakończona (3 lub 4 rok zgodnie z początkowym etapem procesu). Kiedy poziom markerów jest znormalizowany, ale postęp przerzutów wymaga obowiązkowego usunięcia resztkowych formacji po zniesieniu początkowej chemioterapii. Chemioterapia "oszczędzająca" jest wskazana tylko przy udowodnionym zwiększeniu poziomu markerów po ukończeniu dwóch kursów chemioterapii.

Końcowa chemioterapia (2 kursy z lekami zawierającymi platynę) jest pokazana po leczeniu operacyjnym raka jąder w przypadku wykrycia żywotnych komórek nowotworowych lub dojrzałego potworniaka w zaplanowanym badaniu patomorfologicznym.

Chemioterapię "oszczędzającą" przeprowadza się w przypadku oporności guza na pierwszą linię terapii lub nawrotu po "oszczędzeniu" operacji (4 kursy zgodnie z planem PEI / VIP).

Dalsze zarządzanie

Brak inwazji naczyniowej ma ujemną wartość prognostyczną około 80%, co pozwala pozostawić pacjentów ze stadium I pod ścisłym nadzorem.

U pacjentów, którzy odmówili chemioterapii w pierwszym etapie, po nerw oszczędzające zaotrzewnowy węzłów chłonnych, a następnie przez 2 seriach po chemioterapii adjuwantowej Schemacie III do wykrywania przerzutowych węzłów chłonnych pokazane dynamicznego obserwacji.

Dynamiczna obserwacja w nie-guzowatych nowotworach jąder w stadium I po zaotrzewnowej limfadenektomii lub chemioterapii adjuwantowej

Procedura	Rok
	1	2	3-5	6-10
Badanie kliniczne	6 razy	3 razy	2 razy w roku	1 raz w roku
RTG klatki piersiowej	6 razy	3 razy	2 razy w roku	1 raz w roku
Badanie markerów	6 razy	3 razy	2 razy w roku	1 raz w roku
CT jamy brzusznej	2 razy	1 raz	Według zeznań	Według zeznań
Ultradźwięki jamy brzusznej *	2 razy	2 razy	2 razy w roku	1 raz w roku

* Być może zamiast CT jamy brzusznej.

Dynamiczna obserwacja w guzach innych niż nasieniaka stopnia IIA-IIB po zaotrzewnowej limfadenektomii lub chemioterapii

Procedura	Rok
	1	2	3-5	6-10
Badanie kliniczne	1 raz w ciągu 2 miesięcy	4 razy	2 razy w roku	1 raz w roku
RTG klatki piersiowej	1 raz w ciągu 2 miesięcy	4 razy	2 razy w roku	1 raz w roku
Badanie markerów	1 raz w ciągu 2 miesięcy	4 razy	2 razy w roku	1 raz w roku
CT jamy brzusznej	2 razy	2 razy	Według zeznań	Według zeznań
Ultradźwięki jamy brzusznej *	2 razy	2 razy	Według zeznań	Według zeznań

* - Być może zamiast CT jamy brzusznej.

Prognoza

Rak jądra ma inne rokowanie, które zależy od struktury histologicznej i częstości występowania guza. 5-lat współczynnik przeżycia jest większa niż 95% u pacjentów z nasieniaku nonseminoma zlokalizowane w jądrze lub przerzutów i nonseminoma małym rozmiarze w przestrzeni pozaotrzewnowej. 5 lat współczynnik przeżycia pacjentów z dużym zaotrzewnowego przerzutami do płuc lub innych narządów miąższowych przerzutów - od 48% (dla pewnego neseminom) do więcej niż 80%, w zależności od obszaru, wielkość i histologicznych przerzutów konstrukcji. Jednak nawet pacjenci z zaawansowaną chorobą podczas leczenia mogą być wyleczeni.

W odniesieniu do rokowania i standaryzacji metod leczenia, istnieje szereg klasyfikacji w zależności od stopnia rozprzestrzeniania się choroby (Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka Pęcherza, itp.).

1995, zaproponowano nową klasyfikacji międzynarodowej grupy Badań germentativnyh nowotworów oddzielających rozpowszechnione zarodkowych jąder nowotworów w grupach prognostycznych, ujętych w większości dużych ośrodków zaangażowanych w leczeniu rozsianych nowotworów jąder. W klasyfikacji IGCCCG stężenie markerów nowotworowych w surowicy jest wykorzystywane jako czynnik prognostyczny w germinogennych nowotworach jąder.

[34], [35], [36]