Niepłodność męska

Niepłodność męska to brak ciąży przy regularnym współżyciu płciowym bez zabezpieczenia przez okres 1 roku. Jest to choroba spowodowana chorobami męskiego układu rozrodczego, która prowadzi do zaburzenia funkcji rozrodczych i kopulacyjnych. Jest klasyfikowana jako stan niepłodności.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Około 25% par nie osiąga ciąży w ciągu 1 roku, wśród nich - 15% par małżeńskich leczy się z niepłodności, ale nadal mniej niż 5% par pozostaje bezdzietnych. Około 40% przypadków jest spowodowanych niepłodnością męską, 40% - żeńską, kolejne 20% - mieszaną.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny niepłodność męska

• hipogonadyzm;
• choroby zapalne układu rozrodczego;
• przewlekłe choroby układowe;
• efekty toksyczne (leki, promieniowanie, toksyny itp.);
• niedrożność przewodów najądrza lub nasieniowodu;
• wytrysk anterogradowy;
• agenezja gonad, zespół sierpowatokrwinkowy
• żylaki powrózka nasiennego
• choroby genetyczne.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Przyczyną patogenezy jest zmniejszenie liczby, ruchliwości i zmiana morfologii plemników, co prowadzi do zaburzenia procesu ich przenikania do komórki jajowej.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formularze

Rozróżnia się pierwotną i wtórną niepłodność męską. W przypadku pierwotnej niepłodności mężczyzna nigdy nie zaszedł w ciążę, natomiast w przypadku wtórnej niepłodności mężczyzna zaszedł w ciążę co najmniej raz. Mężczyźni z wtórną niepłodnością mają zazwyczaj lepsze perspektywy na przywrócenie płodności. Obecnie uznawana jest klasyfikacja opracowana przez WHO (1992).

W zależności od charakteru zmiany poziomu gonadotropin we krwi rozróżnia się:

• hipogonadotropowy;
• hipergonadotropowy;
• normoginosadotropowy.

Ponadto wyróżnia się:

• wydalniczy (w przypadku zaburzenia przepływu ejakulatu przez drogi rodne):
• zatykający;
• spowodowane wytryskiem wstecznym
• immunologiczne (ze wzrostem poziomu przeciwciał przeciwplemnikowych),
• idiopatyczne (ze spadkiem parametrów ejakulatu o niejasnej genezie).

Kategorie diagnostyczne według Światowej Organizacji Zdrowia

Kod	Choroba	Kod	Choroba
01	Zaburzenia psychoseksualne	09	Zakażenie narządów płciowych
02	Przyczyny niepłodności nie zostały ustalone.	10	Czynnik immunologiczny
03	Wyizolowane zmiany patologiczne w plazmie nasienia	11	Przyczyny endokrynologiczne
04	Przyczyny jatrogenne	12	Idiopatyczna oligozoospermia
05	Choroby układowe	13	Idiopatyczna astenozoospermia
06	Wrodzone anomalie układu rozrodczego	14	Teratozoospermia idiopatyczna
07	Nabyte choroby jąder	15	Azoospermia obturacyjna
08	Żylaki powrózka nasiennego	16	Idiopatyczna azoospermia

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka niepłodność męska

Chorobę diagnozuje się na podstawie oceny spermatogenezy poprzez badanie ejakulatu uzyskanego po 3-5 dniach abstynencji seksualnej. Pojedyncze badanie nie wystarczy do postawienia diagnozy. Analiza ejakulatu ocenia liczbę plemników, ich ruchliwość, a ocena morfologii plemników jest również obowiązkowa.

W każdym przypadku należy wykonać badanie hormonalne w celu określenia stężenia LH, FSH, prolaktyny, testosteronu i estradiolu we krwi.

Pacjenci, u których stwierdzono podwyższony poziom FSH, nie kwalifikują się do leczenia farmakologicznego.

[ 25 ], [ 26 ]

Leczenie niepłodność męska

Niepłodność u mężczyzn należy leczyć ściśle metodami patogenetycznymi.

Niepłodność męska spowodowana hipogonadyzmem hipogonadotropowym

Gonadotropiny przepisuje się:

Gonadotropina kosmówkowa domięśniowo 1000-3000 IU raz na 5 dni, 2 lata

+

(po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii)

Menotropina domięśniowo 75-150 ME 3 razy w tygodniu.

Dawka hCG jest dobierana ściśle indywidualnie, pod kontrolą poziomu testosteronu we krwi, który na tle terapii zawsze powinien mieścić się w granicach normy (13-33 nmol/l). W celu stymulacji spermatogenezy menotropiny (gonadotropina menopauzalna) są dołączane nie wcześniej niż 3 miesiące po podaniu hCG. Terapia skojarzona gonadotropinami jest prowadzona przez co najmniej dwa lata.

Ocenę skuteczności w odniesieniu do spermatogenezy przeprowadza się nie później niż 6 miesięcy od rozpoczęcia skojarzonej terapii gonadotropinami.

Niepłodność męska z innych przyczyn

W przypadkach, gdy hipogonadyzm jest spowodowany przez prolaktynomę, przepisuje się agonisty dopaminy.

W przypadku zmian zakaźnych narządów płciowych wskazana jest antybiotykoterapia, którą przepisuje się biorąc pod uwagę wrażliwość mikroflory.

W przypadku immunologicznego charakteru patologii możliwe jest zastosowanie leczenia immunosupresyjnego za pomocą GCS.

W przypadku żylaków powrózka nasiennego i postaci obturacyjnej choroby konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Ocena skuteczności leczenia

Skuteczność leczenia ocenia się nie wcześniej niż 3 miesiące po rozpoczęciu leczenia na podstawie analizy spermogramu. Maksymalny czas trwania leczenia nie powinien przekraczać trzech lat; jeśli niepłodność utrzymuje się przez trzy lata, należy zastosować sztuczne zapłodnienie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Powikłania i skutki uboczne leczenia

W rzadkich przypadkach może wystąpić powiększenie piersi, zatrzymanie płynów i elektrolitów oraz trądzik pospolity, które ustępują po leczeniu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Błędy i nieuzasadnione nominacje

Najczęściej błędy w leczeniu tej choroby wynikają z niewłaściwego doboru leków.

W leczeniu, zwłaszcza idiopatycznym, stosuje się w dalszym ciągu (często przez dość długi czas, równocześnie lub sekwencyjnie) wiele metod farmakoterapii, które nie mają racjonalnych przesłanek patofizjologicznych - tzw. terapię empiryczną.

Przy ocenie zasadności danego podejścia terapeutycznego konieczne jest przestrzeganie zasad medycyny opartej na faktach, która wymaga badań kontrolowanych.

Do nieuzasadnionych nominacji zalicza się:

• terapia gonadotropinowa w przypadku patologii normogonadotropowej;
• terapia androgenowa przy braku niedoboru androgenów. Testosteron i jego pochodne hamują wydzielanie gonadotropin przez przysadkę mózgową, co prowadzi do zahamowania spermatogenezy. Azoospermię obserwowano u dużego odsetka pacjentów przyjmujących androgeny;
• stosowanie selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (klomifen, tamoksifen), które są lekami o potencjalnym działaniu rakotwórczym w idiopatycznej postaci patologii;
• stosowanie inhibitorów aromatazy (testolakton), kalikreiny, pentaxifyliny, które są nieskuteczne w tej patologii;
• stosowanie agonistów receptora dopaminowego (bromokryptyny) w idiopatycznej postaci patologii (skuteczne jedynie w niepłodności spowodowanej hiperprolaktynemią);
• stosowanie somatotropiny, która powoduje zwiększenie objętości ejakulatu, wywołuje przerost gruczołu krokowego, nie wpływa jednak na liczbę i ruchliwość plemników;
• stosowanie preparatów ziołowych, których skuteczność w leczeniu tej patologii nie została udowodniona.

[ 36 ]

Prognoza

Skuteczność leczenia jest niska i wynosi mniej niż 50%.

[ 37 ], [ 38 ]