Rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej

Rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej jest chorobą weneryczną wywoływaną przez gonokoki, Gram-ujemne dwoinki z rodziny Neisseriae.

U około 10–40% kobiet zapalenie cewki moczowej jest powikłane zapaleniem miednicy mniejszej, które może prowadzić do niepłodności i ciąży pozamacicznej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej

W zależności od czasu trwania choroby i nasilenia objawów rozróżnia się postać rzeżączki świeżą (jeśli do zakażenia doszło w ciągu 2 miesięcy) i przewlekłą (jeśli do zakażenia doszło po tym okresie).

W zależności od nasilenia objawów rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej wyróżnia się 3 typy świeżej rzeżączki:

• ostra, w której występuje obfita wydzielina z cewki moczowej z towarzyszącą silną dysurią:
• podostry, w którym występuje również duża ilość wydzieliny z cewki moczowej, ale dysuria jest prawie całkowicie nieobecna;
• ospały, charakteryzujący się całkowitym brakiem objawów subiektywnych i, co bardzo ważne, niezauważalną wydzieliną z cewki moczowej, wykrytą przypadkowo.

Przewlekła rzeżączka może mieć przebieg podobny do rzeżączki letalnej, a w fazie ostrej – jak jeden z dwóch ostrych wariantów świeżej rzeżączki.

Bezpośrednio po zakażeniu gonokok wnika do dołu łódeczkowatego żołędzi prącia i stamtąd zaczyna rozprzestrzeniać się wzdłuż cewki moczowej biernie, ponieważ nie ma zdolności do samodzielnego poruszania się. Proces zapalny zwykle rozprzestrzenia się kanalikowo w większym lub mniejszym stopniu. W obu przypadkach stan zapalny dotyczy tylko gąbczastej części cewki moczowej aż do zwieracza zewnętrznego (przednie rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej). Ale czasami proces zapalny rozprzestrzenia się wzdłuż całej cewki moczowej aż do wejścia do pęcherza (tylne rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej).

Gonokoki rozmnażają się na powierzchni warstwy nabłonkowej, a następnie wnikają głęboko między komórki nabłonkowe, wywołując reakcję zapalną tkanek, której towarzyszy rozszerzenie naczyń włosowatych i obfita migracja leukocytów. W proces zapalny zaangażowane są również gruczoły i jamy cewki moczowej. Ich nabłonek jest rozluźniony, miejscami złuszczony i naciekany leukocytami, światło gruczołów cewki moczowej wypełnione jest odrzuconym nabłonkiem, leukocytami. Ujścia gruczołów są często blokowane przez produkty zapalenia w wyniku obrzęku zapalnego. Ropa, nie mając ujścia, gromadzi się w świetle gruczołu, w wyniku czego powstają małe pseudoropnie.

Pierwszymi objawami rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej są dyskomfort w cewce moczowej podczas długotrwałego zatrzymania moczu, następnie pojawia się szarożółta (mieszanka komórek nabłonkowych i leukocytów), a później żółta ropna wydzielina. Pierwsza porcja moczu jest mętna, widoczne są nitki cewki moczowej - długie białawe opadające na dno; druga porcja moczu jest przezroczysta.

Na początku oddawania moczu pacjent zauważa ostry, szybko ustępujący ból. Jednym z objawów przejścia rzeżączki poza zwieracz zewnętrzny jest parcie na mocz, do którego szybko dołącza częste, bolesne oddawanie moczu pod koniec aktu. Ból pod koniec oddawania moczu tłumaczy się uciskiem mięśni prążkowanych krocza na tylną część cewki moczowej. Wytryski również stają się bolesne. Mocz staje się mętny w obu częściach.

Często parcie na mocz staje się nie do zniesienia, a pod koniec oddawania moczu pojawia się kilka kropli krwi (krwiomocz terminalny). W ostrych przypadkach zapalenia cewki moczowej powyżej wymienionym objawom towarzyszą częste erekcje, zanieczyszczenia niekiedy krwią w nasieniu (hemospermia), co wskazuje na stan zapalny w gruźlicy nasiennej. Wydzielina z cewki moczowej zmniejsza się lub całkowicie zanika. Ropa z części sterczowej cewki moczowej przedostaje się do pęcherza. Podczas wykonywania testu trzech szklanek mocz we wszystkich trzech częściach jest mętny (całkowita ropomocz).

W wielu obserwacjach ostre rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej staje się przewlekłe, w którym ostre i podostre objawy rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej zanikają, a proces zapalny w cewce moczowej staje się przewlekły, ospały i powolny. Przejście ostrego rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej do stadium przewlekłego jest ułatwione przez nieracjonalne leczenie rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej, przerwy w leczeniu i naruszenie jego schematu, samoleczenie, anomalie cewki moczowej, choroby przewlekłe (cukrzyca, gruźlica, anemia itp.).

Objawy subiektywne przewlekłego rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej są zazwyczaj znacznie mniej nasilone niż objawy ostrego rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej.

Pacjenci skarżą się na dyskomfort (swędzenie, pieczenie) w cewce moczowej. Gdy uszkodzona jest jej część prostatowa, obserwuje się zaburzenia oddawania moczu i zaburzenia seksualne (zwiększona częstotliwość i intensywność parcia na mocz, ból pod koniec oddawania moczu, bolesny wytrysk, krew i ropa w nasieniu). Wydzielina z cewki moczowej jest zwykle nieznaczna i pojawia się głównie rano.

Przewlekłe rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, które przebiega powoli, okresowo pogarsza się pod wpływem różnych przyczyn i może symulować obraz ostrego rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej. Jednak w przeciwieństwie do tego ostatniego, zaostrzenia przewlekłego rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej szybko ustępują samoistnie.

Przewlekłe zapalenie cewki moczowej wywołane przez rzeżączkę może być związane z zakażeniem rzeżączkowym gruczołów cewki moczowej – prostaty i pęcherzyków nasiennych.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej

Leczenie rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej polega na przepisywaniu antybiotyków, które mają działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne na gonokoki. W ostrej rzeżączce leczenie etiotropowe jest wystarczające do uzyskania efektu terapeutycznego.

U chorych ze skomplikowanymi, przewlekłymi, ospałymi postaciami rzeżączki z porzeżączkowymi procesami zapalnymi zaleca się złożone leczenie patogenetyczne.

Podstawowe zasady leczenia rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej:

• dokładne badanie kliniczne i laboratoryjne pacjentów w celu wykrycia chorób współistniejących (kiły, rzęsistkowicy, zakażenia chlamydiowego itp.) i ich równoczesnego leczenia;
• złożony charakter leczenia, obejmujący terapię etiotropową, patogenetyczną i objawową;
• indywidualne podejście uwzględniające wiek, płeć, postać kliniczną, ciężkość procesu chorobowego, powikłania;
• Pacjent musi przestrzegać określonej diety w trakcie i po leczeniu, powstrzymać się od stosunków seksualnych i aktywności fizycznej.

Wybierając terapię przeciwbakteryjną, należy wziąć pod uwagę wrażliwość dwoinki rzeżączki na lek, wskazania i przeciwwskazania do jego stosowania, farmakokinetykę, farmakodynamikę, mechanizm i spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, a także mechanizm jego interakcji z innymi lekami przeciwbakteryjnymi.

Leczenie etiologiczne rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej

W leczeniu rzeżączki (postać niepowikłana) zaleca się następujące schematy terapii przeciwdrobnoustrojowej.

• Lekami pierwszego rzutu są ceftriakson 125 mg domięśniowo jednorazowo lub cefiksym 400 mg doustnie jednorazowo.
• Lekami drugiego rzutu są cyprofloksacyna 500 mg doustnie, lub ofloksacyna 400 mg doustnie jednorazowo, lub lewofloksacyna 250 mg doustnie jednorazowo.

Według najnowszych danych fluorochinolony nie są już stosowane w USA w leczeniu rzeżączki ze względu na wysoką oporność patogenu na nie. W Rosji stwierdzono również wysoki poziom oporności szczepów Neisseria gonorrhoeae na cyprofloksacynę: liczba szczepów opornych wynosi 62,2%. Porównanie dostarczonych danych z wynikami LS Strachunsky i in. (2000) wykazało znaczący wzrost (prawie 9-krotny!) wskaźników oporności Neisseria gonorrhoeae na antybiotyki na fluorochinolony.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Alternatywne leczenie zapalenia cewki moczowej wywołanego rzeżączką

Spektynomycyna 2 g domięśniowo jednorazowo lub cefalosporyny (oprócz ceftriaksonu) - ceftizoksym 500 mg domięśniowo, cefoksytyna 2 g domięśniowo, następnie 1 g doustnie i cefotaksym 500 mg domięśniowo. Jednak żadna z wymienionych cefalosporyn nie ma przewagi nad ceftriaksonem.

Ponieważ rzeżączka często wiąże się z zakażeniem chlamydiowym, pacjenci z tej grupy wymagają dodatkowego leczenia zakażenia C. Trachomatis.

Jeśli terapia jest nieskuteczna, należy podejrzewać zakażenie wywołane przez Trichomonas vaginalis i/lub Mycoplasma spp. Zalecane leczenie. W przypadku mieszanego zakażenia rzęsistkowo-rzeżączkowego stosuje się połączenie metronidazolu (2 g doustnie jednorazowo) i erytromycyny (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni); rzeżączkę i rzęsistkowicę leczy się jednocześnie. W przypadku rzeżączki połączonej z zakażeniem mykoplazmą lub ureaplazmą najpierw przepisuje się leczenie rzeżączki, a następnie leki przeciwmykoplazmowe lub przeciwureaplazmowe.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Immunoterapia

Szczepionka gonokokowa jest stosowana jako specyficzny lek immunoterapeutyczny, który jest podawany domięśniowo: 200-250 milionów ciał drobnoustrojów przy pierwszym zastrzyku; następny zastrzyk jest po 1-2 dniach, za każdym razem dawka jest zwiększana o 300-350 milionów ciał drobnoustrojów. Pojedyncza dawka może osiągnąć 2 miliardy ciał drobnoustrojów, a liczba zastrzyków wynosi 6-8.

Do nieswoistej stymulacji organizmu stosuje się leki, które aktywują szereg czynników komórkowych i humoralnych układu odpornościowego.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Określenie, czy rzeżączka jest wyleczona

Wyzdrowienie pacjentów, którzy mieli świeżą rzeżączkę, określa się po 7-10 dniach od zakończenia cyklu leczenia. W przypadku braku zmian zapalnych w cewce moczowej konieczne jest palpacyjne badanie prostaty, pęcherzyków nasiennych i diagnostyka laboratoryjna ich wydzieliny. W przypadku braku gonokoków w materiale badanym przeprowadza się łączoną prowokację - do cewki moczowej wprowadza się 6-8 ml 0,5% roztworu azotanu srebra i jednocześnie podaje się domięśniowo 500 milionów ciałek drobnoustrojów gonovaccyny. Zamiast gonovaccyny można podać domięśniowo 100-200 MPD pyrogenalu. Stosuje się również bougienage i masaż cewki moczowej wraz z pikantnym jedzeniem, które drażni wyściółkę dróg moczowych. Po 24-48-72 godzinach pobiera się wydzielinę z prostaty i pęcherzyków nasiennych do badań laboratoryjnych. W przypadku braku gonokoków i innej patogennej mikroflory, następną kontrolę z badaniem klinicznym i urologicznym przeprowadza się po łączonej prowokacji za 3-4 tygodnie. Trzecia (ostatnia) kontrola jest podobna, 1 miesiąc po drugiej.

Zapalenie cewki moczowej o charakterze rzeżączkowym uważa się za wyleczone w przypadku utrzymującego się braku gonokoków w badaniu mikroskopowym i bakteriologicznym wydzieliny z narządów moczowo-płciowych, braku wyczuwalnych zmian w prostacie, pęcherzykach nasiennych, a także zwiększonej liczby leukocytów w ich wydzielinie, łagodnych zmian zapalnych (lub ich braku) w cewce moczowej podczas uretroskopii.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]