Zapalenie trzustki u osób starszych

Pierwsze oznaki zmian związanych z wiekiem w trzustce zaczynają pojawiać się w wieku 40-45 lat. Od 55-60 roku życia pojawiają się zmiany w strukturach widocznych makroskopowo. Proces zaniku trzustki nasila się, czemu towarzyszy spadek liczby zrazików i komórek je budujących. Do 80 roku życia masa trzustki zmniejsza się o 50%.

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki zarówno alkoholowym, jak i niealkoholowym odnotowuje się wysoką śmiertelność (według badań przeprowadzonych w 6 krajach: Włoszech, Niemczech, Szwecji, USA, Danii i Szwajcarii, ponad 30% pacjentów umierało w ciągu 10 lat od postawienia diagnozy, a ponad połowa pacjentów umierała w ciągu 20 lat).

Ostre zapalenie trzustki u osób starszych często występuje w postaci martwicy trzustki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ostre zapalenie trzustki u osób starszych

Najczęściej ostre zapalenie trzustki występuje w podeszłym wieku, rzadziej w podeszłym wieku ze wzrostem ciśnienia w przewodach trzustkowych, co pociąga za sobą uszkodzenie komórek zrazikowych i ich błon z uwolnieniem enzymów trzustkowych do miąższu, tkanki łącznej międzyzrazikowej i tkanki tłuszczowej trzustki. Tak więc zmiany w samej trzustce prowadzą do aktywacji enzymów trzustkowych z rozwojem obszarów obrzęku i martwicy.

W wieku podeszłym i starczym wzrastają warunki do występowania nadciśnienia w przewodach trzustkowych: wraz z wiekiem dochodzi do stwardnienia ścian przewodów, ich zaniku, proliferacji nabłonka, co prowadzi do zwyrodnienia torbielowatego i zaburzenia ruchu wydzielniczego; znacznie częściej tworzą się kamienie żółciowe, co prowadzi do zastoju soku trzustkowego w trzustce. W wieku podeszłym często spotyka się dyskinezę dróg żółciowych i dwunastnicy, które przyczyniają się do refluksu żółci do przewodów trzustkowych.

Zmiany w naczyniach trzustkowych związane z wiekiem przyczyniają się również do zaburzeń ukrwienia narządu, powodując tym samym wysokie ryzyko wystąpienia różnych postaci ostrego zapalenia trzustki. W podeszłym wieku równowaga układów krzepnięcia i przeciwzakrzepowego krwi ulega zaburzeniu, co zwiększa tworzenie się skrzepów w naczyniach trzustkowych i może również prowadzić do ostrego zapalenia trzustki.

Wyróżnia się następujące postacie ostrego zapalenia trzustki»

• 1) postać obrzękowa;
• 2) ostre krwotoczne;
• 3) ropne zapalenie trzustki u osób starszych.

Obrzękowa postać ostrego zapalenia trzustki charakteryzuje się przewagą substancji wazoaktywnych (trypsyna, bradykinina, histamina, serotonina), które sprzyjają poszerzeniu łożyska naczyniowego, zwiększonej przepuszczalności ściany naczyniowej i wystąpieniu surowiczego obrzęku gruczołu. W ostrym krwotocznym zapaleniu trzustki ich działaniu towarzyszą zmiany w układzie krzepnięcia krwi, obumieranie (martwica) części komórek gruczołowych z wystąpieniem obrzęku krwotocznego i martwicy części trzustki. Gdy w procesy martwicy zaangażowane są duże obszary trzustki i gdy dochodzi do zakażenia bakteryjnego, występuje ropne zapalenie trzustki.

W wieku podeszłym i starczym krwotoczne zapalenie trzustki występuje najczęściej u osób starszych i charakteryzuje się nie tylko obrzękiem krwotocznym, ale także martwicą tkanki trzustki o różnym stopniu zaawansowania.

Obraz kliniczny ostrego zapalenia trzustki u osób starszych niewiele różni się od typowego. Charakterystyczne jest szybkie narastanie objawów z pojawieniem się zespołu bólowego w górnej połowie brzucha, ból ma często charakter pasowy z promieniowaniem do pleców, za mostek. Jednakże, chociaż zespół bólowy u osób starszych jest wyraźny, jego nasilenie jest zwykle mniejsze niż u osób młodych.

W wieku podeszłym i starczym znacznie częściej niż u osób młodych obserwuje się powtarzające się uporczywe wymioty, które nie łagodzą stanu pacjenta, ponieważ prowadzą do wzrostu ciśnienia w przewodach żółciowych i trzustkowych. W związku z tym wymioty przyczyniają się do dalszego postępu aktywacji enzymów trzustkowych w tkance trzustki. Wymiotom zwykle towarzyszy niedowład żołądka i okrężnicy poprzecznej, który objawia się wyraźnym zapaleniem błony bębenkowej w okolicy nadbrzusza i całkowitym zanikiem szmerów jelitowych.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przewlekłe zapalenie trzustki u osób starszych

Rozwojowi przewlekłego zapalenia trzustki sprzyjają:

1. choroby pęcherzyka żółciowego (kamica żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego);
2. zanikowe zapalenie żołądka i dwunastnicy;
3. zastój dwunastnicy i refluks żołądkowo-dwunastniczy.

Nawracające i utajone zapalenie trzustki jest częstsze u osób starszych. Patogeneza przewlekłego zapalenia trzustki jest zbliżona do patogenezy ostrego zapalenia trzustki. Jednocześnie jednak proces aktywacji enzymu nie jest tak intensywny, jak u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki. W każdym przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki część komórek zrazikowych obumiera i zostaje zastąpiona przez tkankę łączną.

Zapalenie trzustki u osób starszych, w zależności od fazy choroby, może przybierać cztery formy:

1. powtarzający się;
2. z zespołem przewlekłego bólu;
3. guz rzekomy;
4. utajony (wymazany).

Utajona (wymazana) postać przewlekłego zapalenia trzustki jest spowodowana zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki. W tej postaci zapalenia trzustki zespół bólowy nie jest wyrażony lub jest tępy i bolesny. Ból jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza i pojawia się w związku ze spożyciem tłustych pokarmów lub po przejedzeniu, obserwuje się również niestabilne zapalenie jamy ustnej.

Przewlekłe nawracające zapalenie trzustki u osób starszych występuje znacznie rzadziej niż ostre zapalenie trzustki i utajona postać przewlekłego zapalenia trzustki. W tej postaci zapalenia trzustki zespół bólowy charakteryzuje się nawrotami napadowego bólu o umiarkowanym nasileniu w okolicy nadbrzusza i lewego podżebrza w połączeniu z wyraźnymi zaburzeniami dyspeptycznymi w postaci nudności, wzdęć, zmniejszonego apetytu i niestabilnego stolca.

U osób starszych i w podeszłym wieku ataki bólu są mniej nasilone niż u osób młodych i występują po spożyciu tłustych potraw, napojów alkoholowych, przejadaniu się i po wysiłku fizycznym.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Jak leczy się zapalenie trzustki u osób starszych?

Pacjentowi z ostrym zapaleniem trzustki przepisuje się ścisły odpoczynek w łóżku, post przez 3-5 dni, okład z lodu na brzuch. W dni postu w celu zwalczania zatrucia i odwodnienia podaje się dożylnie izotoniczny roztwór chlorku sodu z glukozą (nie więcej niż 1,5-2 litry na dobę). Przy zwiększonym wydzielaniu żołądkowym można stosować blokery receptora H2-histaminowego. W celu złagodzenia bólu podaje się dożylnie roztwory nowokainy (5-10 ml 0,5% roztworu), no-shpa (2-4 ml 2% roztworu), promedolu z izotonicznym roztworem chlorku sodu, wzmacniając działanie przeciwbólowe za pomocą leków przeciwhistaminowych. Leczenie lekami antyenzymatycznymi (trasylol, tsalol, contrikal) u pacjentów geriatrycznych jest rzadko przeprowadzane ze względu na brak klinicznie wyraźnej fermentemii i wysokie ryzyko reakcji alergicznych. Przedstawiono zastosowanie aminokrowiny i żelatyny jako środków redukujących aktywność enzymów trzustkowych.

W celu zwalczania wstrząsu podaje się dożylnie kroplówką 1,5-2 litry 5% roztworu glukozy i stosuje się glikokortykosteroidy. Aby zapobiec rozwojowi wtórnego zakażenia, przepisuje się antybiotyki (półsyntetyczne penicyliny i cefalosporyny).

W przypadku silnego ataku bólu u osób starszych i niedołężnych zaleca się całkowitą głodówkę przez 24 godziny. Dni postne są stosowane w celu ograniczenia wydzielania żołądkowego i czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Pierwszego dnia można wypić do 800 ml płynu, najlepiej Borjomi (do 400 ml) i wywar z dzikiej róży (do 400 ml). W 2-5 dniu - omlet białkowy na parze, puree ziemniaczane, śluzowata zupa owsiana, śluzowata zupa z jęczmienia perłowego, gotowane na parze puree mięsne, suflety mięsne. Łącznie dziennie do 1000 kalorii.

Od 6 do 10 dnia stosuje się tę samą dietę, ale dodaje się niemielonego gotowanego kurczaka, wołowinę i chudą rybę. Zawartość energetyczna pożywienia wzrasta do 1600 kalorii. Od 2 dnia zaostrzenia choroby przepisuje się dietę nr 5 o zawartości energetycznej pożywienia przeznaczonego dla szpitali geriatrycznych (2400 kalorii).

Leczenie farmakologiczne w zaostrzeniu choroby jest takie samo jak w ostrym zapaleniu trzustki.

U chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki i niewydolnością wydzielniczą konieczne jest stosowanie preparatów enzymatycznych.

Preparaty zawierające enzymy trzustkowe dzielimy na 4 grupy ze względu na ich skład:

• enzymy trzustkowe (pankreolan, pankreatyna);
• produkty, które oprócz enzymów trzustkowych zawierają dodane elementy żółciowe (Pan Creon);
• leki zawierające dodatkowo pepsynę, kwas solny (panzinorm);
• leki zawierające oprócz enzymów trzustkowych i składników żółciowych także enzymy jelitowe (fertalne, trawienne).

Poza zaostrzeniem choroby, w celu zwiększenia aktywności trzustki stosuje się glukonian wapnia i eufilinę.

Ważną częścią terapii wspomagającej jest: przestrzeganie diety (frakcyjnej, małych porcji, diety odpowiadającej tabeli nr 1), wykluczenie spożycia alkoholu i kawy, palenia tytoniu, kuracje ruchowe, balneoterapia, terapia zastępcza. Pacjenci powinni być pod obserwacją lekarza prowadzącego 3-6 razy w roku. Wskazane jest leczenie uzdrowiskowe w lokalnych sanatoriach gastroenterologicznych.