Zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego: objawy, konsekwencje, operacja, okres pooperacyjny

Pojęcie „zapalenie wyrostka robaczkowego” jest znane każdemu, ale niewiele osób wie o diagnozie takiej jak „zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego”.

Mówiąc o zgorzelinowym zapaleniu wyrostka robaczkowego, zazwyczaj mają na myśli powikłanie zwykłego zapalenia wyrostka robaczkowego, w którym rozpoczynają się procesy martwicy tkanek wyrostka robaczkowego - z reguły następuje to drugiego lub trzeciego dnia po wystąpieniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Stan ten uważa się za krytyczny i stanowi on poważne zagrożenie dla pacjenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Procesy zapalne w wyrostku robaczkowym są rejestrowane u pięciu osób na tysiąc. Operacje ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stanowią około 70% wszystkich nagłych interwencji chirurgicznych.

Według najnowszych statystyk, gangrenowe zapalenie wyrostka robaczkowego występuje w około 9% przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zarówno mężczyźni, jak i kobiety są w równym stopniu podatni na tę chorobę.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Przyczyny zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Główną przyczyną rozwoju zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego jest niedostateczne ukrwienie wyrostka robaczkowego. Nawet stosunkowo niewielkie zaburzenie mikrokrążenia może powodować niedobór tlenu w tkankach, zaburzenia metaboliczne, niedokrwienie i martwicę.

Gangrenowe zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić u pacjentów w każdym wieku. U osób starszych i w podeszłym wieku patologia występuje równocześnie z masywnymi zmianami miażdżycowymi naczyń. U dzieci i młodzieży gangrenowe zapalenie wyrostka robaczkowego może być konsekwencją wrodzonych wad naczyniowych. Ponadto, niezależnie od wieku, patologia może rozwinąć się w wyniku zwiększonego tworzenia się skrzepów w naczyniach kończyn.

Zaburzenie procesów oczyszczania wyrostka robaczkowego z treści jelitowej, dodatkowa penetracja zakażenia bakteryjnego zwiększają stopień zagrożenia rozwojem gangreny wyrostka robaczkowego. Ponadto, gangrenowe zapalenie wyrostka robaczkowego może być następstwem nieleczonego ostrego zapalenia ropnego.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Czynniki ryzyka

Wśród głównych czynników ryzyka branych pod uwagę w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego z gangreną wyróżnia się:

• wiek od 50 lat;
• skłonność do zakrzepicy;
• zmiany miażdżycowe w naczyniach krwionośnych;
• niekorzystne dziedziczenie (jeśli u bliskich krewnych występowały przypadki zapalenia wyrostka robaczkowego).

Prawie wszystkie czynniki są związane z zaburzeniem mikrokrążenia u pacjentów. Zaburzenie krążenia krwi w wyrostku robaczkowym prowadzi do pogorszenia odżywienia tkanek wyrostka robaczkowego. Przy równoczesnej obecności infekcji lub procesów autoimmunologicznych rozwój zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego ulega zaostrzeniu i przyspieszeniu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogeneza

W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego z gangreną dochodzi do procesów martwicy tkanek wyrostka robaczkowego.

Całkowita martwica jest stosunkowo rzadka. U większości pacjentów obszar martwicy obejmuje ograniczoną część wyrostka robaczkowego.

Procesy martwicy ulegają przyspieszeniu, jeżeli wewnątrz narządu gromadzą się złogi skamieniałych odchodów lub ciał obcych.

Przy badaniu makroskopowym strefa martwicy jest ciemnozielona i ma luźną strukturę: takie tkanki łatwo ulegają uszkodzeniu. Część wyrostka robaczkowego, która nie jest dotknięta martwicą, ma wygląd normalnego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Tkanki sąsiadujące z wyrostkiem robaczkowym mogą zawierać warstwy włókniste. Jama brzuszna może zawierać płyn ropny o charakterystycznym „kałowym” zapachu i nagromadzenie mikroflory jelitowej, którą określa się po wysianiu.

Podczas badania mikroskopowego nie można odróżnić uszkodzonych warstw wyrostka robaczkowego: mają one wszystkie cechy charakterystyczne dla tkanki martwiczej. Pozostałe obszary wyrostka robaczkowego to tkanki objęte procesem zapalnym ropowicy.

U osób starszych często rozwija się pierwotna postać zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego związana z tworzeniem się skrzepu miażdżycowego w tętnicy wyrostkowej. W rzeczywistości patologia ta jest rodzajem zawału wyrostka robaczkowego, którego konsekwencją jest jego gangrena. Ten przebieg choroby przebiega bez wstępnego stadium nieżytowego i ropowicy.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Objawy zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Gangrenowe zapalenie wyrostka robaczkowego występuje, jeśli ostry stan zapalny nie zostanie leczony w ciągu pierwszych 24 godzin. Począwszy od drugiego dnia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, traci się wrażliwość nerwów, a ból może przestać dokuczać. Niestety, większość pacjentów uważa, że ich stan wrócił do normy i nie muszą zgłaszać się do lekarza. W takiej sytuacji ryzyko zapalenia otrzewnej wynosi prawie 100%.

Pierwszymi objawami ostrego stanu zapalnego są powtarzające się napady wymiotów, po których nie ma żadnej ulgi. Ogólne zatrucie wzrasta, temperatura ciała często pozostaje niezmienna lub nawet spada.

Pierwszy etap zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego nazywa się „toksycznymi nożyczkami”: tętno pacjenta wzrasta (około stu uderzeń na minutę), ale nadal nie ma wzrostu temperatury. Podczas badania języka stwierdza się typowy żółty nalot.

W starczym pierwotnym zgorzelinowym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból w podbrzuszu po prawej stronie pojawia się nagle i równie nagle znika. Przy palpacji brzuch jest gęsty i bolesny. Pacjent czuje się poważnie.

Jeśli pacjent nie otrzyma niezbędnej opieki medycznej, proces gangrenowy dodatkowo komplikuje się przez perforację - pęknięcie ściany wyrostka robaczkowego. W tym momencie pacjent odczuwa silny ból rozprzestrzeniający się na całą jamę brzuszną. Temperatura wzrasta, tętno przyspiesza, powierzchnia języka staje się sucha, z brązowawym nalotem. Obserwuje się wyczerpujące wymioty.

Zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci

W dzieciństwie zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego jest zazwyczaj końcem ostrego stadium zapalenia wyrostka robaczkowego. W przypadku tego typu choroby dochodzi do martwicy ścian wyrostka robaczkowego i istnieje ryzyko rozprzestrzenienia się zakażenia do otrzewnej.

U dzieci obraz kliniczny zapalenia wyrostka robaczkowego z gangreną jest podobny do obrazu u dorosłych:

• rozlany ból brzucha;
• wymioty, po których dziecko nie czuje się lepiej;
• temperatura normalna lub nawet niska;
• pragnienie, suchość w ustach.

Warto zauważyć, że u dzieci, ze względu na ciągły wzrost organizmu, często diagnozuje się nietypową lokalizację wyrostka robaczkowego - ten punkt należy wziąć pod uwagę podczas badań diagnostycznych. Podwyższone położenie wyrostka robaczkowego jest stosunkowo częste - mniej więcej pod wątrobą. W takiej sytuacji chorobę można pomylić z zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Jeśli wyrostek robaczkowy znajduje się za kątnicą, wówczas może nie być napięcia w przedniej ścianie brzucha, a ból będzie zlokalizowany w okolicy lędźwiowej.

Formularze

• Ostre zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego to ostry stan zapalny z objawami, które nie są typowe dla zwykłego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wśród tych objawów jest słaby, rozproszony ból bez wyraźnej lokalizacji, którego nie można odczuć. Ból słabnie w miarę nasilania się procesów destrukcyjnych, a czasami nawet całkowicie zanika na pewien czas. Występują wymioty i nudności.
• Zapalenie wyrostka robaczkowego z gangreną-perforujące występuje, jeśli pacjentowi z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego z gangreną nie zostanie udzielona w porę pomoc. Powikłanie charakteryzuje się perforacją ścian i wylewem zawartości wyrostka do jamy brzusznej, po czym nieuchronnie rozwija się ropne zapalenie otrzewnej. Z kolei ropne zapalenie otrzewnej może rozwinąć się w ograniczony ropień lub w rozległe, rozległe zapalenie otrzewnej.
• Zapalenie wyrostka robaczkowego ropno-zgorzelinowego to połączenie ropnego procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym jelitowym z niszczącymi procesami martwiczymi w nim zachodzącymi. Ten typ zapalenia wyrostka robaczkowego jest najbardziej podstępny i wymaga najpilniejszej interwencji chirurgicznej.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli pacjent z gangrenowym zapaleniem wyrostka robaczkowego zostanie zoperowany przed perforacją narządu, prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych jest praktycznie zredukowane do zera. W takiej sytuacji może dojść jedynie do powikłań pooperacyjnych - na przykład ropienia lub zakażenia rany.

Jeśli pacjent nie podda się operacji w odpowiednim czasie, konsekwencje mogą być o wiele poważniejsze:

• perforacja wyrostka robaczkowego i późniejsze wydostanie się ropy i treści kałowej do jamy brzusznej;
• autoamputacja wyrostka robaczkowego (oddzielenie martwiczego wyrostka robaczkowego od jelita);
• ropne zapalenie otrzewnej, zapalenie otrzewnej w kale;
• liczne ropnie;
• powikłania septyczne;
• rozprzestrzenianie się zakażenia ropnego poprzez układ krwionośny.

Wszystkie wymienione powikłania pojawiają się i szybko narastają. Pacjent doświadcza poważnego zatrucia i dysfunkcji ważnych organów, co łącznie może prowadzić do śmierci.

• Podwyższona temperatura po zapaleniu wyrostka robaczkowego z gangreną może normalnie utrzymywać się przez trzy dni. Jeśli stan nie ustabilizuje się czwartego dnia, należy poszukać przyczyny i przepisać leczenie. Dlaczego temperatura może wzrosnąć? Po pierwsze, rana może ulec zakażeniu. Może rozwinąć się pooperacyjny proces zapalny pourazowy. U niektórych pacjentów wzrost temperatury jest reakcją organizmu na stres - zwykle stan ten rozwija się u osób z osłabioną odpornością. Aby dokładnie ustalić przyczynę takiego powikłania, lekarz zazwyczaj przepisuje diagnostykę: ogólne badanie krwi, USG. Ponadto obowiązkowa będzie antybiotykoterapia.
• Ropne zapalenie otrzewnej to skomplikowany przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego, w którym otrzewna, najcieńsza warstwa pokrywająca narządy wewnętrzne, ulega zapaleniu. Ropne zapalenie otrzewnej występuje po pęknięciu wyrostka robaczkowego, gdy ropa dostaje się bezpośrednio do jamy brzusznej. Gdy dojdzie do pęknięcia, pacjent od razu czuje się znacznie gorzej: ból zmienia się z miejscowego na rozproszony i staje się nie do zniesienia. Pacjent nie może się podnieść, leży na boku, pochylony. Stanowi temu mogą towarzyszyć wymioty, gwałtowny spadek ciśnienia krwi, tachykardia i wzrost temperatury.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostyka zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Diagnoza choroby jest czasami trudna. Wynika to z częstych przypadków „wygładzonych” objawów i nietypowych form zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednak lekarze stosują ogólnie przyjęty schemat diagnostyczny:

1. Zebranie wywiadu, czyli prościej – przeprowadzenie u pacjenta wywiadu dotyczącego objawów, lokalizacji i czasu trwania zespołu bólowego, obecności innych symptomów i chorób.
2. Badanie pacjenta: badanie zewnętrzne skóry, badanie palpacyjne brzucha, ocena objawów Szczetkina-Blumberga, Rovsinga, Sitkowskiego.
3. Badania: ogólne badanie krwi (może być widoczna leukocytoza lub leukopenia, przyspieszone OB), ogólne badanie moczu (konieczne w celu odróżnienia od patologii urologicznej).
4. Diagnostyka instrumentalna (USG, tomografia komputerowa, radiografia, laparoskopia, diagnostyczna i terapeutyczna).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku następujących stanów patologicznych:

• zamknięte urazy jamy brzusznej z uszkodzeniem narządów pustych lub miąższowych;
• ostra niedrożność jelit;
• ostre zapalenie węzłów chłonnych;
• ostre zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego;
• zapalenie otrzewnej wywołane przez pneumokoki;
• perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy;
• rozwarstwienie tętniaka aorty brzusznej;
• zatorowość krezkowa.

U kobiet zapalenie wyrostka robaczkowego wywołane gangreną należy odróżnić od ciąży pozamacicznej (pęknięcia jajowodu lub poronienia jajowodowego), od udaru mózgu jajnika, od ostrego zapalenia przydatków macicy, od zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej i martwicy węzła mięśniowego.

Leczenie zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Jedyną możliwą opcją leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego z gangreną jest interwencja chirurgiczna – usunięcie wyrostka robaczkowego.

Usunięcie wyrostka robaczkowego wywołanego gangreną można wykonać na kilka sposobów:

• Standardowa metoda appendektomii: chirurg wykonuje skośne nacięcie o długości 10–12 cm. Wyrostek zostaje uwolniony i usunięty przez nie, po czym lekarz zszywa kątnicę. Operacji zawsze towarzyszy rewizja jamy i instalacja drenów.
• Metoda przezprzełykowej appendektomii polega na wykonaniu nakłucia przezpochwowego (w ścianie pochwy) lub przezżołądkowego (w ścianie żołądka), po czym chirurg używa specjalnych elastycznych narzędzi.
• Laparoskopia jest obecnie najpopularniejszą metodą, która polega na wykonaniu trzech nakłuć w ścianie jamy brzusznej - w okolicy pępka, między spojeniem łonowym a pępkiem, w prawej okolicy biodrowej. Dostęp laparoskopowy pozwala ocenić stan wszystkich narządów wewnętrznych, usunąć zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego i usunąć zrosty. Ta metoda jest mniej traumatyczna dla pacjenta, a gojenie następuje w możliwie najkrótszym czasie.

O tym, jaką metodę zastosować, decyduje lekarz – zależy to przede wszystkim od dostępności niezbędnego sprzętu i narzędzi w szpitalu.

Wyzdrowienie z zapalenia wyrostka robaczkowego z gangreną

W okresie rekonwalescencji pacjentowi przepisuje się farmakoterapię, fizjoterapię, terapię ruchową i terapię manualną.

Zazwyczaj przepisuje się następujące leki:

• Antybiotyki:
  • seria cefalosporyn (ceftriakson, cefiksym);
  • seria fluorochinolonów (lewofloksacyna, ofloksacyna).
• Środki przeciwbólowe:
  • środki przeciwbólowe o działaniu narkotycznym (Promedol);
  • środki przeciwbólowe nie będące środkami narkotycznymi (Baralgin, Ibuprofen).
• Roztwory infuzyjne:
  • roztwór glukozy;
  • izotoniczny roztwór chlorku sodu;
  • reosorbilakt.
• Leki zapobiegające tworzeniu się skrzepów (heparyna).

Odżywianie po zapaleniu wyrostka robaczkowego

Gangrenowe zapalenie wyrostka robaczkowego prawie zawsze prowadzi do zaburzenia funkcji motorycznej jelit. Jeśli pojawią się powikłania, takie jak zapalenie otrzewnej, wówczas trudności z perystaltyką tylko się pogłębiają. W rezultacie procesy trawienia pokarmu i procesy wydalania kału ulegają spowolnieniu.

Dieta po operacji wyrostka robaczkowego jest następująca:

• Pierwszy dzień po operacji jest tak naprawdę dniem „największego głodu”. Najczęściej pacjenci pooperacyjni nie mają apetytu. Dozwolone jest jednak picie niewielkiej ilości czystej wody niegazowanej, słabo zaparzonej słodzonej herbaty, kompotu, kefiru o obniżonej zawartości tłuszczu. W niektórych przypadkach lekarz może zezwolić na zjedzenie kilku łyżek słabego bulionu z kurczaka.
• Jeśli nie ma żadnych powikłań, to drugiego dnia po zabiegu można włączyć do diety puree ziemniaczane, odcedzony twaróg, płynne kaszki i zupy. Jeśli perystaltyka jest słaba, a rana nie goi się dobrze, lekarz może zalecić ograniczenia dietetyczne, jak pierwszego dnia.
• Trzeciego dnia większość pacjentów po operacji powraca do pracy jelit. Jeśli pacjent miał wypróżnienie, może zostać mu zalecona dieta z tabeli nr 5, której istotą jest wykluczenie tłustych, smażonych, wędzonych i marynowanych potraw, a także posiłków ułamkowych i częstych. Pacjent powinien przestrzegać tej zasady żywieniowej tak długo, jak to możliwe - tygodnie i miesiące po operacji, w zależności od stopnia zaawansowania schorzenia.

Okres pooperacyjny

Okres po operacyjnym leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego z gangreną znacznie różni się od okresu po leczeniu zwykłego zapalenia wyrostka robaczkowego.

• Po zabiegu chirurgicznym konieczna jest antybiotykoterapia silnymi lekami przeciwdrobnoustrojowymi.
• Okres pooperacyjny może wiązać się z silnym bólem, dlatego przepisuje się odpowiednie leki przeciwbólowe, zarówno narkotyczne, jak i nienarkotyczne.
• Ponieważ zapalenie wyrostka robaczkowego o podłożu gangrenowym zazwyczaj powoduje ciężkie zatrucie, po zabiegu operacyjnym przepisuje się wlewy roztworów soli fizjologicznej, albuminy, roztworu glukozy, ksylanu itp.
• Aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi w naczyniach, a także zapobiec schorzeniom układu pokarmowego po przebytych chorobach, przepisuje się leki przeciwzakrzepowe i leki regulujące aktywność wydzielniczą żołądka (omeprazol, quamatel itp.).
• Przez kilka dni po operacji codziennie wykonuje się ogólne badania krwi.
• Codziennie zakłada się bandaż na ranę i przepłukuje drenaż.
• Po powrocie pacjenta do normy zaleca się masaż, gimnastykę leczniczą i ćwiczenia oddechowe.

Zapobieganie

Działania profilaktyczne powinny przede wszystkim być skierowane na niedopuszczenie do przedostania się zakażenia do układu krwionośnego i pokarmowego, a także na zapobieganie rozwojowi chorób przewodu pokarmowego.

Ważne jest, aby wypróżniać się regularnie, gdyż zaparcia przyczyniają się do zastoju kału w jelitach, co może wywołać rozwój zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Ponadto należy przestrzegać zasad higieny intymnej i osobistej, prawidłowo i odżywczo się odżywiać:

• przestrzegaj harmonogramu posiłków;
• nie przejadaj się;
• spożywaj odpowiednią ilość błonnika, który znajduje się w warzywach, owocach, suszonych owocach i zbożach;
• zapobiegać rozwojowi dysbakteriozy (unikać długotrwałego i chaotycznego stosowania antybiotyków, spożywać fermentowane produkty mleczne).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Prognoza

Jeśli pacjent z zapaleniem wyrostka robaczkowego został poddany operacji w odpowiednim czasie i w sposób kompetentny, rokowanie choroby można uznać za pozytywne. Zdolność do pracy większości pacjentów w pełni powraca w ciągu miesiąca.

Jeśli wystąpią powikłania – na przykład zapalenie otrzewnej, rozwój choroby zrostowej i niedrożności jelit – leczenie może być trudniejsze i dłuższe.

Niekorzystne skutki obserwuje się, gdy pacjent zgłasza się do lekarza zbyt późno – w takiej sytuacji zapalenie wyrostka robaczkowego może zakończyć się nawet śmiercią.

[ 56 ]