Zastawka mitralna

Zastawka mitralna jest strukturą anatomiczną i czynnościową serca o kształcie lejka, składającą się z włóknistego pierścienia, płatków z cięciwami, mięśni brodawkowatych, czynnościowo połączonych z przyległymi częściami lewego przedsionka i komory.

Pierścień włóknisty zastawki mitralnej tworzą lewy i prawy trójkąt włóknisty oraz włókniste pasma (gałęzie) odchodzące od nich. Połączone ze sobą gałęzie środkowe (przednie) tworzą tzw. kontakt mitralny-aortalny lub kurtynę podaortalną, oddzielającą otwory wlotowe i wylotowe lewej komory. Boczne (tylne) pasma obu włóknistych trójkątów tworzą tylne „półkole” lewego pierścienia włóknistego, często przerzedzone i słabo zdefiniowane przez jego tylną trzecią część. Włóknisty pierścień, który ma zastawka mitralna, jest częścią włóknistego szkieletu serca.

Główne płatki tworzące zastawkę mitralną to przednie (aortalne lub przegrodowe) i tylne (ścienne). Linia przyczepu płatka przedniego zajmuje mniej niż połowę obwodu pierścienia włóknistego. Większość jego obwodu zajmuje płatek tylny. Płatek przedni, kwadratowy lub trójkątny, ma większą powierzchnię niż płatek tylny. Szeroki i ruchomy płatek przedni odgrywa główną rolę w funkcji zamykania zastawki mitralnej, podczas gdy płatek tylny pełni głównie funkcję podporową. Liczba płatków jest różna: dwa płatki u 62% osób, trzy u 19%, cztery u 11% i pięć u 8%. Obszary, w których płatki łączą się ze sobą, nazywane są spoidłami. Istnieją spoidła przednio-boczne i tylno-przyśrodkowe. Spoidła znajdują się zazwyczaj w odległości 3-8 mm od pierścienia włóknistego, który tworzy zastawkę mitralną. Wewnątrzprzedsionkowym punktem topograficznym dla prawego trójkąta włóknistego jest tylno-wewnętrzne spoidło zastawki mitralnej i odwrotnie, aby określić patologicznie zmienione spoidło, kieruje się wgłębieniem na ścianie lewego przedsionka w tym obszarze. Przednio-boczne spoidło zastawki mitralnej odpowiada obszarowi lewego trójkąta włóknistego, gdzie tętnica okalająca przebiega dość blisko. Struny łączą płatki zastawki z mięśniami brodawkowatymi, a liczba strun może sięgać kilkudziesięciu. Od 5 do 20 strun rozciąga się od mięśni brodawkowatych przednich, od 5 do 30 od mięśni brodawkowatych tylnych. Istnieją struny 1. (brzeżne), 2. (podtrzymujące lub komorowe) i 3. (pierścieniowe lub podstawne) rzędu, przyczepione odpowiednio do wolnego brzegu, powierzchni komorowej i podstawy płatków. Struny brzeżne mogą dzielić się na kilka gałęzi końcowych. Ponadto rozróżnia się struny komisuralne (wachlarzowe), które są małymi strunami brzeżnymi (do 5-7) i rozciągają się od jednej centralnej struny komisuralnej. Struny wachlarzowate przyczepione są do wolnego brzegu segmentu komisuralnego każdej zastawki. Wyróżnia się również struny parakomisuralne i paramedialne, które przyczepione są pod kątem do odpowiedniej połowy przedniej zastawki. Najmocniejsze struny 2. rzędu są zwykle przyczepione na granicy między szorstką i bezcięgnową strefą centralną przedniej zastawki. Na zastawce tylnej, oprócz cięciw I i II rzędu, znajdują się cięciwy podstawne i mięśniowe, wychodzące bezpośrednio ze ściany lewej komory.

Struny ścięgniste obu płatków zastawki biorą swój początek w dwóch grupach mięśni brodawkowatych - przedniej (przednio-bocznej) i tylnej (tylno-przyśrodkowej). Liczba mięśni brodawkowatych w lewej komorze waha się od 2 do 6. W tym przypadku struny biorą swój początek w każdej grupie mięśni zarówno płatków przednich, jak i tylnych. Oba mięśnie są położone prostopadle do płaszczyzny takiej formacji jak zastawka mitralna i zaczynają się w pobliżu granicy między szczytową a środkową trzecią wolnej ściany lewej komory. Przedni mięsień brodawkowaty bierze swój początek w przedniej ścianie komory, a tylny mięsień - w jej tylnej ścianie w pobliżu połączenia z przegrodą międzykomorową. Prawy i lewy mięsień brodawkowaty są zaopatrywane w krew głównie przez gałęzie przegrodowe odpowiednio prawej i lewej tętnicy wieńcowej.

Zastawka mitralna zamyka się i otwiera w aktywnym ruchu, w którym większość składników aparatu mitralnego uczestniczy jednocześnie. Zamknięcie zastawki mitralnej rozpoczyna się w rozkurczu (wczesna faza rozkurczowego zamknięcia płatków) podczas szybkiego napełniania komory.

Wiry utworzone za płatkami zastawek zapewniają ich zbieżność w rozkurczu. Skurcz przedsionków zwiększa efekt pokrycia płatków ze względu na ich napięcie przez pęczki mięśni przedsionków.

Na początku skurczu płatki tworzące zastawkę mitralną zamykają się swoimi wolnymi krawędziami z powodu skurczu lewej komory i wystąpienia odwrotnego gradientu na zastawce. Płatek tylny przesuwa się do przodu w kierunku płatka przegrodowego w wyniku zwężenia otworu (o 20-40%) wzdłuż części ściennej pierścienia włóknistego. Ponad połowa zwężenia pierścienia włóknistego występuje podczas skurczu przedsionków, a pozostałe zwężenie jest spowodowane skurczem segmentów podstawnych mięśnia lewej komory. W tym przypadku rozmiary przednio-tylnego (o 6%) i środkowo-bocznego (o 13%) ujścia mitralnego zmniejszają się, strefa koaptacji płatków zwiększa się, a niezawodność zamknięcia zastawki wzrasta. Rozmiar przedniego odcinka pierścienia włóknistego tworzącego zastawkę mitralną pozostaje prawie niezmieniony w trakcie cyklu sercowego. Rozszerzenie lewej komory serca, zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu i przewodzenia mogą wpływać na skurcz pierścienia włóknistego. Podczas wczesnej fazy wyrzutu, gdy ciśnienie w lewej komorze szybko wzrasta, izometryczny skurcz mięśni brodawkowatych utrzymuje zamknięcie płatków. Podczas późnej fazy wyrzutu, skrócenie mięśni brodawkowatych (średnio o 34%) pomaga zapobiegać wypadnięciu płatka do lewego przedsionka, ponieważ odległość między zastawką mitralną a wierzchołkiem serca zmniejsza się.

W fazie wypierania podtrzymujące cięciwy i pierścień włóknisty stabilizują zastawkę mitralną w jednej płaszczyźnie, a główne naprężenie spada na szorstką strefę koaptacji płatków. Jednak ciśnienie na strefę koaptacji obu zamkniętych płatków jest zrównoważone, co prawdopodobnie zapewnia powstawanie umiarkowanego naprężenia wzdłuż chropowatej krawędzi. Przedni płatek, który tworzy zastawkę mitralną, przylega do korzenia aorty pod kątem 90°, co zapewnia jego położenie w skurczu równolegle do przepływu krwi, zmniejszając w ten sposób naprężenie na nim.

Zastawka mitralna otwiera się nie tylko pod wpływem mechanizmów hemodynamicznych, ale także przy aktywnym udziale wszystkich struktur aparatu mitralnego. Zastawka otwiera się w fazie izowolumetrycznego rozluźnienia lewej komory na skutek zwiększenia odległości między jej wierzchołkiem a podstawą (ze zmianą kształtu lewej komory), a także na skutek ciągłego skurczu mięśni brodawkowatych. Przyczynia się to do wczesnego rozejścia się płatków. W rozkurczu swobodny przepływ krwi z przedsionka do komory jest ułatwiony przez ekscentryczne rozszerzenie tylnej części pierścienia włóknistego i odpowiednie przemieszczenie płatka przyściennego.