Zespół przedłużonego zgniotu: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zespół zmiażdżenia (synonimy: zatrucie pourazowe, zespół zmiażdżenia, zespół zmiażdżenia, zespół mięśniowo-nerkowy, zespół „uwolnienia”, zespół Bywatersa) – szczególny rodzaj urazu związany z masywnym, długotrwałym zmiażdżeniem tkanek miękkich lub uciskiem głównych pni naczyniowych kończyn, charakteryzujący się ciężkim przebiegiem klinicznym i wysoką śmiertelnością.

Kod ICD-10

• T79.5. Bezmocz pourazowy.
• T79.6. Niedokrwienie mięśni spowodowane urazem.

Epidemiologia zespołu zmiażdżenia

Występują w 20-30% przypadków nagłych zniszczeń budynków, podczas trzęsień ziemi, spadających skał i w kopalniach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co jest przyczyną zespołu zmiażdżenia?

Głównymi czynnikami patogenezy zespołu zmiażdżenia są toksemia pourazowa, utrata osocza i podrażnienie bólowe. Pierwszy czynnik występuje w wyniku przedostania się produktów rozpadu uszkodzonych komórek do krwiobiegu, powodując wewnątrznaczyniowe krzepnięcie krwi. Utrata osocza jest wynikiem znacznego obrzęku kończyn. Czynnik bólowy zaburza koordynację procesów pobudzania i hamowania w ośrodkowym układzie nerwowym.

Długotrwały ucisk prowadzi do niedokrwienia i przekrwienia żylnego całej kończyny lub jej segmentu. Uszkodzone zostają pnie nerwowe. Następuje mechaniczne zniszczenie tkanek z powstaniem dużej ilości toksycznych produktów metabolizmu komórkowego, przede wszystkim mioglobiny. Kwasica metaboliczna w połączeniu z mioglobiną prowadzi do wewnątrznaczyniowego krzepnięcia krwi, podczas gdy zdolność filtracyjna nerek jest zablokowana. Końcowym etapem tego procesu jest ostra niewydolność nerek, która wyraża się różnie w różnych okresach choroby. Toksemię zaostrza hiperkaliemia (do 7-12 mmol/l), a także histamina, produkty rozpadu białek, kreatynina, fosfor, kwas adenylowy itp. pochodzące z uszkodzonych mięśni.

W wyniku utraty osocza następuje zagęszczenie krwi, pojawiają się masywne obrzęki uszkodzonych tkanek. Utrata osocza może osiągnąć 30% objętości krwi krążącej.

Objawy zespołu zmiażdżenia

Przebieg zespołu zmiażdżenia można podzielić na trzy okresy.

Okres I (początkowy lub wczesny), pierwsze 2 dni po zwolnieniu ucisku. Czas ten charakteryzuje się okresem zmian miejscowych i zatrucia endogennego. W obrazie klinicznym dominują objawy wstrząsu pourazowego: silny zespół bólowy, stres psychoemocjonalny, niestabilność hemodynamiczna, hemokoncentracja, kreatynina; w moczu - białkomocz i cylindrurię. Po leczeniu zachowawczym i operacyjnym stan pacjenta stabilizuje się w postaci krótkiego okresu klarownego,
po którym następuje pogorszenie stanu pacjenta - rozwija się kolejny okres.

Okres II to okres ostrej niewydolności nerek. Trwa od 3 do 8-12 dnia. Obrzęk uszkodzonej kończyny wzrasta, na skórze pojawiają się pęcherze i krwotoki. Hemokoncentracja zastępowana jest przez hemodylucję, niedokrwistość wzrasta, diureza gwałtownie spada do bezmoczu. Najwyższa hiperkaliemia i hiperkreatyniemia. Mimo intensywnej terapii śmiertelność sięga 35%.

Okres III - rekonwalescencja, rozpoczyna się od 3-4 tygodnia. Normalizuje się funkcja nerek, zawartość białka i elektrolitów we krwi. Na pierwszy plan wysuwają się powikłania infekcyjne, może rozwinąć się sepsa.

Podsumowując doświadczenie obserwacji ofiar trzęsienia ziemi w Armenii, lekarze doszli do wniosku, że nasilenie objawów klinicznych przedłużonego zespołu zmiażdżenia zależy przede wszystkim od stopnia ucisku, obszaru uszkodzenia i obecności towarzyszących urazów. Połączenie krótkotrwałego ucisku kończyny ze złamaniami kości, urazami czaszkowo-mózgowymi i uszkodzeniami narządów wewnętrznych gwałtownie zaostrza przebieg choroby pourazowej i pogarsza rokowanie.

Klasyfikacja zespołu zmiażdżenia

Ze względu na rodzaj ściskania rozróżnia się ściskanie (pozycyjne lub bezpośrednie) oraz ściskanie (kruszenie).

Według lokalizacji zmiany: głowa (klatka piersiowa, brzuch, miednica, kończyny).

W wyniku połączenia uszkodzeń tkanek miękkich:

• z uszkodzeniem narządów wewnętrznych;
• z uszkodzeniem kości i stawów;
• z uszkodzeniem głównych naczyń i pni nerwowych.

Ze względu na ciężkość schorzenia:

• stopień lekki - ucisk do 4 godzin;
• stopień umiarkowany - rozwija się przy ucisku trwającym do 6 godzin;
• postać ciężka - występuje przy ucisku całej kończyny przez 7-8 godzin; charakterystyczne są objawy ostrej niewydolności nerek i zaburzeń hemodynamicznych;
• postać wyjątkowo ciężka – ucisk jednej lub obu kończyn z narażeniem trwającym ponad 8 godzin.

Według okresów przebiegu klinicznego:

• okres kompresji;
• okres po kompresji: wczesny (1-3 dni), pośredni (4-18 dni) i późny.

Według kombinacji:

• z oparzeniami, odmrożeniami;
• z ostrą chorobą popromienną;
• ze szkodami wyrządzonymi przez broń chemiczną.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Powikłania zespołu zmiażdżenia

Do najczęstszych powikłań zalicza się:

• ze strony narządów i układów organizmu – zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc, obrzęk płuc, zapalenie otrzewnej, zapalenie nerwu, reakcje psychopatologiczne itp.;
• nieodwracalne niedokrwienie kończyn;
• powikłania ropno-septyczne;
• powikłania zakrzepowo-zatorowe.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnoza zespołu zmiażdżenia

Anamneza

W początkowym okresie - skargi na ból w okolicy urazu, osłabienie, nudności. W ciężkich przypadkach - wymioty, silny ból głowy, możliwa depresja, euforia, zaburzenia percepcji itp.

Okres toksyczny. Dolegliwości pozostają takie same, dochodzi ból w odcinku lędźwiowym.

Okres późnych powikłań. Skargi zależą od powikłań, które się rozwinęły.

Badanie i badanie fizykalne

W początkowym okresie skóra jest blada, w ciężkich przypadkach - szara. Ciśnienie krwi i centralne ciśnienie żylne są zazwyczaj obniżone, czasami znacznie (ciśnienie krwi - 60/30 mm Hg, wskaźniki centralnego ciśnienia żylnego są ujemne). Wykrywa się tachykardię, arytmię, może rozwinąć się asystolia. Jeśli uszkodzona kończyna zostanie uwolniona bez wcześniejszego założenia opaski uciskowej, stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, spada ciśnienie krwi, następuje utrata przytomności, występuje mimowolne oddawanie moczu i kału. Na skórze miejscowo widoczne są otarcia i pęcherze z treścią surowiczą i krwotoczną. Kończyna jest zimna i sina.

Okres toksyczny. Chory jest zahamowany, w ciężkich przypadkach dochodzi do utraty przytomności. Rozwija się wyraźny obrzęk i obrzęki. Temperatura ciała wzrasta do 40 °C, wraz z rozwojem wstrząsu endotoksycznego może spaść do 35 °C. Hemodynamika jest niestabilna, ciśnienie krwi często spada, znacznie wzrasta centralne ciśnienie żylne (do 20 cm H2O), charakterystyczna jest tachykardia (do 140 na minutę). Rozwijają się arytmie (z powodu ciężkiej hiperkaliemii), toksyczne zapalenie mięśnia sercowego i obrzęk płuc. Biegunka lub porażenna niedrożność jelit. Z powodu martwicy kanalików nerkowych - wyraźna skąpomocz, aż do bezmoczu. Miejscowo - ogniska martwicy w miejscach ucisku, ropienie ran i powierzchnie nadżerek.

Okres późnych powikłań. Przy odpowiednim i terminowym leczeniu, zatrucia, objawy ostrej niewydolności nerek, niewydolności układu krążenia ulegają znacznemu zmniejszeniu. Głównymi problemami są różne powikłania (np. niedobór odporności, posocznica itp.) i zmiany miejscowe (np. ropienie rany, zanik żywotnych mięśni kończyn, przykurcze).

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna zespołu zmiażdżenia

Wyniki badań laboratoryjnych zależą od czasu trwania zespołu zmiażdżenia.

• Okres początkowy - hiperkaliemia, kwasica metaboliczna.
• Okres toksyczny. Krew wykazuje anemię, leukocytozę ze znacznym przesunięciem formuły leukocytów w lewo, hipoproteinemię, hiperkaliemię (do 20 mmol/l), kreatyninę do 800 μmol/l, mocznik do 40 mmol/l, bilirubinę do 65 μmol/l, aktywność transferazy zwiększoną 3-krotnie lub więcej, mioglobinę, toksyny bakteryjne (z obszaru dotkniętego chorobą i jelit), zaburzenie krzepnięcia krwi (aż do rozwoju DIC). Mocz jest lakierowo-czerwony lub brązowy (wysoka zawartość mioglobiny i Hb), wyraźna albumina i kreatynina.
• Okres późnych powikłań. Dane badań laboratoryjnych i instrumentalnych zależą od rodzaju powikłań, które się rozwinęły.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie zespołu zmiażdżenia

Wskazania do hospitalizacji

Wszystkie ofiary podlegają hospitalizacji.

Pierwsza pomoc

Po zdjęciu ucisku kończynę zabandażowuje się, unieruchamia, stosuje zimno, przepisuje się środki przeciwbólowe i uspokajające. Jeśli kończyna jest uciskana przez ponad 10 godzin i istnieją wątpliwości co do jej żywotności, należy założyć opaskę uciskową na poziomie ucisku.

Pierwsza pomoc

Pierwsza pomoc polega na korekcie lub manipulacjach niewykonanych na pierwszym etapie oraz na wdrożeniu terapii infuzyjnej (niezależnie od parametrów hemodynamicznych). Do infuzji pożądane są dekstran [masa molowa 30 000–40 000], 5% roztwór dekstrozy i 4% roztwór wodorowęglanu sodu.

Leczenie konserwatywne zespołu zmiażdżenia

Leczenie zespołu przedłużonego zmiażdżenia jest złożone. Jego cechy zależą od okresu trwania choroby. Można jednak wyróżnić ogólne zasady leczenia zachowawczego.

• Terapia infuzyjna z infuzją świeżo mrożonego osocza do 1 l/dobę, dekstranu [masa molowa 30 000-40 000], środków detoksykujących (wodorowęglan sodu, octan sodu + chlorek sodu). Plazmafereza z ekstrakcją do 1,5 l osocza w jednym zabiegu.
• Tlenoterapia hiperbaryczna mająca na celu zmniejszenie niedotlenienia tkanek obwodowych.
• Wczesne zastosowanie zespolenia tętniczo-żylnego, hemodializa, hemofiltracja - codziennie w ostrej niewydolności nerek.
• Terapia sorpcyjna - powidon doustnie, miejscowo po zabiegu - tkanina węglowa AUG-M.
• Ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki.
• Dieta - ograniczenie spożycia wody i wykluczenie owoców w przypadku ostrej niewydolności nerek.

Konkretne leczenie zespołu zmiażdżenia u danego pacjenta zależy od etapu opieki i okresu klinicznego zespołu zmiażdżenia.

Kropka.

Cewnikowanie dużej żyły, określenie grupy krwi i czynnika Rh. Terapia infuzyjno-transfuzyjna co najmniej 2000 ml/dobę: świeżo mrożone osocze 500-700 ml, 5% roztwór dekstrozy do 1000 ml z kwasem askorbinowym, witaminy z grupy B, 5-10% albuminy - 200 ml, 4% roztwór wodorowęglanu sodu - 400 ml, mieszanka dekstrozyprokainy - 400 ml. Ilość i rodzaj środków transfuzyjnych są ustalane na podstawie stanu pacjenta, parametrów laboratoryjnych i diurezy. Obowiązkowe jest ścisłe rozliczanie wydalanego moczu.

Sesje terapii HBO - 1-2 razy dziennie.

Plazmafereza jest wskazana w przypadku wyraźnych objawów zatrucia, narażenia na ucisk przez okres dłuższy niż 4 godziny oraz znacznych zmian miejscowych w obrębie kończyny, która uległa urazowi.

Leczenie farmakologiczne zespołu zmiażdżenia:

• furosemid do 80 mg/dobę, aminofilina 2,4% 10 ml (stymulacja diurezy);
• heparyna sodowa 2,5 tys. pod skórę brzucha 4 razy dziennie;
• dipirydamol lub pentoksyfilina, nandrolon raz na 4 dni;
• leki sercowo-naczyniowe, antybiotyki (po przeprowadzeniu posiewu mikroflory w celu określenia wrażliwości na antybiotyki).

Po leczeniu operacyjnym zespołu zmiażdżenia (jeśli jest wykonany) objętość infuzji na dobę zwiększa się do 3000-4000 ml, obejmuje do 1000 ml świeżo mrożonego osocza, 500 ml 10% albuminy. HBO terapia - 2-3 razy dziennie. Detoksykacja - wlew wodorowęglanu sodu do 400 ml, przyjmowanie powidonu i węgla aktywowanego. Miejscowo stosuje się tkaninę węglową AUG-M.

Okres II. Ograniczone jest przyjmowanie płynów. Hemodializa jest wskazana, gdy diureza zmniejszy się do 600 ml/dzień. Wskazania do jej stosowania w nagłych przypadkach obejmują bezmocz, hiperkaliemię powyżej 6 mmol/l, obrzęk płuc lub mózgu. W przypadku poważnego przewodnienia, hemofiltracja jest wskazana przez 4-5 godzin przy deficycie płynów wynoszącym 1-2 l.

W okresie międzydializacyjnym terapię infuzyjną prowadzi się tymi samymi lekami, co w okresie pierwszym, o łącznej objętości 1,2-1,5 l/dobę, a w przypadku konieczności interwencji chirurgicznej – do 2 l/dobę.

Przy wdrożeniu odpowiedniego leczenia i wdrożeniu szybkiego leczenia niewydolność nerek ustępuje po 10–12 dniach.

Okres III. Leczenie polega na terapii miejscowych objawów przedłużonego zespołu zmiażdżenia, powikłań ropnych i zapobieganiu posocznicy. Leczenie powikłań infekcyjnych odbywa się według ogólnych praw chirurgii ropnej.

Leczenie operacyjne zespołu zmiażdżenia

Ogólne zasady leczenia operacyjnego obejmują ścisłe przestrzeganie aseptyki i antyseptyki, fasciotomię (nacięcie lampasy), nekrektomię, amputację (w przypadku ścisłych wskazań).

Leczenie operacyjne zespołu zmiażdżenia zależy od stanu i stopnia niedokrwienia uszkodzonej kończyny.

• Stopień I - niewielki obrzęk stwardniały. Skóra jest blada, uniesiona ponad zdrową skórę na granicy ucisku. Leczenie zachowawcze jest skuteczne, więc nie ma potrzeby interwencji chirurgicznej.
• II stopień - umiarkowany obrzęk i napięcie tkanek. Skóra jest blada, z obszarami sinicy. Mogą występować pęcherze z przezroczysto-żółtawą zawartością, z mokrą różową powierzchnią pod spodem.
• Stopień III - wyraźny obrzęk stwardniały i napięcie tkanek. Skóra jest sina lub „marmurkowata”, jej temperatura jest obniżona. Po 12-24 godzinach pojawiają się pęcherze z krwotoczną treścią, pod nimi - wilgotna ciemnoczerwona powierzchnia. Objawy zaburzeń mikrokrążenia stopniowo narastają. Leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, prowadzi do martwicy. Wskazane są nacięcia Lampasa z rozwarstwieniem powięzi.
• Stopień IV - obrzęk umiarkowany, tkanki są mocno napięte. Skóra jest sinofioletowa, zimna. Pęcherze z krwotoczną treścią, pod nimi - sinoczarna sucha powierzchnia. Następnie obrzęk nie zwiększa się, co wskazuje na głębokie zaburzenia krążenia. Leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Szeroka fasciotomia zapewnia maksymalne możliwe przywrócenie krążenia krwi, pozwala ograniczyć proces martwiczy w bardziej dystalnych częściach, zmniejsza intensywność wchłaniania produktów toksycznych. W przypadku późniejszej amputacji jej poziom będzie znacznie niższy.

Szacowany okres niepełnosprawności i rokowanie

Czas trwania niepełnosprawności i rokowanie zależą od terminowości udzielonej pomocy, rozległości uszkodzenia, charakterystyki przebiegu zespołu uciskowego oraz cech indywidualnych (np. wieku, obecności ciężkich chorób przewlekłych) każdego konkretnego pacjenta.