Zespół hiperimmunoglobulinemii IgM

Zespół hiperimmunoglobulinemii IgM jest związany z niedoborem immunoglobulin i charakteryzuje się prawidłowym lub podwyższonym poziomem IgM w surowicy oraz brakiem lub obniżonym poziomem innych immunoglobulin w surowicy, co powoduje zwiększoną podatność na zakażenia bakteryjne.

Zespół hiperimmunoglobulinemii IgM może być dziedziczony w sposób sprzężony z chromosomem X lub autosomalny. Większość przypadków jest związana z mutacjami w genach, które są zlokalizowane na chromosomie X i kodują białka (ligandy CD154 lub CD40) na powierzchni aktywowanych Th. W obecności cytokin, normalny ligand CD40 wchodzi w interakcję z limfocytami B i w ten sposób sygnalizuje im, aby przełączyły produkcję IgM na hiperimmunoglobulinemię IgG, IgA, IgE. W zespole hiperprodukcji IgM sprzężonym z chromosomem X, limfocyty T nie mają funkcjonującego CD154, a limfocyty B nie otrzymują sygnału do zmiany syntezy izotypu. Zatem limfocyty B produkują tylko IgM; jego poziom może być prawidłowy lub podwyższony. Pacjenci z tą postacią niedoboru odporności mają neutropenię i często rozwijają zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci (dawniej P. carinii) we wczesnym dzieciństwie. Innymi słowy, objawy kliniczne są podobne do agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X i obejmują nawracające infekcje bakteryjne zatok przynosowych i płuc w pierwszym do drugiego roku życia. Podatność na Cryptosporidium sp. może być zwiększona. Tkanka limfoidalna jest słabo wyrażona, ponieważ nie ma centrów germinalnych. Wielu pacjentów umiera przed okresem dojrzewania, podczas gdy u tych, którzy przeżyją dłużej, rozwija się marskość wątroby lub chłoniaki komórek B.

Co najmniej 4 autosomalne recesywne formy zespołu hiperimmunoglobulinemii IgM są związane z defektami limfocytów B. W dwóch z tych form (defekt deaminazy cytydyny indukowanej aktywacją i niedobór uracylowej glikozylazy DNA lub niedobór uracylowej glikozylazy DNA) poziomy IgM w surowicy są znacznie wyższe niż w formie sprzężonej z chromosomem X; występuje hiperplazja limfoidalna (limfadenopatia, splenomegalia, przerost migdałków) i mogą wystąpić choroby autoimmunologiczne.

Diagnozę stawia się na podstawie objawów klinicznych, prawidłowego lub podwyższonego poziomu IgM, niskiego lub braku innych Ig. Leczenie obejmuje dożylną immunoglobulinę w dawce 400 mg/kg/miesiąc. W postaci sprzężonej z chromosomem X czynnik stymulujący kolonie granulocytów jest również podawany w przypadku neutropenii, a ponieważ rokowanie jest niekorzystne, preferowany jest przeszczep szpiku kostnego od rodzeństwa o identycznym HLA.

Niedobór IgA

Niedobór IgA definiuje się jako poziom IgA poniżej 10 mg/dl przy prawidłowym poziomie IgG i IgM. Jest to najczęstszy niedobór odporności. Wielu pacjentów nie wykazuje objawów, ale u innych rozwijają się nawracające infekcje i procesy autoimmunologiczne. Diagnozę stawia się na podstawie pomiaru poziomu immunoglobulin w surowicy. U niektórych pacjentów rozwija się pospolity zmienny niedobór odporności, podczas gdy u innych następuje samoistna poprawa. Leczenie polega na usuwaniu z krwi kompleksów zawierających IgA; w razie potrzeby podaje się antybiotyki.

Niedobór IgA dotyczy 1/333 populacji. Jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący z niepełną penetracją. Niedobór IgA jest zwykle związany ze specyficznym haplotypem HLA, rzadziej z allelami lub delecjami genów w regionie cząsteczek MHC klasy III. Niedobór IgA występuje również u rodzeństwa dzieci z CVID i u niektórych pacjentów ewoluuje do CVID. U pacjentów z predyspozycjami genetycznymi podawanie leków takich jak fenytoina, sulfasalazyna, złoto koloidalne i D-penicylamina może prowadzić do niedoboru IgA.

Objawy niedoboru IgA

Wielu pacjentów jest bezobjawowych; inni mają nawracające infekcje zatok i płuc, biegunkę, stany alergiczne lub choroby autoimmunologiczne (np. celiakię lub zapalną chorobę jelit, toczeń rumieniowaty układowy, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby). Przeciwciała anty-1gA mogą rozwinąć się po podaniu IgA lub immunoglobuliny; mogą również wystąpić reakcje anafilaktyczne na IVIG lub inne produkty zawierające IgA.

Rozpoznanie bierze się pod uwagę u pacjentów z nawracającymi infekcjami (w tym giardiozą); reakcjami anafilaktycznymi na transfuzje; historią rodzinną CVID, niedoborem IgA lub chorobami autoimmunologicznymi; oraz u tych, którzy przyjmowali leki, które mogą prowadzić do niedoboru IgA. Rozpoznanie potwierdza się, jeśli poziom IgA wynosi < 10 mg/dl przy prawidłowych poziomach IgG i IgM oraz prawidłowych mianach przeciwciał w odpowiedzi na szczepienie antygenowe.

Rokowanie i leczenie niedoboru IgA

U niewielkiej liczby pacjentów z niedoborem IgA rozwija się CVID; u innych następuje spontaniczna poprawa. Rokowanie pogarsza się wraz z rozwojem procesów autoimmunologicznych.

Leczenie polega na unikaniu pokarmów zawierających IgA, ponieważ nawet niewielkie ilości powodują reakcję anafilaktyczną zależną od IgA. Jeśli konieczna jest transfuzja czerwonych krwinek, stosuje się wyłącznie przemyte czerwone krwinki lub zamrożone produkty krwiopochodne. Antybiotyki stosuje się w razie potrzeby w celu leczenia infekcji bakteryjnych ucha, zatok przynosowych, płuc, przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego. IVIG jest przeciwwskazany, ponieważ wielu pacjentów ma przeciwciała przeciwko IgA, a IVIG dostarcza ponad 99% IgG, czego pacjenci nie potrzebują.