Zespół pęcherzyka żółciowego i trzustkowo-dwunastniczy

Wątroba, drogi żółciowe, pęcherzyk żółciowy, trzustka i dwunastnica są ściśle ze sobą powiązane anatomicznie i funkcjonalnie. Zaburzenia czynnościowe lub choroby somatyczne w jednym z tych odcinków w większości przypadków powodują dysfunkcję w innych obszarach i rozwój zespołu objawów określanego jako zespół cholecysto-pancreato-duodenal, w którym przeważa obraz kliniczny leżącego u podłoża procesu patologicznego, który spowodował jego powstanie.

Ze względu na cechy czynnościowe i morfologiczne patologie tej strefy układu pokarmowego można podzielić na dysfunkcyjne (spastyczne, występujące w postaci kolki; dyskinezy, dające objawy zastoinowe; zaburzenia refluksowe), zapalne, zwyrodnieniowe i mieszane (zapalno-zwyrodnieniowe, czynnościowo-zapalne itp.). Osobną kolumnę poświęcono wadom rozwojowym i guzom, które również mogą objawiać się tym zespołem. Ze względu na przebieg kliniczny objawy zespołu mogą być ostre, podostre, przewlekłe, przemijające.

Podłożem patogenetycznym rozwoju choroby jest cholestaza – niedostateczne wydzielanie żółci na skutek niewystarczającej jej produkcji przez komórki wątroby (cholestaza wewnątrzwątrobowa) lub ograniczonego przepływu do dwunastnicy (cholestaza podwątrobowa).

Cholestaza wewnątrzwątrobowa objawia się rozwojem żółtaczki miąższowej, świądem skóry, brakiem zespołu bólowego, charakterystyczną jest splenomegalia, rozwój choroby jest powolny, częściej występuje u kobiet podatnych na choroby zakaźne i alergiczne.

Cholestaza podwątrobowa rozwija się równie często u mężczyzn i kobiet. Objawy kliniczne są dość zróżnicowane, ale jednocześnie służą do diagnostyki różnicowej procesu. Przede wszystkim należy zauważyć, że bóle skurczowe są charakterystyczne dla kolki (gdy są zlokalizowane w prawym podżebrzu, są charakterystyczne dla kolki wątrobowej, w lewym podżebrzu lub okrężne - dla kolki trzustkowej, w prawym podżebrzu i nadbrzuszu - dla kolki dwunastniczej, chociaż izolowany skurcz dwunastnicy jest niezwykle rzadki, częściej łączy się z kolką wątrobową z powodu skurczu zwieracza Oddiego).

Przejściu kolki w patologię organiczną towarzyszy powstawanie stałego bólu. Żółtaczka ma charakter mechaniczny, a drugą główną różnicą od cholestazy wewnątrzwątrobowej jest brak splenomegalii. Choroba kamicy żółciowej i procesy zapalne charakteryzują się szybkim rozwojem obrazu klinicznego.

Patologie dwunastnicy (dyskineza, wrzód trawienny) i brodawki Vatera (najczęściej zwężenia) powodują powolny rozwój obrazu klinicznego.

Stały ból według lokalizacji wskazuje również na uszkodzenie pewnego obszaru strefy pęcherzykowo-trzustkowo-dwunastniczej. W przypadku zapalenia trzustki są one okrążające lub zlokalizowane w nadbrzuszu, prawym podżebrzu w przypadku miejscowego uszkodzenia głowy gruczołu lub w lewym podżebrzu w przypadku uszkodzenia ogona; promieniują do okolicy lędźwiowej, pępka, mogą promieniować do lewego ramienia, pod łopatką, do okolicy serca, imitując dusznicę bolesną, do lewej okolicy biodrowej. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza kamiczego, ból jest zlokalizowany ściśle w prawym podżebrzu i ma wyraźniejsze promieniowanie do prawego ramienia, pod łopatką, do szyi. Choroba wrzodowa żołądka charakteryzuje się: sezonowością zaostrzeń, bólami nocnymi i „głodowymi”, ich gwałtownym zmniejszeniem po jedzeniu, sodzie i innych lekach zobojętniających, wymiotach, chociaż mogą być dość uporczywe z przenikaniem do głowy trzustki. W przypadku zapalenia dwunastnicy ból zlokalizowany w górnej części brzucha na wysokości pępka nasila się wieczorem, w nocy, na czczo lub 1-2 godziny po jedzeniu, towarzyszy mu zgaga i kwaśne odbijanie.

Zespołowi cholecysto-trzustkowo-dwunastniczemu towarzyszą różnorodne, ale wyraźne zaburzenia dyspeptyczne, które w większości przypadków zmuszają chorego do szukania pomocy lekarskiej: odbijanie się, nudności, czasem wymioty, nietolerancja tłustych i pikantnych potraw, wzdęcia, zaparcia połączone z biegunką lub obfita biegunka, utrata masy ciała, drażliwość, bezsenność i inne objawy.

Zapalenie dróg żółciowych rozwija się, gdy zakażone są drogi żółciowe (wewnątrzwątrobowe i zewnątrzwątrobowe). Rzadko występuje w izolacji, częściej jest łączone z zapaleniem pęcherzyka żółciowego (cholecystocholangitis) lub zapaleniem wątroby (hepatocholecystitis): Zapalenie dróg żółciowych dzieli się na ostre i przewlekłe. Ostre zapalenie dróg żółciowych towarzyszy obraz kliniczny cholestazy, ale z intensywnym bólem; i zespołem zatrucia. Żółtaczka nasila się po każdym ataku gorączki. Często jest powikłane ropniami wątroby i podprzeponowymi, zapaleniem opłucnej po prawej stronie, zapaleniem osierdzia, zapaleniem otrzewnej, zapaleniem trzustki i posocznicą. W wyniku zapalenia wątroby i dróg żółciowych może rozwinąć się dystrofia wątroby z marskością wątroby, której towarzyszy powstanie nadciśnienia wrotnego i niewydolności wątroby.

Przewlekłe zapalenie dróg żółciowych może rozwinąć się pierwotnie lub być wynikiem ostrego zapalenia dróg żółciowych. Charakterystyczne są deformacje paznokci w kształcie szkiełka zegarkowego i przekrwienie dłoni. Dystrofie (tłuszczowe, ziarniste, amyloidoza) rozwijają się w wątrobie, która w większości przypadków rozwija się w marskość.

W utajonej postaci choroby ból i tkliwość podczas palpacji prawego podżebrza nie są wyrażone lub w ogóle nie występują. Okresowo niepokojące są osłabienie, dreszcze, świąd skóry, może występować temperatura podgorączkowa.

W nawracającej postaci zapalenia dróg żółciowych zespół bólowy i objawy miejscowe są słabo wyrażone, jedynie w obecności kamicy żółciowej można zauważyć ostre bóle. Zaostrzeniu procesu towarzyszy gorączka, świąd skóry, czasami żółtaczka. Wątroba jest powiększona, gęsta, bolesna. Czasami dołącza się zapalenie trzustki. Może wystąpić splenomegalia.

Zapalenie wątroby i dróg żółciowych często zaliczane jest do grupy chorób zakaźno-alergicznych, czasami w połączeniu z nieswoistym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (UC), chorobą Leśniowskiego-Crohna (zapaleniem końcowego odcinka jelita krętego), zapaleniem tarczycy Riedela i zapaleniem naczyń.

Podczas badania fizykalnego określa się charakterystyczny zespół dodatkowych objawów dla każdej choroby. Obecnie nie ma trudności w diagnozowaniu zespołu cholecysto-pancreato-duodenal; dokładne rozpoznanie miejscowe można postawić dość szybko podczas FGS i USG jamy brzusznej, a następnie wykonać zespół dodatkowych badań diagnostycznych (cholangiografia, wsteczna pancreatocholangiografia podczas FGS, badanie radioizotopowe itp.).

Należy pamiętać, że zespół cholecysto-trzustkowo-dwunastniczy może być wywołany przez opisthorchiasis, którego częstość występowania rośnie, a epidemiolodzy odnotowują wysoki wskaźnik zarażenia wszystkich ryb rzecznych i jeziornych przywrą syberyjską, w niektórych rejonach nawet jej połów i sprzedaż są zabronione. Wskaźnik zachorowań rośnie również wśród turystów, zwłaszcza odwiedzających Tajlandię, Francję, Włochy, którzy są zakażeni przywrą mięczakową. Opisthorchiasis; występuje z obrazem klinicznym zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia dróg żółciowych, zapalenia trzustki. Rozpoznanie potwierdza się badaniem kału na robaki. Intubacja dwunastnicy jest mało informacyjna, ponieważ larwy opisthorchiasis są najczęściej wykrywane dopiero podczas powtarzanych badań.

We wszystkich przypadkach zespołu pęcherzykowo-trzustkowo-dwunastniczego, a zwłaszcza przy współistnieniu żółtaczki, należy zachować czujność w kierunku raka okolicy trzustkowo-dwunastniczej.

Żółtaczka nie jest związana z wyraźnym zespołem bólowym, jest przejściowa (falująca), ma charakterystyczny zielonkawy odcień i towarzyszą jej niekontrolowane wymioty, które nie przynoszą ulgi. W takich przypadkach należy wykonać badanie rezonansu magnetycznego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]